L`esperienza della Francia - Fondazione Farmafactoring

Fondazione Farmafactoring
Palazzo Altieri, Roma
25 gennaio 2006
L’esperienza della Francia :
dal centralismo alla ricerca della flessibilità…
o encora…
dal cambiamento incrementale al tentativo di
riforme strutturali
Julien Mousquès
Web
www.irdes.fr
Institut de Recherche et Documentation en
Économie de la Santé (IRDES)
E-mail
[email protected]
Tel
33(0) 153934362
10, rue Vauvenargues
Fax
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75 018 Paris
Plan
Il sistema sanitario francese :
un modello misto, pluralistico et liberalista => ibrido
1.
Un modello misto di organizzazione della protezione sociale,
intermedio tra sistemi sanitari di stampo Beveridge & Bismarck
2.
Un modello pluralista di finanziamento della spesa sanitaria:
copertura assicurativa obbligatoria contro le malattie (AMO) +
copertura assicurativa complementare contro le malattie (AMC)
3.
Un modello pluralista nell’offerta di cure (molteplicità di
erogatori) & liberalista nelle modalità di accesso alle cure
4.
Analisi critica: punti di forza, debolezza, e prospettive future
1. Un modello misto di organizzazione della protezione
sociale
Un orientamento iniziale di ispirazione piuttosto bismarkiana:
• Affiliazione all’AMO su base professionale
• Finanziamento principalmente assicurato da contributi sociali
Ma un’ambizione di universalità ed uniformità, e delle riforme
successive, che hanno spostato l’equilibrio da un sistema assicurativo
professionale ad un sistema universale :
• Generalizzazione dell’accesso all’AMO (universalità) : estensione &
ammorbidimento nei requisti per l’accesso all’AMO, poi copertura assicurativa
universale
• Uniformazione dei diritti di accesso tra i tre regimi principali (uniformità) :
lavorati dipendenti=85%
lavorati dipendenti+ agricoli + professionisti indipendenti non agricoli= 95%,
• Finanziamento che sostituisce la tassa per i contributi sociali (universalità)
• Governance (centralismo) : debolezza dell’autonomia gestionale delle Casse
mutue & importante interveto dello Stato => 2004 : un punto di rottura ?
=> Ibrido
1. Un modello misto di organizzazione della protezione
sociale : tre livelli di organizzazione & pianificazione
Nazionale
Regionale (26 regioni)
Dipartimentale/Provinciale (97 dipartimenti/provinci)
o
Locale (36 360 comuni)
1. Un modello misto di organizzazione della protezione
sociale : quatro tippo di attore
Due magiorre & titolare delle competenze di organizzazione
& pianificazione
Parlamento
Assicurazione
obbligatoria
contro
le malattie
Governo
Lo Stato
Altri comitati, conferenzie, agenzie…
per aiutare la decizione pubblica
Agenzie di securità
& sveglia Sanitaria,
Evaluazione & accreditazione,
Salutte pubblica…
Amministrazioni
Comitati,
Consigli, Agenzie…
Altri attori
Medici, altri liberi
professionisti
Assicurazione
complementarie…
Comito & Conferenze
Della Salutte pubblica
(Crs, Hcsp, Cns, Inpes)
Parlamento
1996 : Parlamento vota una
legge di finanziamento
Nationale
Corte dei Conti
Comitato di alerto
Alto comitato per avenida
Unione nazionale
dell’ assicurazioni malattie
delle casse
Inquadradi assicurazioni
(HCAAM)
mento &
Contro le malattie orientaComitato dell’ospedalizzazione
(UNCAM)
Alta Autorità in sanità (HAS)
mento
CNAMTS/CCMSA/CANAM
Comitato Economico dei
2004: responsabilità
Prodotti di Salute (CEPS)
Dipartimentale
o locale
Régionale
completa dei livelli di
rimborso delle
prestazioni & potere
maggiore nella
negoziazione di
Convenzioni
Unione nazionale
delle casse di
assicurazioni
complementarie
Agenzie di securità
& sveglia Sanitaria
(Afssa, Afssaps, Afsse, Ivs)
(UNOC)
Unioni regionali
delle casse di
Assicurazione
contro le malattie
(URCAM)
Casse Locali
Medici libero
professionale
MRS/ARS/GRSP
Unioni regionali dei
medici esercitano come
libero professionale
(URML)
Fissa i prezzi dei farmaci
Industria
farmaceutica
Fissa il numero di studenti di medicina
Governo
Salute/Sec. Soc./Eco.
