Trends Soluzioni cliniche a problemi comuni da affrontare nel

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Anno VI n. 4 - Aprile 2010
Italian Edition
Soluzioni cliniche a problemi comuni da affrontare
nel posizionamento di compositi diretti di classe II
Robert A. Lowe
Introduzione: “La sfida della
classe II”
I restauri con composito usato
direttamente su superfici posteriori prossimali sono ancora
molto comuni in molti pazienti
con problemi dentali.
Diversamente dall’amalgama
dentale, che può essere un materiale facile da usare dal punto di
vista tecnico e può essere condensato usando un nastro in
matrice per creare un contatto
prossimale, il piazzamento corretto del materiale restaurativo
composito crea una serie di particolari difficoltà per il dentista. Il processo d’aderenza è ben
compreso dalla maggior parte
dei medici per quanto riguarda
l’isolamento e l’esecuzione, ma
vi sono alcuni passi nel processo di posizionamento che creano
difficoltà e portano a risultati
tutt’altro che soddisfacenti.
In questo articolo ci occuperemo di alcune aree specifiche:
1.trattamento delle parti molli nella regione interprossimale;
2.creazione di un contorno e
contatto prossimale;
3.rifinitura e levigatura.
Trattamento del tessuto gengivale interprossimale
La più comune area ove il
processo di adesione può non
riuscire è il margine gengivale
prossimale. Parte del problema
consiste nell’impossibilità di
accedere all’area per effettuare
una riparazione senza rimuovere l’intero restauro. Come
dichiarato dal dott. Ron Jackson, il restauro con riempimento dentale è usato per difetti
minori (carie o microinfiltrazione) dell’interfaccia marginale
che possono essere “rinnovate”
o riparate rimuovendo la struttura del dente affetto e riparandola con addizionale materiale
composito. A causa del legame
tra materiale restaurativi e lo
smalto e la dentina, il ricorso a
questa soluzione è limitato. Ciò
non vale per i restauri in metallo, che non sono legati alla struttura del dente. Se però la zona
difettosa si trova sul margine
gengivale prossimale o nel punto
di giuntura di due superfici sulla
corona di un dente o alla giuntura di due superfici della cavità
dentale, l’accesso non è possibile. Per questo motivo il preciso
adattamento del margine del
materiale di restauro composito
e la chiusura a perfetta tenuta
in assenza d’umidità o di contaminazione con fluido crevicolare è di grandissima importanza.
Nonostante ciò, a causa del livello di decadimento subgengivale
e/o di infiammazioni gengivali,
può risultare difficile chiudere a
perfetta tenuta il margine gengivale con una matrice alla presenza di sangue.
Contatto prossimale e contorno
Un’altra sfida che il dentista
deve affrontare è la ricreazione
del contatto con il dente adiacente e, al contempo, il restauro
della corretta forma anatomica interprossimale, tenendo in
considerazione le limitazioni del
sistema di matrici convenzionale. Lo spessore della matrice
e la possibilità di comprimere
il legamento peridentale del
dente da restaurare e di quello
adiacente ad esso, a volte rendono molto difficile il restauro di
denti con contatto prossimale.
Dal punto di vista anatomico, la
superficie posteriore prossimale è convessa, occlusa e concava
rispetto alla gengiva. Il contatto
prossimale è ellittico in direzione bucco-linguale e si trova a
circa un millimetro in direzione
apicale rispetto al punto più alto
della cresta marginale.
