Endometriosi del sigma: un dilemma diagnostico in TC

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Casistica
Recenti Prog Med 2013; 104: 438-441
Endometriosi del sigma: un dilemma diagnostico in TC multidetettore
Michele Telegrafo1, Valentina Lorusso1, Giuseppe Rubini1, Leonarda Rella1, Angela Pezzolla2,
Amato Antonio Stabile Ianora1, Marco Moschetta1
Riassunto. L’endometriosi intestinale è una patologia frequente che interessa le donne in età fertile. Il tratto gastroenterico rappresenta la terza più frequente localizzazione
di malattia dopo le ovaie ed il peritoneo ed il retto-sigma è
coinvolto nel 70% dei casi. È necessario riconoscere l’endometriosi intestinale tra le altre patologie del colon, soprattutto in pazienti senza storia di endometriosi. Riportiamo
un caso di endometriosi del sigma che ha rappresentato
una problematica di diagnosi differenziale con la tomografia computerizzata multidetettore.
Sigmoid endometriosis: a diagnostic dilemma on multidetector CT.
Summary. Intestinal endometriosis represents a common
condition that occurs particularly in women of reproductive age. The gastrointestinal tract is the third most common localization of endometriosis, after the ovaries and the
peritoneum, and recto-sigmoid tract is involved in 70% of
cases. Recto-sigmoid endometriosis has to be differentiated from other diseases of large bowel, especially in patients
without a history of endometriosis. We report a case of sigmoid endometriosis which represented a diagnostic dilemma on multidetector computed tomography.
Parole chiave. Endometriosi, intestino, TC multidetettore.
Key words. Bowel, endometriosis, multidetector CT.
Introduzione
Descrizione del caso
L’endometriosi è una patologia cronica dolorosa,
ad eziologia sconosciuta, che interessa fino al 15%
delle donne in età fertile. È caratterizzata dalla disseminazione e dalla crescita di tessuto endometriale
in sedi anomale o dall’insorgenza del tessuto endometriale, per un processo di metaplasia, al di fuori
della sede abituale. L’endometrio ectopico di solito si
localizza sul peritoneo pelvico e negli organi pelvici1.
L’endometriosi intestinale interessa fra il 5 ed il
27% delle donne affette da endometriosi. Il retto
ed il sigma rappresentano insieme il 70% delle localizzazioni endometriosiche intestinali. Meno frequente risulta il coinvolgimento dell’appendice vermiforme, del cieco e dell’ileo distale2.
Le manifestazioni cliniche dell’endometriosi intestinale sono nella maggior parte dei casi aspecifiche e riconducibili ad alterazione della motilità e
della canalizzazione intestinale, sebbene risultino
infrequenti i casi di occlusioni intestinali causate
dalla malattia3.
Riportiamo il caso di una paziente di 25 anni affetta da endometriosi del sigma in cui i reperti
emersi all’esame di tomografia computerizzata
(TC) eseguito con clisma ad acqua hanno permesso di fare diagnosi differenziale con altre patologie
infiammatorie e neoplastiche del colon suggerendo l’ipotesi di malattia endometriosica, successivamente confermata all’esame istologico.
Nel maggio 2012, una paziente di 25 anni si è rivolta presso l’UO di Chirurgia Generale del nostro Ospedale per la comparsa di intense algie addominali. La paziente lamentava da circa 1 mese dolori addominali di
intensità lieve localizzati prevalentemente in corrispondenza dei quadranti addominali inferiori ed alterazioni
dell’alvo.
L’esame clinico ha evidenziato dolore evocato alla
palpazione profonda soprattutto in fossa iliaca sinistra
in assenza di segni di peritonismo.
Gli esami ematochimici sono risultati nella norma.
L’esame radiologico diretto dell’addome ha dimostrato
la presenza di alcuni piccoli livelli idro-aerei in fossa iliaca sinistra.
Nei giorni successivi, la paziente è stata sottoposta a
colonscopia. L’esame, condotto fino al sigma distale, documentava la presenza di una neoformazione vegetante,
polilobata, ricoperta da mucosa iperemica e retraente la
parete, che impegnava il lume colico ed impediva l’ulteriore progressione del fibroscopio. Le biopsie condotte
sulla lesione segnalavano all’esame istologico la presenza, nello spessore della tonaca mucosa, di vasi neoformati con parete ispessita, di numerosi elementi istiocitari e di uno numero esiguo di elementi linfocitari.
