La chirurgia deL cancro coLorettaLe: attuaLità e prospettive

La chirurgia del cancro
colorettale: attualità
e prospettive
Francesco Bianco, Silvia De Franciscis, Andrea Belli, Giovanni Maria Romano
Servizio di Chirurgia Oncologica Addominale ad Indirizzo Generale Istituto Nazionale Tumori
IRCCS “Fondazione Pascale” di Napoli
Colo-rectal cancer (CRC) is the third cancer
type for incidence in Europe. In 2003 the
European Council recently promoted the
institution of screening program for CRC
in order to promote early diagnosis and
dedicated therapeutic processes since
various studies proved the importance of
quality assurance programs in improving
mortality. Various options are available for
the treatment of different stages CRC, the
optimal diagnostic and therapeutic options
should be assessed by dedicated centers
which could offer the whole spectrum of
tailored therapy.
Parole chiave: cancro, colon- retto, quality
assurance, screening, chirurgia
Key words: cancer, colorectal, quality assurance,
screening, surgery
EPIDEMIOLOGIA E SCREENING
Il cancro del colon-retto (CCR) è il 3° per frequenza in
Europa con 447.000 nuovi casi all’anno ed il 2° per
mortalità con 215.000 morti/anno (1).
Sebbene negli ultimi venti anni si sia registrata un aumento dell’incidenza del cancro colo-rettale i progressi
dei protocolli terapeutici e l’introduzione di programmi
di screening mirati hanno consentito una significativa
riduzione della mortalità (2-3).
Nel 2008 Hewitson ha riportato una riduzione del 16%
del rischio di morte per CCRcon l’esecuzione del test
del sangue occulto fecale (SOF) eseguito ogni due anni
definendo senza ulteriori dubbi l’importanza di un programma di screening (4).
Nel 2003 l’European Council ha sollecitato tutti i Paesi dell’Unione Europea alla diffusione dei programmi di
screening colorettale ed al miglioramento del management dei pazienti screen detected (5).
In Italia lo screening colo-rettale è iniziato su base regionale nel 2005 con una percentuale di popolazione
raggiunta dalla proposta di screening con SOF che è
passata dal 12% al 51% in 5 anni. Esiste purtroppo una
grossa discrepanza tra Nord e Sud che è andata progressivamente aumentando nel corso degli anni. Data
l’importanza della prevenzione soprattutto in questo
tipo di tumore lo screening è stato inserito dal Ministero
della Salute nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e
nel triennio 2010-2012 si è registrato sul territorio nazionale un incremento del 12% sul numero di SOF effettuati. Tuttavia i dati che attestano una copertura della
popolazione target del 54% al Nord e del solo 11 % al
Sud sono quantomeno preoccupanti (dati soveglianza
PASSI: Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute
in Italia).
QUALITY ASSURANCE
Con lo screening sono emerse nuove problematiche
legate alla precocità della diagnosi e dall’appropriatezza
delle cure rendendo indispensabile lo sviluppo di programmi di “Quality Assurance” (QA) in chirurgia colorettale.
Il controllo della qualità delle cure mediante protocolli
multidisciplinari e programmi di audit e feed-back si è
dimostrato utile nel miglioramento dello standard dei
trattamenti in numerosi trial (6).
L’esigenza di programmi di audit è stata avvalorata da
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Il cancro del colon-retto è il 3° per
incidenza in Europa. Nel 2003
l’European Council ha sollecitato la
diffusione dei programmi di screening
colorettale ed il miglioramento del
management dei pazienti screen
detected. Sono disponibili trattamenti
differenziati a seconda dello stadio in
base al rischio-beneficio del singolo
paziente. Le opzioni diagnostiche e
terapeutiche ottimali dovrebbe essere
valutate in centri dedicati per offrire
l’intero spettro della terapie in base alle
necessità del paziente. La vera sfida
dovrebbe essere l’implementazione dei
programmi di Quality Assurance al fine
di estendere in maniera uniforme gli
standard di trattamento.
297
La chirurgia del cancro colorettale:
attualità e prospettive
una serie di studi di popolazione eseguiti sia in Europa
che in America che hanno evidenziato una forte discrepanza tra i dati rilevabili sul territorio e gli standard di trattamento previsti dalla letteratura internazionale.
In Europa il consorzio EURECCA (European Registration
of Cancer Care) costituito da 9 registri indipendenti analizza i dati sui pazienti e sui trattamenti al fine di definire
parametri obbiettivi di valutazione della QA e di stabilire
uno standard di cure omogeneo su tutto il territorio europeo (7).
Analogo dibattito si è sviluppato nei Paesi del Nord America al fine di combinare la diagnosi precoce e quindi i
programmi di screening con la QA nei programmi di
chirurgia colo-rettale. Questo se da un lato ha evidenziato la necessità della diffusione dei protocolli di diagnosi
precoce nei cosiddetti “Undeserved patients”, dall’altro
ha focalizzato l’attenzione sulla necessità di sviluppare
programmi di QA su tutto il territorio nazionale. Infatti,nel
2008, studi di popolazione basati sui dati del SEER (Surveillance, Epidemiology and End Result Program) hanno
permesso di censire circa 1400 ospedali americani mediante una “Hospital Card” che mostrava un’insufficiente
adesione agli standard di cura in circa il 50%degli ospedali americani (8).
