FIMP_Nr_4_11

Transcript

FIMP_Nr_4_11

© 2009 McCann Healthcare RGB Milano
ilmedicopediatra
numeroQUTTRO
DUEMILAundici
Può servire parlare
ancora di diarrea?
l’ecografia polmonare
Il congresso
Nazionale FIMP
fuori dal coro
CODEX, I VANTAGGI DI ESSERE LIEVITO
naturalmente resistente agli antibiotici e superiore
ai probiotici batterici nella prevenzione della diarrea
da antibiotici1
1- Czerucka D et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 767-778;
2- Zanello G et al. Curr Issues Mol Biol 2008; 11: 47-58;
3- Billoo AG et al. World J Gastroenterol 2006; 12(28): 4557-4560;
4- Codex. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. *Guarino A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(2): S81-S122;
an d ato
08*
ES
20
ancora efficace nel ridurre gli episodi di diarrea
2 mesi dopo la fine della terapia3
m
Ra c c
stimola i meccanismi immunologici
di difesa contro le infezioni4
o
un bioterapico2 che, a diarrea instaurata,
riduce la frequenza delle scariche e la durata
della malattia3
PGHAN
Acqua e alimentazione
del bambino
Periodico trimestrale - Aut. Trib. di Pisa n. 6/92 del 6/2/1992 - Finito di stampare nel mese di dicembre 2011 presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore SpA, Pisa
probiotico
Cod. ZI09.095
un
Depositato presso l’AIFA in data 13/10/2009
Psicomotricità
dell’età evolutiva
Attualità e cultura
Viaggio in Giordania
Vivere la
montagna
Sci e sport invernali
numeroQUATTROduemilaundici
Direttore esecutivo
Giuseppe Mele
Direttore responsabile
Valdo Flori
Comitato direttivo
Giuseppe Mele
Roberto Sassi
Claudio Colistra
Nico Sciolla
Antonio Gurnari
Adolfo Porto
Piero Di Saverio
Paolo Biasci
Alessandro Ballestrazzi
Comitato di redazione
Alessandro Ballestrazzi
Raffaele Di Lorenzo
Michele Fiore
Valdo Flori
Mario Marranzini
Comitato dei garanti
Giuseppe Mele
Roberto Sassi
Piero Di Saverio
contatti
[email protected]
www.fimp.org
© Copyright by
Federazione Italiana
Medici Pediatri
Via Carlo Bartolomeo Piazza, 30
00161 Roma
Edizione
Pacini Editore SpA
Via Gherardesca, 1 · 56121 Pisa
www.pacinimedicina.it
A.N.E.S.
ASSOCIAZIONE NAZIONALE
EDITORIA PERIODICA SPECIALIZZATA
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5,
della legge 22 aprile 1941 n. 633.
Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione
rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, [email protected], http://www.aidro.org.
I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati.
I dati sono utilizzati dall’editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare o cancellare i dati
o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare del Trattamento: Pacini Editore S.p.A. - Via A. Gherardesca 1 - 56121 Ospedaletto (Pisa)
Editoriale
Verso il 2012. Parola d’ordine: “guardare avanti”
3
clinica e management
Può servire parlare ancora di diarrea? 5
L’ecografia polmonare in pediatria
12
5
Impatto del vaccino antipneumococcico coniugato eptavalente
(PCV-7) sulle infezioni comunitarie: tre coorti di bambini a confronto 17
ABSTRACT CONGRESSO
Torino, 29 settembre - 01 ottobre 2011 20
20
Notizie dalle aziende
Corretta idratazione e crescita sana:
l’importanza di bere acqua minerale nelle malattie
da raffreddamento e nell’influenza 33
Approfondimenti e notizie
Psicomotricisti e terapisti della neuro e psicomotricità
dell’età evolutiva. Figli di una stessa madre 35
Il ruolo delle acque minerali nell’alimentazione del bambino 39
Attualità e cultura
Vivere la montagna. Sci e sport invernali 53
Viaggio in Giordania. Sulle tracce dei Nabatei 56
33
35
53
56
“Rivista stampata su carta TCF (Total Chlorine Free) e verniciata idro”.
verso il 2012
parola d’ordine:
“guardare avanti”
© 2009
McCann
Healthca
re RGB
Milano
ilmed
io in
Editore
A in data
so l’AIF
Pacini
viagg
che della
to pres
e
di
- Aut. Trib.
trimestral
P GHA
Ma nella capitale turca proprio “a tutela e difesa”, la FIMP si è anche fatta portavoce di una
preoccupazione: chi garantisce genitori e figli
sul terreno delicatissimo dei Baby Food? Inutile
forse ricordare che su questo argomento la
Federazione è attiva da tempo. Lo ha già fatto con un importante Comunicato stampa nel
mese di novembre, dove ha tenuto a precisare
il senso e lo scopo delle Scuole di Nutrizione,
che nel loro modulo sicurezza “hanno l’obiettivo di informare i pediatri su un argomento
Periodico
ES
N
200 8*
dato
ania
giord
terno dell’Alleanza Pediatrica”, ha detto il presidente della FIMP, Giuseppe Mele a Istanbul,
“è un riconoscimento evidente e concreto del
ruolo strategico che la pediatria italiana svolge
in Europa. Un ruolo che ci viene riconosciuto
sia in base alla nostra storia ultradecennale, sia
in base alle caratteristiche della pediatria del
nostro Paese, dove il pediatra di libera scelta è
il vero fulcro dell’assistenza sanitaria dei bambini”. Nella capitale turca la FIMP ha infatti descritto ai partner i passi fatti negli ultimi anni
nell’interlocuzione con i vari Governi che si
sono succeduti, con i vari ministri della salute
e con le varie e differenti visioni che l’Italia
contemporanea ha del Servizio Sanitario nazionale, presentando il senso di una presenza
radicalmente svolta a difesa della professione
e degli assistiti, nella chiara e radicata convinzione che nessuna crisi, locale o globale, potrà
mai scalfire la necessità di difendere la professione medica, a tutela e a difesa delle famiglie
attuali e dei cittadini futuri.
Pisa n.
6/92 del
6/2/1992
- Finito
pare nel
di stam
mese di
settembre
2011 pres
so le Indu
strie Grafi
Deposita
.095
or
ultu
tà e c
li
attua
SpA, Pisa
13/10/20
09
e
Parlar
rvire
rea?
Può se di diar
ra
e
anco
onar
lm
Po
a
grafi
l’eco
o
ss
gre
il con nale fimP
nazio
icità
motr
va
Psico evoluti
tà
one
dell’e
entazi
e alim
ua
q
o
ac
mbin
ba
l
de
ra
Cod. ZI09
otioco
co m
a
iatr
d
e
p
o
ic
RO
oQUTT
numer AUnDIcI
IL
DUEM
an
Una grande realtà medica, associativa e scientifica, non può rimanere a guardare i propri risultati, per quanto soddisfacenti possano essere.
Per questo la Pediatria Italiana ha fatto un passo importante sul palcoscenico internazionale,
entrando come FIMP – lo scorso 3 dicembre
– nell’Alleanza Strategica Pediatrica, il più autorevole consorzio specialistico europeo, che
comprende tutte le più importanti e influenti
società ed associazioni pediatriche europee.
L’Alleanza Strategica, nata per promuovere la
costruzione di un intervento politico in grado di garantire la consegna sanitaria di alta
qualità dell’assistenza ai bambini in Europa, si
riunisce periodicamente con l’obiettivo di sintetizzare, condividere e portare le esperienze
di assistenza pediatrica più avanzate davanti
agli amministratori, ai politici e alle istituzioni
europee.
Di fronte a queste caratteristiche
di eccellenza e autorevolezza, la
FIMP ha fatto il passo di adesione, sia per aver modo di ascoltare direttamente le esperienze dei colleghi del continente,
re laa
vivea
sia per aver la possibilità di
t ginvn
rnali
mocn
rt e
o
p
s
e
esporre la rilevante espesi
rienza italiana, dove la pediatria – a differenza di
tante altre situazioni europee – fa da decenni
parte integrante dell’assistenza primaria. “La
nostra presenza all’in-
3
editoriale
scomodo e di per sé ansiogeno, ma vengono date le
soluzioni al problema partendo dalla direttiva CE, passando per il biologico e l’alimento convenzionale. Se si
vogliono evitare i pesticidi nel piatto del bambino è
inevitabile il ricorso ai prodotti per l’infanzia, rispetto
agli alimenti convenzionali. I prodotti biologici si collocano nel mezzo perché la legge non tutela il prodotto
finito sull’assenza di pesticidi, inoltre seguono le direttive dell’adulto per micotossine e nitrati. Il pediatra
deve conoscere il problema e poi fare le sue scelte
liberamente valutando l’aspetto tossicologico, l’aspetto
nutrizionale e se vuole del gusto”. Ebbene: negli ultimi
tempi il ricorso alla definizione Baby Food è sempre
più continuo e pressante, scadendo in modalità comunicative non appropriate. Anche su questi temi la
Federazione Nazionale si è espressa, sia nella seduta
dell’Alleanza che portando sui media nazionali un dato
essenziale: “le famiglie sono raggiunte da messaggi che
tendono a presentare come Baby Food cibi e alimenti
sui quali non esiste chiarezza tossicologica e scientifica.
La pediatria italiana desidera ricordare alle famiglie e
alle industrie che solo il pediatra è garante dell’equilibrio nutrizionale di singoli alimenti”. Il dato è chiaro:
non possiamo accettare che un elemento di grande rilevanza sanitaria diventi una “sfida commerciale”, cioè
chi vende di più all’interno del “segmento infantile”.
Dolci, omogeneizzati, carni, pesci, prodotti di trasformazione, cereali: le caratteristiche di correttezza nutrizionale e la sicurezza tossicologica dei Baby Food sono
garantite dal decreto 8/2009, che ha recepito la direttiva europea 2006/141/CE e proprio a questa si ancora
fortemente l’intervento della FIMP, che assume così il
ruolo di autentico soggetto di garanzia nei confronti
dei genitori e delle famiglie, ricordando che “i prodotti
per l’infanzia sono caratterizzati da una elevata specifi-
4
cità nutrizionale dovuta alla peculiarità dei consumatori cui sono destinati: i bambini infatti non sono piccoli
adulti ma soggetti fragili, con esigenze nutrizionali specifiche, particolarmente esposti al rischio metabolico,
biologico e tossicologico. Le norme specifiche definiscono dunque la loro composizione, puntualizzando
limiti e restrizioni all’uso di particolari ingredienti o
alla presenza di determinati contaminanti, le modalità
di pubblicità e quelle di etichettatura”. “Nell’immediato
futuro l’azione dei pediatri italiani diventerà ancor più
specifica”, ha sottolineato ancora Giuseppe Mele parlando con i media italiani “avviando un’analisi sistematica di cibi e prodotti alimentari indirizzati all’infanzia per
verificare le effettive composizioni alimentari. Questo
per registrare l’eventuale presenza di componenti dannose per la salute dei più piccoli e per salvaguardarli
nel momento più delicato del loro sviluppo”.
Europa e Baby Food, ingresso nell’Alleanza e richiamo
alla centralità della figura del pediatra nell’intero processo di sviluppo del bambino: sono solo le più recenti
azioni concrete e rilevanti che la FIMP ha realizzato
nelle ultime settimane. Azioni che vanno iscritte alle
categorie strategiche delle “relazioni sindacali e scientifiche internazionali” e delle “attività di centralità e
trasparenza dell’atto medico pediatrico”.
Non sono le uniche: la Federazione sta agendo verso
il nuovo esecutivo governativo per una interlocuzione
d’alto livello, mentre sta già sviluppando intensamente
le attività specifiche previste per il 2012 (Scuola di nutrizione, Congresso internazionale di Praga, Prossimo
Congresso nazionale a Genova). Insomma: il 2011 si
chiude con lo sguardo rivolto al 2012. La parola d’ordine è una sola: guardare avanti, coinvolgendo tutta la
FIMP in un cammino forte e nuovo.
Giovanni Vitali Rosati
Pediatra di Famiglia - Firenze
Può
servire
parlare
ancora
di diarrea?
Sicuramente sì. Infatti vale la pena parlare di una malattia se
è particolarmente frequente, anche se non è grave, o se è
particolarmente grave, anche se non frequente. La diarrea
del bambino è non solo molto frequente, ma talvolta può
essere anche molto grave.
È una delle cause per cui più spesso si fa ricorso al pediatra
per il quale costituisce uno dei maggiori problemi. Infatti,
anche se la maggior parte dei casi sono dovuti a patologie
di piccola entità che spesso si risolvono con consigli telefonici, talvolta possono portare il bambino ad una grave
disidratazione con conseguenze molto temibili.
La reidratazione orale deve garantire il ripristino delle perdite e il mantenimento dei fluidi mediante soluzioni reidratanti
orali, associate ad un’alimentazione adeguata in base all’età
del bambino. L’uso dei probiotici, in passato molto discusso,
ha dimostrato recentemente, in aggiunta alla terapia reidratante, di ridurre la durata e la severità della diarrea1. I pediatri attualmente ammettono che una supplementazione con
Zinco può ridurre l’incidenza e la severità della malattia2.
5
La diarrea acuta può essere definita
giore causa di mortalità nei bambini;
le diarree da salmonella sono il 13,4 %.
come una perdita di feci superiore a
il miglioramento delle condizioni igie-
Per la valutazione dell’impatto socio-
10 ml/Kg/die (o per usare la definizio-
niche e nutrizionali ha permesso la
economico della diarrea acuta, tra i
ne dell’OMS “l’evacuazione di tre o
riduzione delle morti, ma ancora oggi
lavori più significativi, cito quello di
più scariche di feci non formate nelle
una gran parte delle visite pediatriche e
Fontana8. Si tratta di uno studio multi-
24 ore”) e di durata inferiore a due
dei ricoveri è dovuta alla diarrea acuta.
centrico effettuato in Italia su bambini
settimane con o senza altri sintomi
Ogni anno nel mondo si verificano 2
sotto tre anni, con lo scopo di valu-
clinici di accompagnamento .
miliardi di episodi di diarrea nei bambi-
tare il costo delle diarree acute per
Le diarree possono essere di origi-
ni con 18 milioni di ospedalizzazioni e 3
i bambini non ospedalizzati. È stato
ne infettiva enterica (“gastroenteriti”
milioni di morti. Mentre la mortalità è
condotto mediante i pediatri di fami-
propriamente dette ad eziologia vira-
una conseguenza tipica dei paesi in via
glia in cinque regioni, utilizzando un
le, batterica e protozoaria) o non en-
di sviluppo e ne rappresenta il 17% di
questionario somministrato dai medi-
terica (secondaria ad infezioni di altri
tutte le morti, nei paesi industrializza-
ci ai genitori dei primi 10 bambini vi-
organi o apparati, come ad es. infezioni
ti il problema è legato essenzialmente
sitati per diarrea acuta durante un pe-
delle vie respiratorie e delle vie uri-
agli elevati costi sociali ed economici,
riodo di tre mesi. Dai 473 questionari
narie); possiamo anche avere diarree
visto che la gastroenterite è la seconda
analizzati risulta che l’età media era di
acute secondarie a ingestione spora-
più comune causa di ospedalizzazione
21 mesi e la durata media della diarrea
dica di lattosio in soggetti con specifi-
e di visita medica .
era di 4,3 giorni. Il costo globale era di
3
4
6
ca intolleranza, ingestione di soluzioni
110 euro (DS 137) per episodio con
L’impatto
rurgiche, assunzione di antibiotici; infi- socioeconomico
una differenza significativa tra i bambi-
ne esistono forme idiopatiche .
Da una Review di Ruggeri di 53 studi
mesi (86 euro contro 72 euro).
La gastroenterite acuta è assai fre-
eziologici effettuati dal 1980 al 1996 su
Il costo più elevato era derivato dalla
quente ed è spesso causa di ospedaliz-
pazienti ospedalizzati o in day care per
perdita di giornate lavorative dei ge-
zazione, particolarmente nelle prime
gastroenterite infettiva, risulta che le
nitori per accudire i bambini, assenza
epoche della vita, con un impatto non
diarree virali rappresentano il 34% di tut-
dal lavoro necessaria nel 43% dei casi,
trascurabile sulla spesa sanitaria.
te le diarree infettive, tra le quali il Rota
maggiore per i bambini più piccoli che
Solo 50 anni fa, anche nel nostro Paese,
Virus (RV) è la causa più frequente e co-
frequentano un asilo nido. Tale fattore
la diarrea acuta rappresentava la mag-
stituisce il 77% delle forme virali, mentre
rappresenta da solo il 75% della spesa
iperosmolari o di fruttosio, cause chi-
7
5
Perdita lavoro genit 43%
Fattori
associati
con il costo
di diarrea
Latti
20%
speciali
FARMACI
Esami lab
0%
25%
20%
40%
Figura 1.
Costi associati agli episodi di diarrea 8.
6
94%
60%
80%
100%
ni più piccoli e quelli al di sopra dei 36
con una correlazione tra durata della
Abbiamo già detto che le diarree acute
due decessi tra le enteriti da RV, uno
diarrea e numero di giornate di lavo-
non vengono curate solo a domicilio, ma
in Piemonte ed uno in Veneto.
ro perse: le forme più brevi di quattro
un numero considerevole necessita del
Uno studio importante per dare un
giorni determinano un risparmio di un
ricovero. Recentemente abbiamo pub-
quadro preciso dell’impatto della diar-
giorno di lavoro perso.
blicato un lavoro basato sulle schede
rea acuta ed in particolare di quella da
Nel 20% dei pazienti erano stati con-
di dimissione ospedaliera (SDO) utiliz-
RV è lo studio REVEAL12. Tale studio è
sigliati latti formulati speciali a basso
zando il database nazionale disponibile
stato effettuato in 7 nazioni europee
tenore di lattosio e nel 94% farmaci:
sul sito web del Ministero della Salute,
nei contesti della pediatria di famiglia,
tra questi il 47% erano pre-probiotici,
con lo scopo di valutare le gastroente-
del Pronto Soccorso e dell’ospedale; i
26% soluzioni reidratanti orali, 11%
riti virali da RV; è evidente che il lavoro
risultati dimostrano come nelle 7 na-
antipiretici ed infine 11% antiemetici.
ci ha fornito anche dati più generali sulle
zioni considerate i costi totali (diretti
Solo a 4 bambini sono stati sommini-
diarree acute. In particolare lo studio,
ed indiretti) per ciascun caso di ga-
strati antibiotici. 74 bambini avevano
condotto sulle schede di tre anni dal
stroenterite sono compresi tra 1.550
avuto una richiesta di esami di labora-
2001 al 2003, ci dice che le malattie in-
e 2.100 euro per i ricoverati, tra 334 e
torio. Molto alto ovviamente l’aumen-
fettive intestinali costituiscono la secon-
770 per il pronto soccorso e tra 166
to di consumo di pannoloni.
da causa di ricovero dei pazienti di età
e 473 euro per i bambini visitati dal
La maggior parte delle visite (502) era-
compresa tra 0 e 14 anni ed il loro nu-
pediatra di famiglia.
no effettuate da pediatri di famiglia ed il
mero medio è di 28.000 per ogni anno;
loro costo non è stato considerato; solo
nei bambini di età inferiore a 5 anni le
La disidratazione
36 visite erano state effettuate presso
enteriti da RV rappresentano l’84% di
Per tutte le diarree, ma in particolare
DEA e 17 presso pediatri privati.
tutti i casi di ricovero per enteriti.
per le forme infettive sappiamo che lo
Si calcola una spesa media di 110 euro
Le SDO nazionali presentano però il
spettro di ogni pediatra è quello del-
per ogni episodio di diarrea. In lette-
limite che sono consultabili solo per
la disidratazione: talvolta l’entità della
ratura c’è un solo studio con il quale
diagnosi principale e quindi determi-
diarrea, che spesso si associa a vomi-
possiamo confrontare questo valore
nano una sicura sottostima della pato-
to e febbre, è tale da portare rapida-
ed è quello di Avendaño effettuato
logia che ricerchiamo, mentre le SDO
mente a disidratazione in particolare i
9
nel Texas nel 1993 , nel quale il costo
regionali possono essere consultate
neonati.Tale evenienza rappresenta un
era di 289 dollari per episodio. Non è
anche per diagnosi secondaria; è per
momento drammatico e nelle terapie
facile poter capire i fattori che deter-
questo che è stato condotto un se-
intensive richiede un considerevole
minano tali differenze, ma la principale
condo studio SDO in quattro regioni
impegno per la terapia che deve esse-
è che lo studio americano è effettuato
italiane, utilizzando i codici delle ente-
re mirata anche a ripristinare l’equili-
in una zona ristretta vicino a Houston
riti virali e di quelle da RV nei bambini
brio acido base.
su famiglie di ceto sociale elevato che
al di sotto dei cinque anni nel periodo
I pediatri, nell’impostare la propria
usufruivano tutti di pediatri privati.
dal 2001 al 2005.
strategia di approccio al problema
Fa piacere poter citare anche un lavo-
Si sono avute un totale di 434.335
diarrea, dovrebbero tener conto delle
ro effettuato a Livorno mediante una
ospedalizzazioni e 13.234 diagnosi di
linee guida esistenti. Nella stesura di
rete di pediatri sentinella . Tale studio
gastroenterite virale; tra queste quel-
queste righe ho fatto riferimento alle
ha evidenziato che l’incidenza di ga-
le da RV erano 8.546 e rappresenta-
linee guida pubblicate su MMWR nel
stroenterite acuta in una coorte da 0
vano il 2% di tutti i ricoveri e il 64%
20032, a quelle pubblicate da Guarino
a 5 anni nell’arco di un anno è stata
delle enteriti virali. Utilizzando anche
e Albano su Acta pediatrica del 200113
del 21%: un terzo delle forme che ha
la diagnosi secondaria si ha un incre-
destinate ai pazienti trattati nel terri-
richiesto una visita medica pediatrica
mento di diagnosi che va dal 40% al
torio, ed a quelle redatte nel 2002 dal
è stato attribuito a RV.
