Diapositiva 1 - Quaderni del Ministero della Salute

Malattie acute complesse e terapia
intensiva e sub intensiva pediatrica:
rapporti con la rete
Pasquale Di Pietro*, Nicola Pirozzi**
*Coordinatore DEA – IRCCS G. Gaslini – Genova
**Coordinatore DEA - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS - Roma
Convegno “Promozione e tutela della salute del bambino e dell’adolescente: criteri di appropriatezza clinica,
tecnologica e strumentale” - Roma, 16.01.2013
Livelli di assistenza paziente acuto
La malattia acuta complessa da ospedalizzare è una condizione clinica in cui
l’esordio, l’evoluzione o il rischio di possibile criticità comportano necessità di
monitoraggio continuo e persistente nelle 24 ore che solo l’ambiente di ricovero,
adeguatamente attrezzato, può garantire.
I posti letto ospedalieri pediatrici dovrebbero essere sicuramente impegnati per le
patologie critiche nelle quali la instabilità clinica persistente richiede il
prolungamento del ricovero oltre le 24 h. E’ importante perciò che le UU.OO.
pediatriche si attrezzino adeguatamente per gestire i pazienti critici con la
disponibilità anche di alcuni posti letto subintenvisi e che si realizzi una forte
integrazione con i reparti di terapia intensiva.
Ovviamente le patologie minori acute dovranno essere di competenza del
territorio che per questa ragione dovrà organizzarsi ed integrarsi con la rete
ospedaliera pediatrica dell’urgenza, dell’emergenza lavorando su protocolli
condivisi volti al contenimento del ricovero e degli accessi al P.S..
“Quadrangolo funzionale” della Rete Pediatrica Regionale
Attualmente il quadrangolo funzionale è attivo parzialmente. E’ necessaria una forte
integrazione tra ospedale e territorio. E’ una esigenza fondamentale sul piano
professionale e dell’efficacia dell’intervento
Esistono pazienti critici in pediatria?
I pazienti critici codice rosso e giallo che accedono al PS e
che di norma sono gestiti dai pediatri e dalle loro unità
operative sono circa il 10%.
I codici rossi rappresentano per i DEAP lo 0,41% degli
accessi e per i PS pediatrici lo 0,14%.
Annualmente sono 5.500.000 gli accessi pediatrici al PS, i
codici rossi e gialli (0-14 anni) sono 550.000 casi
Un problema comune della pediatria per
pazienti acuti
¾ Le patologie critiche in campo pediatrico aumentano in
funzione dei progressi scientifici
¾ Ne consegue una più prolungata sopravvivenza dei pazienti
cronici.
¾ Questi pazienti hanno maggiore predisposizione a
presentare malattie acute intercorrenti, che evolvono
spesso con maggiore gravità e si stabilizzano con maggiore
difficoltà. E’ presumibile che aumenteranno i codici gialli
e rossi in pediatria
Modello sintetico di una U.O. di Pediatria Spoke in un Ospedale
Generale e suoi collegamenti intraospedalieri
Ospedale Generale
(UU.OO. di Pediatria)
Ospedale Generale
U.O. Pediatria
PS - OBI
Reparto di Pediatria
Posti letto (1-2) di Terapia
Sub-Intensiva Pediatrica
Dea di 1°/2° Livello
Specialità Mediche
Specialità Chirurgiche
Malattie acute complesse critiche
Malattie croniche complesse critiche
Area Cure Intensive
Servizi e Diagnostica
Anestesia
Laboratorio
Radiologia
Centro Trasfusionale
Ridurre significativamente le UU.OO di Pediatria. Queste devono avere un bacino di riferimento
provinciale o interprovinciale. I ricoveri devono essere rigorosamente appropriati. Mettere le
UU.OO. pediatriche in grado di svolgere in modo ottimale la loro funzione nella gestione del
paziente critico pediatrico. Le terapie intensive dell’adulto debbono avere i requisiti per
stabilizzare il paziente pediatrico prima di un eventuale trasferimento.
Il futuro per la pediatria
I posti letto di terapia
subintensiva nelle UU.OO. di
Pediatria
I posti letto (1-2) di subintensiva servono per la gestione di
pazienti che necessitano di intensità di cure minori rispetto
a quelle possibili in una terapia intensiva o subintensiva
degli ospedali pediatrici Hub. Si tratta di pazienti acuti che
necessitano ad esempio di monitoraggio o di una terapia di
stabilizzazione in caso di trasferimento in ospedali
pediatrici di riferimento regionale o interregionale.
