attivita` di sala parto

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
DI
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
( III livello assistenziale)
OSPEDALE BELCOLLE VITERBO
ATTIVITA’ DI SALA PARTO
RAPPORTO ANNUALE 2007
E LINEE GUIDA DI ASSISTENZA
A cura di :
P. Raggi, S. Bibbiani
Inserimento dati :
Personale Ostetrico
Elaborazione dati :
F. Poleggi
Introduzione:
L’attività di sala parto dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale
“ Belcolle “ di Viterbo dal 1998 è stata impostata sull’uso di Linee Guida condivise e basate
su evidenze scientifiche disponibili in letteratura.
E’ stato introdotto il Partogramma ,compilato in tempo reale, permette una visione immediata
dell’andamento del travaglio e consente di attuare procedure omogenee e riproducibili per le
diverse situazioni.
C’è una collaborazione continua con il reparto di Neonatologia, nella duplice organizzazione di
assistenza ai neonati fisiologici e ai neonati ricoverati nell’unità operativa di assistenza intensiva.
Le Linee Guida presenti in allegato sono quelle in uso nell’anno esaminato e riguardano la gestione della gravidanza patologica, i dati sono il risultato di precise scelte fatte nel 1998.
Questo rapporto serve come strumento di autovalutazione,valorizzazione del lavoro
quotidiano di tutto il personale della U.O. ed evidenziazione di aspetti necessari di
miglioramento.
Alcune tabelle sono brevemente commentate. E’ importante valutare questi dati
dell’attività di sala parto come uno sforzo di tutta l’Equipe di offrire un servizio omogeneo
e di qualità a tutte le partorienti
Attività 1999-2007
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2
taglio cesareo
ventosa ostetrica
taglio cesareo Lazio
PARTI OPERATIVI
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
I due grafici riassumono la storia dell’Unità Operativa dal 1998 ad oggi; i dati relativi all’anno
2007 vengono analizzati in dettaglio nella presentazione che segue.Il numero di parti sono
lievemente diminuiti nell’ ultimo anno ( 1167 ) .La frequenza dei Tagli Cesarei è diminuita e si
pone su livelli buoni ( 26, 3 % ) ,in particolare riferendosi ai dati medi Regionali e Nazionali
3
ATTIVITA’ SALA PARTO ( anno 2007 )
( Fonte dati : db Sala parto )
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA
Numero totale parti : 1167
Numero totale nati : 1187 ( 20 parti bigemini )
Sesso :
Femmine : 564 ( 47,5% )
Maschi : 623 ( 52,5% )
Nazionalità :
Italiane :
Straniere:
953
214
( 81,7 % )
( 18,3 % )
ETA’ MATERNA
fascia età
< 16
17 – 21
22 – 26
27 – 31
32 – 36
37 – 41
> 42
n°
1
51
181
340
425
150
19
%
0,1
4,4
15,5
29,2
36,4
12,8
1,6
4
PARITA’
para
0
1–2
3–4
>5
n°
646
503
15
3
%
55,3
43,1
1,3
0,3
Rispetto al 2006 si è avuto un maggior numero di parti tra le nullipare ( 646 ) rispetto alle
pluripare ( 521 ) .
EPOCA GESTAZIONALE
settimane
23 – 27
28 – 32
33 – 37
38 - 42
n°
7
22
116
1022
%
0,6
1,9
9,9
87,6
PESO ALLA NASCITA
grammi
< 999
1000 – 1499
1500 – 1999
2000 – 2499
2500 – 2999
3000 – 3499
3500 – 3999
4000 – 4499
> 4500
n°
5
15
21
50
230
443
339
76
8
%
0,4
1,3
1,8
4,2
19,4
37,3
28,6
6,4
0,6
5
MODALITA’ DEL PARTO
MODALITA’ DEL PARTO
Parto spontaneo
T.C. programmato
T.C. urgente *
V.O.
n°
826
133
174
34
%
70,8
11,4
14,9
2,9
* T.C. urgente comprende i tagli cesarei in travaglio e i cesarei per
patologia improvvisa fuori travaglio.
Il tasso dei Tagli Cesarei stabile negli ultimi 3 anni, è diminuito nell’ultimo anno ( 26,3 % )
si pone ad un livello buono, molto più basso di quello Nazionale ( 35 % ) e di quello Regionale
(43,5% )
Nei parti operativi vaginali nel 2007 è stata utilizzata quasi esclusivamente una coppetta in
silastic ( kiwi),rispetto alla classica coppetta di Malstrom . L’uso della ventosa in silastic, in
alcuni situazioni, al posto di ripetute manovre di Kristeller, ha determinato un discreto
incremento di questo tipo di parti operativi vaginali.
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI T.C.
Pregresso T.C.
P.P. Podalica
CTG non rassicurante
Mancato impegno P.P.
Distacco di placenta
Gemellarità
Placenta previa
Fallita induz. medicadel Travaglio
Patologia Materna non ostetrica
Altro
n°
114
37
32
39
5
15
6
15
25
19
%
37,2
12,1
10,4
12,7
1,6
4,9
1,9
4,9
8,1
6,2
6
IL PARTO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI
La tabella che segue riassume le modalità del parto delle 20 gravidanze gemellari che si sono
avute nel 2007 .
MODALITA’ PARTO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI
n°
5
7
8
Parto spontaneo
T.C. programmato
T.C. urgente
%
25
35
40
Secondo le Linee Guida vigenti la condizione di gemellarità non costituisce un’indicazione al TC
elettivo fatta eccezione per i casi in cui il 1 gemello si trova in presentazione Podalica.Si nota che
il tasso di T.C. in questa categoria ostetrica è alto ,questo probabilmente denota una diminuita
esperienza in generale nell’assistenza al parto gemellare.