143%. Questo studio ha evidenziato
gruppo di lavoro coordinato dall’Ente
11
10
7
Ospedaliero Bambin Gesù di Roma14.
Visto che il primo contatto del pediatra con il bambino con diarrea avviene
il più delle volte per telefono, è importante che ciascuno di noi sappia
chiaramente cosa chiedere per fare
un’anamnesi che garantisca di non
trascurare situazioni potenzialmente
pericolose. Vanno quindi valutati i seguenti punti:
• la durata e l’entità della diarrea e
del vomito;
• la presenza di muco e sangue nelle
feci;
• la diuresi;
• il tipo e la quantità di liquidi somministrati;
• Il tipo di alimentazione
• il peso del bambino prima della
malattia;
• il comportamento e l’aspetto generale del bambino;
Tabella I.
Grado disidratazione
Calo pond. in lattanti
Calo pond. in bambini
Status mentale
Sete
Mucose
Lacrime
Fontanella anteriore
Quantità di urine
• la presenza di febbre;
• eventuali condizioni correlabili ad
altre possibili cause di diarrea e
vomito (otalgia, sintomatologia catarrale, modificazioni delle caratteristiche delle urine, assunzione
di antibiotici e dolori addominali);
• eventuali intolleranze alimentari.
La valutazione clinica deve essenzialmente stimare e, se presente, valutare
la presenza o meno di disidratazione che accompagna la diarrea acuta. Il
calo ponderale è il più accurato indicatore clinico della disidratazione. La
valutazione può essere fatta basandosi
sulla Tabella I.
Un aiuto nella valutazione della disidratazione può venire dall’osservazione
del tempo di riempimento capillare che
se superiore ai 2 secondi indica uno
stato di disidratazione moderata-grave.
Lieve
5%
3-4%
Normale
Leggera
Normali
Presenti
Normale
Lievemente diminuita
Le indicazioni al ricovero sono specificate in Tabella II.
La diagnosi
Di norma non è necessario effettuare esami microbiologici per accertare l’eziologia della diarrea; faremo
una coprocultura solo se la diarrea
dura da oltre 14 giorni o se si sospetta la presenza di un batterio suscettibile di trattamento antibiotico
(Campylobacter).
La terapia
Il trattamento della diarrea è essenzialmente sintomatico: il primo
obiettivo è la prevenzione ed eventuale cura della disidratazione a cui
si aggiungono la riduzione della durata della diarrea e della eliminazione
dell’agente infettivo.
Moderata
10%
6-8%
Irritabile
Moderata
Asciutte
Diminuite
Normale/depressa
>8 ore per lattanti
<12 ore per bambini
grave
15%
10%
Molto irritabile
Intensa
Molto asciutte
Assenti
Depressa
Molto diminuita o oliguria
Da Linee guida Diarrea Bambin Gesù, modificata.
Tabella II. Indicazioni al ricovero.
ASSOLUTE
1. Disidratazione grave
2. Compromissione del sensorio
3. Tossicosi o shock
4. Vomito incoercibile
5. Incapacità della famiglia a gestire il problema
6. Segni suggestivi di problematica chirurgica
7. Intolleranza o fallimento della reidratazione orale
8
1.
2.
3.
4.
5.
RELATIVE
Età neonatale
Lattante < 6 mesi con febbre e diarrea muco-ematica
Diarrea emorragica
Paziente con immunodeficienza
Malnutrizione
Soluzioni
reidratanti orali
(ORS)
Il Pediatra dovrà poter valutare con
esattezza la possibilità di un’eventuale
disidratazione come già esposto nel15
la Tabella I.
La terapia reidratante deve garantire 3
esigenze fondamentali:
• correggere la disidratazione (rimpiazzo delle perdite pregresse)
• coprire le perdite fisiologiche
Tabella III.
COMPOSIZIONE DELLA SOLUZIONE
REIDRATANTE Orale
Soluzione ESPGHAN
Glucosio (g/l)
13-20
(mmol/l)
74-111
Na+ (mEq/l)
60
K+ (mEq/l)
20
Cl- (mEq/l)
25-60
Citrato (mmoli/L)
10
Altri anioni (mEq/l)
0
Kcal/l
52-80
Osmolalità (mOsm)
200-250
Rapporto glucosio/Na
1.2-1.8
quelle batteriche vanno utilizzati solo
in condizioni particolari in presenza
di Campylobacter, Salmonella Tiphy,
Shighella ed Entameba Istolytica, o in
situazioni di particolare gravità. Gli
antibiotici sono controindicati in presenza di salmonellosi minori, mentre
l’età neonatale è un’indicazione alla
terapia antibiotica.
I probiotici
Sono supplementi alimentari che contengono microrganismi viventi che
(mantenimento)
goccia a goccia (cucchiaino a cucchia-
migliorano lo stato microbiologico
trante (rimpiazzo delle perdite su-
ino).
dell’ospite17. In particolare nella diar-
bentranti).
È preferibile evitare di raccomanda-
rea infettiva competono con i patoge-
È opportuno che la sommini-
re ORS di preparazione domestica
ni enterici per i siti di legame e per i
strazione di soluzioni reidra-
come si faceva qualche anno fa, o le
nutrienti disponibili, rendono acido il
tanti orali (ORS) sia iniziata a
soluzioni con sali minerali in vendi-
contenuto dell’intestino e aumenta-
domicilio, all’esordio della sinto-
ta per gli atleti (per l’insufficiente
no la risposta immunitaria specifica e
matologia, prima ancora di aver
apporto di sodio e l’eccessiva pre-
aspecifica.
consultato il medico. Per arrivare
senza di zuccheri), né tantomeno la
Molto di recente è stata pubblica-
a ciò è indispensabile che il pediatra
Coca Cola12. Il problema delle ORS
ta una review dalla Cochrane1, che
di famiglia effettui durante i bilanci di
è quello del loro sapore e un modo
prende in esame i risultati di 63 trial
salute un’efficace opera di educazione
per renderle più gradevoli può esse-
randomizzati e controllati. Tale review
sanitaria, addestrando i propri pazien-
re quello di refrigerarle o utilizzare
conclude che i probiotici, sommini-
ti, sin dal primo mese, come suggerito
quelle che, magari con aromi, ne mi-
strati in aggiunta alla terapia reidra-
in MMWR, a tenere sempre in casa
gliorano palatabilità e gusto13.
tante, riducono chiaramente la durata
delle ORS.
Il paziente che non assume adegua-
e la severità della diarrea acuta infet-
La sete è sempre presente nel bambi-
tamente la soluzione o ha segni di
tiva. Pur essendo Lattobacillus casei GG
no con disidratazione vera e quindi è
peggioramento deve essere rivalutato
e Saccharomyces boulardii i probiotici
spesso sufficiente offrire la soluzione
dopo una o due ore per considerare
più studiati, quasi tutti i trial esamina-
reidratante ad libitum , ma in maniera
le indicazioni al ricovero.
ti hanno mostrato gli effetti benefici
• prevenire la disidratazione suben-
16
graduale e frazionata per evitare il ri-
dei ceppi utilizzati nella diarrea acuta
Sostanze
Le ORS devono essere somministrate che modificano
all’inizio dei sintomi.
la microflora
Se il bambino vomita, o nel bambino intestinale
infettiva. Ciò suggerisce l’esistenza di
molto piccolo, reidratare a piccoli sor-
La somministrazione di Lattobacillus
flesso gastrocolico.
meccanismi comuni a gran parte dei
probiotici che li rendono efficaci nei
confronti di molti patogeni intestinali.
si (5ml, un cucchiaino, ogni 2 minuti)
Antibiotici
casei subspecie GG sembra partico-
e aumentare la quantità di soluzione
Di norma non è necessario utilizzare
larmente efficace nella diarrea da RV
proporzionalmente al vomito, in prati-
antibiotici poiché nelle forme virali
dove è stata osservata una riduzione
ca effettuando una “flebo per bocca” a
(la maggior parte) sono inutili ed in
dello shedding fecale (escrezione del
9
virus dopo trattamento specifico)18.
reale effetto antidiarroico come ad
essere proseguita o ripresa celer-
Sempre nella terapia del RV è inte-
esempio la colestiramina, una resina
mente non appena completata la
ressante il lavoro del 2007 di Berni
che lega i sali minerali all’interno del
reidratazione.
che, in 571 bambini, utiliz-
lume intestinale ed è un coadiuvante
Le recenti linee guida ESPGHAN rac-
zando come controllo un gruppo
nella terapia della colite pseudomem-
comandano di alimentare il bambino
trattato solo on ORS, ha fatto al-
branosa.
poche ore dopo la reidratazione.
tri 5 bracci con Lactobacillus casei
La diosmectite è un’argilla che non
Su quali alimenti dovranno essere
rhamnosus GG, Saccharomices bou-
viene assimilata e riesce ad assorbire
offerti c’è ancora discussione, ma
lardii, Bacillus clausii, Enterococco
i liquidi presenti nel lume intestinale:
in generale si può affermare che va
SF68 e un mix di Lactobacillus del-
alcuni studi hanno dimostrato la sua
bene offrire gli alimenti a cui il bam-
brueckii,
efficacia nella riduzione della durata
bino è abituato, evitando cibi grassi
della diarrea20.
o eccessivamente ricchi di zuccheri.
Bifidibacterium bifidum. La durata del-
La loperamide modifica la motilità in-
L’allattamento al seno ovviamente
la diarrea era ridotta nei trattati con
testinale come l’atropina e gli antico-
deve essere proseguito. L’utilizzo di
Lactobacillus rhamnosus GG e con il
linergici; queste sostanze pur avendo
formule a basso contenuto o addirit-
mix di 4 probiotici, con una riduzione
un reale effetto di riduzione della diar-
tura prive di lattosio è ingiustificato
della durata (di 40 ore) e del numero
rea, hanno un intervallo troppo picco-
nella stragrande maggioranza di casi.
di scariche.
lo tra dose terapeutica e dose tossica,
L’ESPGHAN ha prodotto una medical
Anche le linee guida del Bambin Gesù
per cui il loro uso non è consigliato in
position che supporta tale affermazio-
mettono i probiotici tra i farmaci con
pediatria.
ne22.
categoria di evidenza I.
Una sostanza che modifica il riassor-
Canani
filus,
19
Streptococcus
Lactobacillus
thermo-
acidophilus
e
bimento dei liquidi intestinali è il ra-
I Prebiotici
Conclusioni
cecadotril : inibendo la degradazione
La decisione di trattare una gastro-
Sono prodotti alimentari in grado di
dell’encefalinasi, prolunga
l’effetto
enterite acuta di grado lieve deve
favorire la crescita e di selezionare
antisecretorio delle encefaline e ri-
essere stabilita caso per caso da
alcune specie batteriche con effetto
duce la durata e l’entità della diarrea
parte del pediatra di famiglia che
probiotico, tra questi sono da prefe-
e quindi può essere utilizzata con be-
terrà conto dei dati clinici, socioe-
rire quelli contenenti inulina e fructo-
neficio.
conomici ed ambientali oltre che
ligosaccaridi.
Per quanto riguarda lo zinco, esso ha
epidemiologici.
un razionale d’uso che deriva dall’os-
I pediatri della mia età hanno assisti-
servazione che, nei paesi in via di svi-
to ad un radicale cambiamento della
Vi è accordo nel non consigliare l’uso
luppo, bassi livelli di zinco si associano
gestione della diarrea acuta: ai tempi
dei farmaci antiemetici, come pure le
a diarrea e che la sua supplementazio-
della nostra specializzazione il nume-
sostanze adsorbenti le tossine e l’ac-
ne (raccomandata da OMS e UNICEF)
ro dei bambini ricoverati per diar-
qua (caolino, pectina, attapulgite C
porta ad una riduzione della durata e
rea era sicuramente molto più alto.
attivata, Diosmecite, subsalicilato di
della severità della diarrea.
Attualmente la maggior parte delle
Altri farmaci
21
bismuto) anche se alcune di queste
diarree acute può essere agevolmente
sostanze hanno migliorato la consi-
Consigli dietetici
trattata a domicilio. Il motivo di que-
stenza delle feci (effetto cosmetico),
Attualmente sappiamo che non solo
sta rivoluzione terapeutica è legato
ma in studi controllati non sono in
non è necessario tenere il bambino
alla disponibilità delle ORS che co-
grado di ridurre la durata della diarrea
a dieta stretta, ma che addirittura
stituiscono una valida alternativa alla
e la perdita di elettroliti.
ciò potrebbe essere controprodu-
reidratazione per via venosa e sono
Ci sono delle sostanze che hanno un
cente. L’alimentazione deve infatti
in grado di combattere efficacemente
10
il rischio della disidratazione e quindi
della mortalità del bambino con diarrea acuta.
Come già detto è assolutamente
essenziale (seguendo le linee guida
dell’AAP) che le famiglie siano addestrate a tenere in casa sin dai primi
mesi di vita delle ORS che il pediatra
dovrà consigliare, meglio se in combinazione con probiotici.
Oggi sono disponibili moltissimi prodotti ed il pediatra deve sapersi destreggiare, seguendo la letteratura, tra
le varie possibilità in modo da evitare
l’autoprescrizione o la prescrizione
da parte di altre figure professionali
che non conoscono la situazione del
bambino.
Nella scelta dei prodotti il pediatra
dovrà preferire quelli che meglio coniugano il rispetto delle linee guida
esistenti, la completezza d’azione, con
la facilità d’uso e la gradevolezza del
sapore. ■
Avendaño P, Matson DO, Long J et al. Costs associated with office visits for diarrhea in infants and
toddlers. Pediatr Infect Dis J 1993;12:897-902.
10
Ansaldi F, Lai P, Riente MR et al. Carico della
gastroenterite da RV e da altre cause in
Italia,secondo le stime di una sorveglianza virologica di un anno condotta con un sisetma sentinella. Oporto: ESPID 2007.
11
Marocco A, Assael B, Gabutti G et al. Ricoveri
per enterite da Rotavirus in Italia valutati mediante analisi delle Schede di Dimissione
Ospedaliera negli anni 2001-2003. Ig Sanità
Pubbl 2006;62:215-24.
12
Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, et al.
Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004-2005:
the REVEAL study. J Infect Dis 2007;195: S4-S16.
13
Guarino A, Albano F. Guidelines for the approach to outpatient children with acute diarrhoea. Acta Paediatr 2001;90:1087-95.
14
www.ospedalebambinogesu.it/item/1386/
lg_diarrea.pdf
15
Greco L. Manuale di qualità per la Pediatria di
famiglia. Pisa: Pacini Editore 2004, 126-30.
16
Murphy MS. Guidelines for managing acute
gastroenteritis based on a systematic review of
Published research. Arch Dis Child 1998;79:27984.
17
Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut
1991;32:439-442.
18
Guarino A, Berni Canani R, Spagnuolo MI et
al. Oral bacterial therapy reduces the duration
of symptoms and of viral excretion in children
with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1997;25:516-9.
19
Berni Canani R, Cirillo P, Terrin G et al.
Probiotics for treatment of acute diarrhoea in
children: randomised clinical trial off ive different
preparations. BMJ 2007;335(7615):340.
20
Mahraoui L, Heyman M, Plique O et al. Apical
effect of diosmectite on damage to the intestinal
barrier induced by basal tumour necrosis factoralpha. Gut 1997;40(3):339-43.
21
Cojocaru B et al. Effetto di racecadotril sul ricorso a cure nel trattamento della diarrea acuta del lattante e del bambino. Arch Pediatr
2002;8:774-9.
22
Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E et
al. Guidelines prepared by ESPGAN Working
Group on acute diarrhoea: recommendations
for feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr
Gatroenterol Nutr 1997;24:619-20.
Bibliografia
1
2
3
4
5
6
7
8
Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV et al.
Probiotics for teating acute infectius diarrea.
Cocrane Database of Systematic Reviews
2010;11:CD00348.
MMWR. Managing Acute Gastroenteritis Among
Children. Oral rehydratation. maintenance and
nutritional therapy. November 21,2003/vol52/
N° RR-16.
www.who.int/topics/diarrhoea/en/
Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA et al. A
multicentre study on behalf of European Society
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
Working group on acute diarrhoea: early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1997;24:522-7.
Guandalini S. Eziologia e patogenesi delle diarree. Dibattito in pediatria 1997;3:11-20.
Guarino A, Albano F, Volpicelli M. Indicazioni
e modalità d’uso del vaccino antirotavirus. Area
pediatrica 2006;9:43-9.
Ruggeri FM, Declich S. Rotavirus infection among
children with diarrea in Italy. Acta Paediatr Suppl
1999;426:66-71.
Fontana M, Zuin G, Pancheri P et al. Sigep wirkung group on intestinal infections. Digestive and
liver disease 2004;306:523-7.
9
11
L’ecografia
polmonare
in pediatria
Vito Antonio Caiulo
Introduzione
In assenza di patologia al di sotto della
Docente di Ecografia Pediatrica presso la
Scuola SIUMB di Brindisi - U.O. Pediatria Ospedale. Perrino - Brindisi
L’impiego dell’ecografia per lo studio
linea pleurica si possono generare ar-
del polmone è piuttosto recente. La
tefatti da riverberazione, ripetitivi, pa-
XVII edizione del “Trattato di Medicina
ralleli alla linea pleurica, definiti linee
Interna di Harrison” del 2009, recita:
A (Fig. 1).
U.O. Pediatria - Ospedale. Perrino - Brindisi
“Essendo l’energia degli ultrasuoni ra-
In presenza di processi patologici che
Giuseppe Mele
pidamente dissipata nell’aria, l’ecogra-
determinino l’ispessimento dei setti
Presidente Nazionale FIMP,
Federazione Italiana Medici Pediatri
fia non è utile per la valutazione del
interlobulari periferici, le linee A sono
parenchima polmonare”.
sostituite da altri artefatti, perpendi-
Giuseppe Latini
Questo concetto, soltanto parzialmen-
colari rispetto alla linea pleurica, defi-
te vero, deriva dal fatto che nel polmo-
niti linee B (Fig. 2) (precedentemente
ne normale, costituito per la maggior
chiamate anche comet tail artifacts
parte da aria, gli ultrasuoni vengono
o ultrasound lung comets: la loro
Responsabile Nazionale Scuola di Ecografia FIMP
quasi completamente riflessi, senza po-
genesi fisica sembra essere legata le-
Andrea Fisicaro
ter essere tradotti in immagine. L’esame
gata alla presenza di setti interlobulari
dei campi polmonari normali si riduce
subpleurici pieni di liquido, come ac-
pertanto allo studio morfologico della
cade p. es. nell’edema polmonare, op-
pleura e della sua dinamica: i due fo-
pure all’aumento del tessuto connet-
glietti pleurici appaiono come un’unica
tivo nell’interstizio, come accade nella
immagine lineare iper-riflettente, gene-
fibrosi interstiziale diffusa 1.
ricamente chiamata “linea pleurica”
Quando l’aria negli alveoli è sostituita
(Fig. 1). La linea pleurica è nel soggetto
da essudato, trasudato, sangue, fibrina,
normale una struttura altamente impe-
etc. come accade p. es. nell’addensa-
dente che non consente la visualizza-
mento polmonare, il parenchima
zione del parenchima polmonare. Ben
polmonare privo d’aria a contatto con
visibile risulta lo scorrimento dei due
la pleura diviene visibile agli ultrasuoni
foglietti pleurici, parietale e viscerale,
(Fig. 3).
che da origine al cosiddetto slindig, o
L’esame più utilizzato in pediatria
segno dello scorrimento, che si modi-
per valutare le patologie polmonari
fica in alcune condizioni patologiche (p.
è rappresentato dalla radiografia del
es. pneumotorace).
torace, nonostante i suoi limiti: non
Fulvio Moramarco
U.T.I.N. - Ospedale. Perrino - Brindisi
Silvana Caiulo
Università Vita-Salute San Raffaele - Milano
Roberto Moramarco
Università Cattolica, Roma
Luna Gargani
Istituto di Fisiologia Clinica del CNR - Pisa
12
Figura 1.
Polmone normale. Ben evidente la linea
pleurica e gli artefatti da riverberazione
(linee A).
Figura 2.
L’aumento di liquidi e/o di connettivo
nell’interstizio determina la comparsa di
artefatti verticali, denominati linee B.
Figura 3.
Addensamento polmonare: caratterizzato
da interruzione della linea pleurica, ipoecogenicità, margini irregolari.
consente di distinguere la pertinenza
La tachipnea transitoria del ne-
Nei prematuri affetti da Malattia
anatomica di una opacità (pleura o pa-
onato (TTN) è legata ad una ritar-
delle Membrane Ialine (MMI)
renchima?) e la natura (edema alveolo
data clearance del liquido contenuto
abbiamo un quadro ecografico pecu-
interstiziale o consolidamento?). La
nel polmone fetale con ritenzione di
liare: le linee B sono estremamente
TC rappresenta il gold standard per
fluidi negli alveoli e nell’interstizio. Va
compatte e diffuse in tutto il polmo-
la patologia polmonare, ma è una in-
incontro a risoluzione spontanea en-
ne (white lung) (Fig. 5), spesso sono
dagine improponibile per un impiego
tro 24-72 ore, ma spesso rappresenta
presenti
routinario soprattutto per motivi ra-
un dilemma diagnostico e terapeutico
sottopleurici e la linea pleurica appa-
dioprotezionistici.
