Rene e Gravidanza - Fisiokinesiterapia

Rene e Gravidanza
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Fisiologia della
Gravidanza
Adattamenti in gravidanza
• Modificazioni anatomiche
• Modificazioni della fisiologia cardiovascolare
• Modificazioni della fisiologia renale
• Modificazioni ormonali
Modificazioni anatomiche
• Aspetti macrostrutturali
– ↑ di dimensioni e di volume renale (1 cm, 30%)
– ↑ lunghezza del tubulo contorto prox. (20%)
– dilatazione delle vie escretrici
• Aspetti microstrutturali
– neoangiogenesi
– neoproduzione di globuli rossi
– neocitogenesi …
Modificazioni della fisiologia
cardiaca
• ↓ della pressione arteriosa media
• ↑ delle gettata cardiaca
• Espansione del volume circolante
Modificazioni della fisiologia
renale
• Modificazioni emodinamiche
– ↑ del flusso plasmatico renale
– ↑ del filtrato glomerulare
– Modificazioni della funzione tubulare
• Modificazioni della sintesi di peptidi attivi
– Attivazione del sist. renina-angiotensina-aldosterone
– ↑ sintesi di prostaglandine
– ↑ di trombossani
Modificazioni ormonali
• Increzione di relaxina
– ormone della famiglia dell’insulin-growth factor
– prodotto dal corpo luteo
– svolge ruolo importante nel rimodellamento e nella
crescita degli organi riproduttivi in gravidanza
– determina vasodilatazione renale NO dipendente
– è antagonizzata dal blocco dei recettori B (endotelina)
• ……………….
100
ERPF
80
60
40
GFR
20
FF
0
0
20
30
40
-20
Effetti della gravidanza sul filtrato glomerulare e sulla portata
plasmatica renale effettiva (liberamente adattato da Davison JM.
Overview: kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 1987;
9: 248)
Rapporti tra [vasopressina] ed osmolarità plasmatica in gravidanza.
Alterato set point dell’acqua corporea. (tratto da Davison JM, Gilmore
EA, Durr J. Altered osmotic thresholds for vasopressin secretion and
thirst in human pregnancy. Am J Physiol 1984; 246:F105)
Adattamenti emodinamici in gravidanza
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•
Incremento della gettata cardiaca (↑30-40%)
Ritenzione di sodio (↑900-1000 mEq)
Ritenzione acqua (↑6-8 L)
Riduzione della PA (105/60 mmHg)
Aumento dell’attività RAA (↑3-5 volte)
Incremento del FPR (↑30-40%)
Incremento del GFR (↓pCreat 0,4-0,5 mg/dl)
Formazione di edemi declivi
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•
•
Shunt placentare
Aumentata produzione di prostaglandine,
ossido nitrico e progesterone
Aumentata secrezione di aldosterone
Marcata riduzione delle resistenze periferiche
(antagonizzata da norepinefrina, ATII, ADH)
Aumentata produzione di renina
Adattamenti in gravidanza normale
• Espansione del volume di acqua corporea
• Riduzione della pressione arteriosa
• Riduzione delle resistenze periferiche
Patologia in Gravidanza
• Anomalie renali ed urinarie
• Ipertensione arteriosa
Anomalie urinarie e renali in gravidanza
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Reperti aspecifici (glicosuria, proteinuria in tracce …)
Ostruzione delle vie urinaria
Uropatia ostruttiva/Litiasi renale
Cistiti/Cisto-pieliti/Pielonefriti
Nefropatia pre-renale da iperemesi gravidica
Necrosi tubulare acuta da aborto settico
Necrosi corticale/tubulare da distacco di placenta o
da placenta previa
• Sindrome emolitico-uremica post-partum
Ipertensione e gravidanza
1. Ipertensione
primitiva/secondaria
2. Ipertensione gestazionale
3. Pre-eclampsia (gestosi
gravidica)
4. Pre-eclampsia su malattia
cronica
Ipertensione e gravidanza
Ipertensione primitiva/secondaria
(in corso di gravidanza)
• Ipertensione essenziale
• Ipertensione secondaria
–
–
–
–
Ipertensione nefrovascolare
Iperaldosteronismo primitivo
Coartazione aortica
Ipertensione gestazionale
Feocromocitoma
(indotta da gravidanza)
• Compare nell’ultima parte della gravidanza
• Non è associata a proteinuria
• Regredisce dopo il parto
• Condizioni spesso associate:
– multipare
– obese
– familiarità per ipertensione
Gestosi gravidica
Quadro patologico che compare nel III
trimestre di gravidanza, conosciuto anche
con
il
termine
di
pre-eclampsia,
caratterizzato dalla comparsa graduale di
ipertensione arteriosa, proteinuria ed
edemi, con decorso ingravescente fino alla
possibilità di sviluppo di crisi eclamptiche.