SECONDAMENTO
PERDITA EMATICA NEI PARTI VAGINALI
ml
n°
%
< 500
735
85,5
500-1000
102
11,8
> 1000
23
2,7
Totale
860
Nella nostra U.O. è routinario dal 1999, in tutti i parti vaginali, l’utilizzo di una sacchetta
graduata per la valutazione della perdita ematica , il dato è riportato in cartella.Con questo
accorgimento una perdita anomala è subito individuata e si possono attivare immediatamente
tutte le procedure del caso .
7
PUERPERIO
Il puerperio ha avuto un decorso regolare nella quasi totalità dei casi.La complicanza più
importante è stata l’anemia grave ( Ht < a 25 ) in 23 pz.in nessuna si è ricorso alla
trasfusione.Una paziente è stata sottoposta a T.C. demolitore per emorragia non controllabile .
CARATTERISTICHE DEI PARTI
I dati generali sulle modalità di assistenza al parto danno una visione chiara dell’attività della
nostra sala parto ed evidenzia uno sforzo importante nell’offrire un servizio con comportamenti
ed azioni quanto più omogenei e rispondenti a evidenze scientifiche ,diminuendo sempre di più i
comportamenti soggettivi ed improvvisati.
MODALITA’ DEL PARTO PER ETA’ MATERNA
< 20
Parto spontaneo
T.C. programmato
T.C. urgente
V.O.
20-24
n°
%
n°
%
18
90
2
10
105 78,9
8
6
13
9,8
7
5,3
25-29
30-34
35-39
n°
%
n°
%
n°
183
25
30
7
74,7
10,2
12,2
2,9
322
50
83
15
68,5
10,6
17,7
3,2
164
40
35
5
> 40
% n°
67,2
16,4
14,3
2,1
34
10
11
-
%
61,8
18,2
20
-
8
MODALITA’ DEL PARTO PER PARITA’
Parto spontaneo
T.C.programmato
T.C. urgente
V.O.
Nullipare
n°
455
43
117
31
%
70,5
6,5
18,2
4,8
Pluripare
n°
%
371
71,3
90
17,3
57
10,9
3
0,5
La percentuale di parto addominale è minore nelle nullipare 24,7 % contro il 28,2 %
delle pluripare ,questo è dovuto essenzialmente ai T.C. programmati determinati dai
pregressi tagli cesarei.
MODALITA’ DEL PARTO PER EPOCA GESTAZIONALE
Parto spontaneo
T.C. programmato
T.C. urgente
V.O.
23-28
n°
%
29-31
n°
%
32-34
n°
%
8
3
23,1
10
76,9
13
1
15
100
44,8
3,4
51,8
n°
35-37
%
53
14
26
2
55,8
14,7
27,4
2,1
38-40
n°
%
41-42
n°
%
561
110
81
20
188
8
42
12
72,7
14,2
10,5
2,6
75,2
3,2
16,8
4,8
9
PROCEDURE DI ASSISTENZA AL PERIODO ESPULSIVO
EPISIOTOMIA
Perineo integro
Lacerazione I
Lacerazione II
Lacerazione III
Episiotomia
Tot.
n°
227
211
205
8
175
826
%
27,5
25,5
24,8
1
21,2
Questa procedura è stata effettuata nel 21,2% dei casi di parto spontaneo. Si sono verificate 424
lacerazioni ( 51,3% ) di diversi gradi. Solo in 8 casi si è avuta una lacerazione di III grado.
Il 27,5 % delle donne ( 227 ) hanno conservato l’integrità del perineo, il 25,5 % hanno avuto una
lacerazione di I grado ( 211 ).
ASSISTENZA ALLE DONNE CON CONDIZIONE DI RISCHIO
In questa parte del rapporto portiamo alcuni dati riquardanti situazioni a rischio e che
necessitano di particolare applicazione ed attenzione :
- donne che hanno richiesto il parto di prova dopo pregresso T.C.
- donne con travaglio indotto farmacologicamente
10
TAGLIO CESAREO PREGRESSO
Nella nostra U.O. è data la possibilità di accedere al parto di prova alle donne che hanno avuto
un precedente cesareo; vuoi per cultura vuoi per paura sono ancora molto poche quelle che
decidono di affrontare questa esperienza.Il parto di prova è stato richiesto in 18 casi e nella metà
di queste si è giunti ad un parto spontaneo.
MODALITA’ DEL PARTO
Parto spontaneo
V.O.
T.C. programmato
T.C. urgente
n°
9
82
32
%
7,3
92,7
INDUZIONE DEL TRAVAGLIO
Nel 2007 sono state indotte 205 travagli pari al 19,8 % della donne ( 1034 ) che non sono state
sottoposte ad un T.C. elettivo,questo è un dato che valutiamo per la prima volta e pertanto è da
controllarsi negli anni futuri.
La maggior parte delle induzioni si è avuta per la rottura prematura delle membrane ( pPROM )
fuori travaglio in 83 pz, seguito dalle induzioni per gravidanze protratte ( > a 41 w + 3 gg ) in 78
pz.
11
INDICAZIONE ALL’INDUZIONE DEL PARTO
n°
%
Prom tra 12 – 24 h
83
40,5
E.G. > a 41 w + 3 gg
78
38
Oligoanidramnios
8
4
L.A. tinto
4
1,8
Iposviluppo
5
2,4
NST dubbio
10
4,9
Condizioni locali favorevoli
8
4
Pat. Materna
( Ipertensione,diabete,colestasi )
9
4,4
Totale
205
100
La induzione sono state determinate da condizioni di Rischio Fetate ( 161 )
seguite da condizioni di Possibile Sofferenza Fetale ( 27 )
12
MODALITA’ DEL PARTO NEL TRAVAGLIO INDOTTO
Parto spontaneo
n°
153
%
74,6
T.C. urgente
47
23
V.O.
5
2,4
Questo è un dato molto importante da monitorizzare in modo da confermare o modificare le
indicazioni per l’induzione. Questi valori indicano una buona gestione delle pazienti indotte.