Paziente semi-intensivo pediatrico
“low risk of, but potenzial for”
¾ deterioramento significativo delle condizioni
generali e che necessita di monitoraggio non
invasivo
¾ necessità di monitoraggio dei parametri vitali
e/o, interventi di assistenza infermieristica
frequenti
(Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA, Williams JF, Kolakowki D and Draper EA, Chest 1995; 108; 490-499)
UU.OO Pediatriche
Le UU.OO. PEDIATRICHE DEGLI OSPEDALI GENERALI al momento limitano la
propria attività alla sola patologia di media-bassa complessità, per la quale è
elevatissimo il rischio di inappropriatezza dei ricoveri in regime ordinario.
Nel realizzare un percorso di riqualificazione dell’Area Pediatrica ospedaliera
secondo un nuovo modello organizzativo-funzionale si deve attivare un processo
graduale che parte dalla presa di coscienza operativa del carico assistenziale
crescente.
Questo modello di U.O. Pediatrica all’interno degli Ospedali Generali sarà
caratterizzato da tre settori “base”:
¾ Pronto Soccorso con Osservazione Breve Intensiva (OBI)
¾ Reparto di Degenza per il ricovero delle malattie acute complesse in fase di
esordio e delle malattie croniche complesse senza compromissione delle funzioni
vitali
¾ Posti letto (1-2) di Terapia Sub-Intensiva Pediatrica per la gestione del paziente
acuto a basso rischio di evoluzione e di peggioramento.
Le UU.OO. di Pediatria collocate negli Ospedali
Generali quindi possono svolgere due tipi di attività:
Ricovero e trattamento della patologia acuta complessa
e/o della patologia cronica complessa riacutizzata in cui
non vi sia grave compromissione delle funzioni vitali.
Tale situazione comporterà il collegamento e la
collaborazione dinamica con l’Ospedale Pediatrico di
riferimento regionale o interregionale.
Indici di criticità potenziale nel paziente pediatrico
acuto che potrebbe necessitare di trasferimento al
centro Hub
Sintomi eclatanti che indicano una condizione di rischio
anche con parametri vitali normali
BAMBINO
Convulsioni prolungate > 10’
Sincope > 2’
Ustione > 10% sup. corporea
Sanguinamento in atto
Febbre e petecchie
Confusione – delirio
Trauma con perdita di coscienza > 1’
Modello di funzionamento proposto per l’assistenza
sub- intensiva pediatrica dalla Consensus Conference
SIP sulla terapia subintensiva
Consensus
conference
Ospedale pediatrico regionale o interregionale di riferimento e
suoi collegamenti intraospedalieri
Alcune funzioni
debbono essere
necessariamente
interregionali per la
pediatria (es. ECMO,
trauma center, …)
Centro HUB
(Ospedale Pediatrico
Clinica Universitaria)
DEA Pediatrico di 2° Livello
Pronto Soccorso
OBI
Pediatria d’Urgenza con posti letto di terapia semiintensiva
Pediatria
Specialistica
Chirurgia Generale
con posti letto di terapia
semiintensiva
Varie Specialità
Chirurgiche
Area Cure Intensive
Servizi e Diagnostica
Terapia Intensiva Pediatrica
Terapia Intensiva Neonatale
Terapia Intensiva Cardiologica
Terapia Sub-Intensiva Pediatrica
per pazienti post-chirurgici
Anestesia
Laboratorio
Radiologia
Centro Trasfusionale
DEA di 2° livello
Tenuto conto del ruolo che questi Ospedali assumono nella gestione
diagnostico-terapeutica delle malattie e dei pazienti a elevata complessità
in regime di ricovero programmato e di urgenza/emergenza, è
consigliabile che vengano applicati ulteriori filtri all’interferenza che i
ricoveri in urgenza possono arrecare all’attività programmata. In tal senso,
può risultare efficace ed efficiente una U.O. di Pediatria di Urgenza
strettamente integrata al DEA Pediatrico in cui vengono inviati i pazienti
dall’OBI e/o direttamente dal PS, quando si identifica una malattia acuta
complessa con evoluzione tale da necessitare di un ricovero
prevedibilmente breve (< 4 giorni).
