Mod. Conto Fiscale B

Mod. CONTO FISCALE - B
COMUNICAZIONE
DEGLI ESTREMI DEL CONTO CORRENTE BANCARIO
DA UTILIZZARE AI FINI DELLA EROGAZIONE DEI RIMBORSI SPETTANTI
AI CONTRIBUENTI TITOLARI DI CONTO FISCALE
All'Agente della Riscossione per la Provincia di
IL TITOLARE DEL CONTO FISCALE
COD.CONCESS.
CODICE FISCALE
intestato a:
(attenzione: scrivere a macchina o in stampatello)
COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile), DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE
DATA DI NASCITA
DOMICILIO
FISCALE
NOME
SESSO (M O F) COMUNE (o Stato estero) DI NASCITA
COMUNE
PROV. DI NASCITA
(sigla)
PROV.
(sigla)
VIA E NUMERO CIVICO
CHIEDE
(barrare la casella che interessa)
1
- L'ACCREDITAMENTO DEI RIMBORSI SUL SEGUENTE CONTO CORRENTE BANCARIO
(Accredito)
2
(Aggiornamento)
- L'AGGIORNAMENTO DEGLI ESTREMI DI CONTO CORRENTE BANCARIO GIÀ COMUNICATI
PRECEDENTEMENTE
Firma
Data
in qualità di
RISERVATO ALL'AZIENDA DI CREDITO
DENOMINAZIONE DELL'AZIENDA DI CREDITO
COORDINATE BANCARIE DEL CONTO CORRENTE (IBAN)
PAESE
Data
CIN EU
CIN IT
A B I
C A B
NUMERO CONTO
Firma
L'Azienda di credito, dopo aver trascritto nell'apposito riquadro soprastante gli estremi del conto corrente bancario del richiedente,
provvederà a consegnare la richiesta direttamente all'Agente della Riscossione.
ORIGINALE PER L’AGENTE DELLA RISCOSSIONE