La Terapia Medica della Malattia da Reflusso Gastro

La Terapia Medica della
Malattia da Reflusso
Gastro-Esofageo
Fabio Pace
Divisione e Cattedra di Gastroenterologia
Ospedale Universitario L. Sacco, Milano
Principali recenti cambiamenti nella
gestione della MRGE
• Attenzione prevalente sui sintomi (& QoL)
• Rapporto non lineare severità sintomi/danno
mucosale
• Ridimensionamento dell’endoscopia (meno
diagnostica e più prognostica)
• Consapevolezza della cronicità della MRGE
• Esistenza di guidelinee/freni di spesa
• Rivalutazione della terapia empirica (IPP)
Risultati della terapia della MRGE
Scopi
•
•
•
•
Controllo dei sintomi
Ripristino qualità di vita (QoL)
(Guarigione delle lesioni endoscopiche)
Prevenzione delle recidive & complicanze
Sintomi ed endoscopia nella MRGE
•
Rimettere al centro della terapia i sintomi
e non le lesioni endoscopiche!
Rivoluzione copernicana
Migliora la soddisfazione del paziente
Risultati della terapia della MRGE
Scopi
•
•
•
•
esofagite
Controllo dei sintomi NERD
m. non investigata
Ripristino qualità di vita (QoL)
(Guarigione delle lesioni endoscopiche)
Prevenzione delle recidive & complicanze
Comparison of lansoprazole and
ranitidine in NERD
Risposta sintomatica a 2 IPP in pazienti
con NERD (3 studi assemblati)
Pirosi
% pazienti con scomparsa
del sintomo
70
60
50
ESO 40
ESO 20
OME 20
40
30
20
10
0
2 settimane
4 settimane
Armstrong et al; APT 2004
Risposta sintomatica a 2 IPP in pazienti
con NERD (Studio A; N= 1282)
Rigurgito
% pazienti con scomparsa
del sintomo
90
80
70
*
*
60
50
40
30
ESO 40
ESO 20
OME 20
* p <0.01 vs
20
10
OME 20
0
2 settim.
4 settim.
Armstrong et al; APT 2004
Effect of rabeprazole vs placebo in
NERD on heartburn
Miner et al, AJG 2002;97:1332
Mean symptom score reduction with 4 w
rabeprazole or placebo in NERD patients
Miner et al, AJG 2002
% pazienti con scomparsa
del sintomo
Risposta sintomatica alla terapia con
rabeprazolo nel NERD (N= 203)
60
50
*
Pirosi
*
40
RAB 20
RAB 10
PLA
30
20
* p <0.01 vs
10
placebo
0
4 settimane
Miner et al, AJG 2002;97:1332
Risposta sintomatica alla terapia con IPP
nell’esofagite e nel NERD (4 sett.)
*
% pazienti con scomparsa
dei sintomi
60
50
40
IPP standard
Placebo
30
20
* p< 0.001
10
0
NERD
ERD
(N= 1854)
(N= 705)
Tack & Fass, APT 2004
Esophageal acid exposure predicts
response to IPP therapy in NERD
Abnormal esophageal acid exposure in
NERD, ERD and Barrett’s patients
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
% patients with abnormal
esophageal acid exposure
*
* p <0.01
vs NERD
NERD
ERD
Barrett
Martinez et al, APT 2003;17:537
Percentage of nights without heartburn in
patients with uninvestigated heartburn
Risultati della terapia della MRGE
Scopi
•
•
•
•
Controllo dei sintomi
Ripristino qualità di vita (QoL)
(Guarigione delle lesioni endoscopiche)
Prevenzione delle recidive & complicanze
MRGE & QoL
•
The effect of heartburn severity in
patients general well being
Effective control of esophageal acid
exposure restores QoL in GERD
•
Scomparsa dei sintomi e ripristino QoL
Score PGBW medio
100
90
*
*
*
*
80
Sx risolti
70
Sx non risolti
60
* = p< 0.05
50
4 wks
8 wks
12 wks
16 wks
Revicki DA, AP&T 1999;13:1621
QOL dopo Esomeprazolo 20 mg/die per 4 settimane
in pz con sintomi di MRGE ed endoscopia negativa
a
Pirosi indotta da
cibi o bevande
b
Scarsa qualità
sonno notturno
Prima della
terapia
Difficoltà ad
addormentarsi
c
d
Dopo 4 sett.