Mentre la superficie del dente procede lungo la gengiva, dal
punto di contatto verso la giunzione in cementoenamel, si forma una concavità che contiene la
papilla interdentale. Il sistema
di matrici convenzionale consiste in sottili strisce metalliche
che si pongono in circonferenza
introno al dente da restaurare e
sono fissate con un apparecchio
di fissaggio. Mentre è possibile
il contatto con il dente adiacente, è praticamente impossibile
ricreare la naturale anatomia
convessa/concava della superficie prossimale anteriore a causa
delle limitazioni di questi sistemi. I tentativi di “dare forma”
o “brunire” i nastri matrice con
strumenti ellittici può aiutare a
creare un contatto non-anatomico, ma “distorce” o crea un
“rientro” del nastro e non ricrea
completamente i contorni interprossimali. Senza il supporto
della forma anatomica del dente,
la papilla interdentale potrebbe
non riempire completamente
l’apertura gengivale, creando
una potenziale trappola per il
cibo e aree d’eccessiva accumulazione di placca. Il restauro
composito diretto di classe II
può presentare più di una sfida
da superare per il dentista, per
l’impossibilità di comprimere
il materiale in resina contro la
matrice, alla stessa maniera
dell’amalgama, rendendo quindi
difficile il contatto prossimale.
ficie del composito e i sigillanti
per la superficie vengono usati
per creare un addizionale margine di sigillatura che vada
oltre alle limitate possibilità dei
nostri strumenti.
Caso clinico: restauro diretto
in composito di classe II
Il caso mostrato in Fig. 1 presenta
una carie, riscontrabile radiograficamente, della superficie prossimale del dente numero 3. L’area
d’intervento viene isolata usando
un OptiDam (Kerr Hawe). In
Fig. 1 - Questa prospettiva occlusa prima dell’intervento mostra un molare
mascellare con una carie riscontrabile radiograficamente sulla superficie
mesio-prossimale.
Fig. 2 - Dopo il completamento della cavità si vede un’emorragia nell’area
prossimale.
Rifinitura e lucidatura del
restauro in composito
Materiale composito diretto non si scolpisce come
l’amalgama, anche se molti dentisti lo desidererebbero.
Sfortunatamente ciò significa
che la maggior parte dei compositi posteriori vengono scolpiti
con una fresa. Ciò non fa parte della rifinitura e lucidatura
del restauro. Bisogna ricordare
che la maggior parte delle forme cuspidali sono convesse e
non possono essere scolpite con
uno strumento rotante convesso
che va da una superficie concava al materiale di restauro.
Il composito dovrebbe essere
posto gradualmente e modellato per raggiungere la giusta
forma occlusiva, a seguito di
un leggero indurimento. Il processo di rifinitura e lucidatura
viene eseguito per ottenere un
preciso adattamento al margine
ed eseguire piccoli adattamenti
occlusivi. La gomma abrasiva
rifinisce ulteriormente la super-
Fig. 3 - Expasyl® (Kerr Corporation) viene distribuito sull’area prossimale con
una siringa e poi posto usando un cotton pellet asciutto.
Fig. 4 - Dopo aver risciacquato la maggior parte dell’Expasyl (si noti che una
piccola quantità di Expasyl resta nell’area submarginale per un ulteriore
controllo dell’emorragia), il tessuto prossimale viene eliminato e l’emorragia
fermata permettendo un facile posizionamento della matrice sezionale a nastro.
seguito, un’esclusiva attrezzatura
chiamata “FenderWedge” (cuneo
di protezione) (Garrison Dental Solutions) viene posizionata
nell’area mesiale-prossimale dopo
preparazione con una fresa al
carburo 330. La carie è minima,
quindi il progetto è di usare un
preparato tradizionale. Il FenderWedge proteggerà la superficie
prossimale adiacente da un’accidentale escoriazione causata dalla fresa nel predisporre l’apertura
prossimale per la preparazione
della cavità. Dopo la rimozione
della carie e il completamento
della cavità prossimale occlusale,
la zona d’intervento viene isolata con una diga in gomma. La
Fig. 2 mostra chiaramente che
il tessuto gengivale prossimale è
stato abraso durante la preparazione della cavità e vi sono segni
d’emorragia.
Non è consigliabile sciacquare
l’emorragia con acqua e procedere velocemente all’applicazione della matrice a nastro. Anche
nel caso in cui questa operazione
abbia successo, è molto probabile che del sangue si infiltri nella
preparazione dell’area gengivale
rendendo impossibile l’acquaforte
e il piazzamento dell’adesivo dentinale senza contaminazione.