Il quadro radiografico conferma la dia-
re irregolare e granulosa 3. Un aspet-
Attualmente l’ecografia polmonare
gnosi clinica a posteriori, ma sarebbe
to interessante è rappresentato dalle
non rientra tra gli esami utilizzati
sicuramente più utile avere un test
variazioni osservabili dopo terapia
nella diagnosi della patologia respira-
in grado di porre diagnosi all’esordio
con surfactante: il quadro radiografico
toria pediatrica. In Letteratura sono
della sintomatologia
mostra un rapido miglioramento lega-
pochi gli studi sull’argomento, tutta-
Ci viene in aiuto uno studio di Copetti
to alla maggior presenza di aria negli
via i risultati sembrano molto pro-
e Cattarossi
in cui viene segnalato
alveoli, mentre l’ecografia non mostra
mettenti 2,3,4.
un segno ecografico caratteristico: nei
alcuna variazione, perché il reperto
neonati affetti da tachipnea transito-
ecografico dipende dalla presenza di
Reperti ecografici
in età
neonatale-pediatrica
ria, abbiamo la presenza di artefatti
liquido nell’interstizio, che non viene
verticali molto compatti alla base del
modificato dalla terapia con surfactan-
polmone, che tendono a scomparire
te. La guarigione clinica completa de-
Neonato sano. Poiché il polmone
nei campi superiori. La zona di demar-
termina la normalizzazione del quadro
fetale è più ricco di liquidi, le linee B
cazione tra queste due aree, molto
ecografico.
sono visibili anche in neonati sani a
netta, è stata definita double lung
Displasia
termine (Fig. 2). In questo caso però
point (Fig. 4): questo reperto ecogra-
Malattia cronica del pretermine trattato
esse non sono compatte, sono rara-
fico è ormai considerato un segno pa-
con ossigeno e ventilazione a pressione
mente numerose e scompaiono com-
tognomonico di TTN e consente una
positiva. Negli ultimi anni l’impiego pre-
pletamente nell’arco di 24-36 ore.
diagnosi precoce ed accurata.
natale di corticosteroidi, la terapia con
2
addensamenti
Bronco
ipoecogeni
Polmonare.
13
Figura 4.
Tachipnea transitoria del neonato. Ben
evidente il passaggio da aree di polmone
normale agli apici (a sinistra nella figura) e
quadro ecografico caratterizzato da linee
B compatte alle basi (double lung point).
surfactante e le modalità di ventilazione
Bronchiolite. L’edema della mucosa,
la linea pleurica è possibile la visualiz-
la necrosi delle cellule epiteliali e l’au-
zazione della lesione, che ha una con-
mentata produzione di muco determi-
formazione casuale con margini irre-
nano l’ostruzione dei bronchioli, cau-
golari, frastagliati
sando un quadro clinico spesso grave.
negli alveoli consente di visualizzare i
Ecograficamente si evidenziano aree
caratteristici broncogrammi aerei le-
di polmone sano, addensamenti sot-
gati alla presenza di aria (iperecoge-
topleurici, spesso multipli e bilaterali,
na) nei bronchioli (Fig. 8). Negli ultimi
riferibili ad aree atelettasiche e linee B
mesi nel nostro centro abbiamo valu-
più o meno compatte. Meno frequen-
tato 33 pazienti con polmonite, ese-
te l’ispessimento e irregolarità della li-
guendo una radiografia ed un esame
nea pleurica. Nella nostra casistica (51
ecografico al momento del ricovero
pazienti) l’esame ecografico non solo
ed un follow-up clinico, laboratoristi-
ha dimostrato una maggiore affidabi-
co ed ecografico fino alla completa
lità rispetto alla radiografia nell’evi-
guarigione (7-15 giorni). Abbiamo ri-
denziare reperti patologici (Tab. I) (Fig.
scontrato 32 casi con ecografia pol-
7), ma si è rilevato un utilissimo stru-
monare positiva (96,9%) e 27 pazien-
4,5
. L’assenza di aria
mento durante il follow-up, poiché si
ti con radiografia del torace positiva
meno aggressive hanno ridotto la gravi-
è evidenziata una buona correlazione
(81,8%). In 5 casi, l’ecografia polmo-
tà del danno polmonare. I segni ecogra-
tra reperti ecografici e gravità del qua-
nare è risultata positiva con una ra-
fici sono rappresentati da linea pleurica
dro clinico.
diografia del torace negativa (28,2%).
ispessita, irregolare e frammentata, linee
Polmonite. Quando un processo in-
In un caso, l’ecografia polmonare è
B compatte in alcune aree, meno in
fettivo sostituisce il contenuto aereo
risultata negativa con radiografia del
altre, presenza di addensamenti sotto-
alveolare con un essudato, il paren-
torace positiva (3,1%). In due casi
pleurici (Fig. 6). In questi pazienti l’esame
chima polmonare diventa permeabile
l’esame ecografico ha dimostrato la
ecografico rende possibile un accurato
agli ultrasuoni e assume un aspetto
presenza di modesto versamento
follow-up, riducendo l’esposizione a ra-
simile a quello di un organo parenchi-
pleurico, non dimostrabile con la
diazioni ionizzanti dei piccoli pazienti
matoso; solo se arriva a contatto con
radiografia (Fig. 9). L’esame ecografico consente non solo di visualizzare versamenti di pochi ml, ma anche
di distinguerli da aree di consolidamento eventualmente associate 6. Il
follow-up ecografico e clinico è risultato essere sempre coerente con la
diagnosi di polmonite. Non possiamo
utilizzare i dati del nostro studio per
stabilire la sensibilità e la specificità
dell’esame ecografico, perché il gold
standard reale è la TC, che non può
essere eseguita per ovvi motivi in
Figura 5.
Malattia delle membrane ialine. Linee B
numerose, compatte, diffuse (white lung),
linea pleurica ispessita, granulosa.
14
Figura 6.
Displasia Bronco Polmonare. Presenza di
addensamenti, linee B, alterazioni linea
pleurica.
tutti i pazienti, tuttavia appare evidente che siamo di fronte ad una tecnica
diagnostica che oltre ad affiancarsi
Figura 8.
Polmonite. L’assenza di aria negli alveoli
consente di visualizzare una estesa area
di polmone ad ecostruttura parenchimale,
con presenza dei caratteristici broncogrammi aerei legati alla presenza di aria
(iperecogena) nei bronchioli.
Figura 7.
Bronchiolite. La radiografia evidenzia due addensamenti. Ecograficamente si evidenziano
nei campi anteriori 4 addensamenti, e posteriormente linee B compatte bilateralmente.
e/o sostituire la radiografia del torace nella valutazione iniziale, appare
utile soprattutto nel monitoraggio
delle polmoniti, con notevoli vantaggi
radioprotezionistici e pratici.
Pneumotorace. Patologia poco frequente in età pediatrica, ma riscontrabile in alcune situazioni particolari
(prematuro, complicanza della fibrosi
cistica) Ecograficamente si manifesta in maniera molto caratteristica
per l’assenza del segno dello scorrimento (sliding) tra pleura parietale e
viscerale durante gli atti respiratori
nell’area interessata dal pneumotorace; ben evidente lo scorrimento dove
il polmone è a parete, e i due foglietti
pleurici sono a contatto. Il punto di
demarcazione tra queste aree è definito lung point (Fig. 10)7,8,9,10.
Discussione
I limiti fisici degli ultrasuoni non consentono la visualizzazione del polmone
normale: ciò ha determinato un ritardo nello sviluppo di una branca della
ecografia che solo recentemente sta
dimostrando le sue potenzialità. Oltre
ai noti vantaggi dell’ecografia (basso
costo, rapidità di esecuzione, ripetibilità, innocuità) bisogna ricordare che
l’esame radiografico, utilizzato per lo
studio della maggior parte delle patologie toraciche, causa un lieve ma
Tabella I.
Confronto tra esame ecografico e radiografia del torace in 51 pazienti affetti da bronchiolite.
NORMALE
PATOLOGICA
ECOGRAFIA
5 (9,8%)
46 (90,2%)
RADIOGRAFIA
14 (27,4%)
37 (72,6%)
Figura 9.
Polmonite. Focolaio pneumonitico cerchiato in rosso. In giallo evidenziato modesto
versamento pleurico anecogeno tra i due
foglietti pleurici, parietale e viscerale, iperecogeni.
reale incremento di rischio di sviluppare neoplasie. Lauer in un editoriale
dell’agosto 2009 segnala come il numero di TC eseguite sia quadruplicato
nel 2005 rispetto al 1992. Inoltre viene
attualmente stimato che il 2% delle neoplasie siano da attribuire all’esposizione a radiazione durante l’esame TC. 11.
In età pediatrica il quadro è ancora
più allarmante: Brenner stima che le
600.000 TC eseguite negli USA ogni
anno in pazienti al di sotto dei 15 anni
15
Figura 10.
Pneumotorace. Assenza del segno dello
scorrimento (sliding) tra pleura parietale e viscerale durante gli atti respiratori
nell’area interessata dal PNX; ben evidente il punto di demarcazione tra polmone a
parete e PNX (lung point).
determinino la morte di 500 bambini
per lo sviluppo di neoplasie letali 12.
Ancora più allarmante è uno studio
condotto a Shanghai su 642 bambini affetti da neoplasie: se il rischio di
sviluppare neoplasie aumenta del 20%
Bibliografia
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolarinterstitial syndrome. Am
J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640-6.
Copetti R, Cattarossi L. The Double Lung Point. An
ultrasound Sign Diagnostic of Transient Tachipnea
of the Newborn. Neonatology 2007;91:203-9.
Copetti R, Cattarossi L, Macagno F, et al. LUS in respiratory distress syndrome: a useful tool for early
diagnosis. Neonatology 2008;94:52-9.
Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-8.
Reissig A, Kroegel C. Sonographic Diagnosis and
Follow-up of Pneumonia: a Prospective Study.
Respiration 2007;74:537-47.
Gryminski J, Krakowka, Lypacewicz G. The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and radiologic
techniques. Chest 1976 70:33-7.
16
nei bambini sottoposti ad 1 o 2 esami Rx, aumenta dell’80% nei bambini
sottoposti a 3 o più esami Rx, esattamente come aumenta dell’80% nei
feti esposti a Rx in gravidanza 13. Negli
anni ’60 i tumori infantili (leucemie
etc) ebbero un drastico calo, quando
si capì la loro relazione con l’esposizione a radiazioni ionizzanti durante la
gravidanza.
In Italia l’incidenza delle neoplasie in
età pediatrica cresce del 2% circa ogni
anno da quasi 20 anni 14.
Alla luce di quanto esposto, l’ecografia polmonare dovrebbe ricoprire un ruolo di maggiore importanza
nella valutazione della patologia polmonare in pediatria. Attualmente il
limite maggiore di questa metodica
è rappresentato dal numero di operatori in grado di eseguire questo
esame. Come è noto l’attendibilità
di un esame ecografico è operatore dipendente, tuttavia ci troviamo
di fronte ad una tecnica caratterizzata da una semeiotica ecografica
molto semplice, alla portata di tutti
gli ecografisti esperti. Una maggiore
diffusione di questa metodica soprattutto in età pediatrica comporta
a nostro avviso notevoli vantaggi, sia
dal punto di vista clinico che radioprotezionistico.
I bambini e gli adolescenti sono particolarmente vulnerabili al danno causato dalle radiazioni ionizzanti a causa del
maggior numero di divisioni cellulari e
della loro maggiore aspettativa di vita
15,16
. Il rischio di sviluppare una neoplasia a seguito dell’esposizione alla stessa
dose di radiazioni è 10-15 volte maggiore in un bimbo di un anno rispetto
ad un adulto di 50 anni, e il rischio per
le bambine è circa doppio rispetto ai
maschietti. Per tali motivi in età pediatrica è necessario valutare metodi diagnostici alternativi che non richiedano
l’uso di radiazioni ionizzanti 17. ■
Lichteinstein D, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign
Ruling Out Pneumothorax in the critically Ill: Lung
Sliding. Chest 1995;108:1345-8.
Soldati G, Rossi M. Pneumotorace traumatico: diagnosi ecografica in urgenza. Giornale Italiano di
Ecografia 2000;3:269-73.
Rowan KR, Kirkpatrick AW et al. Traumatic pneumothi orax detection with thoracic US: correlation
with chest radiography and CT-initial experience.
Radiology 2002;225:210-4.
Knuudtson JL, Dort JM, Helmer SD, et al. SurgeonPerformed ultrasound for pneumothorax in the
trauma suite. J Trauma 2004;35:527-30.
Lauer M.S. Elements of Danger - The Case of
Medical Imaging. The New England Journal of
Medicine 2009;361:841-3.
Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Estimated
Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from
Pediatric CT. A.J.R. 2001;176:189-296.
X.-O. Shul, F. Jin’, M.S. Linet et al. Diagnostic X-ray
and ultrasound exposure and risk of childhood
cancer. Br. J. Cancer 1994;70:531-6 C Macmillan.
Rapporto AIRTUM 2008. Tumori Infantili.
Incidenza, sopravvivenza, andamenti temporali.
Epidemiol. Prev. 2008;32(3) suppl 2:1-112.
Committee to Assess Health Risks from
Exposure to Low Levels of Ionizing
Radiation; Nuclear and Radiation Studies
Board, Division on Ear th and Life Studies,
National Research Council of the National
Academies. In Health risks from exposure to
low levels of ionizing radiation: BEIR VII Phase
2. Washington (DC, USA): The National
Academies Press 2006.
Picano E. Sustainability of medical imaging.
Education and debate. BMJ 2004:328:578-80.
Brenner DJ, Hall EJ. Current concepts - Computed
tomography - An increasing source of radiation
exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84.
Impatto del vaccino
antipneumococcico
coniugato eptavalente
(PCV-7) sulle infezioni
comunitarie:
tre coorti di bambini a confronto
Gaetano Bottaro
Pediatra di Famiglia, Cattedra di Medicina di Comunità, Università di Catania
Ignazio Morselli
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Dipartimento di Pediatria, Università di Catania
Filippo Palermo
Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Specialistica, Università di Catania
Lo Streptococcus pneumoniae è ancora oggi la più impor-
nelle comuni infezioni non batteriemiche da pneumo-
tante causa di malattie invasive nel bambino. È il respon-
cocco (otite media, polmonite, ecc.). Infatti i primi re-
sabile di meningiti, sepsi, polmoniti e otiti medie 1. Nel
port danno una percentuale di prevenzione dell’otite
febbraio 2000, negli Stati Uniti, la Wyeth ha ottenuto la
dell’8-10% 4. Comunque il suo impatto sul territorio e
licenza per l’immissione in commercio di un vaccino 7-va-
negli ambulatori dei pediatri di famiglia (PdF), è stato
lente antipneumococcico coniugato (PCV-7). Questo è
sensibile 5. Ed è proprio l’ambulatorio del PdF, in quanto
composto dagli antigeni capsulari di 7 sierotipi di S. pneu-
terminale ultimo, la sede migliore per valutare quale sia
moniae (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F), coniugati con una
l’impatto di un forte strumento di prevenzione, quale
proteina carrier (CRM197). In Italia il PCV-7 è stato intro-
un vaccino.
dotto nel 2001, con il nome commerciale di Prevenar .
Con questi presupposti, ci siamo posti l’obiettivo di sti-
Fin dalla sua introduzione nel territorio, il PCV-7 ha
mare l’impatto sul territorio del PCV-7, prendendo in
mostrato grande validità nel ridurre drasticamente le
considerazione l’attività di un PdF e calcolando l’incidenza
infezioni invasive , tanto da indurre l’Organizzzione
di otiti medie acute (OMA) e infezioni delle basse vie
Mondiale della Sanità (OMS), nel 2007, a raccomandarlo
respiratorie (LRTI) su tre coorti di bambini, sulla base
in tutti i programmi vaccinali del bambino .
della copertura vaccinale di PCV-7.
Più contraddittorio è risultato essere il ruolo del PCV-7
I gruppi erano così composti:

2
3
17
• 1° gruppo, 161 bambini, nati negli anni 1996-1998, epoca in cui il vaccino non era stato introdotto e quindi
non vaccinati;
• 2° gruppo, 195 bambini, nati negli anni 2001-2003,
dopo l’introduzione del PCV7, con tasso di copertura
del 40%;
• 3° gruppo, 239 bambini, nati negli anni 2004-2006,
dopo l’introduzione dell’offerta attiva da parte della
Regione Sicilia, con un tasso di copertura del 96%.
Per tutte e tre i gruppi sono stati presi in considerazione,
oltre la copertura vaccinale, l’incidenza di OMA e di LRTI
nei primi 2 anni di vita.
I risultati, schematizzati nella Figura 1, hanno mostrato:
nel 1° gruppo una media di episodi di OMA di 0,68 ± 0,84
e di LRTI di 0,14 ± 0,37; nel 2° gruppo episodi medi di
OMA 0,41 ± 0,73, LRTI 0,07 ± 0,28; nel 3° gruppo episodi
medi di OMA 0,30 ± 0,61, LRTI 0,06 ± 0,26. Il confronto statistico di questi dati, fatto utilizzando un test non
parametrico per la valutazione multipla (Kruskal-Wallis),
hanno mostrato la netta riduzione, statisticamente signifi-
0,8
Kruskal-Wallis test p<0,0001
0,6
Media episodi ± ES
cativa, del numero medio di episodi di OMA per bambino
al secondo anno di vita, sia per i bambini del 2° (p < 0,05),
ma soprattutto per quelli del 3° gruppo (p < 0,001) rispetto al 1°. Per quanto riguarda le LRTI, anche queste
hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa (p < 0,05), ma soltanto fra i bambini del 3° gruppo
rispetto al 1°. Per quanto riguarda il numero di bambini
con almeno 1 episodio di OMA entro i 2 anni di età, la
differenza, tra i gruppi, è risultata essere altamente significativa (χ2 p < 0,001), con un Odds Ratio di 0,44 (Tab. I).
Questi dati dimostrano, pur con tutte le differenze tra
i bambini, quale sia stato l’effetto positivo del vaccino
PCV-7, su una patologia come l’OMA, per cui i dati sono
ancora controversi, mostrando efficacia anche con bassi
tassi di copertura. I risultati ottenuti dal PCV-7 sull’OMA,
non solo in questa serie, ma anche in altre 6 eccede sempre l’attesa e questo risulta poco spiegabile se consideriamo che lo pneumococco è solo uno dei tanti agenti
patogeni di OMA, sarebbero più realistici i dati precedentemente ottenuti. Ma sia l’effetto immunità di gregge,
Kruskal-Wallis test p<0,05
OMA
IBVR
0,4
0,2
0
96-98
01-02
Coorti di nascita
Figura 1.
Incidenza di otite media e infezioni delle basse vie respiratorie nelle varie coorti di nascita.
18
04-06
Tabella I
Casistica e risultati ottenuti.
Coorti
di nascita
N.
bambini
Copertura
vaccinale
1996-1998
161
2001-2003
2004-2006
N. di episodi
entro i 2 anni
Bambini con almeno 1 episodio
di OMA entro i 2 anni**
OMA*
LRTI°
n.
%
0%
0,68 ± 0,84
0,14 ± 0,37
69
43
195
40%
0,41 ± 0,73
0,07 ± 0,28
56
30
239
96%
0,30 ± 0,61
0,06 ± 0,26
57
24
* Kruskal-Wallis test 1 vs. 3 p < 0,0001, 1 vs. 2 p < 0,05; ° Kruskal-Wallis test 1 vs. 3 p < 0,05; ** χ2 for trend p < 0,001 – Odds Ratio 0,44 (IC 95% 0,28 ÷ 0,68).
sia una possibile copertura cross-reactivity con gli altri
ceppi di streptococco, ma soprattutto il fenomeno del
rimpiazzo con ceppi di pneumococco a più bassa patogenicità 7, con l’eccezione del 19A, potrebbero essere le
spiegazioni dell’ottimo risultato di prevenzione raggiunto.
Prevenzione che si ottiene non solo sulla comunità, con
una riduzione del numero totale di episodi, ma anche nel
singolo bambino, dove si osserva una significativa riduzione del numero di episodi. Purtroppo il numero di casi,
pur consistente e significativo per le OMA, non ci permette simili e importanti valutazioni per le LRTI, per cui
necessitano numeri più elevati.
La prossima disponibilità, sul territorio, del vaccino 13-valente contribuirà a ridurre il fenomeno della sostituzione
con ceppi invasivi, soprattutto il 19A, ancora presenti sul
territorio.
Infine bisogna esortare tutti i PdF ad estendere questo
tipo di studi clinici, perché l’ambulatorio del PdF è la sede
ideale per le valutazioni epidemiologiche in pediatria, per
l’alto numero di bambini e di patologie osservate, ma
soprattutto perché è il territorio il terminale ultimo di
ogni strategia preventiva e/o terapeutica. Solo affermando
questo con forza e validando le nostre ricerche, otterremo maggiore credibilità scientifica. ■
Bibliografia
Butler JC, Breiman RF, Lipman HB, et al. Serotype distribution of
Streptococcus pneumoniae infections among preschool children in the
United States, 1978-1994: implications for development of a conjugate
vaccine. J Infect Dis 1995;171:885-9.
Black S, France EK, Isaacman D, et al. Surveillance for invasive pneumococcal
disease during 2000-2005 in a population of children who received 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2007;26:771-7.
Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. Weekly epidemiological record 2007;82:93-104. http://www.
who.int/wer
Straetemans M, Sanders EA,Veenhoven RH et al. Pneumococcal vaccines for
preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001480.
Grijalva CG, Poehling KA, Pekka Nuorti J et al. National Impact of Universal
Childhood Immunization With Pneumococcal Conjugate Vaccine on Outpatient
Medical Care Visits in the United States. Pediatrics 2006;118;865-73.
Esposito S, Lizioli A, Lastrico A et al. Impact on respiratory tract infections of
heptavalent pneumococcal conjugate vaccine administered at 3, 5 and 11
months of age. Respiratory Research 2007;8:12.
Bartolozzi G. Valutazioni sulla vaccinazione pneumococcica universale. Area
Pediatrica 2008;7:45-7.
19
Catch-up growth no,
catch-up growth sì del
Bambino nato Piccolo
per Età Gestazionale
(SGA/IUGR)
SGA che manifesta un ridotto catch
allo studio era stato precedentemen-
–up growth dal 2° anno di vita. In Italia
te formato alle tecniche di rilevamen-
la legislazione (NOTA AIFA 39) pre-
to auxologico standardizzato median-
vede l’uso del GH Ricombinante nel
te Corsi di Formazione con esperti
bambino SGA a partire dal 4° anno di
Auxologi-Endocrinologi.