Caratteristiche epidemiologiche
•
•
•
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•
•
incidenza del 2,5 % delle gravidanze
duplice picco di età a 25 e 34 anni
prima gravidanza (primigravide:multigravide = 7:1)
gravidanza gemellare (gemellare:singola = 5:1)
esito in eclampsia nello 0,05% di tutte le gravidanze
possibile la recidiva nella secondigravida (20%)
quasi esclusiva dell’ultimo trimestre di gravidanza,
insorge dopo la 20 settimana di gravidanza
• lievi alterazioni fin dalla 9a-12a settimana
Meccanismi patogenetici
1. Anomala vasocostrizione
2. Attivazione del sistema piastrinico-coagulativo
3. Attivazione immunologica
4. Fattori di predisposizione ischemizzanti
Anomala vasocostrizione
• Ridotta sintesi utero-placentare (?) di molecole ad
azione vasodilatante: PGE2, PGI2, etc. …
• Aumento della sintesi di peptidi ad azione
vasocostrittrice: TXA2, Endoteline etc …
• Relativa depressione del sistema R-A-A responsabile
di una ridotta ritenzione sodica
• Aumentata risposta all’azione dell’angiotensina II e
aumentati livelli di norepinefrina e di ADH non
contrastati sufficientemente da prostaglandine,
prostaciclina, ossido nitrico e adenosina
Dose di Angiotensina II per ↑ di 20 mmHg la PAD in gravidanza.
(tratto da De Gant NF, Daley GL, Chand S et al. A study of angiotensin
II presor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest
1973; 52:2682-2689)
Attivazione del sistema piastrinicocoagulativo
• Deposizione di fibrina in sede glomerulare in soggetti
con sindrome eclamptica
• Aumentato consumo di piastrine e di fattore VIII
(TXA2).
• Liberazione di fattori trombofili dal citotrofoblasto:
tromboplastina
• Ridotta attività plasminogenica glomerulare che può
predisporre alla deposizione di fibrina
Attivazione immunologica
• Multipare che generano figli da padre diverso sono
esposte a rischio di gestosi come le primipare
• Deposizione di componenti del complemento a livello
placentare
• Alterato rapporto tra cellule dendritiche di derivazione
mieloide/linfoide
• Aumento della attività della adenosin-deaminasi
plasmatica correlata con attivazione dell’immunità
cellulo-mediata T
Fattori scatenanti
A. Non adeguata invasione del trofoblasto
nelle arterie spirali intramiometriali
B. Ipovascolarizzazione ed ipoperfusione
placentare
C. Ischemia placentare
D. Ischemia fetale
Modificazioni presenti nella gestosi
Espansione della
capacità vascolare
→
Riduzione della
capacità vascolare
Riduzione della
pressione arteriosa
→
Aumento della
pressione arteriosa
Riduzione delle
→
resistenze periferiche
Aumento delle
resistenze periferiche
Riduzione del flusso ematico placentare e
incremento delle reisistenze periferiche nella
circolazione materno-fetale
Patogenesi della gestosi
Incompleto impianto del trofoblasto nelle arterie spiraliformi placentari
Ischemia uterina e placentare
↑ produzione di radicali liberi
Rilascio di tromboplastina
Danno endoteliale
↓NO - ↑ TxA2 - ↓ PGE2
↑ Pressione arteriosa
Crsi eclamptica
Attivazione piastrinico/coagulativa
Proteinuria
Edema
Ridotta
vasodilatazione