Un modo eccellente per risolvere il problema dell’emorragia del
tessuto prossimale in modo veloce e completo è quello di applicare Expasyl (Kerr Corporation)
sull’area, posizionarlo con un
cotton pellet asciutto e attendere
1 o 2 minuti (Fig. 3). Usando un
misto di aria e acqua, risciacquare l’Expasyl lasciando solo un po’
di materiale in cima al tessuto,
ma al di sotto del margine gengivale della preparazione (Fig.
4). L’Expasyl manterrà il tessuto
lontano dal margine della preparazione e il controllo di qualsiasi
emorragia, e renderà più facile
il posizionamento della matrice prossimale senza il rischio di
contaminazione dell’area d’intervento. Le preparazioni di classe
II che necessitano di una matrice
a nastro, per il restauro richiederanno una ricostruzione della
cresta marginale, contatto prossimale e spesso una grande porzione di superficie interprossimale.
Lo scopo del posizionamento del
composito è di eseguire queste
operazioni in modo da limitare
l’uso di strumenti rotatori per il
contouring e la rifinitura. Ciò
vale in particolar modo per la
superficie interprossimale. A
causa delle limitazioni all’accesso
per motivi clinici all’area prossimale, è molto difficile scolpire e
dare una forma corretta a questa
superficie del restauro. La corretta ricostruzione di quest’area è in
gran parte raggiunta grazie alla
forma della matrice a nastro e al
suo accurato piazzamento. Dopo
la rimozione della carie e del vecchio materiale di restauro dalla
cavità, è determinata la sagoma
per la preparazione per la cavità.
Se rimane una parte del contatto
prossimale non deve essere necessariamente eliminato.
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È bene conservare la maggiore quantità possibile di struttura dentale sana e non affetta da
carie. Se non è possibile porre
la matrice a nastro attraverso
il contatto rimanente, il contatto può essere aperto usando
una striscia fine in diamante
(DS25F - Komet Usa).
Il sistema di matrici Composi-Tight 3D™ è stato scelto come
ausilio nel restauro della morfologia dentale mesiale prossimale di questo primo molare
mascellare. La matrice a nastro
appropriata è quella che corrisponde meglio dal punto di
vista anatomico al dente da
restaurare e che in larghezza e
altezza corrisponde alla superficie prossimale.
L’altezza della matrice sezionale, se adeguatamente posizionata, non dovrebbe superare la
cresta marginale adiacente. A
causa della forma anatomica
concava, il contatto prossimale
si otterrà approssimativamente
a un millimetro in direzione
apicale rispetto all’altezza della
cresta marginale.
Il Composi-Tight Matrix
Forceps™ (forcipe per matrici)
è usato per porre la matrice a
nastro scelta nella giusta direzione nell’area prossimale. La
buona presa di questo strumento permetterà un posizionamento più esatto rispetto alla
pinza che potrebbe danneggiare o piegare la matrice a nastro.
La matrice a nastro sezionale
(Garrison Dental Solutions) è
posizionata e inserita usando il
Fig. 5 - Una matrice a nastro sezionale stretto dalle Composi-Tight Matrix
Forceps™, uno strumento che permette il preciso posizionamento della matrice a
nastro sezionale senza causare deformazioni.
Fig. 6a - La WedgeWand™ durante l’applicazione clinica con il cuneo piegato a
90 gradi rispetto all’impugnatura.
forcipe Composi-Tight Matrix
per il dente numero 14 nell’area
mesiale prossimale (Fig. 5).
L’orientamento del nastro e
l’adattabilità rendono possibile un posizionamento preciso
anche in aree posteriori di difficile accesso. In seguito, è sta-
Fig. 6b - Le WedgeWands garantiscono un’ottima sigillatura.
Fig. 7 - Il Soft Face™ 3D-Ring è in posizione. Si noti la precisione della
sigillatura della superficie cava con il bordo ottenuto grazie alla matrice
sezionale.
bilizzata la parte gengivale del
nastro e sigillata sul margine a
superficie cava della preparazione usando il WedgeWand™
cuneo flessibile della misura
adeguata (Figg. 6a, 6b).