L. Cioffi, P. Gallo, R. Limauro, E. Farris,
vita, con una statura -2DS e con una
Materiali e metodi: Sono stati rac-
V. Bianco, M. De Giovanni, R. Sassi,
velocità di crescita < 50° P. Tra l’altro,
colti i dati auxologici di 400 bambini
A. D’Onofrio
Centro Studi Scientifico FIMP Napoli
l’autorizzazione alla terapia in un bam-
nati SGA /IUGR (M 208, F 192) seguiti
bino SGA è proposta solo per i primi
dalla nascita fino all’età di 10 anni at-
Abstract: I dati della letteratura degli
2 anni, e successivamente rivalutata.
traverso la valutazione di peso, statu-
ultimi decenni hanno ipotizzato che
Noi abbiamo voluto analizzare la sta-
ra e BMI per ciascuna coorte di età
il bambino SGA/IUGR sia portatore
tura di 400 bambini nati SGA/IUGR
(2 anni, 5 anni, 10 anni) e sono stati
complessivamente di una elevata resi-
attraverso uno studio osservazionale
confrontati con i dati auxologici di una
stenza ad un numero di ormoni, in par-
retrospettivo, valutandone le variazio-
analoga popolazione di bambini nati
ticolare GH, IGF1 e insulina 64. e che
ni a 2 anni, a 5 anni e a 10 anni, con-
AGA della provincia di Napoli.
tale resistenza si traduca nel bambino
frontandole con una analoga popola-
Abbiamo adoperato per la valutazio-
SGA non solo in una carente crescita
zione di bambini nati AGA per confer-
ne della velocità di crescita le curve di
post- natale ma anche in un’incremen-
mare i dati della letteratura rispetto
crescita di Cole.
tato rischio di sviluppare in età più
alla riduzione del catch-up growth nel
Si è, quindi, proceduto al confronto
adulta la sindrome metabolica, nella
bambino nato SGA/IUGR.
del gruppo dei bambini SGA (pz 400,
quale si associano diabete tipo 2, iper-
Disegno di Studio: Studio osserva-
M 208, F 192) con il gruppo di bam-
tensione, obesita’ e iperlipidemia. Tale
zionale retrospettivo.
bini nati AGA per la valutazione delle
evoluzione durante la crescita sarebbe
Obiettivo dello studio: Valutare
altezze medie (in termini di Z score)
frutto di un “ imprinting “ in utero, se-
il catch up growth complessivo e, in
e della velocita’ di crescita (espressa
condo l’ipotesi di Barker.Ancora dati
particolare, l’eventuale recupero del-
in SDS).
di letteratura segnalano un 15% circa
la crescita staturale nel bambino nato
Risultati: In relazione alla statura dal
di bambini SGA/IUGR che avrebbero,
SGA /IUGR.
nostro studio si evince che il bambino
da adulti, una bassa statura.
Il Setting: Lo Studio è stato con-
SGAIUGR, che a 2 anni si posiziona
La Food and Drug Administration ha
dotto negli ambulatori di otto pedia-
ad un percentile staturale nettamente
consentito l’uso negli Stati Uniti del
tri di famiglia di Napoli e Provincia. Il
inferiore rispetto ad un bambino AGA,
GH Ricombinante nel bambino nato
Gruppo di Pediatri che ha partecipato
ottiene un netto recupero staturale a
20
5 anni (sia espresso come Z score che
ste nelle altre realtà europee dove non
I PDF – attualmente sono 47 ed ope-
come SDS della velocità di crescita) sia
esiste la figura del PDF. In Piemonte si
rano su base volontaria - che parte-
nei soggetti maschi che nelle femmine
verifica un’analoga problematica per
cipano al progetto hanno consolidata
confrontati al gruppo dei nati AGA.
coprire gli organici ospedalieri, ma –
esperienza in neonatologia o conse-
Tale recupero della crescita staturale si
soprattutto nelle aree montane – an-
guito la specialità o il Master di II livel-
mantiene ancora nelle femmine SGA/
che per reperire i PDF.
lo in Neonatologia.
IUGR ancora a 10 anni, mentre nei ma-
La soluzione per soddisfare la richie-
I presidi ospedalieri con indirizzo pe-
schi appare meno evidente a 10 anni se
sta sanitaria pediatrica è dettata da
diatrico o neonatologico del Piemonte
confrontato al gruppo AGA.
tre possibilità: assunzione di persona-
sono 32; in quattordici collaborano i
Conclusioni: I nostri dati farebbero
le, soppressione di reparti pediatrici
PDF. Gli ospedali sono di I, II e III livello
intravvedere una modalita’ di cresci-
oppure realizzazione di una sinergia
assistenziale. I turni lavorativi di dodici
ta del bambino SGA diversa da quella
Territorio-Ospedale. L’ultima ipotesi,
ore sono notturni e quasi esclusiva-
finora ipotizzata. Sembrerebbe che il
apparentemente la più complicata, è
mente durante il week-end. L’attività
bambino SGA manifesti un ritardato
stata realizzata - da FIMPVCO - dap-
fornita è relativa all’assistenza neona-
catch-up growth, ma che esso si veri-
prima in una piccola realtà piemon-
tale o pediatrica nonché alle consu-
fichi comunque a 5 anni e si manten-
tese – Domodossola – poi, in tempi
lenze e visite di Pronto Soccorso, na-
ga ancora nelle femmine a 10 anni.
successivi, anche in altre realtà fino a
turalmente per tutti i codici di triage.
Ulteriori studi, a partenza dai setting di
collaborare con l’O.I.R.M. di Torino.
È determinante attenersi alle Linee
Pediatria di famiglia dove la numerosi-
Premesso che l’art. 25 dell’ACN del
Guida ed ai protocolli assistenziali del
tà del campione di bambini SGA/IUGR
15/12/05 assegna al Distretto il com-
primario di pediatria. L’attività richie-
è sicuramente elevata, sono necessari
pito di perseguire gli obiettivi di salute
sta è svolta da un PDF dell’Asl o di al-
per confermare dati dai quali potrebbe
per la popolazione di riferimento e
tra ASL, anche massimalista e senza ri-
derivare un diverso approccio terapeu-
valutato che prevede la facoltà di av-
percussione sul massimale individuale.
tico per il bambino SGA /IUGR.
viare, tramite Accordi Aziendali, attivi-
Gli Accordi Aziendali prevedono che
tà pertinenti la pediatria di famiglia fra
l’ASL corrisponda un compenso lordo
le quali particolare rilievo assume lo
omnicomprensivo pari a € 00,00 per
sviluppo di attività integrate ospedale-
ogni ora di attività prestata durante il
territorio, si è giunti ad attuare una
turno notturno feriale, diurno e not-
Progetto Piemonte
Sinergia assistenziale
Territorio-Ospedale
& Country Pediatrico
duplice progettualità aziendale defi-
turno festivo e prefestivo. Vengono
Fabrizio Comaita
FIMP Verbano -Cusio - Ossola (Piemonte)
nita “Country Pediatrico” e “Sinergia
riconosciuti, inoltre, un compenso
Assistenziale Territorio-Ospedale”.
di €00/ora per il tempo impiegato
L’assistenza sanitaria in Italia è for-
Quando in un ospedale restano in
ed un rimborso spese per il trasferi-
nita – per quanto concerne le cure
organico solo uno o due pediatri è
mento. Gli oneri accessori, compren-
primarie pediatriche – dalla pediatria
opportuno convertire l’assistenza re-
sivi del contributo ENPAM vengono
ospedaliera e dalla pediatria di fami-
alizzando un “Country Pediatrico” ge-
suddivisi come indicato dall’ACN.
glia. Attualmente, per fattori prevalen-
stito esclusivamente dai PDF che, su
L’assicurazione per il rischio profes-
temente professionali, ma non solo, la
base volontaria, forniscono assistenza
sionale è a carico dell’ASL che si im-
figura preponderante è quella del pe-
neonatale e pediatrica.
pegna ad estendere anche ai PDF la
diatra di famiglia (PDF). Ciò compor-
Quando in un ospedale si regista la
polizza assicurativa in essere per gli al-
ta un fenomeno paradossale: a fronte
mancanza di uno o due pediatri è op-
tri medici operanti presso le strutture
di una pletora di pediatri, le strutture
portuno consentire il “gettonamento”
dell’ASL stessa.
ospedaliere pediatriche vivono una
dei PDF che possono dare la loro di-
Questa esperienza, che vede i PDF
sofferenza di organico che non sussi-
sponibilità, avendone titolo.
protagonisti, offre loro accrescimento
21
culturale oltre a notevole soddisfazio-
protocollo assistenziale, facilmente
Prospettive: Il progetto di allar-
ne professionale.
utilizzabile, diretto alla prevenzione
gamento al 30% della popolazione
Conclusioni: Constatato che questa
e al riconoscimento tempestivo della
pediatrica del comune di Genova è
progettualità sanitaria pediatrica è pio-
DPP.
stato accettato preliminarmente dal
nieristica, all’avanguardia e - pertanto
Obiettivi: Il primo: valutare la fattibi-
CCM per un finanziamento specifi-
- soggetta alle più variegate interpre-
lità di un intervento per intercettare
co.
tazioni, considerata l’assoluta necessi-
i disturbi dell’umore nelle puerpere,
Il Pediatra di
sogno assistenziale pediatrico ospe- zato Edimburgh Program Depression Famiglia e il bambino
daliero, valutato che solo la sinergia Score (EPDS), somministrato dai PdF piccolo per età
gestazionale:
Territorio- Ospedale può offrire alla nel corso dei bilanci di salute (BdS).
popolazione un’assistenza confacente, Il secondo: valutare la possibilità che dal territorio i dati per
si auspica di poter estendere anche il PdF somministrando il test, possa una realtà poco nota
tà di far fronte alla richiesta di fabbi-
basato sull’uso di un test standardiz-
agli Accordi Nazionali o Regionali la
divenire coordinatore di una rete as-
P. Gallo, L. Cioffi, R. Limauro, E. Farris,
possibilità di avviare attività integrate
sistenziale a sostegno delle puerpere
V. Bianco, M. De Giovanni, R. Sassi,
ospedale–territorio, su base volonta-
con EPDS positivo.
ria, al fine di snellire le procedure di
Sprimentazione: Dal 2011, in segui-
A. D’Onofrio
Centro Studi Scientifico FIMP Napoli
attuazione e contrattazione.
to a un evento formativo destinato ai
Gli studi epidemiologici dell’ultimo
pdf in ambito locale sul tema, svolto
decennio indicano che il bambino nato
con il coinvolgimento dell’UO di Salute
SGA (Piccolo per Età Gestazionale)
Mentale della ASL 3, il direttivo FIMP
ha un incrementato rischio di svilup-
Genova ha incaricato il dr Conforti di
pare, nel corso della sua vita, patologie
svolgere uno studio esplorativo di fat-
cardiovascolari e metaboliche. Infatti
La depressione
post-partum
La FIMP Genova
presenta la sua idea…
antidepressiva
tibilità applicativa dell’EPDS nel bilancio
la malnutrizione induce nel feto alte-
Giorgio Conforti
FIMP Genova
di salute del secondo mese: nel con-
razioni metaboliche permanenti che
creto viene inviato via mail alla mam-
predispongono (programming fetale)
Razionale del Progetto: La depres-
ma il questionario che consta di dieci
allo sviluppo di ridotta tolleranza al
sione nel post-partum (DPP), nono-
domande a risposta multipla,dopo
glucosio e a patologie cardiovascola-
stante la particolare gravità e frequen-
opportuna sensibilizzazione dl geni-
ri in seguito all’esposizione a fattori
za, spesso non è riconosciuta e quindi
tore. La mamma è invitata a restitu-
ambientali quali la scarsa attività fisica
non è trattata: nel 50% dei casi non è
irlo compilato in analoga forma. Al
e /o l’elevata introduzione di grandi
diagnosticata e solo il 49% dei soggetti
ritorno dello stesso, viene valutato
quantità di calorie nella vita succes-
che ne avvertono i sintomi cerca aiu-
e stabilito uno score che, se border
siva alla nascita. Tra i cambiamenti
to. Il 25% dei casi non trattati si pro-
line, suggerisce una eventuale ripeti-
metabolici che sono “programmati”
trae per oltre un anno. La depressione
zione dopo discussione col dottore
durante la vita fetale le alterazioni car-
post-partum colpisce il 10-15% delle
per evidenziare eventuali situazioni di
diovascolari e l’obesità sono la diretta
donne e la sua prevalenza non differi-
preoccupazione,oppure, se patologico,
conseguenza della alterata resistenza
sce da quelle forme che si presentano
viene contattato il MMG curante per
al glucosio.
in altri periodi della vita; le conseguen-
una segnalazione oppure se il paziente
Scopo principale del nostro studio è
ze tuttavia, sono più preoccupanti an-
ne condivide la necessità, viene inviato
stato valutare l’incremento di obesità/
che perché coinvolgono i neonati.
ai servizi di secondo livello.
sovrappeso, in termini di aumentato
Questo progetto è finalizzato alla
Verranno riportati in sede congres-
rischio, in una popolazione di bambini
messa a punto e alla validazione di un
suale a Torino i primi risultati.
nati SGA/IUGR (400 pazienti) rispetto
22
lazione dei bambini SGA sovrappeso
rispetto alla popolazione di bambini
sovrappeso AGA. Ulteriori studi, a
partenza dai setting di Pediatria di
famiglia dove la numerosità del campione di bambini SGA/IUGR è sicuramente elevata, sono necessari per
confermare dati dai quali potrebbe
derivare un diverso approccio nutrizionale e di stile di vita per il bambino
SGA /IUGR, allo scopo di prevenire
Figura 1.
Portale FIMP Napoli.
le complicanze legate all’“imprinting”
fetale.
ad una analoga popolazione di bambini
Risultati: I nostri dati, valutati su un
nati AGA della provincia di Napoli.
campione di 400 bambini nati SGA/
Il Setting: Lo Studio è stato con-
2, 5 e 10 anni hanno mostrato che
dotto negli ambulatori di otto pedia-
all’età di 5 anni il 32% dei bambi-
tri di famiglia di Napoli e Provincia. Il
ni SGA è obeso rispetto al 10% dei
Gruppo di Pediatri che ha partecipato
bambini nati AGA (p< 0,001, OR 3,6)
allo studio era stato precedentemen-
e che all’eta’ di 10 anni il 39% dei
te formato alle tecniche di rilevamen-
bambini SGA è obeso rispetto al 16%
to auxologico standardizzato median-
di obesi tra i bambini nati AGA (p <
te Corsi di Formazione con esperti
0,001, OR 3,2). Non si sono eviden-
Auxologi-Endocrinologi.
ziate, dai nostri dati, differenze signifi-
Materiali e metodi: Sono stati rac-
cative di comportamento, invece, per
colti i dati auxologici di 400 bambini
quanto concerne i bambini sovrappe-
nati SGA /IUGR seguiti dalla nascita
so, la cui differenza in percentuale tra
fino all’età di 10 anni e sono stati con-
AGA e SGA non è risultata statistica-
frontati a 2 anni, 5 anni e 10 anni con
mente significativa.
i dati auxologici di una analoga popo-
Conclusione: I nostri dati conferma-
lazione di bambini nati AGA della pro-
no i dati della letteratura circa le pro-
vincia di Napoli.
blematiche metaboliche nel bambino
Si è proceduto, quindi, analizzando il
nato SGA che sembra avere, dalle no-
rischio di obesità/sovrappeso nella po-
stre analisi, un rischio 3 vv più elevato
polazione SGA rispetto al rischio della
di diventare obeso all’età di 5 anni e
Gerardina Servodidio
Pediatra di Famiglia ASL NA 2 Nord
analoga popolazione dei nati AGA.
10 anni rispetto alla popolazione di
Introduzione: L’adolescenza costi-
Abbiamo adoperato per la valutazio-
confronto. In rapporto al rischio di
tuisce, una tappa evolutiva biologica e
ne del sovrappeso/obesita’ le curve di
sviluppare sovrappeso non abbiamo
psicologica fondamentale. Il pediatra
crescita di Cole ed i cut-off interna-
trovato, invece, una differenza stati-
è il primo operatore a intercettare,
zionali IOTF.
sticamente significativa tra la popo-
oltre le patologie somatiche, le prime
“Medicochattando”:
un progetto per arricchire
Disegno di Studio: Studio osserva- IUGR confrontati ad un analogo camla comunicazione
pione di bambini nati AGA alle età di
zionale retrospettivo.
con l’adolescente
Maria Giuliano
Responsabile Regionale FIMP Napoli
“Settore Adolescenza”, ASL NA3 Sud
Gruppo Provinciale FIMP Napoli
“Settore Adolescenza”:
Vincenzo Bianco
Maria De Giovanni
Pediatra di Famiglia ASL NA 1 Centro
Evelina Farris
Pediatra di Famiglia ASL NA 3 Sud
Grazia Formisano
Responsabile UOMI Distr.48 ASL NA 3 sud
Raffaele Limauro
Ester Custode Mattia
Pediatra di Famiglia ASL NA 1 Centro
Francesca Musmarra
Antonio Opallo
23
forme di disagio emotivo e relazionale.
È noto che gli adolescenti rifiutano il
controllo medico in termini di prevenzione, così come noi pediatri siamo
abituati a considerarlo e richiedono
con difficoltà la visita medica ponendo l’interruzione del rapporto con il
medico proprio nel momento più delicato della loro crescita.
Del resto la loro esigenza di crescere
ed allontanarsi dalle figure infantili di
Figura 2.
Schermata Medicochattando.
riferimento determina le note difficoltà relazionali con i genitori, con la
nitori. Questo lavoro vuole essere
nedi dalle 20.00 alle 22.00, secondo
un’esplorazione del mondo adole-
una turnazione predefinita, si rendono
scenziale partendo proprio dal no-
disponibili a ‘chattarÈ con i ragazzi. Il
stro modo di relazionarci con esso
progetto è operativo da lunedi 29 no-
e dalla valutazione che gli adolescenti
vembre 2010.
danno di noi.
Risultati: L’iniziativa, per ora ancora
Ci siamo proposti di interagire con gli
in fase sperimentale, è stata accolta
adolescenti per conoscere quali pro-
inizialmente da pochi pediatri ma mol-
blematiche si celano intorno al loro
to motivati, poi con il passare del tem-
universo. I ragazzi utilizzano un ‘pe-
po sempre più colleghi si sono convin-
culiare approccio comunicativo con i
ti ed hanno fortemente divulgato l’ini-
coetanei, hanno un loro linguaggio che
ziativa tra i loro assistiti. Gli argomenti
si espleta attraverso chat, sms, cellu-
trattati durante le conversazioni sono
lari, ecc. Per questo abbiamo pensato
stati svariati: sessualità, alimentazione,
che il modo più consono e forse più
stile di vita, fumo di sigaretta e danni
analista infantile, in uno scritto del
diretto per entrare in comunicazione
correlati, uso di sostanze stupefacen-
1956 affermava che: “i pediatri sono
con gli adolescenti è quello di intera-
ti, problematiche relazionali familiari
responsabili della individuazione preco-
gire con loro utilizzando una modalità
e scolastiche oltre a problematiche
ce dei problemi psicologici del bambi-
più familiare.
mediche specifiche. Le chat sono re-
no e dell’adolescente avendoli sotto gli
Materiali e metodi: È stata ap-
gistrate ed analizzate periodicamente
occhi quotidianamente” e si augurava
prontata una “chat line”, alla qua-
da un team di esperti. I ragazzi chia-
che le nuove generazioni di pedia-
le si accede dal portale della Fimp
mano da tutta la provincia di Napoli,
tri fossero formate anche a questo
Napoli (www.fimpnapoli.org), attra-
anche se in due occasioni ci è stato
compito .
verso la sezione dedicata al ‘Settore
riferito che la chiamata avveniva in un
Obiettivi: Un buon pediatra per
Adolescenza’ (Fig. 1) e da qui allo
caso da Roma e in un altro caso da
espletare la sua professione al meglio,
sessione ‘Medicochattando’ (Figg. 2 e
Viterbo.
deve cercare di trovare la chiave di
3). Dei pediatri in forma volontaria
Conclusioni: Già nel 1956 Winnicott,
accesso ad un rapporto diretto con
e anonima (attualmente partecipano
pediatra e psicoanalista infantile, af-
il ragazzo senza mediazione dei ge-
attivamente al progetto 10) ogni lu-
fermava che i pediatri sono respon-
scuola e con la famiglia in genere.
Noi pediatri siamo impreparati a
poterci occupare di loro nel modo
giusto perché il loro mondo è ormai
lontano da allattamenti, svezzamenti e
vaccinazioni e forse proprio per questo i ragazzi affidano a noi difficilmente i propri problemi.
I corsi di specializzazione in pediatria purtroppo, danno poco spazio
alla psicopatologia ed alla psicosomatica dei bambini e degli adolescenti considerando tali materie di
esclusivo
interesse
neuropsichia-
trico. Winnicott, pediatra e psico-
1
24
minante. Lo spettro delle anomalie
del metabolismo glicidico è ampio,
includendo condizioni definite come
di pre-diabete (alterata glicemia a digiuno ed alterata tolleranza al glucosio
dopo carico orale) e di diabete franco. Mentre è statisticamente evidente
l’associazione tra diabete franco ed
aumento del rischio cardiovascolare,
l’associazione tra pre-diabete ed aumento del rischio non è altrettanto
Figura 3.
Schermata Medicochattando.
scientificamente supportata e la diagnosi di prediabete si fonda su valo-
sabili della individuazione precoce dei
problemi psicologici del bambino e
dell’adolescente attraverso l’osservazione quotidiana e si augurava che le
nuove generazioni di pediatri fossero
formate anche a questo compito.
Crediamo che questa iniziativa,
possa essere un’opportunità per i
ragazzi, un ‘aiuto’ per la famiglia e
soprattutto un ‘training’ per il pediatra stesso, che cercherà di entrare
in comunicazione diretta con l’adolescente affinando delle modalità alternative. Riteniamo che, proprio in
questa età particolare del ragazzo, il
medico debba essere più disponibile e accogliente e preparato a saper
affrontare non solo gli aspetti clinici
ma anche quelli legati alla trasformazione fisica e mentale propria di
questa fase della vita.
1
D.W. Winnicott. Pediatria e psichiatria, cap.
