Modulo MiniBasket Mori - Apecheronza Basket Avio
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Modulo MiniBasket Mori - Apecheronza Basket Avio
ficflrR f-rGf$ESlEtfItiI ......dal Minibasket al Basket Gentile famiglia, propri: anche quest?nno Apecheronza propone i CORSI MINIBASKET E BASKET GIOVANILE all?nno spoftivo 20L5120L6: ed allega la modulistica necessaria per l'iscrizione d;i;;;il;'" "ú lt'^*1" Apecheronza i-1gi,*ffI? allegando: Basket Avio :"";;;il;lìJti2one ai corsi e atl'n.s.o. ::i1"::l:3:::Î (da complare -FFrr#t, hEl I tÀîl EÎÀ ET dal 2004 a| 2010) - (per coloro che non hanno compiuto 11 anni) fac-simile richiesta visita medica oi ouóÀu salute ive di abbigliamento sPoftivo): UiniUasfet inati dal 2005 al 2003): € 230'00 Bàsket giovànih (nati dal 2OO2 e precedenti): € 280,00 lo sconto di € 50,00 su qnaggcla' La frequenza di fratelli/sol9!!9 ale Bassa Vallagarina' Ag' Avio' rr4o LoSo 1134 32oo ooor ro3o 946 - rndicando cognome e nome dell'atleta' Il termine ultimo Per il Pagament 'BAN: IMPORTANTE ceftificato medico: Per iniziare l'attività in palestra è indispensabile poftare un dal proprio - per i ragazzi nati dal 2010 al 2005 il certificato ài buona salute sarà rilasciato gratuitamente fac-simile' alleghiamo società, di cui medico o pediatra, se la richiesta awiene su cafta intestata della medico/sportivo (per residenti in certificato il necessario è - per i ragazi nati prima del 0r/01f2005 gratuitamente' Trentino prenòtazione visì16 presso C.U.P. 848 816 816); rilasciato peR r nntt nel zoos'ul vrsrrn spontlA e; oBBLrGAToRro DAL 01/01/16 Ricordiamocheilcertificatomedicoffilascio;sescaduto,varinnovatoprimadi iniziare lhttività e consegnato allhllenatore il primo giorno di arrivo in palestra. per informazioni su inizio attività ed orari palestre visita il sito www.aDecheronza.net o rivolgersi ai seguenti numeri: Apecheronza 334 3640580 Fiorenza: 340 5766803 - Nella speranza di incontrarci in palestra al più presto, Vi salutiamo cordialmente. Apecheronza Basket Avio Il Presidente Dr.Grande Maurizio ,l{l,o^**vo Apecheronza Basket vio Associazione Sportiva Dilettantistica v. A.Degasperi 73 38063 AVIO TN Cod.Fip. 36917 CONI 88751 Cod.Fisc.: 94015580221 P.l' :01595120229 Cassa Rurale Bassa Vallagarina Ag. Avio A8108011 CA834320 CC 30946 |BAN lT401080 113p 3200 0001 1030 946 ctNL î,* ^*U Website: ww\r/.apecheronza'net E-mail : info@aPecheronza'net Telefono : 0464.683218 Fax 683218 338.5951398 Cellulare: t ......dal Minibasket al Basket DOMANDA DI ISCRIZIONE ED AMMISSIONE BASKET AVIO ALL'ASSOCIAZION E SPORTIVA DILETTANTISTICA APECH ERONZA cu ra Apecheronza Ai sensi dell'aft. 5 dello statuto sociale Il sottoscritto genitore (cognome e nome TrSSf (adíce fiscale) ) CHIEDE per il ProPrio figlio/a M Cognome e nome N FN illl Codice fiscale residente n4l] a in via provincia_ cAp_ ceftificato medico di data l,iscrizione per I'anno sportivo zoLsl2oL6 