Il parto vaginale si è avuto in 158 donne ( 77 % ) su 205 induzioni, è un dato estremamente
positivo.
MODALITA’ DI INDUZIONE
Ossitocina
Propess
Pg vaginali
Pg cervicali
Pg + ossitocina
Amnioressi + ossitocina
Pg + amnioressi
Amnioressi
Pg cervicali + Pg vaginali
Propess + ossitocina
Pg+ amnioressi + ossitocina
Totale
n°
%
53
50
49
14
15
9
5
6
2
1
1
25,9
24,4
23,9
6,8
7,3
4,4
2,4
2,9
1
0,5
0,5
205
100
La scelta del tipo di di induzione è determinata dalla situazione locale ( indice di Bishop ) e dalla
rottura o meno delle membrane ovulari( vedi protocollo induzione ) .
13
Nel percorso intrapreso per l’accreditamento come Ospedale Amico dei Bambini da parte
dell’OMS- UNICEF,ottenuta nel 2007 , si favorisce il contatto” pelle a pelle” madre-figlio.
Appena nato, sia nei parti spontanei che nei tagli cesarei eseguiti in anestesia loco regionale,
l’Ostetrica asciuga Il Bambino lo ricopre con un telo caldo,gli mette un cappellino e lo sistema
appoggiato sul torace della madre.Le prime ore di contatto pelle a pelle permettono alla
mamma ed al suo piccolo di conoscersi reciprocamente e porta anche altri vantaggi per la
salute.Il contatto stretto fra la mamma ed il suo figlio è il migliore inizio per l’allattamento al
seno.Il seno materno rappresenta il posto migliore per far abituare bambino alla vita esterna
CONTATTO PELLE A PELLE
SUL TOTALE NATI
n°
1026
161
SI
NO
%
86,4
13,6
CONTATTO PELLE A PELLE
SUL TOTALE PARTI SPONTANEI
SI
NO
n°
746
80
%
90,3
9,7
14
PROTOCOLLI OSTETRICI
GRAVIDANZA PATOLOGICA
CONDUZIONE DELLA SOFFERENZA FETALE IN TRAVAGLIO
Ammnioinfusione transvaginale: immissione di soluzione salina attraverso un
catetere transcervicale per ripristinare un’adeguata quantità di liquido
Indicazioni:
Presenza di decelerazioni variabili ripetitive che non si risolvono con le normali
procedure conservative (cambio di decubito, sospensione della perfusione
ossitocica)
2. Presenza di liquido amniotico tinto
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Controindicazioni:
Attività contrattile assente
Gravidanza gemellare
Presentazione non di vertice
Parte presentata extrapelvica o impegnata
Emorragia del II – III trimestre
Placenta previa
Metodica
1. Posizionare un catetere di Foley a tre vie n.° 24 tra le ore 3 e 6, respingendo
delicatamente l’estremo cefalico tra un intervallo delle le contrazioni.
2. Introdurre il catetere per 2/3 della lunghezza senza gonfiare il palloncino
3. Raccordare un normale deflussore
4. Infondere soluzione fisiologica a 37° pre-riscaldata
5. Iniziare l’infusione ad una velocità di 200-300 gtt/m’. durante le contrazioni la
velocità dell’infusione diminuisce segno di un buon funzionamento del catetere.
6. Terminata l’infusione dei primi 500 ml controllare l’Amniotic Fluid Index
7. Sospendere l’infusione con AFI>80 o dopo scomparsa delle decelerazioni
8. Mantenere l’infusione di mantenimento alla velocità di 40-100 gtt/m’ fino
all’espletamento del parto.
Applicazione di ventosa morbida (Mityvac/Kiwi)
Indicazioni: sofferenza fetale acuta al piano perianale
Metodica di applicazione: usare comunemente una depressione di 0.6 Kg/cm2.
Arrivare a 0.8 Kg/cm2. solo nei casi più impegnativi. In caso di distacco valutare la
possibilità, come ultimo tentativo, di applicare la ventosa di Malmstrom.
15
CONDUZIONEDELL’OLIGOIDRAMNIOS A TERMINE
Definizione
Presenza di un AFI < a 50 mm.
Conduzione clinica
1.
2.
Ricoverare la gestante e prelevare gli esami ematochimici urgenti oltre all’ECG.
Effettuare all’ingresso un NST; nel caso di FCF non rassicurante procedere al
taglio cesareo
3. Se il NST appare rassicurante e la falda massima di liquido amniotico è < 20 mm
nella nullipara con score di Bishop < 5 praticare amnioinfusione con 500 ml di
soluzione fisiologica pre-riscaldata a 37°C e quindi indurre il travaglio di parto
secondo gli schemi previsti. Prima di questa procedura si rende necessaria la
conferma dell’oligoidramnios mediante l’esecuzione della determinazione
ecografica della quantità del liquido amniotico effettuata da un secondo operatore.
4. Qualora possibile è opportuno misurare la quantità di liquido amniotico mediante
sacca graduata per una verifica diagnostica.
CRITERI PER DEFINIRE LA SOFFERENZA FETALE
La frequenza cardiaca fetale viene caratterizzata in base a quattro elementi: linea
di base, variabilità e presenza di accelerazioni e decelerazioni. Vengono distinti
quattro tipi di tracciato:
1) normale (grado 0): linea di base normale ( o lieve bradicardia: 100/120 b/m) e
normale variabilità
2) non rassicurante (grado 1): tachicardia lieve ( 160-180 b/m ) e variabilità
normale oppure decelerazioni variabili lievi
3) pre-allarme (grado 2): tachicardia grave (>180b/m) e variabilità normale,
oppure tachicardia e bradicardia lieve e variabilità ridotta, oppure decelerazioni
variabili medie.