XIII, in Dalla pediatria alla psicanalisi. London:
Tavstock Publication 1958.
Storia naturale
del rischio
cardiovascolare
Relazione tra profilo
glicemico, insulinoresistenza, ipertrofia
cardiaca e sindrome
metabolica in bambini
sovrappeso ed obesi
in età prescolare.
Maria Pia Graziani 1, Melania Manco 2
1
Pediatra ls,Responsabile Formazione pediatri
Lazio FIMP
2
MD PHD. Direzione Scientifica Ospedale
Pediatrico Bambino Gesù & IRCCS. Roma
ri convenzionali. Recenti evidenze da
parte di altri (Abdul-Ghani Diabetes
Care 2007 & 2008) e nostre (Manco
M, dati dallo studio RISC, sottomessi
per la pubblicazione) dimostrano che
anche elevati valori di glicemia dopo 1
h dal pasto possono associare con un
aumento del rischio cardiovascolare,
supportando il concetto che l’associazione tra livelli di glicemia e rischio
cardiovascolare è continua anche in
adulti euglicemici.
Il dato è ancora più confuso nell’età
pediatrica, dove i valori di glicemia
per la diagnosi di pre-diabete e dia-
Premessa: Il rischio di eventi cardio-
bete vengono ricavati dalla definizio-
vascolari fatali e non fatali in età adulta
ne in uso nell’adulto. In un campione
è associato positivamente con l’indice
di 635 bambini ed adolescenti obesi
di massa corporea che ciascun indivi-
(età 7-17 anni) abbiamo individua-
duo presenta nella fascia di età com-
to un’associazione positiva tra valori
presa tra i 7 ed i 13 anni nei maschi
glicemici durante la curva da carico
e tra i 10 ed i 13 anni nelle donne.
ed i fattori di rischio cardiovascolare
Lo stesso studio dimostra che l’entità
della sindrome metabolica (Manco M
del rischio cardiovascolare è funzione
& Ambruzzi A, dati preliminari), pur
dell’età (NEJM 2007;357:2329-37).
essendo tali pazienti tutti euglicemici
Nella costellazione delle anomalie
secondo le definizioni dell’Organiz-
metaboliche che rientrano nella de-
zazione mondiale della sanità e della
finizione di sindrome metabolica, le
Società Americana di Diabetologia.
alterazioni del metabolismo glicemico
In linea con il tema della ricerca fina-
hanno sicuramente un ruolo predo-
lizzata, vogliamo approfondire le cono-
25
scenze sulla relazione tra intolleranza
Utilizzando i periodici bilanci di salute,
• Prelievo di plasma EDTA per valu-
al glucosio, insulino-resistenza, ipertro-
il pediatra di famiglia individua i bambi-
tazione di adipocitokine e peptidi
fia cardiaca e rischio cardiovascolare
ni con neodiagnosi di sovrappeso e li
pro-infiammatori.
nel paziente euglicemico o con altera-
invia presso l’unità clinica dell’ OPBG
• Prelievo di sangue EDTA per va-
zione iniziale del profilo glicemico.
utilizzando vie preferenziali da predi-
lutazione di geni candidati che po-
Ipotesi di lavoro: Anticipare l’età
sporsi ad hoc. Il pediatra avrà cura di
trebbero associare con alterazioni
per studiare tale relazione può essere
fornire contestualmente le informazio-
del profilo glicemico e aumento
estremamente utile al fine di indivi-
ni cliniche ed antropometriche (curva
del rischio cardiovascolare.
duare più efficaci misure preventive e
di crescita) già in suo possesso grazie ai
terapeutiche. In particolare, anticipare
precedenti bilanci di salute del pazien-
tale età al periodo prescolare (2-6
te. È importante ricordare che il pedia-
La quantità di sangue prelevata è ≤15 ml.
anni) può consentire di valutare la
tra coinvolto deve però anche fornire
Al bambino e ad i familiari viene assi-
relazione tra le due variabili principali
i dati dei bambini (età 2-6 anni) non da
curato un consulto nutrizionale ed of-
dissecando meglio il peso che ciascu-
includersi nello studio, da lui sottoposti
ferti controlli ambulatoriali trimestrali
na anomalia metabolica associata ed in
a bilancio di salute, così da valutare la
presso l’ OPBG. Il continuo scambio
particolare il peso corporeo, la pres-
reale prevalenza del problema e poter
di informazioni tra l’unità clinica ed il
sione arteriosa, il danno ossidativo, il
descrivere statisticamente la popola-
pediatra di famiglia inviante, sarà assi-
profilo lipidico, può esercitare.
zione da cui il campione deriva. Per re-
curato tramite via informatica (e-mail
Fine dello studio: Valutare la storia
alizzare questo, è possibile utilizzare un
o piattaforma informatica cui possono
naturale del rischio cardiovascolare,
comune supporto informatico.
accedere solo i medici coinvolti nello
in particolare la relazione tra profilo
Presso l’OPBG, i bambini inviati dal
studio tramite il portale OPBG).
glicemico, insulino-resistenza, ipertro-
pediatra di famiglia verranno valutati
Al follow-up (dopo almeno 18 mesi),
fia cardiaca e rischio cardiovascolare
come segue:
le valutazioni di cui ai punti da 1 a 9
in bambini sovrappeso ed obesi in età
• Valutazione nutrizionale: diario ali-
vengono ripetute.
prescolare.
mentare e dell’attività fisica.
• Valutazione della composizione
corporea mediante DEXA.
Unità Operative: Abbiamo indivi-
Pazienti e metodi: 1000 bambini (età
• Valutazione dei principali parame-
duato tre possibili unità operative: 1)
2-6 anni) vengono arruolati nei primi
tri di laboratorio: profilo lipidico,
FIMP, unità di arruolamento dei pa-
18-24 mesi dello studio ed entrano in
transaminasi, TSH.
zienti per lo studio; 2) Bambino Gesù,
uno studio di coorte (follow-up 18-24
• Valutazione del profilo glicemico
centro di coordinamento del progetto
mesi successivi). Criterio per l’arruola-
con curva da carico di glucosio
scientifico ed unità clinica dove con-
mento è la neodiagnosi di sovrappeso.
standard.
durre lo studio; 3) Istituto Mendel per
II ruolo del pediatra di famiglia è fondamentale per individuare il bambino
• Misurazione della pressione arteriosa.
le valutazioni genetiche.
L’unità FIMP ha il ruolo di individua-
nel momento in cui il suo indice di
• Valutazione ecocardiografica (spes-
re sul territorio i pediatri di famiglia
massa corporea passa dalla normali-
sore pareti cardiache) ed ecografica
che parteciperanno al progetto, coor-
tà al rischio per sovrappeso (criteri
dello spessore dell’intima carotidea.
dinandone in maniera diretta le atti-
IOTF). I bambini vengono reclutati in
• Valutazione ecografica per steato-
vità di arruolamento, motivandoli ed
due aree rispettivamente al alta (ASL
RM B e H)e bassa prevalenza (ASL RM
A ed E) di obesità secondo i dati dell’
si epatica.
• Valutazione della composizione
corporea mediante BIA.
incentivandoli nella misura e con le
modalità che riterrà più opportune.
Il ruolo della FIMP sarà altresì quello di
agenzia regionale di sanità pubblica
• Valutazione urinaria per escrezio-
garantire la proficua e continua colla-
(1997-98) e del Ministero della Salute
ne di albumina e metaboliti dello
borazione tra tali pediatri e la struttura
(Okkio alla salute, 2007).
stress ossidativo.
ospedaliera (per esempio, individuando
26
un referente che monitorizzi periodi-
teplici e riconducibili soprattutto allo
to, attraverso un questionario,
camente la congruità tra numero di pa-
stile alimentare e motorio. Le abitudini
i bisogni degli alunni, il proget-
zienti individuati sul territorio e numero
alimentari e motorie assunte durante
to si è mosso parallelamente
di pazienti arruolati presso l’OPBG etc).
l’infanzia e l’adolescenza hanno un im-
su due importanti linee guida:
Impatto della ricerca e possibili
patto sulla salute del futuro adulto sia
mangiare correttamente e pra-
ricadute: Lo studio si propone come
diretto (crescita e sviluppo adeguati,
ticare sport sin dalla tenera
studio pilota per valutare l’effettiva
sviluppo di patologie metaboliche,…),
età,impegnando gli scolari in un
consistenza di dati che suggeriscono la
sia indiretto attraverso la costruzione
percorso di attività trasversale
genesi del rischio cardiovascolare già
ed il consolidamento di stile di vita più
a due discipline di insegnamen-
in età pediatrica. Essendo i bambini in
o meno salutare. La scuola rappresenta
to: Scienze ed attività motoria.
questa fascia di età naive rispetto a fat-
un contesto privilegiato per trasmet-
Target del progetto: ADULTI (do-
tori confondenti, essi costituiscono un
tere principi e per rafforzare abitudini
centi, genitori) / BAMBINI (alunni del-
modello unico per studiare le relazioni
che, nel tempo, si consolideranno in
la scuola d’infanzia /primaria/media)
causative ed associative tra alterazioni
abilità (life skills) e stili di vita salutari.
Gli adulti rappresentano figure tu-
del profilo glicemico, insulino-resisten-
Una scuola che promuove salute (he-
toriali, in quanto vivendo accanto ai
za, ipertrofia cardiaca e anomalie meta-
alth promoting school) attraverso la
bambini intervengono attivamente nei
boliche della sindrome metabolica.
collaborazione con le realtà extrasco-
processi educativi nelle varie fasi della
In considerazione dell’importanza e
lastiche. La figura sanitaria appropriata
loro crescita,
della singolarità dello studio,i risultati
per collaborare con la scuola in questo
inoltre la prevenzione del sovrappeso/
verranno diffusi sia in ambito naziona-
percorso, per competenza professio-
obesità del bambino è stata affrontata
le che internazionale.
nale, per le conoscenze sulla cultura
in un momento in cui l’adulto è parti-
Lo studio può costituire pertanto una
e sulle tradizioni del territorio in cui
colarmente sensibile a questa tematica.
base di partenza importante per futu-
opera e per le inevitabili problematiche
I bambini sono stati sensibilizzati at-
re e proficue collaborazioni tra OPBG
relazioni /sociali con cui si confronta
traverso l’uso di materiale studiato
e FIMP,costituendo quindi un esempio
giornalmente, è il Pediatra di famiglia.
appositamente per età e capacità di
di integrazione Ospedale e Territorio.
Materiali e metodi: Il progetto
apprendimento (video, disegni, vignet-
“Vivere in salute:mangio e mi muovo
te…), al fine di stimolare sia una cor-
correttamente” ha coinvolto gli alunni
retta alimentazione che una adeguata
dell ’ Istituto Comprensivo di S.Teresa
attività motoria.
di Riva plesso Antonino Gussio di S
Punti di intervento:
Alessio Siculo (Messina). Anno scola-
1. Colazione
stico 2010/2011.
2. Merenda o spuntino a metà matti-
Vivere in salute:
mangio e mi muovo
correttamente
“Healthy life: Eat right,
move right”
Rita La Paglia
Pediatra di famiglia, Messina
• Scuola di infanzia 3-6 anni classi: 34
Introduzione: Nel nostro Paese, tra
• Scuola Primaria 6-10 anni 4 classi:
i 6 e i 17 anni di età, 1 bambino su 3 è
sovrappeso e 1 su 4 è obeso. Obesità
e sovrappeso oltre ad essere responsabili di diverse complicanze sono
causa di pesanti ricadute sui sistemi
sanitari nazionali sia dal punto di vista
sociale che economico.
Le cause del sovrappeso sono mol-
bambini
54 bambini
• Scuola Media 11-13 anni 3 classi:
43 bambini
• Hanno collaborato:
- Insegnanti di Scienze della
Scuola Primaria
- Coordinatori Gruppo Sportivo
Scuola Media dopo aver rileva-
na a scuola
3. Attività fisica
Soggetti coinvolti e formazione:
Il Progetto è stato realizzato attraverso il coinvolgimento dei genitori ed in stretta collaborazione con il
Referente del Progetto ed i coordinatori scolastici del progetto.
Sono
stati
realizzati
2
eventi
Informativi/formativi con i seguenti
contenuti essenziali:
27
• Sensibilizzazione del rischio di sovrappeso e obesità
Interventi: L’indagine ha evidenziato la graduale riduzione del consu-
• Valutazione dello stato nutrizionale.
mo della colazione,in particolare del
latte,della rilevazione che sempre più
• Prevenzione in ambito nutrizionale e motorio.
• Acquisizione
nozioni/regole
su
• Saggio verbale degli elaborati più
significativi.
• Consegna attestato di partecipazione e premiazione.
bambini guardano la TV e che l’attività
• Gli elaborati dei bambini sono sta-
motoria aumenta con l’età, ma rimane
ti raccolti e pubblicati nel giornali-
a percentuale basse, sono stati attuati
no della scuola “Pierino”.
• La manifestazione conclusiva è
“corretta gestione alimentare e
i seguenti interventi:
motoria dei bambini.
a) Distributore di frutta a scuola per
stata presenziata dal Vicesindaco
Monitoraggio valutazione e ve-
a merenda.
(Rappresentante politico).
rifica dell’applicazione del pro-
b) Messaggi promozionali per una
• La televisione locale e la mag-
getto: Per le attività di monitoraggio
corretta e varia colazione (attraverso
giore testata giornalistica del
sono stati consegnati agli insegnanti
depliant e brochure).
comune di Messina ha dato dif-
ed ai genitori i questionari di rileva-
c) Potenziamento attività motoria sia
fusione del Progetto e dei suoi
zione iniziale, in itinere e finale.
scolastica che extrascolastica.
obiettivi
Schede di rilevazione (o questionari)
d) Distribuzione di due moduli:1°
Mass-media).
rivolti ai Genitori e ai bambini strut-
Modulo a Dicembre e 2° Modulo ad
Conclusioni: Il progetto: “Vivere in
turati per quantificare le esigenze, le
Aprile comprendente esercitazioni in
salute: mangio e mi muovo corretta-
preferenze e per individuare l’inter-
classe ed elaborati da svolgere a casa,
mente” attraverso la rilevazione delle
vento da attuare.
coinvolgimento figure genitoriali, con
abitudini alimentari e motorie ha per-
Elaborazione dei dati per la valutazio-
argomenti inerenti: alimenti, alimen-
messo di attuare interventi mirati.
ne epidemiologica.
tazione corretta ed adeguata attivita’
L’alleanza tra settore scolastico e set-
Risultati: Il questionario ha eviden-
motoria (preparazione saggio di fine
tore sanitario e quindi la collabora-
ziato i seguenti risultati:
corso).
zione tra gli insegnanti e Pediatra di
• L’attività motoria aumenta dal 20%
Per le scuole medie le seguenti eser-
famiglia ha suscitato nuovi interessi
della scuola d’infanzia al 52% nelle
citazioni:
nei bambini, ha incentivato la parte-
scuole primarie per raggiungere il
e) La lettura delle etichette degli ali-
cipazione delle famiglie,ha rappresen-
61% nella scuola media.
menti.
tato un importante momento di cre-
• La prima colazione diminuisce dal
f) La donna e l’uomo di oggi così come
scita culturale e sociale, coinvolgendo
90% della scuola d’infanzia al 67%
sono visti dai Mass-media “corpi da
sia le istituzioni politico-sociali che i
delle elementari al 62% della scuo-
copertina”.
mass- media. Questa integrazione ha
la media.
g) Al fine di definire la realtà dell’im-
permesso di attuare una adeguata for-
• Il latte a colazione viene consuma-
magine dell’uomo e della donna dei
mazione sul piano motivazionale dei
to intorno all’80% nell’infanzia e
giorni nostri… “quelli veri siamo noi”.
docenti, dei bambini e delle famiglie,
nelle elementari,per ridursi al 66%
A fine anno è stata organizzata la
creando i presupposti che questi prin-
nelle medie.
Giornata conclusiva con una ma-
cipi acquisiti possano divenire consoli-
nifestazione
data prassi degli stili di vita quotidiani.
• Durante la cena guardano la TV
dalla
scuo-
sempre più bambini,infatti si as-
la,
siste ad un incremento dal 55%
genitori,dagli insegnanti,dai referenti
dei bambini della scuola d’infan-
del progetto,che si è articolata:
zia al 68% della elementare sino
• Presentazione degli elaborati degli
a raggiungere l’80% nella scuola
media.
28
indetta
presenziata
dagli
alunni,
alunni.
• Saggio di attività motoria.
dai
(coinvolgimento
dei
Bibliografia
American heart association. Dietary recommendation for children and adolescents: a guide
for practitioners: consensus statement from
the American heart association. Circulation
2005;112:2061-75.
Canadian Institute for Health Information.
Overweight and obesity in Canada. A population
health perspective. 2004.
Cavallo F et al (a cura di), Stili di vita e salute dei
giovani italiani tra 11-15 anni. II Rapporto sui dati
italiani dello studio internazionale HBSC, 2006,
http://www.hbsc.unito.it
Cole TJ et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity
worldwide:international
survey.
BMJ
2000;320:1240.
Finkelstein E et al. Pros and cons of proposed intervention to promote healthy eating. AmJ Prev
Med 2004;27 (3S);163-71.
Gargiulo L et al. Eccesso di peso nell’infanzia e
nell’adolescenza. Istat Conference 2002.
Ministero della Salute, Guadagnare salute. Rendere
facili le scelte salutary. 2007. http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_605_
allegato.pdf
Ministero Pubblica Istruzione. Linee guida per lo
sport a scuola. 2007.
WHO Europe. The challenge of obesity in the
WHO European Region and the strategies for
response. Summary, 2007. [2] Ministero del
lavoro e delle politiche sociali. L’eccezionale
quotidiano. Rapporto sulla condizione dell’infanzia e dell’adolescenza. 2006. http://www.
minori.it
Altri Siti
Organizzazione Mondiale della Sanità (http://
www.who.int)
Health Development Agency London (http://
www.hda-online.org.uk/)
Banca dati HealthPromis. The Bibliographic
Database de Health Development Agency
London (http://healthpromis.hda-online.org.
uk/)
The Health Communication Unit at the Centre
for Health Promotion University of Toronto
(http://www.thcu.ca/)
Centro Nazionale di Documentazione di Analisi
per l’Infanzia e l’Adolescenza del Ministero del
Lavoro e delle Politiche Sociali http://www.
minori.it
Regione Piemonte - Osservatorio regionale per
l’Infanzia e l’Adolescenza (http://www.regione.
piemonte.it/polsoc/osservatorio/index.htm)
Banca Dati Bibliografica del Centro Studi Gruppo
Abele (http://centrostudi.gruppoabele.org/)
Il trattamento
dell’obesità con
tecniche di educazione
terapeutica
nell’ambulatorio dei
pediatri di famiglia
Raffaele Limauro 1, Luigi Cioffi1,
Evelina Farris1,Patrizia Gallo1,
Rita Tanas 2, Renzo Marcolongo3
1
Centro Studi FIMP Napoli; 2 Centro Obesità Villa
Igea Forlì; 3 Dipartimento di Medicina Clinica e
Sperimentale, Azienda Ospedaliera- Università,
Padova
Introduzione: Il solido rapporto
di fiducia che nel corso degli anni
si instaura tra pediatra di famiglia,
bambino e nucleo familiare fa del
pediatra stesso l’interlocutore privilegiato per la prevenzione e il trattamento di patologie croniche quali
l’Obesità nelle quali il coinvolgimento attivo, emotivo e razionale della
famiglia è determinante per la riuscita di un piano terapeutico. Il ruolo
chiave del Pediatra resta imperniato
sulla prevenzione e sul trattamento
precoce del Sovrappeso e dell’Obesità. Alcune Regioni hanno affidato
ai Pediatri di Famiglia l’assistenza al
bambino con questa problematica
attraverso un percorso assistenziale
che prevede controlli programmati
per seguire nel tempo l’andamento
del problema allo scopo di migliorare le abitudini alimentari,aumentare
l’attività fisica, ridurre le abitudini
sedentarie, coinvolgere e sostenere
la famiglia. L’Obesità Pediatrica (OP)
in Campania ha raggiunto valori
preoccupanti e differenti dalle altre
regioni italiane (dati OKKIO 2010).
Nel Novembre 2008, presso la sede
della FIMP Napoli, è stato organizzato un corso di formazione per
mostrare ai Pediatri di famiglia l’applicabilità di tecniche di Educazione
Terapeutica Comportamentale (ET)
nel trattamento dell’OP nel proprio
ambulatorio. Al corso, della durata di
3 giorni, hanno partecipato 9 PdF.
Scopo: Lo scopo di questo studio è
valutare l’efficacia della Formazione
in
Educazione
Terapeutica
Comportamentale nella pratica clinica dei PdF confrontando i dati auxologici dei bambini trattati dopo il
corso con l’uso delle nuove tecniche
(ET), con un gruppo di controllo, seguito dai PdF con i metodi tradizionali (DIETA).
Materiali e Metodi: I dati auxologici sono stati rilevati con strumentazioni idonee, previa formazione
dei PdF ad una corretta misurazione. Il BMI z-score è stato calcolato secondo le curve del CDC.
L’identificazione dei casi è stata fatta
considerando sovrappeso e obesi rispettivamente i soggetti con il
BMI percentile >85° e >95°. Un BMI
z-score stabile o diminuito è stato
considerato un risultato di successo.
I BMI z-score e le medie sono stati
valutati con l’uso del T-Student test.
Il gruppo di studio è costituito da
137 bambini tra 2-15 anni di età di
cui il 55% obesi, trattati con ET per
2 anni. Il gruppo di controllo è costituito da 241 coetanei di cui il 60%
obesi, trattati con tecniche tradizionali di dietoterapia da PdF che non
avevano partecipato al corso.
Risultati: Dopo 2 anni di trattamento con ET il 69,3% dei bambini
registrava un buon esito. Nel gruppo
di controllo il 68,6% registrava un
buon esito. La differenza tra il miglioramento del gruppo che ha seguito la ET ed quello del gruppo di
controllo è statisticamente significativa in termini di Delta z-score.