di terapia
Mancanza di
energia
Irritabilità
Incapacità ad
e attendere
le normali
attività
Piegamenti in avanti
impossibilitati dalla
pirosi
0
20
40
60
80
Pazienti (%)
100
Talley, Junghard et al 2002
QoL prima e dopo 2 sett. Esomeprazolo in
pazienti sintomatici con e senza esofagite
Studio ProGERD (N = 6215)
Scala: QOLRAD
7
6
5
4
NERD
ERD
3
2
1
0
pre post pre post pre post pre post pre post
Funzione Alterazione Emozioni Vitalità Problemi
fisica/sociale sonno
cibo/bevande
Kulig M et al, APT 2003;18:767
Effetto di Esomeprazolo sulla QoL
in pazienti con MRGE (Studio ProGERD)
Pazienti con MRGE
pre-trattamento
Pazienti con MRGE
Dopo 2 sett. Esomeprazolo
PSS
PSS = Score
globale SF-36 su
ruolo fisico
MSS
PSS
MSS = Score
globale SF-36 su
ruolo mentale
MSS
40
45
Pazienti dopo eventi
cardiovasculari acuti
50
55
Media popolazione
generale
Kulig et al 2001
Risultati della terapia della MRGE
Scopi
•
•
•
•
Controllo dei sintomi
Ripristino qualità di vita (QoL)
(Guarigione delle lesioni endoscopiche)
Prevenzione delle recidive & complicanze
% di guarigione a 4 ed 8 settimane con 2
diversi IPP in base alla severità dell’esofagite
Intention
Intention to
to treat
treat analysis
analysis
100
100
100
100
**
80
80
Pazienti guariti
guariti %
%
Pazienti
Pazienti guariti
guariti %
%
Pazienti
**
**
60
60
**
40
40
20
20
00
**
**
80
80
60
60
40
40
20
20
A
A
B
B
C
C
D
D
00
A
A
B
B
C
C
D
D
Grado
Grado di
di esofagite
esofagite pre-trattamento
pre-trattamento 88 settimane
44 settimane
settimane
settimane
Esomeprazolo
Esomeprazolo 40
40 mg
mg n=2425
n=2425
Omeprazoloe
Omeprazoloe 20
20 mg
mg *p<0.05
*p<0.05
Richter
Richter et
et al
al AJG
AJG 2001;
2001; 99:656
99:656
Risultati della terapia della MRGE
Scopi
•
•
•
•
Controllo dei sintomi
Ripristino qualità di vita (QoL)
(Guarigione delle lesioni endoscopiche)
Prevenzione delle recidive & complicanze
Percentuale di pazienti
in remissione alla sospensione della terapia
Pazienti in
in remissione
remissione
Pazienti
sintomatica (%)
(%)
sintomatica
100
100
90
90
Endoscopia negativa
80
80
Endoscopia positiva
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
25%
25%
20
20
10%
10%
10
10
00
00
33
66
Mesi
Mesi
Carlsson R et al, Eur J Gastro
Hepatol, 1998
Differenti modalità di terapia di
mantenimento
Continuativa
6-12 mesi
2–4w
S
S
2–4w
S
S
2–4w
2–4w
S
S
Intermittente
S
S
“On-demand”
S
S
S
S
Guarigione
Guarigione
sintomi/lesioni
sintomi/lesioni dopo
dopo
terapia
terapia acuta
acuta
S
S
S
S
S
S
S
S
(S=
(S= recidiva
recidiva dei
dei sintomi)
sintomi)
Maintenance therapy with lansoprazole or
“step-down” to high-dose ranitidine
Step-up vs step-down Æ STEP-IN
Continuous pantoprazole vs ranitidine
in ERD (N= 349)
**
*
*
** = p < 0.01 vs Pan 10 & 20 & Ran 150;
* = p < 0.05 vs Ran 150
Richter et al, APT 2004;20:567
6-month maintenance therapy with
esomeprazole vs placebo in ERD
Vakil N, APT, 2001
Johnson D, AJG, 2001
Esomeprazolo on-demand nel NERD
Talley N, EJGH 2001
Rabeprazolo on-demand nel NERD
* Rab 10 mg
Placebo
* = p < 0.001 vs Placebo
Bytzer et al, APT 2004;20:181
Tp continua vs on-demand nel NERD
(N = 774)
% pazienti soddisfatti
della terapia
100
*
90
80
ESO 20 on dem
LAN 15 cont
70
* p = 0.02
60
50
1 mese
3 mesi
6 mesi
Tsai et al, APT 2004;20:657
Algoritmo per la gestione “symptombased” del paziente con MRGE
Segni d’allarme/
Sx continui o severi
Bytzer & Blum, APT 2004;20:189
Conclusioni
• La terapia della MRGE è sempre più orientata
sui sintomi, ed è fondata sull’impiego degli IPP
(cosiddetta terapia “step-in”)
• La terapia iniziale empirica è con IPP a dose
standard
• Una terapia efficace consente il ripristino della
QoL anche dopo solo 2 settimane
• Nel mantenimento sono possibili 2 opzioni: a)
IPP continuativi (sintomi severi o ERD); b) IPP
on-demand (sintomi lievi o NERD)