4) di allarme (grado 3): variabilità assente oppure tachicardia grave con variabilità
ridotta oppure decelerazioni tardive,oppure variabili gravi oppure bradicardia grave
(<100 b/m )
16
Il riscontro di un tracciato di grado 1 richiede solo una cardiotocografia continua.Il
tracciato di grado 2, oltre una registrazione in continua, prevede, ma non
necessariamente, un intervento per accelerare l’espletamento del parto, se si
protrae per oltre 1 ora. Il rilievo di un tracciato di grado 3 indica la necessità di un
intervento per accelerare il parto se si protrae per oltre 30 m (10 per una
bradicardia grave).
La presenza di liquido amniotico tinto fluido (grado 1-2) viene attribuita una scarsa
rilevanza clinica. Si consiglia solo la cardiotocografia continua. La presenza, al
contrario, di un liquido amniotico denso, poltaceo (grado 3) è un importante fattore
di rischio perinatale e deve essere considerato alla stregua di un tracciato
patologico e quindi richiede un intervento per l’espletamento del parto, valutando
l’opportunità di tentare di prevenire una sindrome da aspirazione di meconio. In
questi casi può essere indicata l’esecuzione di una amnioinfusione.
Decelerazioni variabili
Mentre è relativamente facile identificare le decelerazioni precoci e tardive e dare
ad esse il giusto valore clinico, molto più complicato è attribuire il giusto significato
alle decelerazioni variabili. In primo obiettivo è riconoscere 3 tipi di variabili:
1)
variabili lievi: durata <30 sec. indipendentemente dal nadir, durata > 30
< 60 secondi con nadir inferiore a 50. La decelerazione variabile lieve tipicamente
mantiene una forma a V a tratti frastagliata, preceduta e seguita da un’accelerazio
ne con una successiva linea di base immodificata
2)
variabili medie: durata tra 30-60 sec. con nadir superiore a 50 oppure
con durata > 60 sec. e nadir inferiore a 50. La forma classica mantiene un tratto
dentellato con una accelerazione che la precede e una che la segue
3)
variabili gravi: durata >60 sec. e nadir superiore a 50. Nella forma tipica
mantiene il tratto frastagliato e una accelerazione precedente e successiva
( Classificazione in uso al San Gerardo di Monza )
Segni prognostici negativi:
1.
perdita dell’accelerazione che precede la decelerazione
2.
perdita dell’accelerazione che segue la decelerazione
3.
prolungamento dell’accelerazione che segue la decelerazione
lento ritorno alla linea di base (rallentamento della branca ascen
dente)
4.
mancato ritorno alla linea di base con successivo assestamento
su valori inferiori
5.
perdita della variabilità durante la decelerazione
6.
decelerazione bifasica (W)
7.
morfologia atipica (a U e a S)
17
LINEE GUIDA PER IL PARTO PREMATURO
Criteri diagnostici
Per parlare di parto prematuro occorre che si realizzi la presenza di un’attività
contrattile rappresentata da almeno 3 contrazioni in 20m oppure 6 in 60 m. con
una durata di almeno 40 sec. A tale attività deve far seguito una progressiva
trasformazione o dilatazione del collo uterino. A tale proposito, per rendere più
obiettivabile la modificazione cervicale, il ricorso all’ecografia con sonda vaginale è
un metodo sicuramente valido potendo tra l’altro dare informazioni anche
sull’orifizio uterino interno. Una cervice uterina al di sotto dei 3 cm di lunghezza
rappresenta un fattore di allarme. Anche il ricorso al dosaggio della fibronectina
sulle secrezioni cervico-vaginali appare un metodo dotato di buona sensibilità ed
efficacia.
PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Al ricovero segue una valutazione strumentale per 1 h. in assenza di attività
contrattile significativa si provvederà al controllo clinico e strumentale entro le 12 h
successive. In assenza di modificazioni, si provvederà alla dimissione consigliando
riposo per ancora una settimana prima di un successivo esame obiettivo ostetrico
ambulatoriale.
Se invece viene posta la diagnosi di minaccia di parto prematuro, con membrane
integre, si inizierà il trattamento specifico, preceduto obbligatoriamente
dall’E.C.G., consistente in:
TRATTAMENTO TOCOLITICO
2 f. di ritrodina cloridrato ( Miolene f. 100 mg ) in 500 cc di fisiologica alla velocità
di 10 gtt/m’ ed aumentando di 5 gocce ogni 10 minuti fino alla sedazione o ad un
massimo di 35 gtt. Durante l’infusione va controllata la frequenza cardiaca in
relazione anche al fatto che se non si raggiunge una frequenza di 110-120 b.m., si
deve ritenere che non sia ottenuta una saturazione dei recettori e quindi una
sufficiente azione terapeutica.
Vale la pena ricordare le controindicazioni dei tocolitici: ipertensione cardiaca,
insufficienza coronarica, valvulopatie gravi, ipertiroidismo, associazione con IMAO. Da sottolineare che il farmaco comporta assuefazione (fenomeno della
tachifilassi). Una volta che si sia ottenuta e sia stabilizzata la sedazione, la terapia
infusionale con ritrodina va sospesa entro 48 ore e si continua con la terapia
idratante.
18
In caso di mancata risposta alla ritodrina cloridrato, si farà ricorso all’antiossitocina
(Tractocile) sec. schema , ed eventualmente al solfato di magnesio (4 mg. in
bolo con somministrazione lenta in circa 15 m’, poi infusione venosa:1-2 gr./ora
con controllo del riflesso rotuleo e magnesiemia. In presenza di effetti tossici va
iniettato calcio gluconato 1 gr. ev).
TRATTAMENTO PROFILATTICO PER L’RDS: 12 mg. di betametasone ( Bentelan
) da ripetere dopo 24 h oppure desametazone 10mg x2 al dì x 2gg. Una volta
effettuata la profilassi per RDS non deve essere ripetuta la somministrazione di
cortisonici. Il cortisone sembrerebbe efficace anche delle emorragie cerebrali per
cui va somministrato anche in epoche molto precoci ( dalla 24a alla 34a sett. ).