Conclusioni: L’obesità è un fenomeno complesso che richiede
l’utilizzazione di grandi risorse e la
messa in atto di strategie di tipo
29
ET
Controlli
Età
anni
7,4 + 2,7
6 + 2,63
BMI
z-score pre
1,79 + 0,57
1,86 + 0,54
preventivo e di tipo terapeutico che
vedano la partecipazione di diverse
figure professionali per un progetto
finale che vada al di là della somministrazione del semplice schema
dietetico. Il nostro progetto (ET) si
occupa globalmente di alimentazione, stili di vita, educazione terapeutica comportamentale ai bambini sì,
ma in particolare ruota sul coinvolgimento familiare nel quale il bambino vive e del tessuto sociale che
lo circonda. Il nostro studio, preliminare, dimostra come il trattamento dell’OP sia possibile anche nello
studio del PdF e come le tecniche
di ET, con la loro maggiore tollerabilità rispetto al trattamento dietetico,
mostrino una maggiore efficacia ed
una minore percentuale di drop-out
e fallimenti, peraltro recuperabili in
funzione del fatto che il paziente
continuerà ad afferire all’ambulatorio per i normali controlli e per le
visite per patologia.
Nuove dipendenze
e percezione
del rischio
negli adolescenti
Ricerca qualitativa
Krzysztof Szadejko1; Maria Stella Padula2;
Nadia Lugli3; Stefania Massuras4;
Paola Piancone 5
1
Professore Istituto di Scienze Psicopedagogiche
e Sociali di Modena; 2 Medico di Medicina
Generale Modena; 3 Pediatra di libera scelta
Ausl Modena; 4Medico di Medicina Generale
Modena; 5 Medico di Medicina Generale Modena
Introduzione: Solo recentemente è
stato introdotto il concetto di “dipendenze non da sostanza”, in cui non è
30
Tempo
mesi
23,4 + 10,3
21,8 + 6
BMI
z-score post
1,56 + 0,57
1,73 + 0,55
implicato il coinvolgimento di una sostanza chimica, ma di una o più attività lecite e socialmente riconosciute. Il
quadro fenomenologico è simile a quello della tossicodipendenza e dell’alcolismo. Le nuove tecnologie sono molto
diffuse e utilizzate dagli adolescenti.
Possedere e utilizzare apparecchiature
tecnologiche non coincide necessariamente con la “dipendenza” dalle stesse,
ma aumenta la probabilità di un utilizzo
problematico.
Scopi: Individuare il meccanismo che
porta a rischio di sviluppare una dipendenza non da sostanze legata all’utilizzo delle nuove tecnologie (Internet,
videogiochi, cellulare e televisione);
Indagare sulla percezione del rischio
di dipendenza nell’utilizzo delle nuove
tecnologie.
Materiali e metodi: Lo studio è stato svolto nella città di Modena e provincia. All’indagine hanno partecipato
229 ragazzi (10 classi: V elementare, II
Media, I, II e V superiore) di età compresa tra i 10 e i 20 anni (58% maschi
e 42% femmine). Al fine di raggiungere
con accuratezza gli scopi della ricerca, durante la raccolta e l’analisi dei
dati, è stato utilizzato il metodo misto
(mix-methodology) che prevedeva sia
la ricerca qualitativa, in forma di Focus
Group (FG), sia la ricerca quantitativa,
in forma di un questionario Tech Style
Behaviour (TSB). Secondo l’approccio qualitativo sono stati realizzati 20
Focus Group (FG). La rilevazione delle informazioni è stata effettuata nei
gruppi separati: maschi e femmine, con
l’obiettivo di raccogliere dati coerenti
con i contesti di rilevazione. Ogni incontro è stato registrato e trascritto.
Delta
z-score
0,23 + 0,44
0,13 + 0,23
P
<0,05
Il dBase comprendeva circa 20 ore di
registrazioni (5-6 ore di trascrizione
per ciascun FG), 240 pagine (Times
New Roman 12, interlinea 1), 70.000
caratteri, 2400 frasi, 1977 segmenti con
i codici attribuiti “in vivo” L’analisi dei
dati è stata effettuata con l’ausilio del
software MAXqda, secondo il criterio
chiamato Computer Assisted Qualitative
Data Analisys Software (CAQDAS), in
modo tale da far emergere gli elementi
psico-sociali e oggettivi.Alla fine di ogni
FG è stato somministrato il questionario TSB composto da 32 items.
Risultati: Dai risultati della ricerca
qualitativa è emerso che i fattori percepiti dagli adolescenti come causa di
dipendenza da nuove tecnologie sono:
“assenza dei genitori”, “debolezza del
carattere” e “tempo eccessivo dedicato ai giochi”.
Il rischio di dipendenza è avvertito generalmente in tutte le fasce d’età ed è
riferito a terze persone, in particolar
modo alle “nuove generazioni” (caratteristicamente così nominate con
incremento dell’età), nel momento in
cui il rischio viene riferito a sé esso
risulta basso. Il fatto che la percezione
di un rischio di dipendenza riguardo a
sé sia bassa è, a sua volta, un fattore
di rischio.
Inoltre, i disturbi segnalati dagli adolescenti, legati all’utilizzo delle nuove
tecnologie, sono principalmente fisici
(mal di testa, mal di schiena, disturbi
alla vista) e comportamentali (alterazione dei confini reale-virtuale, aggressività, disturbi del sonno, comportamento compulsivo, pensiero ricorrente e prolungarsi non intenzionalmente
nell’utilizzo dei mezzi tecnologici).
Per quanto riguarda le differenze nel
sesso, le ragazze utilizzano le nuove
tecnologie per comunicare e rispondendo ai cambiamenti psicofisici ricercano strumenti che permettano loro
di creare una fitta rete di amicizie. I
maschi, invece, sembra che affrontano l’adolescenza in modo più internalizzante (depressione e ansia), manifestato da un maggiore utilizzo dei
videogiochi, i quali li predispongono
piuttosto all’isolamento.
Discussione: Da quanto è emerso
dalla ricerca, nessuno degli strumenti
tecnologici indagati è di per sé nocivo,
lo è il loro utilizzo senza moderazione
e senza alcun controllo da parte dei
genitori. Non basta un singolo fattore
per portare ad un rischio di dipendenza: il rischio si ha quando si sommano
e si intrecciano tra di loro più fattori di
rischio. In modo molto chiaro è emerso che la presenza, non solo fisica, dei
genitori gioca un ruolo fondamentale.
Pratica corrente
nella gestione
delle ivu e la sua
concordanza con le
linee guida:
il progetto ospedaleterritorio in Piemonte
Sergio Vai1, Paolo Cussino2,
Anna Dalla Villa3, Paola Gianino4,
Bruno Gianoglio5, Renato Turra6
1
Dipartimento di Pediatria e Neonatologia,
Ospedale di Ciriè (ASL TO4), Ciriè (TO);
2
Dipartimento di Pediatria e Neonatologia, SS.
Ospedale Annunziata (ASL CN1), Savigliano
(CN); 3 Dipartimento di Pediatria e Neonatologia,
Ospedale Santa Croce (ASL TO5), Moncalieri
(TO); 4 Dipartimento di Pediatria e Neonatologia,
Ospedale Cardinal Massaia (ASL AT), Asti; 5
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale Regina
Margherita, Torino; 6 Pediatra di Famiglia ASL
TO4, Vicesegretario Provinciale FIMP Torino
Introduzione: Nonostante siano
disponibili linee guida nazionali e in-
ternazionali, la gestione delle infezioni delle vie urinarie in età pediatrica
(IVU) non è omogenea e, a volte, non
ottimale.Tutte queste azioni implicano
costi sanitari e disomogeneità nell’assistenza.
Scopo: L’obiettivo dello studio era
di valutare la pratica corrente nella
gestione delle IVU e la sua concordanza sia con le linee guida che con
un modello economico, per sviluppare un approccio realistico, capace di
massimizzare il percorso diagnosticoterapeutico delle IVU nei pazienti pediatrici.
Materiale: Sono stati utilizzati dati
amministrativi e visionate le cartelle
cliniche, per una popolazione infantile
di oltre 0,5 milioni (Piemonte) di residenti, tra cui 231.000 bambini con
età inferiore ai sei anni. Circa 400 degli stimati 650 medici specializzati in
pediatria, che lavorano in ospedale o
sul territorio e di cui l’indirizzo e-mail
era disponibile, sono stati contattati nel 2010 per una survey regionale,
realizzata grazie alla collaborazione
tra pediatria ospedaliera e Pediatri di
Famiglia FIMP.
Metodi: Sono stati stimati i tassi di
ospedalizzazione grezzi e standardizzati (HSR) per IVU, e le cartelle cliniche sono state riviste in base alle
attuali linee guida. Il propensity score
matching è stato applicato per analizzare (con SPSS, R e STATA) i dati
osservazionali sulla profilassi antibiotica, e la diagnosi di reflusso vescicoureterale (RVU) in una coorte
di 56 bambini. Un questionario, webbased e composto da 25 domande, è
stato inviato ai pediatri, per descrivere i loro atteggiamenti nei confronti
della terapia antibiotica e la profilassi,
la diagnosi delle IVU e RVU, la modalità gestionale (ospedaliera, ambulatoriale). Adattato ai costi regionali,
un modello economico basato su
fogli di lavoro Excel e in precedenza
utilizzato (HTA, UK) è stato sviluppato, utilizzando il net monetary benefit
(NMB) come unità di misura, diverse
soglie di WTP, e un approccio probabilistico (simulazione Monte Carlo
di 2° ordine) per gestire l’incertezza
legata ai parametri di input utilizzati
nel modello.
Risultati: Sono stati osservati un disomogeneo HSR (da 29 a 216:100000)
ma una sufficiente appropriatezza dei
ricoveri ospedalieri (89-95%). Dai
dati si evince che tale disomogeneità,
con tassi fuori soglia in entrambe le
direzioni(eccesso, difetto) ha come determinanti la modalità della diagnosi, la
collaborazione tra ospedale e Pediatri
di famiglia, l’adozione di percorsi formali diagnostico-terapeutici (PDTA).
Ne risulta che generalmente laddove
sussistono a) una diagnosi formulata
sull’esito di una raccolta delle urine
che non privilegia la metodica con il
sacchetto perineale, b) che circoscrive
il sospetto diagnostico di IVU ad un
target secondo i criteri suggeriti dal
PDTA, c) ed una fattiva collaborazione
tra pediatri di famiglia e pediatria ospedaliera (tra cui si annovera un referente aziendale), i tassi di ricovero sono
inferiori all’andamento regionale.
I dati di coorte non supportano la
profilassi antibiotica per i RVU a basso grado, confermando una modesta
sensibilità degli accertamenti ecografici. L’indagine regionale, a cui hanno
risposto 168 pediatri di cui 86 pediatri
di famiglia, ha rivelato una buona compliance (> 90%) alla linea guida nazionale per il trattamento le procedure
di imaging e la profilassi, ma ridotta
alle modalità di campionamento delle
urine (38%). Il miglior NMB (WTP ≤ €
20000) per le IVU febbrili in pazienti
sotto i due anni è stata osservata per
la strategia “trattare tutti senza eseguire alcun accertamento”.
31
Conclusione: Per la prima IVU febbrile, un percorso più vicino alla linea
guida nazionale è possibile e accettabilmente conveniente (WTP: € 20.000
- € 30.000) quando si basa su 1) una
rete locale che coinvolge referente radiologo e pediatri, 2) un appropriato
campionamento delle urine e l’adozione di una sua opportuna integrazione.
Coleperitoneo
in neonato
a termine da
perforazione
spontanea idiopatica
del dotto epatico
comune:
un caso clinico
Giuseppina Volpe 1, Salvatore Annunziata 2,
Federica Galiandro 3
1
Pediatra di Famiglia, ASL Na 3 Sud (Autore
di riferimento); 2 Studente VI anno Facoltà di
Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”, Roma; 3
Studente V anno Facoltà di Medicina e Chirurgia
“A. Gemelli”, Roma
Gli autori riportano un caso di coleperitoneo in un neonato a termine
secondario a perforazione spontanea
idiopatica del dotto epatico comune.
Il caso dimostra la guarigione del paziente a seguito di intervento chirurgico di sutura della perforazione. Il coleperitoneo da perforazione idiopatica
del dotto epatico comune può essere
diagnosticato anche in un neonato a
termine.
Paziente e metodi: I.P., di sesso
femminile, giunge ad osservazione
all’età di 21 gg di vita. È nata a termine alla 39a settimana con il peso
di kg 2.870 da parto spontaneo, con
liquido tinto di meconio. Secondo le
linee-guida dell’American Academy of
Family Physicians (AAFP), è sempre
consigliato un consulto chirurgico per
i bambini in caso di: dolore addominale
32
acuto severo o ingravescente, segni e
sintomi di raccolta liquida addominale,
sospetta causa chirurgica e assenza di
etiologia nota o evidente.
Descrizione del caso: La mamma riferisce che la paziente da 2 giorni presentava pianto lamentoso e continuo,
meteorismo con evacuazioni abbastanza regolari e con un temporaneo
sollievo dello stato di irritabilità alla
suzione del seno materno. Una visita
effettuata il giorno prima presso una
struttura ospedaliera dava luogo alla
diagnosi di rinofaringite con prescrizione di antibiotico per os. Durante
la visita effettuata in ambulatorio pediatrico, la piccola presentava aspetto
sofferente con evidente addome globoso e meteorico e discreta resistenza alla palpazione, manovra che suscitava pianto più intenso. Ittero assente.
Il rilevamento del peso mostrava una
flessione rispetto a quello in uscita dal
punto nascita. L’eco addominale dava
luogo al rilevamento di una estesa falda liquida in sede lobare epatica sinistra, e rilevamento di notevole meteorismo intestinale. Veniva proposto il
ricovero ospedaliero, per una migliore
definizione diagnostica, ponendo il sospetto di addome acuto.Viene praticata un’altra ecografia dell’addome, che
dà luogo al rilevamento di numerose
aree ovalari liquide a livello del lobo
sinistro epatico, altre in contiguità della milza e medialmente allo stomaco,
mentre l’ilo epatico mostra tortuosità
delle vie biliari con altre aree liquide
contigue. Una rx diretta dell’addome
dà luogo alla presenza di livelli idroaerei intestinali alla fascia centro addominale. Una nuova ecografia dell’addome praticata il giorno successivo
al ricovero, mostra un più esteso
versamento peritoneale iperecogeno
denso tra le anse intestinali. Una tac
dell’addome mostra la presenza di
abbondante versamento denso che si
dispone attorno alla milza, all’ilo epatico e tra le anse intestinali, che presentano pareti ispessite e vengono spinte in avanti nei quadranti inferiori. Il
versamento è presente anche in sede
pelvica in sede paravescicale sinistra.
Viene posto il sospetto di peritonite.
La paziente viene trasferita in T.I.N. ed
in data 3/5/2011 pratica intervento
chirurgico per la presenza di perforazione spontanea del dotto epatico comune. La via biliare principale presentava un’ampia perforazione del dotto
epatico comune appena a monte del
dotto cistico. Il decorso postoperatorio è stato regolare. La piccola viene dimessa in data 18/5/2011 con un
peso di 3,520 kg, con un incremento
ponderale di circa 650 grammi dal primo controllo effettuato in ambulatorio pediatrico prima del ricovero, con
allattamento di tipo materno e aggiunta di 70 gr di latte adattato.
Discussione: Il caso presentato è
estremamente raro. Attualmente non
esistono linee-guida standard per l’approccio diagnostico del coleperitoneo
da perforazione idiopatica del dotto
epatico comune.
Conclusioni: Il coleperitoneo da
perforazione idiopatica del dotto epatico comune (e, più in generale, da
perforazione idiopatica delle vie biliari) deve essere attentamente considerato nella diagnosi differenziale dei
casi di addome acuto nel neonato e
nel bambino.
Conflitto di interessi: Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto
di interessi.
Finanziamenti allo studio: Gli autori dichiarano di non avere ricevuto
finanziamenti istituzionali per il presente studio. ■
notizie dalle aziende
Corretta
idratazione
e crescita sana:
l’importanza di bere acqua minerale
nelle malattie da raffreddamento e nell’influenza
33
notizie dalle aziende
In quanto elemento costituente dell’organismo umano,
a 37.0°. È quindi consigliabile che i più piccoli abbiano
l’acqua è un elemento essenziale e quindi indispensa-
sempre a portata di mano una bottiglietta acqua, prefer-
bile per tutti i processi fisiologici e le reazioni biochi-
ibilmente a temperatura ambiente.
miche che avvengono nel nostro corpo: tutti i sistemi
L’acqua più adatta ai bambini deve essere oligominerale a
all’interno dell’organismo dipendono da questo prezio-
bassa mineralizzazione (< 500 mg/l) e deve:
so liquido.
- contenere poco sodio (< 20 mg/l) responsabile, secon-
Il corpo umano è formato principalmente di acqua. La
do alcuni studi scientifici, di determinare l’insorgenza
proporzione dell’acqua nei più piccoli è notevolmente
di ipertensione arteriosa
maggiore rispetto a quella degli adulti, ad esempio nei lat-
- contenere pochi nitrati (<10 mg/l)
tanti è pari a circa il 75% del peso; le perdite giornaliere
- essere priva di contaminanti microbiologici ed in-
di acqua sono più elevate con il diminuire dell’età e nei
quinanti chimici.
primi mesi di vita raggiungono il 15% del peso corporeo.
Le acque poco mineralizzate, per il basso contenuto di
Di conseguenza i bambini sono particolarmente esposti
minerali, sono acque “leggere” che, in quanto povere di
al rischio di disidratazione, in particolare quando i loro
sali minerali, favoriscono la diuresi e l’eliminazione uri-
organismi si trovano in uno stato di stress, per esempio
naria di azoto, cloruri, magnesio e fosforo. Svolgono anche
in caso di caldo e afa, a seguito di attività fisica intensa o a
un’azione di “lavaggio” a livello delle vie urinarie, per cui
causa di malattie da raffreddamento e di influenza.
trovano indicazione come coadiuvante del trattamento e
Data la vitale importanza di una corretta idratazione,
della prevenzione delle infezioni delle vie urinarie, oltre
come accade per l’alimentazione, sempre più genitori
che della formazione dei calcoli urinari.
chiedono al proprio pediatra quale sia il consumo quan-
Inoltre, queste acque hanno un’azione detossicante in
titativamente e qualitativamente idoneo di acqua per fa-
caso di squilibri del metabolismo (per esempio la chet-
vorire la crescita e l’equilibrio dei propri figli. Per questo
osi), specie quelli seguenti a manifestazioni febbrili o in
motivo è importante che lo specialista sappia riconoscere
corso di gastroenteriti o infiammazioni intestinali (grazie
quali siano le caratteristiche che un’acqua deve avere per
alla più rapida eliminazione attraverso i reni dei cataboliti
meglio contribuire allo sviluppo sano dei bambini e dei
tossici).
giovani ragazzi.
Oltre a seguire i suggerimenti del pediatra di fiducia, è
Il Fabbisogno idrico del bambino giornaliero è di:
importante che i genitori siano essi stessi a conoscenza
• 100 cc/kg con un peso corporeo < 10 kg
del fabbisogno di acqua, oltre che naturalmente di cibo,
• 50 cc/kg con un peso corporeo tra 10-20 kg
dei propri bambini. È infatti importante che essi assumano
• 20 cc/kg con un peso corporeo > 20 kg
un atteggiamento efficace nell’educazione alla corretta
In particolare, l’integrazione di acqua e dei suoi minerali, è
alimentazione ed idratazione dei figli.
fondamentale in caso di malattie che provocano una mag-
Al fine di supportare i futuri e neo genitori in questo
giore perdita di acqua, come gli stati febbrili e gli episodi
difficile compito, Acqua Panna ha deciso di promuovere
ripetuti di diarrea e di vomito. In questi casi, l’acqua è
una campagna per diffondere le regole base della corretta
indispensabile per la regolazione della temperatura cor-
idratazione e nutrizione a partire dalla gravidanza e nelle
porea e, riducendo la viscosità delle mucose, favorisce
fasi successive della crescita. Tutti i materiali informativi e
l’azione dei farmaci mucolitici oltre a svolgere un ruolo
scientifici della Campagna, incluso questo testo, sono stati
essenziale anche nella digestione e nell’assorbimento dei
sviluppati grazie al Comitato Scientifico Acqua Panna, che
nutrienti. Affinché l’equilibrio idrico corporeo venga quin-
riunisce esperti del mondo della pediatra, della nutrizione
di garantito, l’assunzione del liquido deve avvenire duran-
e dell’auxologia e che ha consentito la nascita del sito
te tutto l’arco della giornata, oltre che durante i pasti.
www.quandocresceunbambino.it, dove è possibile avere
Il Fabbisogno idrico del bambino in caso di rialzo febbrile
importanti indicazioni e suggerimenti per offrire un valido
aumenta del 10% per ogni grado di temperatura maggiore
supporto ai genitori e alla crescita dei loro bambini. ■
34
approfondimenti e notizie
Psicomotricisti
e terapisti
della neuro
e psicomotricità
dell’età evolutiva
orienta la sua ricerca sulle modificazioni del tono muscolare
Figli di una stessa madre
dagli studi sulla psicologia infantile di René Zazzo e da quel-
in rapporto alle emozioni nei primi anni di vita, sulla relazione madre-bambino nel dialogo tonico, sulla genesi delle
stereotipie, sull’evoluzione delle sincinesie e delle paratonie.
De Ajuriaguerra considera la persona nella sua completezza
di psiche e corpo postulandone l’unità psicosomatica; il suo
“Manuale di psichiatria del bambino” si può considerare la
prima carta della psicomotricità e della terapia psicomotoria.