In letteratura internazionale numerosi studi hanno cercato
di individuare dei parametri oggettivi sui quali basare un
controllo di qualità del trattamento della patologia tumorale del colon-retto (9) (Tabella 1).
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298
1
DIAGNOSTICA
Tra questi, oltre all’importanza dell’harvesting linfonodale, risulta irrinunciabile la necessità di un trattamento multidisciplinare eseguito in centri con documentata
esperienza per ottenere un significativo aumento della
sopravvivenza assoluta e della sopravvivenza libera da
malattia a 5 anni (9).
Per ciò che concerne la diagnostica relativa alla stadiazione è stata stabilita dall’EURECCA, oltre all’esame clinico,
all’anamnesi familiare ed al dosaggio del CEA, la necessità di una Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo
di contrasto di torace ed addome come esame di prima scelta nel cancro del colon data la sua alta sensibilità
nell’individuazione delle metastasi a distanza (10).
Nel cancro del retto è specificamente raccomandata
l’esplorazione rettale e la biopsia della lesione oltre che
una Risonanza Magnetica (RM) della pelvi come esame
di prima scelta per la stadiazione linfonodale locoregionale. Nel sospetto di tumore del retto T1 o T2 è indicata
un’ecografia endorettale per l’alta specificità nello studio
dell’infiltrazione di parete (10).
ANATOMIA PATOLOGICA
Nel concetto di QA rientra una corretta e completa valutazione anatomopatologica dei pezzi operatori. La qualità
della chirurgia può essere valutata mediante parametri
quali la valutazione del numero e della positività linfonodale, l’integrità del pezzo operatorio e la negatività dei
Tabella 1: criteri di qualità
margini di resezione che consentono di definire l’intervento come R0 (ossia con assenza di residuo tumorale nella sede dell’asportazione). A tal fine sono
Specifici
stati stilati rigidi criteri per la compilazione di un corIndicatori
per il retto
Organizzativi
dell’intervento
retto referto anatomopatologico che deve valutare
extraperitoneale
lo stadio tumorale in base alla classificazione TNM,
numero di
% di pazienti
l’integrità del pezzo operatorio, il margine distale
Lista di attesa
linfonodi prelevati
sottoposti a terapia
e prossimale del pezzo, il margine circonferenziatrasparente
(>12)
neoadiuvante
le che corrisponde al mesocolon o al mesoretto,a
seconda del tumore, la conta linfonodale ed il tasso
Rapporti
di positività linfonodale con la ricerca di un minimo
% di reintervento
% di addomino
funzionali
di 12 linfonodi. Nel caso in cui il numero di linfonoentro
30
giorni
perineali
con servizi
di endoscopia
di totali risultasse inferiore a 10 il paziente dovrebbe essere considerato ad alto rischio ed inviato a
numero di pazienti
Percorso
trattamento adiuvante pur in assenza di positività
numero di
con infiltrazione
diagnosticolinfonodale (9). In tal senso più esperienze riportate
recidive in base
del margine radiale
terapeutico
allo stadio
in letteratura dimostrano che il target di 12 linfonodi
del mesoretto
integrato
è insufficiente al fine di ottenere un corretto staging
linfonodale.
Numero linfonodi
Risulta quindi chiaro come sia ormai inaccettabile
prelevati (>12)
l’esecuzione di un intervento di resezione del colon
o del retto che non rispetti i criteri oncologici di reNumero di recidive
sezione secondo i piani mesenchimali conservanin base allo stadio
do l’integrità del mesocolon o del mesoretto e con
un’adeguata asportazione dei linfonodi.
La tecnica chirurgica da utilizzare nel cancro del colon
nei tumori non T4 ed in pazienti complianti può essere
sia quella open che video-laparoscopica nel rispetto dei
criteri di una resezione oncologicamente corretta eseguita in centri di riferimento dove i chirurghi abbiano avuto
un’adeguata curva di apprendimento come dimostrato
da numerosi trial (11,12).
Nel trattamento chirurgico del cancro del retto la chirurgia
robotica viene proposta per una più accurata dissezione
del mesoretto in termini di preservazione dei nervi e di
integrità della fascia mesorettale con un minore tasso di
conversione rispetto alla laparoscopia (13). Attualmente,
se pur di difficile esecuzione, la tecnica laparoscopica
sembra comparabile in termini di outcome oncologico
rispetto alla tecnica open mentre per la valutazione della
tecnica robotica sarà necessario aspettare il termine dello
studio randomizzato ROLARR attualmente in corso (14).
La vera novità tecnica è nel trattamento delle lesioni iniziali
del retto in quanto è ormai accettato il trattamento dei
tumori rettali extra peritoneali T1 sm1 (classificazione di
Kudo) di dimensioni inferiori ai 4 cm di diametro, basso
grado e senza invasione vascolare e linfatica (15) mediante escissione transanale eseguita con la tecnica TEM che
prevede un’escissione della lesione a tutto spessore con
un buon margine di sicurezza in quanto la probabilità di
interessamento linfonodale è dell’1-3% (16).