In caso di sacco amniotico rotto oltre la 34 W. si procede all’induzione del
parto. Se sotto tale epoca si procede al trattamento previsto per la minaccia di
parto prematuro con l’aggiunta di una terapia antibiotica (ampicillina e.v. 1 gr. X 3
al dì o eritrocina 1c. X3) con un controllo della Temp. Corporea ogni 6 h e degli
indici ematologici per individuare precocemente una corionamnionite. I parametri
più importanti sono rappresentati dalla conta dei globuli bianchi, proteina C
reattiva che vanno monitorizzati di frequente (ogni 2-3 gg.). Importante è anche il
controllo della situazione microbiologica cervico-vaginale.
Al di sotto della 30 W, in caso di sacco amniotico rotto, si deve provvedere alla
amnioinfusione che, secondo i dati concordi della letteratura, determina un
evidente vantaggio in termini di mortalità e morbilità. L’amnioinfusione, che può
essere seguita sia per via transaddominale che transcervicale, prevede
l’introduzione di 100-300 cc di fisiologica preriscaldata, in un tempo di 15-20 m’. il
procedimento va ripetuto settimanalmente o comunque in rapporto alla
determinazione dell’AFI da eseguirsi ogni 24-48 ore.
MODALITA’ DEL PARTO PREMATURO
Tra la 23 settimana e la 27 è consigliabile il parto vaginale, anche nei parti
gemellari, in relazione ad una mortalità del 50% per non parlare della morbilità a
breve e lungo termine, non modificabile con il ricorso al taglio cesareo. Tra la 28a
e la 32a settimana il taglio cesareo viene considerato utile solo per la
presentazione podalica, anche se le casistiche più ampie non riescono a
documentare un reale vantaggio.
Tra la 33a e 36a settimana è migliore il parto programmato per via vaginale in
assenza ovviamente di altre indicazioni.
Per quanto concerne il parto gemellare, in relazione alla particolare patologia a
cui va incontro il secondo gemello, prescindendo dal tipo delle presentazioni, è
consigliabile effettuare il taglio cesareo nei periodo 28a - 34a settimana.
19
Parto pre-termine < 32 settimane: modalità del parto
Criteri di ammissione al parto per via vaginale
1.
2.
Presentazione cefalica
Assenza di sofferenza fetale
Conduzione clinica
1. Monitoraggio CTG continuo
2. In presenza di un tracciato CTG rassicurante non è indicato ridurre i tempi del
periodo espulsivo
3. L’uso della ventosa ostetrica è controindicato
Criteri di ammissione al taglio cesareo
1.
2.
3.
Presentazione podalica
Necessità di induzione con score di Bishop-< 6 e peso stimato < 1500 gr.
FCF non rassicurante
Conduzione clinica
1.
2.
L’intervento deve essere eseguito da un Ostetrico esperto
In presenza di anidramnios e presentazione podalica, valutare l’opportunità di
incidere l’utero longitudinalmente.
RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINO
Definizione: si può parlare di ritardo di accrescimento allorché, in un feto con
datazione certa, si realizza un accrescimento < 10° percentile. Va anche detto che
anche un feto, il cui peso stimato, superi il 10° percentile, deve rientrare nello
IUGR, se in due controlli biometrici il suo peso stimato, a distanza di 15 gg. si
riduca di almeno 20 percentili.
Da un punto di vista pratico appare utile distinguere il FGR, in due tipi: simmetrico
ed asimetrico. Nel primo caso la noxa patogena agirebbe in una fase precoce della
gravidanza (primo trimestre ed inizio del secondo). Esso costituisce circa il 20-30%
di tutti gli FGR ed ovviamente non si giovano di un’anticipazione del parto, anzi ne
ricevono un danno aggiuntivo. Le cause di questo iposviluppo simmetrico sono
rappresentate da cromosomopatie, da anomalie congenite, specie a carico del
sistema cardiovascolare, da infezioni intrauterine. Nel FGR asimmetrico la noxa
patogena agisce in una fase avanzata della gravidanza. In questa epoca il feto
mette in funzione un meccanismo emodinamico di compenso tendente a
privilegiare i tessuti più nobili. Il 70-805 degli IUGR sono di tipo asimmetrico.
20
Prima quindi di decidere il timing del parto, è fondamentale tentare di stabilire a
quali delle seguenti cause sia riconducibile lo IUGR:
1. Fattori genetici. Sembrano avere un’incidenza intorno al 10% e si associano
molto spesso a disturbi neurologici.
2. Infezioni. Il rapporto di causalità è certo per le infezioni da rosolia e
citomegalovirus; molto probabile l’infezione da toxoplasmosi.
3. Anomalie cardiovascolari del feto: ad esempio circa il 25% dei neonati con
arteria ombelicale unica pesano meno di 2500 gr.
4. Inadeguata nutrizione materna, grave anemia o malattia cardiaca materna con
stasi .
5. Fattori tossici come fumo, alcool e stupefacenti.
7. Alterazione della perfusione utero-placentare come si ha tipicamente nella
ipertensione gravidanza-indotta,
nella pre-eclampsia, nelle malattie con
positività agli anticorpi antifosfolipidi.
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza dello IUGR nella letteratura oscilla tra il 3 e il 7%. In questi feti viene
riportato uno sviluppo neurocomportamentale lievemente inferiore alla norma,
specie se sono nati anche prima del termine.
CONDOTTA CLINICA NELLO IUGR
L’elemento più importante da determinare è rappresentato dal trend di crescita da
valutare ecograficamente con biometrie distanziate di almeno 15 gg. in caso di
riduzione del trend di accrescimento (FGR vero) l’associazione del NST con la
valutazione dell’AFI appare il metodo più efficace per ridurre i tassi di mortalità nel
FGR. Un AFI ridotto rappresenta anche un significativo predittivo per la successiva
comparsa del FGR.