al corso di u tr MINIBASKET (nati dal 2010 al 2004) BASKET GIOVANILE (nati nel 2003 e prec') per lo svolgimento e il raggiungimento degli scop chiede inoltre che lola stesso/a sia ammesso/a quale socio ordinario, per l'anno 2016, pagare la quota sociale deliberata da primari della stessa, attenendosi allo statuto sociale e alle deliberazioni degli organi sociaii,.nonché a direttivo. Dichiara inortre oì avli preso nota dello statuto (e dell'eventuale regolamento) e di accettarli integralmente' e data perconali Informativa sul trattamento dei dati Firma del presente si autorizza l'uso dei dati personali Ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003, (L.6751g6 legge tutela della privacy e successivi prowedimenti). con la essi potranno essere trasmessi agli enti con di Apecheronza; sdlàttività iniormazioni sopra ripoftati per fini di segreteria ed invio comunicazioni relative ad per specifiche previsioni conkattuali o di legge e da questi trattati cui Apecheronza collabora, organi di controllo ispettivi iÀ òoutigo di legge e altri soggetti è Apecheronza Basket Avio e nella misura necessaria all,adémpimento di obblighi previsti d'alla tegge e dalle nóime statutarie. Titolare del trattamento promozionale o di archivio per materiale filmata, che fotografica sia dellîmmagine riproduzioln! reiponsabile è il presidente. si autorizza inoltre l?ventuale vengono o per qualsiasi legittimo utilizzo che Apecheronza stessa decidesse di pubblicarè, senza remunerazione' Si precisa che i.numeri di telefono L'indirizzo e-mail, se fornito, sarà richiesti allo scopo di rintracciare immediatamente la famiglia per awisi o comunicazioni relative all'attività o all'atleta. posta elettronica' in un database per inviare periodicamente, allîndirizzo stesso, notizie sullhttività di Apecheronza tramite il servizio di inserito Sono garantiti i diritti previsti dall'art.7 del D.Lgs n'196/2003. 1 sottoscritto genitor€ preso atto delle informazioni riguardanti l'utilizzazione dei dati personali aisensidell,art.10oettat-,ntoeallacomunicazionedeglistessinellamisuranecessariaalperseguimentodegli scopi statutari. Esente da boilo in modo assoluto -art.7 - Tabella - allegato B - D.P'R: 26't0'L972 n"642' Firma del si raccomanda di indicare i riferimenti telefonici per facilitarc la Telefono casa Telefono cellulare in uso abituale per comunicazioni all'atleta e data dell'attività necesario per I'lnvio delle comuniazioni SMS tramite 'empestívo -ela tive a ll'a ttivita. ll numero dí cellulare è e-mail Per ogni figlio iscritto va compilato un modulo prega farc e trattenete una oopia del presente modulo e del ceftificato medico inoltre di Si ,.j'. DA COMPILARE SOLO IN MANCANZA DI DOCUMENTO DIIDENTITA' ...... dql Minibaskeî'ql Baskel FEDERAZXOUE ALI-ACANESTRO COMITATO N.EGIO]IALE TREilTO s:IsENTr-fi A' TT*UÀfÀ ÀF6cennmcnaoNc apglbare tro Il sottoscritto genltoFe (qnurcemne) '- -- Dati carta diidenUtà: n nato/a a, l rihsciata dal cornune ll t I ,,,,, I , residente nelcgmune di provincia cnP Vla di , dellbtleta DIC}IÎARA n. 15, modlfrcato dallbÉ. 