CORSO DI PREPARAZIONE AI TEST DI AMMISSIONE 2016

SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE
CORSO DI PREPARAZIONE AI TEST DI AMMISSIONE 2016
Modulo d'iscrizione
(In caso di studente minorenne il modulo dovrà essere compilato a cura di un genitore)
Nome ______________________________
Cognome ________________________________
Nato il _________________ a ______________________________________________________
Padre/Madre di _________________________________________________________________
Nato il ____________________ a __________________________________________
Residente in ___________________________________
Comune di _____________________
Attualmente iscritto all'Istituto/Liceo _________________________________________________
del Comune di ______________________________________ Provincia di _________
Indirizzo e-mail _____________________________________
Interessato a partecipare al test d'ammissione ai seguenti corsi di Laurea:
(nel caso si vogliano affrontare più test selezionare più scelte)
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Medicina e Chirurgia
Odontoiatria e Protesi Dentaria
Professioni Sanitarie (indicare se possibile quale) _________________________________
Scienze Motorie
Altro __________________________________________________________________
FIRMA
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Il presente modulo dovrà essere compilato a mano, firmato e inviato esclusivamente con posta elettronica
all'indirizzo: [email protected]
Si avvisa inoltre che l'iscrizione ai Corsi di Preparazione è distinta dall'iscrizione ai test di ammissione.