Se il valore diagnostico del NST e dell’AFI è universalmente riconosciuto, un
discorso più approfondito merita la valutazione dei flussi ematici utero-placentari e
fetali non tanto ai fini della diagnosi, quanto ai fini della programmazione del timing
del parto. Se la sensibilità per valutare l’ipossia fetale appare soddisfacente, la
specificità non è particolarmente elevata per l’alto numero di falsi positivi. Allo
stato attuale appare prudente considerare tale diagnostica molto utile ma non
decisiva per decidere il timing del parto.
Nella pratica la condotta clinica dovrà tener conto dell’epoca gestazionale
considrando tre ipotesi:
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<28 settimane, tra 28 e 32, >32 settimane
1. nella prima ( < 28 w ) ipotesi si procederà ad una valutazione longitudinale
(ogni 15gg) della crescita fetale. Nel caso in cui il feto non sia più in grado di
mettere in atto meccanismo di compenso, in caso cioè di arresto
dell’accrescimento, oligoanidramnios, peggioramento al doppler o al CTG, si
deciderà il timing del parto dopo un adeguato counseling con la paziente
informandola della drammatica mortalità e morbilità alla quale si andrebbe
comunque incontro. Considerando tra l’altro le premesse etiopatogenetiche del
FGR, molti di questi feti rientrano nella categoria del FGR simmetrico.
2. nella seconda ( 28 – 32 w ) ipotesi si procederà anche all’induzione della
maturità respiratoria e alla profilassi dell’emorragia endocranica. Nel caso che si
realizzino i segni sopracitati di scompenso si programmerà il parto generalmente
con taglio cesareo in quanto in questa condizione il feto non sopporterebbe lo
stress di un travaglio.
3. nella terza (> 32 w ) ipotesi, dopo induzione della maturazione polmonare, si
potrà programmare il parto anche senza aspettare i segni dello scompenso, in
pratica si interviene ogni volta che esiste un ragionevole dubbio che la situazione
si stia deteriorando.
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IPERTENSIONE E GRAVIDANZA
In riferimento alla gravidanza possiamo distinguere:
• ipertensione indotta dalla gravidanza. In questo caso si può avere una
ipertensione semplice oppure una forma in cui l’ipertensione si associa a
compromissione di vari apparati (specie reni, fegato, S.N.C.) e che viene
denominata pre-eclampsia.
• Ipertensione cronica. In questo caso si distinguono due possibilità: avviene una
normale colonizzazione trofoblastica (dimostrata per es. dalla flussimetria
Doppler) oppure questa non si realizza. Si definisce ipertensione cronica
l’ipertensione arteriosa comparsa prima della 20a settimana
Nel primo caso la gravidanza decorre senza aggravamento del quadro clinico, anzi
spesso si assiste ad un abbassamento specie della diastolica a partire dal
secondo trimestre. Nel caso invece che venga a mancare la colonizzazione, allora
si avrà un’ipertensione gestazionale sovrapposta a quella cronica, cioè si avrà una
pre-eclampsia sovrapposta. Appare utile sottolineare che se consideriamo tutte le
forme di ipertensione, secondo alcuni lavori, vengono diagnosticate nel 25% delle
gravidanze, mentre se consideriamo la pre-eclampsia, essa non supera il 5% di
incidenza.
IPERTENSIONE GESTAZIONALE SEMPLICE ( P.H.I. )
Il rialzo pressorio, confermato dopo 6 ore di osservazione, deve essere 140/90 o
superiore che compare dopo la 20 settimana (a meno che non ci si trovi in
presenza di un Lupus o di una mola vescicolare) e che scompare entro 10 giorni
dal parto. Spesso si tratta di un’ipertensione labile che scompare con il riposo a
letto. Se non intervengono complicanze ha una prognosi relativamente buona.
Dal punto di vista clinico la differenziazione tra ipertensione gestazionale e cronica
non ha alcuna rilevanza in quanto la condotta da tenere è identica. Per poter
parlare di P.H.I. non deve esistere il danno endoteliale responsabile di una
patologia d’organo (maggiormente il rene) e quindi deve mancare la proteinuria.
Per tale forma il trattamento antiipertensivo è necessario solo nelle ipertensioni
severe (diastolica uguale o superiore a 100 mmHg confermata in due controlli
intervallati di 6 ore).
FARMACI IPOTENSIVI
Il trattamento ipotensivo è indicato solo quando la minima supera il valore di 100 .
Il riposo a letto spesso determina una normalizzazione della P.A. Nel trattamento
della ipertensione il farmaco sperimentato è l’alfam
 etildopa ( aldomet ) che
agisce inibendo la produzione di catecolamine. Il farmaco di seconda scelta è
rappresentato dal labetalolo (trandate) che appartiene alla classe degli alfa beta
bloccanti. La loro azione si dovrebbe esercitare sia attraverso una vasodilatazione
sia attraverso una riduzione della massa circolante. In realtà è questa seconda
azione che predomina, per cui, se si pensa che entrambi i meccanismo siano in
gioco, è bene associare un vasodilatatore tipo idralazina (nepresol) in compresse
da 25 mg (una c. 2-4 volte al dì).
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Il trandate richiede un dosaggio max di 1000-1200 mg/die. E può essere
somministrato e.v. in caso di crisi ipertensive ( boli da 40 mg,poi 400 mg in 120 ml
di glucosata al 5% alla velocità di 20-40 ml/h).
I calcio-antagonisti( Adalat ) sono proponibili nel trattamento delle ipertensioni in
gravidanza in considerazione che il loro uso potrebbe non solo essere un
intervento sintomatico in quanto le alterazioni dei cationi intracellulari sono una
prerogativa della sindrome. La loro azione si esplica sulla muscolatura vasale,
riducendone il tono, per cui si realizza una vasodilatazione attiva. Il dosaggio è di
1-2 c. al dì per la forma ritardo. In caso di crisi ipertensiva 1 c. sublinguale. La loro
diffusione trova dei limiti per il rischio di alterazione della perfusione uteroplacentare documentata negli animali da esperimento anche se non osservata
nell’uomo.