Importanti contributi provengono in quello stesso periodo
li sulla disgrafia e sulla lateralità di Marguerite Auzias. Della
stessa epoca sono gli apporti dell’epistemologo ginevrino
Jean Piaget, il quale studia l’intelligenza come processo di
adattamento all’ambiente il cui equilibrio poggia sui due poli
dell’assimilazione e dell’accomodamento e che, nei primi
a cura di Livia Laureti
Presidente di ANUPIToscana, Associazione Unitaria
Psicomotricisti e Terapisti della Neuro e Psicomotricità
dell’Età Evolutiva
due anni di vita, si sviluppa attraverso condotte senso-percettivo-motorie. Il movimento è considerato, quindi, il motore della costruzione dell’intelligenza, definita per l’appunto,
nel suo primo stadio di sviluppo, intelligenza senso-motoria.
Tutti questi studi mettono in luce e convergono sullo stretto
intreccio tra atto motorio-affettività-intelligenza, tanto più forte
e meno scindibile quanto più è precoce l’età dell’individuo.
La storia
Verso la fine degli anni ’60 in Francia, accanto a questo
Che cos’è la psicomotricità? Quali sono i suoi filone di studi di matrice clinico-riabilitativa, si sviluppafondamenti teorici? E le ricadute in ambito peno altre riflessioni ed esperienze provenienti dall’ambito
dagogico e terapeutico?
pedagogico e da quello dell’educazione motoria. Jean Le
La psicomotricità è una disciplina che considera la persona in modo globale, ovvero come stretta unione tra
struttura somatica, affettiva e cognitiva, rispettandone il
suo modo originale di essere/agire che risente della storia
affettiva e investe tutti i parametri dell’ambiente in cui vive:
spazio, tempo, oggetti, persone.
La culla della disciplina è la Francia, la data di nascita è l’inizio
Boulch, professore di scienze motorie e medico, sostiene la
necessità di un superamento della dicotomia mente-corpo
e fonda la sua ricerca sull’integrazione tra scienze umane e
scienze biologiche. A lui si deve la centralità dello schema
corporeo e la progressiva strutturazione di una presa di
coscienza personale, in equilibrio tra sensibilità, affettività
e razionalità. Un ulteriore contributo in questo senso proviene da André Lapierre e Bernard Aucouturier, entram-
del secolo scorso, con un primo significativo esordio a cura
bi professori di educazione fisica, chinesiologo il primo e
di un medico e filosofo francese, Henry Wallon, il quale pub-
ri-educatore il secondo, che sottolineano quanto, sotto
blica “L’origine del carattere nel bambino”, mettendo a fuo-
un’attitudine fisica e morfologica del corpo, ci sia sempre
co il rapporto tra il carattere ed il movimento, ponendo l’ac-
un’attitudine psicologica e cognitiva e quanto l’integrazio-
cento soprattutto sulla sua componente tonica.All’indomani
ne dei diversi processi vada a promuovere lo sviluppo del
della II Guerra Mondiale Julien De Ajuriaguerra, psichiatra,
bambino.
neurologo, anatomopatologo, psicoanalista, apre all’Ospeda-
La concezione attuale della psicomotricità è il risultato di
le Roussel di Parigi un “Servizio di rieducazione dei disturbi
questa lunga evoluzione che trae origine dalla pratica clini-
del linguaggio e dei disturbi psicomotori del bambino” ed
ca, pedagogica, ma anche dalle diverse correnti di pensiero
35
che caratterizzano le concezioni europee sul corpo e il movimento e la
loro utilizzazione a fini educativi e terapeutici. Rispetto all’età evolutiva la
psicomotricità si può considerare oggi
una disciplina che intende supportare
i processi di sviluppo dell’infanzia, valorizzando il bambino come essere
stesso periodo si collocano le prime
Dopo quasi dieci anni di faticoso e non
esperienze italiane di terapia psico-
sempre facile lavoro, nel 1996 il decreto
motoria, con bambini sordi e bambini
Costa, che non riconosce la peculiarità
con disturbi dello sviluppo, condotte
ed originalità della terapia psicomotoria
nei centri socio-sanitari di zona e nei
considerandola una sorta di specializza-
centri di igiene mentale.
zione della fisioterapia, divide i profes-
Nel 1973 la Regione Lombardia in
sionisti dell’Anupi sul percorso e sulle
collaborazione con l’A.I.A.S. attiva il
azioni da intraprendere per contrastare
primo corso biennale per educato-
questa inaccettabile posizione.
ri e tecnici della psicomotricità; negli
Nel 1997 la concertazione con i neurop-
stessi anni nascono nel nord Italia le
sichiatri che dirigono le ex scuole diret-
scuole private, con corsi biennali e
te a fini speciali, trasformate in Corsi di
poi triennali, e la psicomotricità entra
Diploma Universitario (legge 341/90),
nelle scuole dirette a fini speciali per
porta al riconoscimento della figura
terapisti della riabilitazione. Il primo
professionale del Terapista della neuro e
tanto l’ambito educativo-pedagogico
convegno nazionale di psicomotrici-
psicomotricità dell’età evolutiva (Tnpee),
quanto quello sanitario-riabilitativo.
tà si tiene nel 1981 Salsomaggiore, il
quale professione sanitaria nell’ambito
Nel 1968 viene pubblicato il testo
secondo nel 1982 a Firenze, il terzo
degli otto profili della riabilitazione, attra-
“Educazione psicomotoria e ritar-
ancora a Salsomaggiore nel 1985.
verso il decreto 56 del 1997. La forma-
do mentale” dei due francesi Pierre
Si avverte l’esigenza di armonizzare
zione del Tnpee avviene dal 1997 al 1999
Vayer e Luis Picq, i quali sostengono
i percorsi formativi, pur nel rispet-
attraverso il corso di diploma universita-
come l’azione educativa ed il contesto
to dei differenti stili che riflettono le
rio triennale e dal 1999 attraverso il cor-
formativo debbano essere concepiti
molteplici radici di questa disciplina,
so di laurea triennale.
in funzione del bambino e rapporta-
e nel 1986 i direttori delle scuole di
ti all’età e ai bisogni tipici della fascia
psicomotricità si riuniscono a Roma
La realtà formativa
di età. Si deve a questi autori il primo
presso l’Istituto di Neuropsichiatria
Da 14 anni esistono dunque in Italia
“esame psicomotorio” pubblicato in
dell’Università La Sapienza con il co-
due figure professionali figlie della psi-
Italia, cioè l’osservazione del compor-
ordinamento del neuropsichiatra in-
comotricità: lo Psicomotricista e il
tamento del bambino volto a definire
fantile Prof.Giovanni Bollea. Un anno
Terapista della neuro e psicomotri-
il suo profilo in un determinato mo-
dopo, nel 1987, nasce l’Associazione
cità dell’età evolutiva, entrambe rico-
mento della vita. La psicomotricità
Professionale Unitaria Psicomotricisti
nosciute e tutelate dall’Anupi che man-
aiuta a capire le difficoltà del bambi-
Italiani Anupi, che si propone di riuni-
tiene al suo interno due distinti registri
no, propone modelli di intervento e
re e dare casa alle diverse anime della
professionali.Va precisato che attualmen-
in molti casi viene adottata in sosti-
psicomotricità, tutelando la specificità
te oltre il 40% dei professionisti iscritti
tuzione della didattica speciale. Nello
di questa professione.
all’Anupi possiede entrambe le qualifiche.
globale, che si esprime e realizza attraverso la propria azione nel mondo, la
quale investe l’uso dello spazio e degli
oggetti, l’interazione con l’altro, la capacità di rappresentarsi attraverso il
gioco, il movimento, la parola.
Cosa accade in Italia?
In Italia la cultura psicomotoria si diffonde negli anni ’70, periodo in cui
fervono la riflessione ed il dibattito
che condurranno alla chiusura delle
scuole speciali per i bambini disabili.
Come in Francia questa nuova visione dell’essere umano permea subito
36
Quali sono le differenze e gli aspetti comuni tra i due professionisti?
ria, in scienze motorie, in psicologia) +
master universitario o percorso for-
Aspetti comuni
Entrambe le figure svolgono con ti-
mativo in ambito educativo-preven-
tolarità ed autonomia professionale
Differenze
tivo riconosciuto dall’Anupi + corsi
i loro interventi nei rispettivi settori
Formazione
professionalizzanti nell’ambito della
e collaborano con le èquipes multi-
Tnpee
formazione personale corporea e del
disciplinari formate dagli operatori
Sono i laureati in terapia della neuro
tirocinio riconosciuti dall’Anupi.
dell’area pediatrica, pedagogica, sanita-
1
e psicomotricità dell’età evolutiva, sono
abilitati all’esercizio della professione
ria clinica e riabilitativa.
Settore di intervento
Tenendo conto di quanto illustrato sulle
sanitaria sia in ambito pubblico che
Tnpee - Sanitario
origini e sull’evoluzione della disciplina,
privato; la formazione è conseguita
Il Tnpee è un operatore sanitario
delle trasformazioni del contesto forma-
all’interno dell’Università, presso la
dell’area della riabilitazione. Opera
tivo italiano e degli aggiustamenti nei pia-
Facoltà di Medicina, ed è di tipo teo-
nell’ambito della prevenzione ed in
ni di studio che ancora si rendono neces-
rico-pratico: circa 2/3 dei CFU sono
ambito clinico-terapeutico, in enti
sari per sostanziare e consolidare i due
dedicati alla conoscenza dello svilup-
pubblici e privati, con sedute di terapia
profili (per es. la formazione personale
po del bambino, delle malattie neu-
individuale o di piccolo gruppo, rivol-
corporea dei tnpee), possiamo tuttavia
ropsichiatriche infantili e delle tecni-
te a bambini che presentano disturbi
individuare negli Strumenti e nel Setting
che riabilitative, mentre 1/3 è dedicato
dello sviluppo. La caratteristica dell’in-
gli aspetti comuni attraverso i quali questi
al tirocinio. La formazione personale
tervento è rappresentata da un lavoro
professionisti si qualificano e si differen-
corporea deve essere conseguita al di
rivolto non tanto al deficit, ma all’inte-
ziano dalle altre figure professionali che a
fuori del corso di laurea in quanto non
grazione delle competenze emergenti,
vario titolo operano con l’infanzia.
è attualmente prevista.
ivi incluse quelle atipiche.
Psicomotricista
Attualmente gli Psicomotricisti sono
Psicomotricista - Socio-Educativo
L’osservazione-valutazione psicomo-
Lo Psicomotricista è un operatore
toria: per individuare l’area di po-
prevalentemente coloro che hanno
socio-educativo che opera prevalen-
tenziale sviluppo entro cui collocare
conseguito una formazione triennale
temente in contesti educativi come
l’intervento, per descrivere i modi
post diploma presso le scuole stori-
la scuola o centri territoriali, pubblici
dell’azione e la qualità dell’inter-azio-
che private nelle tre aree teorica, pra-
e privati, che svolgono attività volte a
ne le azioni: modulandole attraverso
tica e personale corporea, alla quale si
promuovere il benessere dell’infanzia.
le categorie del tono muscolare, della
sommano spesso altri percorsi forma-
L’intervento psicomotorio è rivolto a
postura, della mimica, della voce, dello
tivi universitari e non.
tutti i bambini ed è orientato ad attivare
spazio, del tempo e dell’oggetto, per
L’Anupi per maggiore chiarezza de-
il loro potenziale evolutivo, valorizzan-
facilitare l’interazione la dinamica cor-
gli ambiti di intervento e a tutela
do la dimensione relazionale tra adulto
porea: per dar voce ai messaggi vei-
dell’utenza, individua il seguente per-
bambino, la dimensione del gruppo na-
colati dalle azioni del bambino, per
corso per coloro che desiderano
turale dei pari, la dimensione ludica e la
connettere azioni non integrate, per
iscriversi all’albo degli Psicomotricisti:
dimensione creativa, ponendo un parti-
ricomporre parti di esse in un’azione
laurea triennale (in scienze della edu-
colare accento sullo sviluppo dell’inte-
significativa il gioco inteso come espe-
cazione, in scienze della formazione
grazione delle diverse funzioni: motoria,
rienza di crescita evolutiva, di comu-
primaria, in terapia neuropsicomoto-
emotiva, intellettiva e sociale.
nicazione e relazione, come obiettivo
Strumenti specifici
2
Istituita con DM 56/97 e successive leggi di riforma della formazione universitaria.
Definita dall’Associazione Professionale Anupi, la quale nel 2007 è diventata Associazione Nazionale Unitaria degli Psicomotricisti e dei Terapisti della Neuro e
Psicomotricità dell’Età Evolutiva, e dal 2005 è riconosciuta per Decreto Ministeriale 14.4.05, G.U. n.116 del 20.05.2005 come rappresentativa della professione del Tnpee.
1
2
37
principale di salute del bambino la
motivazione suscitata dal piacere (del
movimento, del gioco, della relazione),
che attiva tutte le risorse del bambino
ed apre al cambiamento.
Setting
- Lo spazio ampio, luminoso (ma oscurabile), abbastanza isolato dai rumori
esterni e con un pavimento adatto alle
attività al suolo.
- Il materiale (materassi, cuscini, palle, cerchi, teli, corde, mattoni, bastoni,
pennelli, carta…).
- Il tempo della seduta, solitamente di
45/60 minuti per incontri individuali, che può estendersi fino a 1 ora e
trenta per i gruppi, sia educativi che
terapeutici; è il tempo che l’operatore
mette a disposizione del/i bambino/i
e include anche il primo contatto e il
momento del distacco.
- La capacità di ascolto, il ruolo di facilitatore rispetto alla naturale evoluzione del bambino e di attivatore
delle risorse personali che emergono
gradualmente nelle situazioni di gioco.
- L’attitudine specifica, grazie alla quale
conosce e utilizza consapevolmente la
propria espressività corporea, sa osservare, leggere e condurre l’espressività corporea del/i bambino/i nella
direzione degli obiettivi prefissati.
L’invio
Come già precisato esiste un intervento
psicomotorio in ambito socio-educativo
che si rivolge a tutti i bambini volto ad
attivare il loro potenziale evolutivo, particolarmente utile ed efficace nelle fasi
precoci dello sviluppo. L’intervento psicomotorio rappresenta in questo caso
un’esperienza educativa originale, in cui
i bambini possono vivere la dimensione
38
ludica, potenziando le proprie abilità
motorie, sociali, comunicative. Esso si
colloca in una dimensione di prevenzione primaria, indirizzata alla crescita sana
ed equilibrata, promuovendo la regolazione personale nell’azione e nel gioco,
rinforzando i processi di individuazione
e di socializzazione, sollecitando lo sviluppo della creatività e del decentramento cognitivo.
Parallelamente esiste un intervento
neuropsicomotorio in ambito sanitario
che si esplica attraverso una terapia individuale o di piccolo gruppo rivolta a
bambini che presentano disturbi dello
sviluppo. L’osservazione-valutazione
neuropsicomotoria, inoltre, evidenziando le interrelazioni esistenti tra aspetti
affettivi, cognitivi, motori e metacognitivi di ogni singolo disturbo, fornisce
dati utili al clinico impegnato nella formulazione della diagnosi.
A che età l’intervento è più efficace?
L’intervento copre una fascia di età
molto estesa che va dalla prima infanzia all’adolescenza, ma esprime la
sua massima efficacia nell’età precoce
0-3 e nella fascia 4-8, laddove le abilità
emergenti pur essendo riconducibili
a specifici settori (motorio, linguistico,…) non possono essere scisse dalle funzioni di attenzione, percezione,
memoria, motivazione, regolazione affettiva promosse attraverso esperienze totali e globalizzanti caratteristiche
dell’approccio psicomotorio.
emotivo-comportamentale
ritardo
mentale disturbi della coordinazione motoria (impaccio, maldestrezza,
disprassia, inibizione) disturbi di sviluppo (ritardo, iperattività, disturbi
dell’attenzione) e disturbi di apprendimento (ritardo, disgrafia)patologie
neuromotorie e neuropsichiatriche
acute e croniche, in tutte quelle situazioni in cui il disturbo origina o coinvolge principalmente la dimensione
corporea interattiva.
La terapia neuropsicomotoria, inoltre,
integra precocemente gli altri interventi ri-abilitativi nelle disabilità che
derivano dai ritardi/disturbi della comunicazione verbale e non verbale, e
dai deficit sensoriali. ■
Bibliografia
Carli L, Quadrio A. Clinica della psicomotricità.
Milano: Feltrinelli 1981.
Sattler Morini J. Le basi teoriche della psicomotricità. Parma: ed. scientifiche Oppici 1980.
Ambrosini C, De Panfilis C, Wille A.M. La psicomotricità. Corporeità e azione nella costruzione
dell’identità. Milano: ed. Xenia 1999.
Nicolodi G. Ti aiuto a giocare. Bologna: ed. scientifiche Csifra 2000.
Berti E, Comunello F, Savini P. Il contratto terapeutico in terapia psicomotoria. Bergamo: ed. Junior
2001.
Massenz M, Simonetta E. La valutazione psicomotoria. Milano: ed. Franco Angeli 2002.
Wille A.M., Ambrosini C.. Manuale di terapia psicomotoria dell’età evolutiva. Napoli: ed. Cuzzolin
2002.
Valente D. Fondamenti di riabilitazione in età evolutiva. Roma: ed. Carocci Faber 2009.
Formenti L (ed.). Psicomotricità, Educazione,
Prevenzione. Trento: ed. Erickson 2006.
Formenti L. Psicomotricità a scuola. Trento: ed.
Erickson 2009.
Quali sono i disturbi per i
quali la terapia è particolarmente indicata?
Disturbi pervasivi dello sviluppo (disturbi dello spettro autistico) disturbi
dell’attaccamento e della regolazione
per saperne di più:
www.anupi.it e Rivista quadrimestrale
“Psicomotricità” Edizioni Erickson.
Il ruolo
delle acque minerali
Domenico Careddu, Diego Luotti
L’organismo umano è costituito da
acqua in percentuale molto rilevante
e ciò è ancor più vero nel periodo neonatale. Durante la vita intrauterina,
il feto è completamente immerso nel
liquido. Il 90% della massa corporea di
un feto al di sotto delle 26 settimane di età gestazionale è costituita da
acqua e questa percentuale si riduce
all’80-85% tra le 26 le 31settimane.
Si tratta principalmente di liquidi extracellulari. Nel neonato a termine, la
percentuale si riduce ulteriormente al
75-85%, per raggiungere il 65% circa
nell’adulto, con variazioni fisiologiche
legate a fattori costituzionali ed abitudini alimentari.
Proprio in conseguenza della maggior
percentuale di acqua che caratterizza
la struttura molecolare del bambino,
del delicato equilibrio idro-elettrolitico tra compartimento intracellulare (55%) ed extracellulare (45%),
delle numerose condizioni (si pensi
alla febbre, al vomito, alla diarrea) che
possono alterarlo, è importante che
l’apporto idrominerale nel bambino,
sia adeguato in quantità ma anche in
qualità, onde poter fornire tutte le
componenti nutrizionali necessarie sia
in condizioni di benessere, per favorire una crescita corretta, che in condizioni patologiche, quali quelle citate in
precedenza.
Nel neonato, la quota di liquidi raccomandata, tiene conto di numerose variabili quali, principalmente, l’età gestazionale, il peso, la diuresi, la natremia e
l’osmolarità urinaria (Tabella I).
Nel bambino più grande, come evidenziato da un’ inchiesta condotta negli
USA, l’introito medio di acqua, generalmente inferiore all’introito adeguato (IA), varia con l’aumentare dell’età.
Considerando le fasce di età 2-5, 6-11
e 12-19, esso è rispettivamente di 1,4
l/die, 1,6 l/die e di 2,4 l/die nei maschi
e di 2,1 l/die nelle femmine 1,2,3.
In condizioni fisiologiche, il lattante allattato al seno in modo esclusivo, non
Tabella I.
Apporto di liquidi consigliato nel neonato.
Giorno di vita
1°
2°
Liquidi
60-80
70-90
Ml/kg/die
necessita di supplementazione idrica
per mantenere l’omeostasi idro-salina.
Non sempre però il latte materno
è disponibile ed inoltre le indagini
statistiche-epidemiologiche, ci forniscono ampie evidenze circa il fatto che con il trascorrere dei mesi,
la percentuale di bambini allattati al
seno, si riduce in modo costante (a 3
mesi solo il 68% della mamme allatta)
e pertanto è necessario ricorrere ad
integrazione con latte adattato, ai fini
di mantenere un apporto nutrizionale corretto. Tralasciando le differenze
nella composizione dei vari tipi di latte presenti sul mercato, distinguiamo
essenzialmente il latte liquido, pronto
all’uso previo riscaldamento ed il latte in polvere che necessita di idonea
diluizione, ai fini della ricostituzione e
successiva somministrazione.
È innegabile, a questo punto, che il tipo
di acqua utilizzato (Tabelle II, III) per la
diluizione, in virtù della composizione
chimica (condizionante a sua volta il
3°
4°
5°
6°
7°
80-100
100-120
120-140
140-150
150-160
39
idrogeologico, riemergendo alla su-
Tabella II.
Classificazione delle acque minerali sulla base del residuo fisso (R.F.).
Acque minimamente mineralizzate
R.F.: 50 mg/l
Acque oligominerali
R.F.: >50 e <500 mg/l
Acque medio minerali
R.F.: >500 e <1500 mg/l
Acque ricche di sali minerali
R.F.: >1500 mg/l
perficie dopo un variabile percorso
sotterraneo. Proprio durante il percorso sotterraneo, le acque si mineralizzano, entrando in contatto con
le rocce, ed acquisiscono caratteristiche peculiari, differenti e specifiche
Tabella III.
Classificazione delle acque minerali sulla base dei principali soluti.
Contenente bicarbonato
Tenore di bicarbonato
(Tabella 21)
Solfata
Tenore di solfati
Clorurata (Tabella 22)
Tenore di cloro
Calcica
Tenore di calcio
Magnesica
Tenore di magnesio
Ferruginosa
Tenore di ferro bivalente
Sodica
Tenore di sodio
Per diete povere di sodio
Tenore di sodio
Acidula (Tabella 23)
Tenore di anidride carbonica libera
Fluorata
Tenore di fluoro
per ogni acqua. Le diverse tipologie
>600 mg/l
di terreno attraversate, rendono an-
>200 mg/l
>200 mg/l
>150 mg/l
>50 mg/l
>1 mg/l
>200mg/l
<20 mg/l
>250 mg/l
> 1 mg/l
nente gassosa, libera o in soluzione.
che ragione della differente compoL’anidride carbonica può, ad esempio,
avere origine atmosferica, calcarea o
vulcanica, mentre l’idrogeno solforato,
può avere origine vulcanica, organica o
da depositi di zolfo.