Nel caso all’esame anatomopatologico la lesione si rivelasse un T1 Sm2 sono possibili due opzioni: stretto follow
Figura 1: tecnica del “pull-through” sec. Turnbull-Cutait
up oppure intervento radicale con TME (total mesorectal
excision). Nel caso risultino invece presenti invasione vascolare o linfatica, T1 Sm3, T2 o alto grado il paziente va
indirizzato ad intervento radicale.
Nel caso si rendesse necessaria una radicalizzazione
con intervento standard di resezione del retto con TME
andrebbe eseguita entro 30 giorni per ottenere risultati
comparabili ad un intervento radicale eseguito in prima
istanza (17).
Più ardua la definizione della possibilità di una chirurgia
conservativa nei tumori del retto stadiati come T2 per i
quali è stato proposta l’escissione locale previo trattamento radioterapico per ora solo nell’ambito di protocolli
sperimentali.
Grandi progressi sono stati fatti anche nel trattamento
chirurgico dei tumori del retto ultra basso con una sempre più diffusa tendenza alle tecniche volte a conservare
la funzione sfinteriale evitando il confezionamento di stomie definitive. L’utilizzo di protocolli chemio-radioterapici
adiuvanti insieme al progresso ed alla diffusione delle
tecniche di salvataggio degli sfinteri con l’esecuzione di
resezioni ultrabasse con anastomosi colo rettali ultrabasse meccaniche o anche colo anali manuali consente il
salvataggio dello sfintere naturale nei casi questo non sia
stato coinvolto dalla malattia tumorale senza inficiare la
radicalità oncologica, ma con risultati funzionali non sempre soddisfacenti. Questo ha portato ad un’attenta valutazione della qualità di vita di questa categoria di pazienti
giungendo alla conclusione che la chirurgia di salvataggio
degli sfinteri, anche se tecnicamente possibile, vada eseguita solo dopo attenta valutazione del rischio/beneficio
profilando sempre più
spesso la necessità di
una “tailored surgery”
(18).
Tra gli interventi chirurgici per la ricostruzione
della continuità intestinale dopo TME con resezione ultrabassa del
retto è stata riproposta negli ultimi anni la
tecnica del Pullthrough di Turnbull- Cutait
(Figura 1). Questa
tecnica, codificata prima dell’avvento delle
suturatrici meccaniche
in chirurgia pediatrica,
consiste nella trasposizione del colon attraverso l’ano con una
ricostruzione coloanale che viene eseguita
Giorn
Ital2 OTTOBRE
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LUNEDì
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INDICAZIONI DI TRATTAMENTO
E FOLLOW UP
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attualità e prospettive
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1
dopo circa 10 giorni dal primo intervento. L’intervento di
Turnbull- Cutait consente di evitare il confezionamento di una ileostomia temporanea con risultati funzionali
paragonabili alla ricostruzione coloanale standard (19).
Su questa tecnica chirurgica sono in corso trial multicentrici.
La necessità di un’amputazione addomino perineale
resta invece necessaria nel caso in cui il tumore del
retto coinvolga l’apparato sfinteriale. In letteratura internazionale è aperto un dibattito circa l’indicazione ad
eseguire un’amputazione addomino perineale “standard” o “extended” per assicurare un minor tasso di
recidiva. Attualmente è in corso un trial multicentrico
randomizzato (REAPr).
Universalmente accettato è invece l’utilizzo della radioterapia come trattamento neoadiuvante del tumore
del retto extraperitoneale di stadio III in associazione o
meno alla chemioterapia somministrata con protocollo
long o short. La terapia neoadiuvante ha messo in evidenza la possibilità di risposte complete con regressione totale della neoplasia che hanno aperto un nuovo
filone di studi inaugurati dall’Habr-Gama che ha introdotto il concetto del “wait and see” (20). Questo consiste in uno stretto follow-up nei pazienti con tumore del
retto e risposta completa alla terapia neoadiuvante con
l’obiettivo di ottenere una cura efficace della malattia
senza ricorrere alla chirurgia. I risultati, con follow-up
di oltre 10 anni, sono incoraggianti ma non esistono
studi randomizzati che possano definirlo uno standard
di cura in quanto resta fortemente dibattuta la definizione di risposta completa e la sua documentazione
mediante tecniche di imaging.
In conclusione nonostante i progressi tecnici e scientifici degli ultimi anni la vera sfida che gli stakeholder
della sanità dovrebbero raccogliere è l’implementazione sul territorio di programmi di screening, dei centri di
riferimento e delle reti oncologiche al fine di estendere
in maniera uniforme gli standard di trattamento.
Corrispondenza
Silvia De Franciscis
Servizio di Chirurgia Oncologica Addominale
ad Indirizzo Generale
Istituto Nazionale Tumori. IRCCS
“Fondazione Pascale”
Via Mariano Semmola - 80131 Napoli
Tel. + 39 081 5903555
Fax + 39 081 5903811
e-mail: [email protected]
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