Nelle forme severe il farmaco più utile è rappresentato dal solfato di magnesio (5
g in bolo in 15 m’ e proseguendo in infusione al dosaggio di 1-2 gr/ora). La sua
tossicità impone un attento monitoraggio. I valori di tossicità sono rappresentati da
valori oltre gli 8-10 mg/dl di magnesiemia che corrispondono alla perdita del
riflesso rotuleo, mentre a valori più altri compaiono difficoltà respiratoria e paralisi
muscolari fino all’arresto cardiaco. In presenza di valori tossici è consigliabile
iniettare calcio gluconato (1 gr. ev.).
Per preeclampsia severa si intende quella caratterizzata dal P.A. superiore a 160
per la sistolica e 110 per la diastolica verificata dopo 6 ore con la paziente distesa
a letto, con proteinuria di almeno 300 mg/ml. Segni di gravità sono anche la
presenza di oliguria (diuresi inferiore a 400cc/24 ore o la riduzione di piastrine
sotto valori di 100000, o in presenza di alterazioni degli enzimi epatici o di dolore
epigastrico.
In casi preeclampsia severa è anche indicata l’induzione del parto dopo
eventualmente indotta la maturazione respiratoria. Quando le condizioni materne
lo consentono, in attesa che si raggiunga la 32a-34a settimana o comunque una
ragionevole vitalità del feto, si può far ricorso all’aspirina (75 mg/die anche se la
sua utilità nella patologia in atto, per interrompere il processo di coagulazione
intravasale, non è ancora stata dimostrata.
TRATTAMENTO DELLA CRISI ECLAMPTICA
Il trattamento farmacologico è identico a quello della pre-eclampsia severa.
Necessario ovviamente l’abbassalingua e l’ossigeno terapia in caso di ipossia
fetale. In caso di eclampsia non prevenuta dal solfato di magnesio, è necessaria
la somministrazione di un barbiturico in vena.
Appare fondamentale rimarcare come la vera ed unica terapia nelle PHI e nella
pre-eclampsia sia rappresentata dal parto; tutti i presidi conosciuti sono tentativi
per evitare gravi complicanze materne cercando di raggiungere un’epoca
gestazionale che consenta la vitalità del feto.
Per quanto concerne il Luminale, esso ha effetti anticonvulsivanti solo dopo aver
raggiunto una sufficiente barbituremia (10-15gg.). il suo uso però è proponibile
quindi solo come sedativo, infatti nelle pre-eclampsie severe è previsto il ricorso al
solfato di magnesio.
24
Alla luce di queste considerazioni, per il nostro protocollo terapeutico , si è deciso
di adottare il seguente schema terapeutico:
Aldomet fino ad 2 gr die. In seconda linea trandate fino a 400 mg/die (c. da 100 e
200) mg associato eventualmente ad idralaziona per os (25mg x 3)
In caso di crisi ipertensiva il trandate può essere somministrato per via edovenosa
(boli da 40 mg poi 400 mg in flebo :20-40 mg / h ).
Nella preeclampsia severa si deve usare il solfato di magnesio: 5 g. in bolo in 15
m’ e prosecuzione con infusione lenta (1-2 g./ora)
DIABETE IN GRAVIDANZA
Diagnosi
Il diabete preconcezionale ha un’incidenza intorno allo 0.1-0.4%, il diabete
gestazionale quella dell’1-2% (almeno in Italia). Per quanto concerne il diabete
gestazionale il problema molto importante è rappresentato da una diagnosi
precoce, prima cioè che si siano realizzate alterazioni metaboliche evidenti. Un
tempo lo screening veniva indirizzato alle pazienti che presentavano vari fattori di
rischio, in realtà con tale criterio sfuggirebbero all’identificazione circa il 50% delle
gravide con diabete gestazionale. È quindi necessario sottoporre tutte le gravide
ad uno screening: il più diffuso è quello di O’ Sullivan che prevede tra,la 24 e la
28 w, la determinazione glicemica dopo ingestione di 50 gr. di glucosio. La
glicemia dopo un’ora non deve superare 140 mg./dl.. Al di sopra di tali valori è
necessario eseguire una curva da carico di glucosio secondo il metodo più diffuso
100 gr. di curvosio). In questo caso si procede a 4 prelievi (a digiuno e dopo ogni
ora per tre volte). I valori di riferimento sono rispettivamente: 95-180-155-140. Per
parlare di diabete gestazionale almeno due valori debbono risultare patologici. Il
test di screening può essere evitato per le gravide normopeso, senza fattori di
rischio e che non abbiano superato i 25 anni di età.
Secondo vari autori (anche l’OMS) deve essere prevista una forma intermedia tra
la normalità ed il diabete gestazionale franco: intolleranza glicidica (IGT) anche se
non appare chiaro il significato clinico.
Diabete preconfezionale
Le donne con diabete di tipo 1 sono insulino-deficienti. Nella prima fase della
gravidanza per l’aumentata sensibilità tessutale all’insulina, il fabbisogno di
quest’ultima generalmente diminuisce. Successivamente il fabbisogno aumenta di
circa il 30-40% al termine della gestazione.
Nelle gravide con diabete tipo 2 alla insulino-resistenza di questa forma si
aggiunge quella della gravidanza per cui il fabbisogno insulinico aumenta, a
termine, anche del 100%. Le gravide con diabete di tipo 2 hanno valori di
trigliceridi a digiuno più elevati rispetto al tipo 1.
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Diabete gestazionale
Può comprendere forme che dal punto di vista metabolico sono riferibili sia al
diabete tipo 1 che al tipo 2. Il comune denominatore è rappresentato
all’insufficienza relativa di insulina che determina livelli glicemici sia basali che
postprandiali più elevati rispetto alla gravidica normale. La selezione insulinica, nei
soggetti normopeso, è normale mentre nelle obese è notevolmente aumentata.
