Diapositiva 1 - Azienda Ospedaliero

Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
.
.
.
International Network of
Health
Promoting
Hospitals &Health Services
HPH&HS “Oltre l’assistenza: l’ospedale per la promozione della salute”
“Stili di Vita nella gestante a
rischio di Diabete”
G. Di Cianni
U.O. Diabetologia e Mal Metaboliche
Servizio Diabete e Gravidanza
DIABETE GESTAZIONALE
Definizione
• “Intolleranza ai carboidrati che viene
riconosciuta o diagnosticata durante la
gravidanza”.
•
La diagnosi è indipendente dall’uso di insulina o
dalla persistenza della condizione dopo la
gravidanza; non può essere applicata ai casi
precedentemente classificati come diabete.
PREVALENZA DEL GDM
Varia sensibilmente tra paesi diversi e nello stesso
paese in relazione alle etnie e alle condizioni socioeconomiche;
è influenzata da:
-
razza
età
parità
familiarità per diabete
peso pregravidico (BMI)
Prevalenza del Diabete Gestazionale in Italia
Miselli [Scandiano]
Dolci [Massa]
Piva [Vicenza]
Meriggi [Verbania]
Cassani [Bologna]
Tardioli [Umbria]
Mularoni [Orbassano]
Di Cianni [Toscana]
Lapolla [Padova]
Sica [Sanluri (Ca)]
Mello [Firenze]
Roccu [Cagliari]
Bonomo [Lombardia]
Fresa [Napoli]
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
%
Prevalenza del Diabete Gestazionale
Pisa, 1995 - 2001
Screening
3950
GDM
343
(8,7 %)
G-IGT
264
(6,7 %)
*Alterazioni minori: GCT +; OGTT -
Di Cianni G et al, Diabetes Res Cl Pract, 2003
Alterazioni
Minori*
201
(5,1 %)
Prevalenza di G-IGT e GDM in relazione
all’IMC materno
Di Cianni G. et al, Diabetes Res Cl Pract, 2003
PROCEDURA DIAGNOSTICA PER GDM
Con
Fattori di rischio
Senza
Fattori di rischio
14-16a settimana
GCT
negativo
24-28a settimana
GCT
positivo
positivo
OGTT
negativo
OGTT
facoltativo
Ridotta tolleranza
Diabete
32-34a settimana
Normale
tolleranza
Modificazioni Metaboliche in Gravidanza
• Metabolismo Glucidico
Riduzione della sensibilità insulinica
Aumento della risposta ß-cellulare
Modesto aumento delle glicemie postprandiali
• Metabolismo Lipidico
Alterazione dei livelli circolanti di FFA,
Trigliceridi, Colesterolo, Fosfolipidi
Formazione di corpi chetonici (“digiuno accelerato”)
• Metabolismo Proteico
Diminuzione degli AA circolanti
MODIFICAZIONI METABOLICHE IN
GRAVIDANZA (II e III TRIMESTRE)
LATTOGENI PLACENTARI
PROGESTERONE
CORTISOLO
MADRE
Compenso
β-cellulare efficace
NTG
INSULINO-RESISTENZA
Deficit β-cellulare
GDM (3-5%)
FETO
FLUSSO NUTRIENTI
(AA, FFA,Glucosio etc.)