La pediatria d’urgenza, così come le UU.OO. specialistiche presenti negli
Ospedali Pediatrici (ad es. Broncopneumologia, Cardiologia, Nefrologia,
Neurologia etc.), dovrebbe avere anche una dotazione di posti letto
subintensivi per i pazienti critici a basso rischio di evoluzione verso la
patologia intensiva, che dovrebbe anche supportare i pazienti subintensivi
chirurgici.
PS DEA Pediatrico Gaslini (codici rossi e gialli) e
ricovero reparti:
CODICI TRIAGE
ROSSO
U.O. di PS e
Medicina d’Urgenza
48,4%
UTI
25,8%
GIALLO
Altri reparti
25,8%
U.O. di PS e
Medicina d’Urgenza
34%
UTI
0,7%
Altri reparti
65,3%
N.B.: In Pediatria molti pazienti critici (es. convulsioni, asma, etc.) rispondono rapidamente se
la terapia è avviata precocemente o a livello territoriale (118) o in PS.
Molti pazienti critici negli ospedali pediatrici hanno anche accessi
diretti che escludono il PS (es. neonatologia, cardiochirurgia, UTI)
Posto letto per semintensiva in Medicina d’Urgenza - Gaslini
Lombardia 4 centri:
• Milano (2)
• Bergamo
• Brescia
Friuli 1 centro:
• Trieste
Veneto 2 centri:
• Padova
• Verona
Piemonte 3 centri:
• Torino
• Alessandria
• Novara
Liguria 1 centro:
• Genova
Emilia Romagna 1 centro:
• Bologna
Network
Collaborativo
Permanente delle
Terapie Intensive
Pediatriche
Italiane:
Marche 1 centro:
• Ancona
Toscana 1 centro:
• Firenze
Lazio 3 centri:
• Roma (3)
Terapie
intensive
pediatriche
Campania 1 centro:
• Napoli
Sicilia 3 centri:
• Palermo
• Catania
• Messina
Non rappresentate:
Valle d’Aosta
Trentino Alto Adige
Molise
Umbria
Abruzzo
Sardegna
Basilicata
Calabria
Puglia *
*in corso di allestimento a Bari
Ipotesi di organizzazione dell’ADI pediatrico
Ospedale
Pediatrico
HUB
Distretto
Domicilio
Pediatria
Ospedale
SPOKE
Hospice
Pediatrico
N.B.: L’ospedale pediatrico o di riferimento regionale deve dotarsi di posti letto per i
pazienti complessi cronici che hanno presentato patologie critiche. Questi
posti letto servono a preparare il paziente e la famiglia ad una adeguata
assistenza domiciliare
Necessità formative di aggiornamento, di addestramento con
costituzione di una rete formativa dagli ospedali e
dall’università pediatrici per il pediatra d’urgenza
È di fondamentale importanza che questo percorso di riorganizzazione della rete
pediatrica per livelli di intensità di cura possa essere coordinato dagli ospedali
pediatrici (ospedale di insegnamento) e affiancato con un programma di
attualizzazione delle scuole di specializzazione in Pediatria. E’ ipotizzabile quindi
che nella scuola di specializzazione venga rapidamente inserito un indirizzo sulla
pediatria di emergenza/urgenza o, in alternativa, che siano avviati master
polispecialistico per una gestione ottimale del paziente critico pediatrico.
Gli ospedali pediatrici dovrebbero essere deputate all’aggiornamento ed
addestramento. Le Società scientifiche pediatriche dovrebbero essere pienamente
coinvolte.
Si raccomanda poi che il Pediatra di Urgenza sia formato, oltre che alla gestione
delle patologie critiche e alla gestione del dolore, alle tematiche sociali emergenti
nei PS Pediatrici come l’individuazione precoce di disagio familiare o di sospetto
maltrattamento.
Conclusioni
Quindi, la Pediatria di Urgenza ed Emergenza deve essere
organizzata per livelli di competenza e per intensità di cure,
tenuto conto dei vincoli posti dal contesto economico attuale
(ottimizzazione delle risorse disponibili).
L’obiettivo prioritario è garantire alla popolazione pediatrica
della Regione un intervento diagnostico-terapeutico
tempestivo e appropriato ai bisogni del paziente con la
valorizzazione di una rete regionale e interregionale rispettosa
della programmazione sanitaria a livello nazionale e locale.
Molto importante è la valorizzazione dei DEA e dei PS
Pediatrici che dovranno operare in rete e integrarsi per quanto
possibile con le strutture sanitarie e sociali del territorio.