(DGS/DHOS/DSS/DGAS)
Ripartisce le spese preventive
per settore di cura, per
regione e per ospedale &
Schema regionale di
organizzazione delle cure
Direzione
regionale
degli affari
Sanitari
e sociali
(Drass)
Agenzie
regionale
Ospedaliere
(ARH)
DDASS
Norme di
sicurezza
Ospedale
2. Un modello pluralista nel finanziamento della spesa
sanitaria
Pazienti anticipano le spese & compartecipano
(esempio: 30% per una visita, 6€/20€ per un medico generalista)
Ma meccanismi di agevolazione dell’accesso alle cure: dispensa
dall’anticipio e dalla compartecipazione
(esempio: 12% della popolazione, gli assicurati con patologie croniche, che
assorbono il 48% della spesa totale sanitaria, sono dispensati dalla
compartecipazione)
Ma ampia diffusione presso la popolazione (92%) dell’assicurazione
complementare (AMC) con una pluralità di organismi coinvolti
Che assicura in modo complementare le stesse prestazioni
garantite dall’AMO, e marginalmente ciò che non è coperto dall’AMO
=> così finora le assicurazioni complementari coprono quasi
sistematicamente il 70% delle compartecipazioni alla spesa,
secondo una logica di sostituzione dell’AMO
Compartecipazione finale a carico dell’assistito modesta
=> Ibrido
2. Un modello pluralista nel finanziamento della spesa
sanitaria
21,5%
100,0
Ripartizione della spesa sanitaria corrente per fonte di
finanziamento edPrivé
evoluzione
nel tempo
:
Ménages
Privato :
Mutuelles, Assurances, Instituts de prévoyance
Compartecipazione
21,5%
90,0
AMC
9,2% 22,4%
13,4%
9,4%
13%
État
9,2%
80,0
Stato
9,2%
22,6%
4,5%
4,4%
70,0
60,0
69,3%
50,0
Sécu
69,3%
72,9%
AMO
73,2%
40,0
30,0
Mais 6,1% CSBM hors nomenclature et 1,7% non
présenté au remboursement (automédication)
20,0
10,0
0,0
1970
1975
1980
1985
1990
Source : comptes de la santé, base 80/95 (Eco-Santé France 2004)
1995
2000
2003
3. Un modello pluralista & liberalista nell’offerta e
modalità di accesso alle cure
Offerta di cure : grande pluralità & coesistenza tra offerta pubblica &
privata o liberale
• Principalmente privata per le cure primarie e secondarie territoriali, erogate
da medici & altri liberi professionisti, con pagamenti per prestazione
• Principalmente pubblica per le cure secondarie o terziarie in ospedale
Accesso alle cure : grande libertà, ma dal 2006 fine del libero
accesso gratuito ai medici specialisti (specialistica ambulatoriale)
con iscrizione presso un MG & l’accesso al specialista su
orientamento
=> Ibrido : finanziamento publico dell’offerta privata
4. Analisi critica
Punti di forza
• Libertà di accesso & livello di copertura dei rischi
• Produttività & reattività & accessibilità (geographica) dell’offerta
• Ma livello di offerta superiore…
Debolezze
• Situazione finanziaria preoccupante, con una tendenza al deficit cronico
(- 29 Mld di € nel 2010 & - 66 Mld di € nel 2020, senza contare gli effetti del
debito pregresso: 16 Md € nel 2020)
• Un sistema organizzato debolmente, con problemi di qualità e produttività
• Limiti e rischi di “vicoli ciechi” nei rapporti con i medici convenzionati
• Una governance strutturalmente problematica (divisione dei poteri, groviglio
della responsabilità, complessità istituzionale)
=> Assenza o debolezza di riforme strutturali
4. Analisi critica
La riforma Juppé del 1996: uno spostamento di potere
• dal livello nazionale verso il livello regionale
(creazione delle ARH & URCAM, esperienza delle reti sanitarie)
• dalle Casse di assicurazione allo Stato
(parlamento & spesa sanitaria, SROS, negoziazione con le cliniche private)
Prospettive future : la riforma del 2004
• Organizzazione e coordinamento nell’accesso alle cure &
responsabilizzazione dei pazienti
(iscrizione presso un MG & orientamento, cartella clinica nazionale del
paziente - DMP)
• Articolazione tra AMC et AMO (UNOC)
• Nuova governance istituzionale (UNCAM, HAS…)
• Politica dei farmaci
• Rafforzamento dei controlli & responsabilizzazione finanziaria
Prospettive future : riforma “Ospedale 2007”
• finanziamento degli ospedali con DRG
• sostegno agli investimenti
• condivisione di competenze e l’auditing ospedaliero
4. Analisi critica
Prospettive future : cosa aspettarsi ?
• Quid della congiuntura economica?
• Quid del trasferimento dei debiti sulle generazioni future?
• Quid del controllo su medici e prestazioni?
• Quid dell'ospedale?
Economie improbabili per finanziare rivalutazioni dei medici ?
Nuova “governance” o nuova “governamentalizzazione” della
sanità ?