Dopo 3 giorni, la paziente è stata sottoposta ad esame
TC del torace, addome e pelvi con apparecchiatura tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) a 16 strati
(Aquilion One, Toshiba, Medical System, Tokyo, Giappone). L’acquisizione volumetrica è stata eseguita prima e
dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto (mdc), in
fase portale, previa distensione delle anse coliche me-
1Dipartimento Interdisciplinare di Medicina (DIM), Sezione di Diagnostica per Immagini; 2Dipartimento dell’Emergenza e Trapianti di Organi (DETO ), Sezione di Chirurgia d’Urgenza, Università Aldo Moro, Bari.
Pervenuto il 10 giugno 2013.
M. Telegrafo et al.: Endometriosi del sigma: un dilemma diagnostico in TC multidetettore
a
b
c
Figura 1. a – b. Ricostruzioni TC curvilinee. Substenosi del tratto medio-prossimale del sigma determinata dalla presenza di tessuto denso disomogeneo vegetante, di natura endometriosica, con integrità della tonaca mucosa (frecce). c. Esame videolaparoscopico con neoformazione suggestiva per endometriosi.
diante introduzione di circa 1,5 litri di acqua per via retrograda attraverso una sonda posizionata a livello rettale. Per garantire uno studio ottimale delle anse coliche,
il giorno prima dell’esame la paziente ha seguito una preparazione intestinale tramite ingestione di soluzione acquosa contenente 280 g di polietilen glicole (SELG-ESSE,
Promefarm Srl, Sigmar Italy Srl) associata a dieta liquida. Inoltre, 10 minuti prima del clisma ad acqua, al fine
di ridurre la peristalsi intestinale, sono stati somministrati per via endovenosa 20 mg di scopolamina-N-butilbromuro (Buscopan, Boehringer Ingelhein,Tokyo, Japan).
L’esame TC documentava la presenza di una substenosi del tratto medio-prossimale del sigma sostenuta da
tessuto denso disomogeneo ad estensione transmurale
del diametro massimo di circa 5 cm di probabile natura
endometriosica (figura 1).
In considerazione del sospetto diagnostico, la paziente ha eseguito un esame risonanza magnetica (RM)
della pelvi. All’esame di RM, eseguito prima e dopo iniezione di mdc, l’ispessimento parietale del sigma segnalato all’esame TC appariva ipointenso in T1 e T2 con foci iperintensi intralesionali e mostrava modico enhancement dopo iniezione di mdc.
Dopo 5 giorni, la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di resezione del colon sigmoideo per
via laparoscopica. L’esame istologico sul pezzo operatorio ha mostrato la presenza di multipli focolai di endometriosi colica ad estensione transmurale con focolai necrotico-flogistici, deposizione emosiderinica e con spiccata reazione desmoplastica ed iperplasia fibro-leiomuscolare della parete.
Discussione
L’endometriosi del sigma e del retto è caratterizzata dalla presenza di foci di tessuto endometriale nello spessore della parete colica e rappresenta una delle forme più severe di endometriosi
profonda.
Le manifestazioni cliniche della malattia, rappresentate da dolori addominali, alterazioni dell’al-
vo e defecazione dolorosa, sono del tutto aspecifiche
e la loro esacerbazione durante la mestruazione si
verifica solo nel 40% delle pazienti affette1-3.
Anche la colonscopia offre uno scarso contributo alla diagnosi di endometriosi intestinale dal momento che i focolai endometriosici raramente raggiungono la tonaca mucosa e nei tratti intestinali
resi stenotici dalla patologia si ritrovano solo segni
macroscopici e microscopici di flogosi aspecifica a
livello della tonaca mucosa4.
Pertanto, la diagnostica per immagini risulta
fondamentale nel riconoscimento della malattia e
nella scelta del tipo di intervento chirurgico necessario, nodulectomia o resezione segmentaria intestinale, in base alla profondità di infiltrazione delle lesioni endometriosiche nello spessore della parete colica.
L’approccio ecografico può essere praticato per
via transvaginale o transrettale. L’ecografia transvaginale rappresenta una metodica di primo livello per l’esplorazione della pelvi; tuttavia, nel caso
dell’endometriosi intestinale non permette di riconoscere lesioni endometriosiche localizzate al di
fuori del suo campo di esplorazione ossia a monte
della giunzione retto-sigma. L’ecografia transrettale presenta accuratezza simile a quella della ecografia transvaginale ma ne condivide anche i limiti legati al ristretto campo di esplorazione2,5,6.