3 dglta LgOpe t5/0511997' per gti O+lorfig6à I deua,legge de1'art. e effetfl Ai sensi cònsapevolb aàlf" respongbiÍi$ penalè cui puè andare incontro in mso di dhhlarazione falsa e comunque non càntspondente al vero, come previsto dalt?rt 26 della LegEe O4/0U1968 n' 15 di eseere (padrc/nadre), , , di: ' (nome) (Wname) il e che la foto applicata sulla presente autocertificaeione è autentica e che carrisponde a mio figliola, Firn s &l ganlturc Per convalida, Luogoa daH finra del Prcsl,dente della $ocietà A,S,D. ApG&runra Basket Avio L'auùocert'ficazione di cui innanzi ha efficacia idenUficativa ed esplica i suoi effetti esclusivamente rrellhmbito di tutte le fasi dei campionati e Trofiei giovanili. il Gomihto REGTOflALE i! presidente spAtto Apecheronza Biskèt Avio Aseociazione Sportiva Dilattantistics viale A.Dggaeped, 73 38063AV|OTN I pÉn vlDlMÀiiloilr rrl]{urlr €od;fhc,: ${01$580221 P"l. : 01 595120X?9 Cassa Ruralo Baesa Va[agarina Ag. Avio IBAN,: lT40 LQ80 1134:3ilS0 0m{ î03O 946 Cod.Flp.3[t917 : Webcite lFia{.apecfr6ronra.n*t E+nail [email protected] Tèlefono I 0464"f8321I Fax 68321I : Cellulare: 33{1.5951398 Al Gntro'Minibasket Mod. 19/I Modulo di Iscrizione al Centro Minibasket Genitore/tutore del minore IUtà sottoscritto/a Nome Cognome il Prov. nato/a a Nazionalità codice fiscale Comune Residente in Prov. - Fmail Tel. ISCRIVE PER LA STAGIONE SPORTIVA Ilsuddetto minore aICENTRO MINIBASKET fl,oVtF, ìit*?*"n^ fìff(4tg sÀin."t nu,c coa'np 0?Qh36 Firma del Genitoreflutore Data dellîrt' 13 del D'tgs 196/2003 gli esercenti-la potesÈ genitoriale sul sr'rddetto minore dichiarano di averq 2OO3 196/ In relazione all,informativa di cui dell?rt 13 del D.l4s di essere edottidella np òi-lne lròJuii"ti"" - privacv ini".ét preo visione dera detta ini.ii.i,i'tir. puÉurùit" per le finalità consenso ""rione del facoltatività della e 2.3,2.4 "úrJúó 2.2, 2.1, allhrt. per lqfinalità indicate-àsetta. obbligatorietà del consenso al relativo trattamento personpli' dati dei trattamento del fini ai pÉénte modulo oeL indicate all?rt.2.5 e di appone la propria sottoscrizione dellÎnformativa, comporterà 2.3,2'4 2.!,2'2" àrà'art. finalita..di o.iJru-pàiìè consapevoli che il mancato consdnsò d trattamento fini detta FIÈ. I dati devòno essere completi e legsibili anche ai lîmpossibirira di dare corso.