Aumentata sensibilità
all’angiotensina
Aspetti istologici placentari
• Maturazione accelerata dei villi placentari
• Edema villoso
• Aumento del numero e della prominenza dei villi
citotrofoblastici
• Assottigliamento delle membrane basali
trofoblastiche (> 3% dei villi)
• Processi ateromasici delle arterie placentari: necrosi
fibrinoide delle pareti arteriose con accumulo
intramurale di “foam cells” e accumulo perivascolare
di linfociti
Lesioni Microscopiche Renali
ƒ
Immunofluorescenza
- fibrina in sede endoteliale e mesangiale e al di sotto della
membrana basale. Incostante i reperto di immunoglobuline e
complemento
ƒ
Microscopia Ottica
- Glomeruli ingranditi ma raramente ipercellulari
- Rigonfiamento delle cellule mesangiali ed endoteliali che
provoca una riduzione del lume vascolare, processo
denominato “endoteliosi glomerulare”
- Pareti capillari ispessite con trombi endoluminali
Arteriopatia ateromasica (macrofagi che circondano la
parete intimale arteriolare) e necrosi fibrinoide (in colore
rosa la fibrina nella parete arteriolare)
Normale
Preeclampsia
Classica lesione glomerulare in corso di pre-eclampsia.
Semeiotica prevalente
9
PA sistolica >140 e < 160 mmHg
9
PA diastolica >110
9
Proteinuria >2g/die
9
Edema
9
Iperuricemia
9
Dolore epigastrico e sottocostale
9
Iposomia del feto
9
Risoluzione entro 10-15 giorni dal parto
Semeiotica complementare
9
Flusso ematico uterino ↓
9 Indici di funzione epatica ↑
9
Oliguria
9 Enzimi di lisi cellulare ↑
9
Creatininemia ↑
9 Cefalea o disturbi visivi
9
Immunocomplessi
9 Trombocitopenia
9
Antitrombina III ↓
9 Emolisi
9
Ipocalciuria
Quadro clinico
1.
Nefropatia (glomerulare …, IRA, sindrome epato-renale)
2.
Epatopatia (steatosi epatica accelerata)
3.
Pancreatopatia
4.
Neuropatia
5.
Microangipatia
6.
Diabete insipido transitorio (effetto della vasopressinasi)
Crisi eclamptica
L’accesso eclamptico è preceduto generalmente
da cefalea, oscillopsia, crampi gastrici ed
aumento dell’edema
Si manifesta con improvvise convulsioni tonicocloniche, seguite da perdita di coscienza
Talora può manifestarsi anche con coma
profondo senza accessi convulsivi
La sintomatologia è a genesi cerebrale
Pre-eclampsia su malattia cronica
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa essenziale
Diabete mellito
Lupus eritematoso sistemico (connettiviti)
Nefropatia glomerulare primitiva
Dialisi/Trapianto renale
Endometriosi
Mola idatiforme
Hellp Syndrome
(Hemolysis, Elevated Liver-enzimes, Low Platelets)
Quadro di Sindrome Preeclamptica
complicata da (con incidenza: 4-12%):
-
piastrinopenia
-
disturbi della coagulazione
-
alterazioni epatiche
-
stato astenico su base neurologica
Hellp Syndrome: laboratorio
• Emolisi
-
schistocitosi su striscio periferico
Aptoglobina ↑
• Tests di funzionalità epatica alterati
- Bilirubina totale ↑
- SGOT ↑
• LDH > 600
• Piastrinopenia (< 100.000)
Terapia Preeclampsia / Hellp
• Farmaci ipotensivi
– “per OS”
• Metildopa
• Calcio-antagonisti
• β-bloccanti
– per via intra-venosa
• Labetalolo
• Urapidile
• Antiaggreganti piastrinici, prostaciclina (?)
• MgSO4