La RM rappresenta una metodica eccellente
per la valutazione delle pazienti con endometriosi pelvica profonda mostrando valori di accuratezza che raggiungono il 97% nella diagnosi e nella previsione dell’estensione della malattia. Inoltre, l’imaging RM della pelvi associato all’iniezione endovenosa di mdc ed alla distensione retrograda acquosa del colon rappresenta uno strumento valido ed accurato per il riconoscimento
delle lesioni endometriosiche localizzate a livello
delle anse coliche7-9.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
La videolaparoscopia rappresenta teoricamente
la metodica di riferimento nella diagnosi di endometriosi pelvica extra-genitale. Tuttavia, è una tecnica invasiva e, sebbene sia utile nel riconoscimento delle lesioni endometriosiche superficiali,
presenta dei limiti nella valutazione degli impianti endometriosici profondi che possono essere inaccessibili alla visualizzazione laparoscopica10,11.
La TCMD non è considerata la metodica di riferimento nello studio della patologia endometriosica poiché utilizza radiazioni ionizzanti in pazienti in età fertile. Tuttavia, gli studi condotti con
TCMD previa distensione retrograda del colon mediante clisma ad acqua, in pazienti con controindicazioni all’esame RM, hanno dimostrato che la metodica presenta valori di accuratezza di circa il
91%, nel riconoscere i focolai endometriosici localizzati a livello del retto-sigma e nel determinare il
loro grado di infiltrazione parietale. Le lesioni endometriosiche appaiono come noduli solidi vascolarizzati contigui od infiltranti la parete colica che
appare ispessita. I noduli superficiali rendono irregolare il profilo esterno della parete colica rispetto alla quale non è più riconoscibile un piano
adiposo di clivaggio. L’infiltrazione della tonaca
muscolare è, invece, suggerita dalla presenza di
noduli che raggiungono la mucosa. In alcuni casi
la parete colica può assumere aspetto stratificato
con la presenza di noduli nella tonaca sottomucosa
che appare come strato ipodenso tra tonaca mucosa e muscolare4,12,13.
Le immagini TCMD di altre patologie coliche,
infiammatorie o neoplastiche, presentano caratteristiche che consentono una diagnosi differenziale
nei confronti della endometriosi intestinale26. La
rettocolite ulcerosa è caratterizzata da iperemia e
flogosi della tonaca mucosa, ispessimento e stratificazione parietale e tende in maniera peculiare
ad interessare, in maniera continua, tratti più
estesi di colon. Il morbo di Crohn, che può possedere analogie cliniche con la endometriosi intestinale, è caratterizzato da iperemia e flogosi della
mucosa, stratificazione parietale con la tipica alternanza di tratti di intestino patologici alternati
a tratti sani. L’adenocarcinoma del colon, raro tra
le donne in età riproduttiva, presenta una vascolarizzazione superiore rispetto a quello dei focolai
endometriosici, origina dalla mucosa e tipicamente infiltra l’intero spessore della parete che risulta ispessita ma non stratificata. I linfomi retto-sigmoidei, che originano, invece, dalla tonaca sottomucosa, estendendosi verso la tonaca mucosa o
sierosa, tendono a slaminare la parete colica separando la sierosa dalla mucosa. I leiomiomi del
colon, rari, si sviluppano nell’ambito della tonaca
muscolare ed appaiono meno vascolarizzati dei noduli endometriosici. Le metastasi peritoneali del
cancro ovarico possono facilmente mimare l’aspetto dei noduli endometriosici sierosali quando si
collocano nelle adiacenze del retto e del sigma, tuttavia, le metastasi appaiono più vascolarizzate rispetto ai noduli endometriosici. Inoltre, correlando i risultati radiologici con le informazioni clini-
che, come la presenza di ascite, risulta più agevole la diagnosi differenziale nei confronti dell’endometriosi intestinale13-17.
Pertanto, lo studio TC eseguito con clisma ad acqua consente di rappresentare con elevata risoluzione spaziale la parete intestinale, di riconoscere
in essa eventuali alterazioni patologiche e di stabilire con precisione in quale strato parietale si localizzano ed in quale direzione tendono a svilupparsi13,18-22. Inoltre, nel nostro caso, la presenza di una
condizione subocclusiva ha consentito anche di studiare le caratteristiche del punto di transizione tra
anse dilatate ed ansa colica stenotica23-25.
Dall’analisi di questi reperti è stato possibile
proporre, nel nostro caso, l’ipotesi diagnostica di
endometriosi intestinale pur trattandosi di una paziente senza dati anamestici suggestivi come la localizzazione ovarica di malattia.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Amato Antonio Stabile Ianora
Università Aldo Moro
Istituto di Radiologia
Policlinico
Piazza Giulio Cesare 11
70124 Bari
E-mail: [email protected]
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