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La misura del cuneo flessibile
Wedge Wand dovrebbe essere
abbastanza ampia da contenere
la porzione gengivale sigillata
contro la superficie cava della
preparazione, mentre la parte
opposta del cuneo è fermamente posta sulla superficie del dente adiacente. Per posizionare il
cuneo, la Wedge Wand viene
piegata a 90 gradi nel punto in
cui il cuneo incontra l’impugnatura. Il cuneo flessibile può essere ora posto facendo pressione in
modo adeguato, senza l’uso della
pinza per il cotone che spesso
può risultare difficile da maneggiare. Una volta che il cuneo è
orientato correttamente, una
torsione della bacchetta rilascia
il cuneo. Il forcipe G-Ring™
è poi usato per posizionare il
“Soft Face™ 3D-Ring” (anello 3D a superficie morbida). Le
basi del “Soft Face™ 3D-Ring”
sono posizionate su entrambi i
lati del cuneo flessibile e l’anello
è rilasciato dal forcipe. La forza
del “3D-Ring” provoca una lieve separazione dei denti a causa
di una compressione dei legamenti paradontali e gli esclusivi
tamponi del Soft Face 3D ring
abbracciano la morfologia prossimale delle superfici buccali
e linguali del dente adiacente,
mentre al contempo creano un
adattamento incredibilmente
preciso della matrice sezionale
ai margini della superficie cava
del dente (Fig. 7).
Lo scopo della matrice prossimale perfetta è di eliminare la
necessità di usare strumenti a
rotazione per rimuovere materiale eccedente a causa di una
matrice adattata male. Una volta
che la matrice sezionale è convenientemente separata dal cuneo
e il “Soft Face™ 3D-Ring” è in
posizione, il processo di restauro
può cominciare. Esecuzione della tecnica della mordenzatura
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totale in 15 secondi, 10 secondi
sul margine in smalto e 5 secondi sulla superficie in dentina
usando acido fosforico al 37%.
Il mordenzante è poi risciacquato per almeno 15-20 secondi per assicurare la rimozione
completa. Il preparato viene
poi asciugato con aria e nuovamente bagnato con desensibilizzante AcquaSeal™ (AcquaMed
Technologies) per disinfettare
la superficie della cavità, creare una superficie umida per
il bonding e iniziare la penetrazione di HEMA nei tuboli
dentinali. Un agente legante di
quinta generazione (OptiBond®
Solo Plus™, Kerr Corporation)
viene poi posizionato su tutte le
superfici della cavità. Il solvente
è fatto evaporare spruzzando un
leggero flusso d’aria sulla superficie della preparazione. L’adesivo viene attivato con la luce per
20 secondi; il prossimo passo è il
posizionamento di uno stato di
materiale microibrido.
Inizialmente, usando una
dose monouso, la prima dose di
composito microibrido (Premise™, Kerr Corporation) è posto
nell’apertura prossimale della
preparazione. Uno strumento di
condensazione non appuntito è
usato per adattare il materiale di
restauro all’interno della matrice sezionale e della preparazione. Il primo strato non dovrebbe
superare lo spessore di 2 millimetri. Dopo attivazione con la
luce del primo strato, il secondo
strato dovrebbe estendersi alla
porzione apicale del contatto
interprossimale e attraverso il
piano pulpare. Gli strati facciali e linguali sono posizionati e
scolpiti usando una Goldstein
Flexithin Mini 4 (Hu-Friedy).
Un pennello Keystone n.2 (Patterson Dental) è immerso leggermente in resina e usato per
portare il materiale verso i margini e lisciare la superficie del
composito. La Fig. 9 mostra il
restauro dopo il completamento dello strato in smalto prima
della rimozione della matrice a
nastro. Il forcipe Composi-Tight
Matrix viene usato per rimuovere la matrice sezionale dopo
la rimozione del cuneo flessibile del “Soft Face 3D-Ring”.