GDM:outcome fetale
Mother
Fetus
Placenta
Insulin Antibody
Complex
Glucose
Aminoacids
+
+
Insulin Like
Factors
Villous Branching
Intervillous Space
Blood Flow
Oxygen
-
I
P
E
R
I
N
S
U
L
I
N
E
M
I
A
Newborn
Polidramnios
Preterm Delivery
Macrosomia
Asphyia
Organomegaly
Cardiomiopaty
Lung Maturation -
RDS
HbF→ A swithc Lipogenesi
+
Lipid Mobilitation
-
Oxygen Uptake +
Hepatic Glucose Production
HYPOXIA
Hypoglicemia
Eryitrocytosis
Blood Viscosity
Iperbilirubinemia
Renal Vein Thrombosis
Erythropoietin
Erythopoiesis
+
Persson, 1992
-
Diabete in Gravidanza: un Circolo Vizioso
Diabetico
Adulto
Madre con Diabete
o GDM
Figlio o Donna con
Diabete/obesità
Figlio di Madre
Diabetica
Diabetico
Adulto
Peso Materno Pregravidico in
Donne in Età Riproduttiva (20-34)
Percentuale
Sovrappeso (BMI > 25)
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1960-62
1976-80
1999-2002
Ogden,
JAMA;2005
2006
CDC Health United
States,
BMI PREGRAVIDICO E TEST DI
SCREENING PER IL DIABETE
GESTAZIONALE
40
37,5
BMI (kg/m2)
35
32,5
30
27,5
25
22,5
20
17,5
15
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
1-h PG (mg/dl
Bertolotto, Di Cianni, Diabetologia, 2008
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL DIABETE
IN GRAVIDANZA
DIETA
ESERCIZIO
FISICO
Prevenire l’obesità nelle donne in età fertile previene il
diabete gestazionale e le altre complicanze della gravidanza
COSTI ENERGETICI MEDI DELLA
GRAVIDANZA
Peso (Kg)
FETO
PLACENTA
UTERO, FLUIDI, SENO
GRASSO MATERNO
METABOLISMO BASALE
Totale
3.5
0.6
5.0
4.0
Kcal
8.300
700
3.000
40.000
31.000
83.000
Obiettivi della dieta
•Assicurare una nutrizione adeguata al feto
•Preparare l’organismo materno al parto e alla lattazione
• Raggiungere e mantenere un peso corporeo adeguato
•Pevenire le complicanze mediche della gravidanza
RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI
20 % Proteine
30 - 35% Lipidi
50-55% CHO
complessi e fibre
Distribuzione delle Calorie Giornaliere
Pasti o spuntini
% Kcal
Prima colazione
Spuntino
Pranzo
Spuntino
Cena
Spuntino serale
10-15
5-10
20-30
5-10
20-30
5-10
can 1993
% CHO
10
10
30
10
30
10°
Carboidrati e fibre
•Privilegiare cibi a basso indice
glicemico.
•30 g di fibre/die, prevalentemente
idrosolubili.
•Limitare il consumo di zuccheri
semplici.
Grassi
•300 mg/colesterolo/die.
•10% grassi saturi.
•Adeguato apporto di acidi grassi
mono e poli-insaturi ω3 e ω6.
•Utilizzare come condimento olio
di oliva.
Proteine
•Aumento del fabbisogno
proteico (6g/die).
•Fabbisogno di 1,2g/kg.
Fabbisogni nutrizionali
(LARN 1996)
Nutrienti
Donne non
gravide
Gestanti
Nutrici
18-29a.
30-49a.
53
53
59
70
200
200
400
350
Calcio (mg)
1000
800
1200
1200
Ferro (mg)
15
15
30
30
Ferro)
18
18
30
18
Proteine (g)
Folati (µg)
+
Fabbisogni nutrizionali
• Folati (400 µg/die)
Espandono il volume plasmatico materno e sono necessari
per lo sviluppo dei tessuti fetali diminuiscono il rischio di
malformazioni neurologiche
• Ferro (30mg/die)
Sostiene l’aumentata eritropoiesi materna; una
supplementazione di ferro a basse dosi è raccomandata
durante il secondo e terzo trimestre
•Calcio/Vitamina D (1200 mg
10 µg/die
Necessari per sviluppo osseo fetale; supplementazione
necessaria per mantenere l’integrità ossea materna
Alcolici-Caffeina
•Consigliata astensione dal
consumo di alcolici.
•Non superare i 300mg/die di
caffeina.