ìià'iíiliiii,ni àà;i"ód"té;fià'priniolsret Informativa ai sensi 'e ;;lÉìjórit assicurativi. nei punti 2'L, 2'2,2'3,2'4 della stessa In relazione al trattamenb dei dati personali conferiti per le finalità esposte Firma del6ieritere/Tutore [ ] neSo il consenso [ ] presto il consenso frstw al punto 2'5 della stessa In relazione al Eattamento dei dati personali conferiti per le finalità esposte [ ] presto il consenso Al@nikiÈfrutore FÉrlÌffiîì$HF fT,AuÀlrlÀ [ ] nego il consenso Firma delffit€/Tutore yt*Snp Mod. t,9ll Modulo di Iscrizione al Centro Minibasket Cognome Prov. nato/a a codice fiscale ISCRIZIONE MINIBASKET PER LA STAGIONE SPORTIVA ar cENrRo MTNTBASKET ftp úú#r nnurn 6 AS Ksr Avro cod. Frp o)h u36 bambini, alla tutela sanitaria ed Dirigente Responsabile del Centro Minibasket è a conoscenza delle normative relative all'iscrizione propria responsabilità ch-e-idati la parrac-anesÈo sotto federale; dichiara presenu sul sito à all,assicurazione stabilite dalla Federazione ltaliana disposizione del settore Minibasket FIP per a Minibaskeg centro attj del agli .opià , .onr"*rrnà impegna veritieri, e si sono indicati sopra Il qualsiasi oc@sione richiesta. Data Firma del Dirigente ResPonsabile Cnt:ohffiMori ffinollos Slnxrqtl@ q{E A $FO*T'SÍ A bt'tÈTfÀHTrsn.c At*'16$OC$ pol{At{ DA Dr AÎi}lls$ro}lE '"''ffiJ|frtl*$llRo uo*r Bn[f{K}iuco soeiale sensi dell'art. 4 della s&tuto i$ I soùbgcriru g $itoúÉ È,$ {,wtw.ncnum)..* 9i codicc nscph E. ll i v. t c,llIEDE $ !: pr il proprlafig|lo'fa petl'*!lll0 MN nofne È.,ffgnorne FN ì, ilnab/a residente a -,, CAP ,,, . ,,. ,' ilordncia:***-. X --,-,! - n via , - c*r *d-rÉ o{stttÀccrrrir domani4, e ml fing di sm$ere *g* y;"t"ri sîilif #, H[:.*'ff ffi "ffi,t*lÈ Hfi" ;; ;;;oni ,îfi .m; delÉ statuto (e ddl' ff direttivo. r;',dril; indtre di aver'ireso nota dal deliberata quota pagare la a ' noncfié o*gri fr x il i"*ni*l*lúta*enis) Yt UWe&b Flnw ddgprrlw€ Ai sensi <lel D.Lgs 3O giugno T, sociale e dl amtbdi intqralmente' !r i É*'. 20(8, (Lo/5teo lEEe ruEa oÈilc Pf rsct " ***li ffi '"ilattirio ui 'panacanàrtno î*-r#:ffJtrà:'&tf::"rru?: $ori ffentonlco; essi potranno essere ffi tr'ffi Jffi 5f-!ffi$;;ffi;i""uurie".q.r"es";'tr-*ài;tti--p*ó"àn'''ona'i'rqn1 ffi ffi|#Asffi*#Iffi p--,trú g;rq rú* ; ih[e"tni*mé staubd€' Îblarc tld € da quest s.atffi nesa n,rq ffi,##bnento;i"ffihl o di sia ftÉqgfàffcà che !0nrfatrlati odttrrrmagi'r ;.td*"iilit í"qti4r ''ie-É'"."h* stea dedesdi wbHkare' eenra ldFBrcrih"ld tBgBe Fattrmenùo è Pallacanem }ror'i F*rrkr.rieo r..,pqnqai,ffi;ufi'.ffi:.s " ftrÉh, per rnateriale plqnodsnde odi arrsiiúocpergrSSasl'*grtnmorrurn* .*uiiét"tror*. Sano ianrnni i dirlttl sqtlli *ÈEiil&it**d dallbrtT dd D'l4s n'196/2oo3' traoúnoccrilhgmtbrt-',...-''"'''..,.'.'.-::1.:..-r.,Fl€3odtode*eirrformdmi.riguardan.dlutilizazigrredeldsdpersonali necesania al persegrulmenb degli tùe "dh-;i*à d sèfisi ddrart. ro deil. L6E/96 espfime n c**.*oaiTÉ@@@.ryilffii'#id nr64?' * 1e?? : 16.10' :núàrii o'P;r; s ;ffi'ffirffi :' ì;'fr #ffiilin ilodà-tmt"b +*,i &o Asd Pa$acan8$ro Ho$ Brcilfsldco Via G. Battisli, 4$ 38065 MORI ,{TN} t tal Y Codice F. I .P" :040238 Cod.Fl6o. e P' lva : s1$?929S2!0 dàùa nwab Morf Vald Gresia-sede ;fiiiiîófòCi*s óÀ4, ssogo cb: $se6s rElN rrn xosr +s35 osos oooq ooa6 955 E rnail I baeketflol'l(}tin.it Telslono :339,?870t24 3S5,6628592