Risk Management in sanità

12 Maggio 2015
Giornata Internazionale dell'Infermiere
“ Risk management in
Sanità ”
Dr.ssa Antonella Guerra
Dirigente S.I.T.R.A.
Fondazione Toscana Gabriele Monasterio
Risk
Riskmanagement
management
Gestione del
rischio clinico
(GRC)
Le Organizzazioni Sanitarie
luoghi ad alta complessità ed a rischio di eventi avversi
Avvio
2003
D.R.G. n. 1179
del 10/11/2003
Il network aziendale per la
Gestione Rischio Clinico in FTGM
Clinical Risk
Manager
Facilitatori
Lavoro di Team
Approccio Multidisciplinare
Utilizzo strumenti informativi e informatizzati
(STU e Cartella Infermieristica)
Consapevolezza degli operatori
Buone Pratiche per la Sicurezza del Paziente
Antibiotic
profilaxys
Nutritional
CVC Infection
risk
prevention
Patient
Identification
Clinical
Pain
management
Audit
Washing
Hands
Reporting
Learning
System
Integrated
Mortality &
Morbidity
Review
Therapeutic
Chart
Deep
Venous
Thrombosis
Post-partum
Emorragy
Never
Events
Prevention of
patient falls
Surgical
Oncologic
Communicati
ng adverse
events
Medication
Prevenzione
ulcere
da pressione
check list
Ventilator
associated
pneumonia
Oral
anticoagulant
therapy
Early Warning
System
Handover
Shoulder
distocy
Suveillance of
antibiotic
resistance
Blood
Transfusion
Buone Pratiche per la Sicurezza del Paziente
PEWS- Riconoscimento precoce del deterioramento delle condizioni cliniche dei pazienti
pediatrici (escluso periodo perinatale)
Scheda Terapeutica Unica per il SERT
Prevenzione e il monitoraggio delle cadute dei pazienti pediatrici
Prevenzione errori dovuti a interruzioni
Missione di soccorso in Emergenza Territoriale (All. A)
Missione di soccorso in Emergenza Territoriale (All. B)
Gestione farmaci in emergenza territoriale (All. C)
Prevenzione, identificazione e gestione del Delirium
Riconoscimento precoce del deterioramento delle condizioni cliniche dei pazienti
Farmamemo
Gestione della relazione e della comunicazione interna, con il cittadino e con familiari per gli
eventi avversi
Ckeck list di sala operatoria
HANDOVER - Passaggio di consegne fra equipe medico assistenziali all'interno di un percorso
clinico
Prevenzione polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP)
Prevenzione errori incompatibilità AB0
Gestione rischio clinico
Ridurre al minimo
la possibilità che si
verifichino incidenti
Metodologia
attiva
di prevenzione
Raccolta,
elaborazione, studio
e diffusione di dati
relativi al rischio
corso dai pazienti
che ricevono cure
Gestione
Gestionedel
delrischio
rischioclinico
clinico
CAMBIARE IL PARADIGMA
Considerare l'errore come fonte di apprendimento
per evitare il ripetersi delle circostanze che ci hanno
portato a sbagliare
Errore
Errore
Sicurezza
Sicurezza
Pianificazione
Pianificazione
Esecuzione
Esecuzione
Non
Nontutti
tuttigli
glierrori
errorisi
sitraducono
traduconoin
inun
undanno
danno
Ma
Maquando
quandoquesto
questoaccade
accadesisiverifica
verificaun
un
“EVENTO
“EVENTOINDESIDERATO
INDESIDERATOPREVENIBILE”
PREVENIBILE”
Danno
Danno
complicanza
complicanza
chirurgica
chirurgica
complicanza
complicanza
infettiva
infettiva
incidente
incidente
(caduta,
(caduta,
udp,ustione)
udp,ustione)
La
Lapiramide
piramidedegli
degliIncidenti
Incidenti
Evento
Sentinella
Evento
avverso
Near Miss
(Quasi incidente)
Azione Insicura
L'errore
L'erroreumano
umanoin
inmedicina
medicina
Lista Eventi Sentinella
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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14.
15.
•
Ministero della Salute
Procedura in paziente sbagliato
Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o
parte)
Errata procedura su paziente corretto
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia
farmacologica
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500
grammi non correlata a malattia congenita
Morte o grave danno per caduta di paziente
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
Violenza su paziente
Atti di violenza a danno di operatore
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del
sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del
codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto
Soccorso
Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento
chirurgico
Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al
paziente
Gli
Gli eventi
eventi sentinella
sentinella
Cause
Cause
L'Errore
L'ErroreUmano
Umanoin
inmedicina
medicina
“La fallibilità è una caratteristica
dell’essere umano.