Dolcificanti
•
L’impiego dei sostituti dello
zucchero non è richiesto né
è necessario nei soggetti
diabetici
•
La Food and Drug
Administration (FDA) ha
approvato in gravidanza
l’uso moderato di:
Saccarina
Aspartame
Acesulfame K
Sucralosio
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL DIABETE
IN GRAVIDANZA
DIETA
ESERCIZIO
FISICO
Prevenire l’obesità nelle donne in età fertile previene il
diabete gestazionale e le altre complicanze della gravidanza
L’INATTIVITA’ FISICA E’ CONSIDERATA LA
SECONDA CAUSA DI MORTERE
Le persone
inattive hanno
un’aspettativa di
vita inferiore di
5 anni rispetto
alle persone
attive
(Juel,2006)
DONNE E ATTIVITA’ FISICA
All cause mortality - females
Una regolare
attività fisica,
indipendentemente
dal grado di
obesità, riduce la
mortalità per tutte le
cause
2,5
2
1,5
1
0,5
Inactive
0
Active
Fat
Slim
Hu G et al.Int J Obes Relat Metab Disord. 2005
DONNE E ATTIVITA’ FISICA (2)
73743 donne - Rischio per malattie cardiovascolari
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
-2,5
-5
-10
>10 h/wk
Physical exercise - protection
Type 2 diabetes
Metabolic Syndrome
Hypertension
Ischemic Heart Disease
Depression
Colonic cancer
Breast cancer
Dementia
Attività Fisica e Diabete Gestazionale
Numerosi studi
osservazionali
chiaramente indicano
che una regolare
attività fisica prima e
durante la gravidanza
riduce il rischio di
diabete gestazionale
Dempsey, JC et al. Diabetes Res Clin Pract. 66 , pp.
203-215.
Dempsey, JC et al. Am J Epidemiol. 159 , pp. 663670]
Zhang, C. et al . Arch Intern Med. 166 , pp. 543-548.
Oken et al E., Obstet Gynecol. 108 , pp. 1200-1207.
Dye, TD et al. , Am J Epidemiol. 146 , pp. 961-965.
Attività Fisica in
Gravidanza
Effetti positivi su:
Pressione Arteriosa
Profilo Lipidico
Sensibilità Insulinica
Domande
9L’attività fisica è dannosa
per il feto?
9Saltare e correre nelle prime
settimane di gestazione può
provocare aborto spontaneo ?
9Le donne che sono
fisicamente attive in
gravidanza partoriscono figli
piccoli ?
9Una regolare-intensa attività
fisica può avere effeti sulla
lattazione ?
Questions
Questions
Will the child be boiled
during exercise?
Does high-impact aerobics
or swimming using flip
turns cause the baby to
get wrapped in its umbilical
cord?
Questions
Does strenuous exercise cause
a mother`s milk to taste sour and
dry up?
Questions
Does running and jumping
cause the egg to detach
from the wall of the womb
in early pregnancy?
Questions
Will returning to exercise a
week or two after the birth
damage the abdominal wall,
the bladder, vagina, and
womb?
Larissa Latynina, ginnasta russa.
Ha partecipato ai Giochi Olimpici
del 1956, 1960 e 1964
Nel 1960 alle Olimpiadi di
Roma, vinse 3 medaglie
d’oro, 2 d’argento e una di
bronzo…
Era al terzo mese di gravidanza !
Regan Scheiber, nuotatrice.
Il 1° agosto 2001 ha attraversato il canale della manica in 9 ore e 30’, prima
donna al mondo. Per prepararsi ha nuotato in piscina 8 ore al giorno.
XI Settimana di Gestazione
Attività Fisica Consigliata in Gravidanza
9Attività fisica al 50% del VO2 max 3
volte alla settimana
9 Durata 45 minuti divisi in 3 intervalli di
15 minuti con 5 minuti di pausa tra un
esercizio e l’altro
9 Monitoraggio attività fetale durante i 5
minuti di pausa
9 Eventuale controllo glicemia capillare e
PAO prima e dopo l’esercizio fisico
Bertolotto A, Di Cianni G, G Giornale Italiana di Diabetologia,2008
In ogni caso…
Basta una
moderata attività
fisica !
Conclusioni
9Il rischio di Diabete Gestazionale è aumentato in
donne che prima della gravidanza sono in sovrappeso
o obese
9Una regolare attività fisica e una giusta
alimentazione finalizzata alla riduzione del peso
corporeo deve essere l’obiettivo di tutte le donne in
età fertili che intendono programmare una gravidanza
9Una corretta alimentazione e una regolare attività
fisica in gravidanza riducono il rischio di diabete
gestazionale e di tutte le altre complicanze maternofetali