La rifinitura e la lucidatura
avverranno usando una fresa
di rifinitura al carburo Q-Finisher® (Komet Usa). Di norma, 3
grane, e di conseguenza 3 diverse frese, vengono usate per la
rifinitura del materiale composito. Con il sistema Q-Finisher
la fresa con le strisce blu-gialle
con la sua lama a configurazione
esclusiva svolge il lavoro di due
frese in una. Si ottiene un’eccellente superficie sia sul materiale
composito sia sul dente naturale, grazie al design a taglio croce
dello strumento da taglio.
Il rifinitore a punta sottile Q-Finisher (H134Q - 0.14),
usato per aggiustamenti minori a occlusioni sulla superficie
del restauro, se necessari, è per
lisciare e rifinire le aree marginali del materiale di restauro
ove è possibile l’accesso (Fig. 10).
La fresa di rifinitura ultra fine a
strisce bianche (H134UF - 0.14)
è usata nelle aree restaurate
per una rifinitura di precisione
(Fig. 11). Le punte di lucidatura
Komet Diamond (verde - lucidatura e grigio - alta brillantezza)
vengono poi usate per lucidare e
rifinire la superficie di restauro
(Fig. 12). Una volta che la lucidatura è completata, l’ultima fase
consiste nel posizionamento di
un sigillante di superficie (Sealn-Shine, Pulpdent Corporation)
per sigillare e proteggere qualsiasi imperfezione microscopica
nell’interfaccia marginale del
restauro che può rimanere a
causa dell’impossibilità d’accesso a queste aree a livello micron.
Si tenga a mente che un esploratore può sentire al massimo uno
spazio di 30 micron. I batteri
hanno un diametro di 1 micron.
Lo scopo del Seal-n-Shine è di
chiudere questi spazi.
La Fig. 13 mostra una prospettiva occlusale della restaurazione di classe II completata.
Conclusioni
Fig. 8 - Il restauro in composito completato prima della rimozione della matrice
a nastro. Il posizionamento della matrice ricostruisce con precisione la forma
prossimale del dente.
Fig. 9 - Il restauro immediatamente dopo la rimozione della matrice.
È stata descritta una tecnica
per:
1.controllare l’emorragia del
tessuto prossimale prima
del posizionamento della
matrice con Expasyl® (Kerr
Corporation);
2.utilizzare un sistema di
matrici sezionali (ComposiTight 3D™ - WedgeWand™,
Garrison Dental Solutions)
e un composito nanofilled
microibrido
(Premise™,
KerrCorporation) per creare una superficie prossimale anatomicamente precisa;
3.usare il Q-Finisher®, due
sistemi di rifinitura con frese composite (Komet Usa)
per rifinire e poi lucidare
con abrasivi compositi a
diamante (Komet Usa), rifinire l’integrità marginale
senza distruggere la forma
occlusiva anatomica. La
superficie interprossimale
è stata ricreata con contorni
identici all’anatomia naturale e ha un contatto ellittico con il dente adiacente.
Con una adeguata forma
occlusionale e prossimale
questo restauro invisibile
con composito diretto resterà intatto per molti anni.
Fig. 10 - La fresa di rifinitura al carburo appuntita Q-Finisher® è usata per gli
aggiustamenti minori di occlusioni e per rifinire i margini del restauro.
Fig. 11 - La fresa di rifinitura a punta ultra fine è usata per rifinire e lucidare
ulteriormente le aree di restauro già rifinite.
Fig. 12 - Un lucidatore a punta fine in composito di diamante liscia le aree
aggiustate durante la lucidatura.
Fig. 13 - Una prospettiva occlusiva della restaurazione diretta con composito
MO dopo l’applicazione del sigillante Seal-n-Shinet.
Autore
Robert A. Lowe, DDS, FAGD, FICD, FADI,
FACD, gestisce uno studio privato a Charlotte, NC, Usa.
Si è diplomato all’American Board of Aesthetic Dentistry, tiene lezioni a livello internazionale ed è presidente
della commissione di consulenza per la formazione continua della Advanstar Dental Media.
È contattabile al numero: (704) 364-4711 o all’indirizzo
e-mail [email protected].