Inoltre i livelli di trigliceridi ed acidi grassi sono più elevati rispetto alle gravide
normali.
Terapia
L’equilibrio del diabete in fase preconcezionale è fondamentale per ridurre la
patologia ostetrica tipica di tale patologia (malformazioni, aborto spontaneo).
Andrebbe sconsigliata la gravidanza nelle forme con nefropatia severa e in quelle
con ischemia cardiaca.
La terapia insulinica è necessaria quando la glicemia a digiuno supera i 100 mg/dl
e i 120 post-prandiali.
È ritenuto ottimale il controllo metabolico in presenza dei seguenti valori glicemici
plasmatici: <95 a digiuno, 60-105 prima di pranzo e cena, <120 a due ore dai pasti
principali, 60-90 dalle ore 2 alle ore 6 del mattino. Ciò si può ottenere con tre
somministrazioni di insulina pronta prima dei pasti principali ed eventualmente una
insulina ad azione intermedia prima di coricarsi.
Durante il travaglio e parto la glicemia deve essere mantenuta intorno a valori di 90
mg/dl per evitare ipoglicemie fetali.
I valori di Hb glicosilata e fruttosamina dovrebbero essere nella norma al momento
del concepimento rispettivamente sotto il 7% e sotto i 300 micromoli/l
Nel diabete di tipo 1, in cui non esiste più una funzione pancreatica, è consigliabile
l’uso di insulina intermedia o lenta.
Appare molto utile eseguire mensilmente una urinocoltura, un controllo del fondo
dell’occhio ogni 1-2 mesi, una flussimetria dell’arteria uterina verso la 22a
settimana e, a partire dalla 28a, una flussimetria dell’arteria ombelicale ogni mese,
monitoraggio dell’AFI a partire dalla 36a settimana con frequenza settimanale,
monitoraggio CTG a partire dalla 32a settimana con frequenza settimanale.
Nel diabete gestazionale la terapia insulinica diventa tassativa quando
ripetutamente, in due o più occasioni, il profilo glicemico mostra valori sopra 120
mg/dl nonostante l’istituzione di una dietoterapia specifica. In altri casi sarebbe
possibile un solo trattamento dietetico; tuttavia la letteratura ha evidenziato un alto
tasso di macrosomia, per cui la maggior parte degli autori ritiene utile un
trattamento insulinico. Secondo recenti studi si gioverebbero i casi in cui viene
documentato nel liquido amniotico un valore più elevato della norma, per l’epoca,
di insulina (indicazione fetale). L’efficacia del trattamento è maggiore quanto più
precoce è l’inizio dello stesso; dopo la 35 settimana è molto aleatorio.
Dieta
La dieta è importante quanto la terapia insulinica. L’apporto calorico oscilla tra le
1800 e le 2000 kcal. Con un contenuto di carboidrati di circa il 55%. È importante
conoscere l’indice glicemico dei vari alimenti. Il riso è l’alimento ideale in quanto il
riassobimento è protratto e l’aumento della glicemia è lieve. Le fibre assorbiili
(cereali e legumi) migliorano il controllo glicemico riducendo il fabbisogno di
insulina. Nella gestanti è opportuna una modesta restrizione dietetica. Vengono
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ridotta l’energia che deriva dai grassi dal 30% al 25% al fine di evitare la
chetogenesi e viene aumentata l’energia che deriva dalle proteine dal 15 al 20%.
Complicanze ostetriche
Mentre la mortalità perinatale praticamente viene annullata da un ottimale controllo
metabolico, la morbilità materna rimane abbastanza elevata; in particolare nel
diabete tipo 1 la pre-eclampsia presnta un tasso di incidenza casi che nella
letteratura si attesta tra il 10 e il 15%. Anche se un buon controllo metabolico è
fondamentale per ridurre tale patologia, esso non è tuttavia sempre sufficiente. La
presenza di anticorpi antifosfolipidi, anticardiolipina e dell’anticoagulante lupico
sono fattori prognostici negativi sia per la pre-eclampsia che per l’ipertensione
gravidanza indotta; appare così utile andare a dosare tali anticorpi con due
controlli a distanza di circa un mese in tutte le gestanti con diabete tipo 1. In tali
donne si riscontra un’alta incidenza di positività per tali anticorpi rispetto alla
normale popolazione. Tali pazienti potrebbero giovarsi di una terapia con bassi
dosi di aspirina o con eparina in caso di aumento.
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U.O. C di Ostetricia e Ginecologia P.O.C. 2008
Direttore: Prof. G. Palla
Dirigenti Medici: R.Anselmi, C. Bobbio, F.Felici, P.Fornari, G.Giulianelli,
Z. Leontiadis, C. Malerba, S. Negrotti, L.Pontani, P. Raggi, G.Riga,
E. Schiena, E. Timperi, D. Tofone, G. Volpe.
Coordinatrice Ostetrica: S. Bibbiani
Ostetriche: R. Barbanti, L. Bigherati, A.M. Carlucci, I. Cirillo, B. Coletti, L.,
A.Giannelli, G. Martini, P. Mellino, F. Migliorelli, R. Pasqualetti,
R. Ranucci, L. Romualdi, G. Sola , C. Verardo,M. Zanfardino, S. Zarli,
.
Ambulatori : L. Carloni,F. Ciripicchio, M.V. Rossi
Capo Sala: M. Salvadore
Infermieri :, V. Bocchetti, R. Burlacu, A.M. Cardarelli, B. Cionfi, M.T. Ferriello,
T. Franceschini, , P. Peleggi, M. Piras, A. Roman , C. Rompietti,
S. Saltalamacchia,P. Valencia .
Ambulatori: M.G. Baglioni, C. Nacci , F. Romani,E. Tomassini,
Segretaria U.O.: T.G.Panunzio
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