Noi non possiamo
cambiare l’essere umano, ma
possiamo cambiare le condizioni in
cui gli
esseri umani operano”
James Reason
…… Le
Legiuste
giusteproporzioni
proporzioni...
...
Gli errori sono
lezioni gratuite
MORTI
sbagliando si impara...
ma e' preferibile imparare da
errori di altri.....
(loiudice 1998)
DANNI
INCIDENTI
Errori
Erroriattivi
attivi
Sono
Sonocorrelati
correlatialle
alle
prestazioni
prestazionidegli
deglioperatori
operatori
di
diprima
primalinea,
linea,
i iloro
loroeffetti
effettisono
sono
immediatamente
immediatamentepercepiti
percepiti
e,e,
dunque,
dunque,facilmente
facilmente
individuabili
individuabili
Reason, 1990
Errori
Errorilatenti
latenti
Correlati
Correlatiad
adattività
attivitàdistanti
distanti
spazio/tempo:
spazio/tempo:sono
sonolele
attività
attività
manageriali,
manageriali,normative
normativeee
organizzative
organizzative
Conseguenze
Conseguenzesilenti
silentinel
nel
sistema
sistemaanche
ancheper
perlungo
lungotempo
tempo
evidenti
evidentisolo
soloquando
quandosisi
combinano
combinanocon
conaltri
altrifattori
fattoriin
in
grado
gradodi
dirompere
rompereeedifese
difesedel
del
sistema
sistemastesso.
stesso.
L'errore
L'erroreumano
umanoin
inmedicina:
medicina:
Tipi
Tipidi
diErrore
Errore
Errore
L'errore
L'erroreumano
umanoin
inmedicina:
medicina:
Tipi
Tipidi
diErrore
Errore
Errori attivi
errore
errore di
di trascrizione/interpretazione:
trascrizione/interpretazione:
12%
12%didierrori
errori(leape
(leapeet
etal.
al.1995)
1995)--32%
32%didierrori
errori(hartwig
(hartwiget
etal.
al.1991)
1991)
Errori
Errori Latenti
Latenti
Progettazione errata
Manutenzione insufficiente
Assenza di addestramento
Non chiarezza
su compiti e Responsabilità
Reason,
1990
Il
Il Modello
Modello ““ Formaggio
Formaggio Svizzero
Svizzero ””
MODELLO
MODELLO DI
DI SVILUPPO
SVILUPPO DEGLI
DEGLI INCIDENTI
INCIDENTI
Un'organizzazione pensata sui limiti umani
Le persone possono sbagliare nonostante le
migliori intenzioni, competenze, buona volontà






Porre
Porreililfocus
focussul
sulcontesto
contesto
organizzativo
organizzativoeeculturale
culturale
Supportare
Supportarelalamotivazione,
motivazione,lele
abilità,
abilità,leleconoscenze
conoscenzeper
per
identificare
identificareeegestire
gestireililrischio
rischio
Promuovere
Promuovereuna
unacultura
culturadi
di
apprendimento
apprendimentoeecomunicazione
comunicazione
La cultura della
sicurezza
Componenti
Componenti del
del sistema
sistema
Gestione
Gestionedel
delrischio
rischioclinico
clinicoin
inSanità
Sanità
Dove agire?
 Intraprendere attività cliniche
ed organizzative per
promuovere una cultura della
salute
 Contribuire a diminuire il
disagio dei pazienti - (costi)
 Favorire la destinazione delle
risorse su interventi tesi a
sviluppare un'organizzazione
sicura ed efficiente
Nel
Nel contesto
contesto operativo
operativo
e
Scheda
Scheda di
di Segnalazione
Segnalazione
L'AUDIT
L'AUDIT in
in medicina
medicina
Analisi
Analisi sistemica
sistemica degli
degli incidenti
incidenti
FMEA
FMEA
(Failure
(Failure Mode
Mode Effects
Effects Analysis)
Analysis)
la
e
r
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Co ivazi
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la
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n
z
i
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r
s
o
l
r
a
e
v le p
del
Conclusioni
Scrivere per essere compresi
Parlare per essere uditi
Leggere per crescere
Possiamo imparare dai nostri errori a meno che non …........ ci
persuadiamo che sappiamo, e che, poiché sappiamo, non
dobbiamo imparare più niente.
Questo è naturalmente il più dannoso di tutti gli errori.
Karl Popper, 1972
Grazie per l'Attenzione