Tali processi avvengono in ossequio a
meccanismi di dissoluzione (gas e sali)
ed attacco chimico (idratazione, proto-
residuo fisso ed il Ph), della presenza
le variazioni naturali, anche in seguito
lisi, ossido riduzione e scambio ionico).
di eventuali contaminanti e/o inqui-
ad eventuali variazioni di portata.
Nel sottosuolo infine, sia in virtù del
nanti, sia chimici che batteriologici,
Rispetto alla comune acqua di rubi-
gradiente geotermico che del riscal-
può modificare significativamente le
netto, l’acqua minerale deve dunque
damento prodotto da fenomeni vulca-
caratteristiche organiche, organolet-
possedere specifiche caratteristiche:
nici o dalla mescolanza con gas o falde
tiche, biochimiche, biologiche e nutri-
la differenza consiste nel fatto che le
liquide di origine profonda, le acque
zionali del latte ricostituito.
acque minerali naturali sono origina-
hanno solitamente una temperatura
Le acque minerali naturali si distinguo-
riamente pure, devono provenire da
più elevata, rispetto a quella rilevabile
no dalle ordinarie acque potabili per
sorgenti o falde sotterranee, essere
al punto di scaturigine 5,6.
l’origine profonda, la purezza origina-
microbiologicamente pure, avere un
Il residuo fisso (Tabella II) rappresen-
ria, la loro conservazione, il tenore di
tenore caratteristico e costante in sali
ta un primo parametro che consente
Sali minerali ed Oligoelementi e per le
minerali ed oligoelementi, vantare un
una selezione tra le acque minerali più
eventuali proprietà favorevoli alla salu-
apposito riconoscimento da parte del
adatte per l’apporto idrico nutriziona-
te.
Ministero della Salute, essere imbotti-
le nel lattante. Le acque oligominerali
Le acque minerali rappresentano una
gliata nei pressi della sorgente (in con-
(residuo fisso compreso tra 50 e 500
realtà unica, distinta da tutte le altre
tenitori con capacità massima di 2L).
mg/l) ed ancor più a quelle minima-
tipologie d’acqua e proprio per que-
Si considera acqua minerale naturale
mente mineralizzate (residuo fisso in-
sto motivo sono regolamentate da
quella che viene offerta all’uso così
feriore a 50 mg/l) trovano un impiego
una apposita normativa (D.L.105/1992
come scaturisce dalla sorgente: la pu-
diffuso, pur in presenza di evidenze
e successive modifiche). La compo-
rezza alla sorgente, in senso chimico
che anche acque medio minerali non
sizione, la temperatura e le altre ca-
e batteriologico, viene mantenuta inal-
comportino
ratteristiche essenziali delle acque
terata fino al consumo . La maggior
del potenziale carico di soluti delle
minerali naturali debbono mantenersi
parte delle acque minerali ha origine
formule ricostituite e dell’osmolalità
costanti alla sorgente nell’ambito del-
meteorica e segue pertanto il ciclo
plasmatica ed urinaria. (Tabelle IV-VII)
40
4
variazioni
significative
Tabella IV.
Acque minimamente mineralizzate.
Denominazione
Lauretana
Fonte delle Alpi
Acqua del Faiallo
Fonte Argentiera
Amorosa
Plose
Monviso
Sant’Anna Rebruant
Sparea
Stella del Monviso
HQ
Alta Fonte
Martina Montoso
Fontealta
Acqua Mellin
La Valligiana
Vallechiara
Alpi Cozie
Fonte del Lupo
Lurisia
S. Bernardo
Sorgente Rocciaviva
Pian della Mussa
Bernina
Levico Casara
Valverde
Valle Stura
Sant’Anna di
Vinadio
Fonti Bauda
Meraner
Fontedoro
Surgiva
Alba
Valmora Aburu
Alte Vette
S. Michele
Stella Alpina
Fonteviva
Gioiosa della
Valsesia
Tabella V.
Acque oligominarali.
Residuo
Fisso 180°
<50 mg/l
14
16,9
17
20,2
22
22,5
23,1
23,4
23,6
23,6
23,6
24,4
29
29
29,1
29,7
32,2
33
35,4
35,6
36
36
36,3
37,5
37,8
39,2
39,6
42
43
44
44
44,5
44,5
45
45,2
45,4
49,8
Denominazione
Cime Bianche
Fonte Azzurrina
Alpi Bianche
Alpia
S. Carlo
Ducale
Reale di Tarsogno
Norda
Alisea
Santa Rita
Fonte Caudana
Certosa Fonte Perna
Mangiatorella
Goccia di Carnia
Serricella
Geraci
Fabrizia
Frisia
Levissima
Fonte Napoleone
Certosa Fonte
Camarda
Nevia
Maxim’s
Pejo Fonte Alpina
Certosa Fonte Pietre
Bianche
Aqua Parmalat
Calabria
Gaudenziana
Roana
Acqua Lieve
Balda
Ulmeta
Dolomiti
Monte Cimone
Dolomia
Fonte Lonera
Fontenoce
Sorgente Serra
Policaretto della Sila
Fiuggi
Residuo
Fisso 180°
>50 mg/l e
<500 mg/l
50,1
52
55
55,4
56,5
58
59
62,5
63,2
65,9
67
68
68,2
69
70
73
74
78
79,8
81
81,6
84
85
85,2
88
88
92
95,2
107
108
110,2
113
114
116
116
117
117,5
120,7
122
Denominazione
Nerea
Verna
Vera
Regilla
Fonte Serena
Fonte Lieta
Pioda
Monteverde
Sorgente Lissa
Motette
Cristalià
Castellina
Santa Croce
Sponga
Palina
Lynx
Gerasia
Pradis
Rocchetta
Ceciliana
Tione
Santa Vittoria
Residuo
Fisso 180°
>50 mg/l e
<500 mg/l
158
158,2
160
160
162
163
164
165
169
169
169
170
170,4
Smeraldina
Cavagrande
Pineta Sorgente
Sales
Presolana
172
172
174
176
177,07
179
184
184
186
186
188
191,2
Chiarella
Sorgente Grigna
San Luca
Flaminia
Fonte Vela
Sasso Vivo
Fonte Ilaria
Tinnea
Fontelaura
Misia
Filette
San Felice
S. Luigi
193
204
204
204
206
208
210
211
213
215
215
220
222
Futura
222
segue
41
continua
continua
Denominazione
S. Antonio
Maniva
Valpura
Neve
S. Francesco
Nuova Acquachiara
Siete Fuentes di S.
Leonardo
Beber Sorgente
Doppio
Panna
Santa Clara
Moschetta
Nova Sorgente
Cesa
Acqua Silva
Recoaro
Fontalba
Alta Valle
Ventasso
Viva
Levia
Fonte delle Rocce
Flavia
S.Angelo
S. Rosalia
S.Giorgio
Pasubio
San Benedetto
Federica
Limpida
Orsinella
Castello
Radiosa
Fonte Annia
Cottorella
Orobica
Fonte Elisa
Sattai
Vivien
Lieve
Valle Reale Popoli
San Pantaleo
Cintoia
Val di Meti
Residuo
Fisso 180°
>50 mg/l e
<500 mg/l
132,9
133
133,16
135
136,1
137
139
139
142
144,1
147
151,5
152
154
154
154
156
262
262
262,8
264,1
265
269
272
273
274,8
275,4
278
283
291
292
292
293,99
298
299
299,2
300
301
301,25
302
307
310
Denominazione
Giara
Santo Stefano
Paraviso
Sepinia
Luna
Crodo Lisiel
Meo
Residuo
Fisso 180°
>50 mg/l e
<500 mg/l
224,6
226
226,4
227
228
229
229,6
Tullia
231
Quarzia
S. Maria degli
Angeli
S. Daniele Oro Blu
Lentula
235
236
242
247
S. Cassiano
Guizza
Pura
Angelica
VitaSana
San Rocco
Fonte Itala
Fonte Aura
Sancarlo Spinone
Ausonia
Primula
Verdiana
Silvana
Prata
Funte Fria
Fabia
Fonte Santa Chiara
Gaverina
Tre Santi
Fonte di Palme
Gallo
Fontechiara
Amata
Sant’Elena
Visciolo
Amerino
S. Giacomo
248
250
252
257
257,2
407
408
412,3
412,5
414
418,5
421
427,5
430
432,6
441
442
458,5
459
460
463
470
471,8
485
493
494,2
499,24
segue a fianco
42
Denominazione
Natia
Fonte Primavera
Gaia
Fonte Eleonora
Monteforte
Frasassi
Sorgente dell’Amore
San Marino
Tavina
Ruscella
Santa Maria
Fonte De’ Medici
Solaria
Boschetta Luce
Fonte Corte
Paradiso
Sorgente del
Bucaneve
Rocce Sarde
Cerelia
Eureka
Vitas
Prealpi
Lilia
Sorgente Linda
Fonte Preistorica
Sanct Zacharias
Vita Mia
Azzurra
Ninfa Leggera
Sole
Sovrana
Residuo
Fisso 180°
>50 mg/l e
<500 mg/l
312
313
314,16
316
326
339
340
345
347
349
350
350
351
351
359
360
375,6
378
381
382
383
383
388
389,48
390
392
392
394
399,5
400
Tabella VI.
Acque medio minerali.
Denominazione
Residuo
Fisso 180°
>500 mg/l e
<1500 mg/l
Fontepatri
500
Cutolo Rionero
505
Fonte Lidia
515
Suio
525
La Francesca
553
Madonna della Mercede
559
Fontesana
560
Acqua di Nepi
570
Tolentino
579,81
Galvanina
580
Santafiora
585,2
Fonte Vivia
593
Sorgente Tesorino
598
S. Andrea
606
Boario
606
Ambra
612,4
Don Carlo
615
Egeria
638,1
Paravita
639
Capannelle
645
Bracca Antica Fonte
656
Palmense del Piceno
665
VIS
670
Milicia
678
Claudia
678
Giada
694
Perla
695
Appia
746
Uliveto
752
Kaiserwasser
770
Acqua Sacra
788
Lete
915
S. Pellegrino
960
Sangemini
988
Santagata
1083
Pozzillo
1120
Gaudianello Monticchio
1125
Felicia
1163
Fabiaviva
1190
SanFaustino
1193
San Ciro
1214
Acquarossa
1260
Ferrarelle
1283
S. Lucia
1291,8
Marzia
1380
Acqua della Madonna
1380
Acetosella
1445
Sveva
1459
Corinthia
1462
Sandalia
1463,2
Lavaredo
1470
Tabella VII.
Acque ricche di sali minerali.
Denominazione
Fonte Regina
Vitologatti
Telese
Fonte Margherita
San Lorenzo
Fonti di Crodo Valle
d’Oro
Toka
Courmayeur
San Paolo
Talians
Fucoli
San Martino
Acqua Santa di
Chianciano
Donat
Residuo
Fisso 180°
>1500 mg/l
1600
1650
1775
2050
2085
2160
2181
2287
2305,3
2590
2690
2808,4
3433
La Società Tedesca di Pediatria ha
richiesto che per poter riportare
sull’etichetta la dicitura “utilizzabile
nella prima infanzia” l’acqua debba
avere concentrazioni di sodio e di solfato rispettivamente minori di 20 mg/l
(Tabella VIII) e di 200 mg/l. [7]
9000
Tabella VIII.
Acque iposodiche.
Denominazione
Dolomia
Pineta Sorgente Sales
Beber Sorgente Doppio
Sorgente Lissa
S. Bernardo Sorgente
Rocciaviva
Pradis
Flavia
Courmayeur
Roana
Sodio
<20 mg/l
Denominazione
Sodio
<20 mg/l
0,2
0,4
0,5
0,6
0,6
Nerea
Alba
Sant’Anna Rebruant
Levissima
Aqua Parmalat
1,7
1,7
1,8
1,9
1,9
0,6
0,7
0,7
0,8
Vera
Pejo Fonte Alpina
Maniva
d’Oro
S. Michele
Alpi Cozie
Castellina
Alisea
Norda
Lavaredo
Sole
Santo Stefano
Fonte Caudana
Flaminia
Monte Cimone
Lurisia
Frisia
Vallechiara
Lynx
Acqua del Faiallo
Fonte Argentiera
San Luca
Reale di Tarsogno
Vitas
2
2
2
2
Pian della Mussa
Fonte Lonera
Castello
Presolana
Bernina
Sant’Anna di Vinadio
S. Luigi
Recoaro
Chiarella
Alte Vette
Alpi Bianche
Acqua Mellin
Stella Alpina
Ulmeta
Sincera
Levico Casara
0,8
0,8
0,8
0,83
0,88
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,97
1
1
1
Vita Mia
Azzurra
Plose
1,05
1,05
1,1
2,1
2,1
2,2
2,2
2,3
2,4
2,6
2,6
2,6
2,6
2,7
2,7
2,7
2,8
2,8
2,85
2,87
2,9
3
segue
43
continua
approfondimenti
Denominazionee notizieSodio
<20 mg/l
Lauretana
Valmora Aburu
Valle Stura
Stella del Monviso
Sparea
Monviso
Kaiserwasser
HQ
Goccia di Carnia
Alta Fonte
Santa Croce Sponga
Pasubio
Fonte delle Alpi
Dolomiti
S. Daniele Oro Blu
Paraviso
Cime Bianche
Surgiva
Quarzia
Nuova Acquachiara
Martina Montoso
Fontealta
Cristalià
Sorgente Grigna
Santa Vittoria
Pioda
Gaudenziana
Fontelaura
Meraner
Fonte del Lupo
Certosa Fonte Perna
Alta Valle
Amorosa
Santa Clara
Lentula
Sasso Vivo
Maxim’s
Gioiosa della Valsesia
Fonteviva
Fonte Primavera
Santa Rita
Rocchetta
Cottorella
Boario
Lete
Crodo Lisiel
Fontenoce
Motette
Cerelia
Fontedoro
Sovrana
Sancarlo Spinone
San Rocco
Panna
44
1,1
1,18
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,23
1,3
1,3
1,3
1,4
1,4
1,4
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,6
1,6
1,6
1,6
1,6
4
4
4
4
4,03
4,1
4,1
4,2
4,2
4,22
4,4
4,4
4,5
4,66
4,99
5
5,1
5,4
5,5
5,7
5,9
6
6,3
6,3
6,3
6,4
Denominazione
Misia
Ducale
Angelica
Nova Sorgente Cesa
Fonte Corte Paradiso
Tullia
Valle Reale Popoli
Fonte Vela
Filette
Valverde
Tinnea
La Valligiana
Neve
Luna
Fonte Azzurrina
Fonte Annia
Alpia
Valpura
Viva
S. Francesco
Monteforte
Balda
Sorgente del Bucaneve
Fonti Bauda
S. Antonio
Suio
Sepinia
Prata
Fonte Lieta
Fabrizia
Fonte Ilaria
Nevia
Amerino
Moschetta
Meo
Val di Meti
Fontalba
Sorgente dell’Amore
Orsinella
Tione
Tavina
Serricella
Tre Santi
Sorgente Linda
VitaSana
Sorgente Serra
Policaretto della Sila
Lieve
Futura
Fonte Napoleone
Gerasia
Monteverde
Don Carlo
Giada
Fabia
Sodio
<20 mg/l
3
3
3,06
3,1
3,1
3,19
3,2
3,3
3,3
3,4
3,4
3,4
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,55
3,6
3,6
3,6
3,6
3,7
3,8
3,9
4
4
4
10,8
10,88
11
11,1
11,5
11,7
11,92
12
12
12,1
12,4
12,5
12,9
13
13,1
13,9
14,7
14,81
15,3
15,5
16
16,3
16,8
16,9
17
17,03
segue
Non sono però emerse differenze
statisticamente significative, circa la ritenzione di sodio, negli studi comparativi condotti su lattanti allattati al seno
e con formula 8,9.
Con il prosieguo dell’età, dall’infanzia fino all’adolescenza, l’organismo
umano ha una aumentata necessità di
fattori nutrizionali, indispensabile per
assecondare una fase di crescita estremamente rapida soprattutto a carico
dell’apparato scheletrico e muscolare.
Peraltro proprio la fascia di età adolescenziale vede il verificarsi di numerosi comportamenti alimentari scorretti
che vanno dalla bulimia, all’anoressia,
all’uso smodato di alcolici e tutti esitanti in un intake paradossalmente
inadeguato di micronutrienti. Tale situazione, associata molto spesso ad
attività fisiche e sportive intense, con
conseguente dispendio idro-salino,
comporta un aumentato fabbisogno di
componenti quali, ad esempio, il magnesio ed il calcio. Per alcuni di questi
micronutrienti esistono dei dosaggi
consigliati (es. Mg2+ 150-500 mg/die)
e/o raccomandati (es. LARN per il calcio Tabella IX) 10.
Relativamente al magnesio, il contenuto corporeo nell’ adulto è di 20-28 g
circa: il 60% è presente nelle ossa, il
39% nei compartimenti intracellulari
e circa l’1% nei liquidi extracellulari. Il
magnesio svolge un ruolo essenziale
in numerose reazioni cellulari, essendo coinvolto sia in processi metabolici
che di trasporto, oltre che nell’attività di molteplici processi enzimatici.
La sua concentrazione extracellulare
è di importanza critica nei processi
di trasmissione dell’impulso nervoso,
unitamente al calcio e ad altri cationi.
continua
Denominazione
Geraci
Fiuggi
Verna
Fonte Serena
S. Cassiano
Ceciliana
San Benedetto
Gaverina
Talians
Fabiaviva
Certosa Fonte Pietre Bianche
Regilla
Palina
Guizza
Certosa Fonte Camarda
S. Rosalia
Radiosa
Fonte Preistorica
Fonte Aura
Sodio
<20 mg/l
6,4
6,4
6,5
6,5
6,6
6,6
6,9
6,9
7
7,08
7,1
7,5
7,7
7,7
7,8
8
8
8,027
8,03
Denominazione
San Marino
Sanct Zacharias
Primula
San Felice
S. Carlo
Ventasso
Cintoia
Mangiatorella
Calabria
Marzia
Fonte Elisa
Limpida
Fucoli
Orobica
Bracca Antica Fonte
Gaia
Sangemini
Frasassi
Sodio
<20 mg/l
8,2
8,5
8,8
8,9
9
9,2
9,4
9,8
10,3
10,5
10,6
18,2
18,2
18,3
19,3
19,5
19,6
19,9
Maschio
Femmina
Età
0,5-1
1-3
4-6
7-10
11-17
11-17
zazione e lo sviluppo dello scheletro.
Nel plasma il magnesio è presente in
concentrazioni variabili tra 0,7 e 1,0
mmol/l (17 - 24 mg/l), per il 30% legato alle proteine (soprattutto albumina) e per il rimanente sotto forma ionizzata. Il magnesio è assorbito
nell’intestino tenue attraverso sia un
meccanismo mediato da un trasportatore sia un processo di diffusione non
specifico. La quota assorbita varia con
la concentrazione di magnesio nella
dieta (ad esempio viene scarsamente
assorbito se l’apporto è superiore a
2 g/giorno), ma anche per la presenza
di altri componenti quali fitati, calcio,
fosforo ed acidi grassi a catena lunga,
che ne riducono l’assorbimento.Viene
eliminato con le feci, le urine ed il
Tabella IX.
Introito Dietetico Raccomandato di Ca2+ in età Pediatrica.
Categoria
Lattante
Bambino
È inoltre essenziale per la mineraliz-
sudore. La frazione di magnesio non
Peso (kg)
Ca2+(mg)
9-16
16-22
23-33
35-66
35-55
800
1000
1200
1200
1200
legata a proteine viene ultrafiltrata a
livello glomerulare, dove ne viene riassorbito circa il 90%. L’omeostasi del
magnesio è sostanzialmente garantita
dalla funzione renale, dall’assorbimento a livello intestinale e dall’azione del
paratormone (feed back negativo). In
considerazione di questi meccanismi,
Tabella X.
Fabbisogno giornaliero di Magnesio (INRAN).
Età
Neonati fino a 6 mesi
Neonati 6 mesi - 1 anno
Bambini 1 - 3 anni
Bambini 4 - 8 anni
Bambini 9 - 12 anni
Ragazzi 13 - 19 anni
Ragazze 13 - 19 anni
Adulti uomini
Adulti donne
Donne in gravidanza
eventuali stati carenziali, non sono lemg/die
30
75
80
130
240
410
360
420
320
360
gati a fattori alimentari, ma a situazioni patologiche e/o iatrogene (malattie
gastroenteriche con malassorbimento, eccessive perdite elettrolitiche per
danno renale, diuretici e farmaci nefrotossici). Anche una eccessiva ingestione di magnesio (3 - 5 g), in presenza di una normale funzionalità renale,
non provoca ipermagnesiemia; questa
può invece essere indotta da cause iatrogene. Nel soggetto sano l’apporto
di magnesio è da 3 a 4,5 mg/Kg (210
- 320 mg/die), sufficienti per il man-
45
tenimento del bilancio. Il fabbisogno
arteriosa 23. Altri studi, hanno preso in
giornaliero varia con l’età (Tabella X)
considerazione gli effetti del magnesio
Tabella XI.
Acque magnesiache.
, mentre l’introito medio è stimato
sulla stipsi, sulla dentizione, sulla fun-
Denominazione
in 254 mg , senza significative varia-
zionalità epatica e quale antinfiamma-
zioni geografiche.
torio 24-29.
Esso è presente in moltissimi alimen-
Relativamente al sodio, il suo introi-
ti, in particolare nei vegetali verdi, nei
to in tutti i Paesi industrializzati è di
legumi, nei cereali integrali e nella frut-
molto superiore al fabbisogno ed agli
ta secca. La carne, il pesce ed il latte,
stessi limiti raccomandati. Ciò deriva
sono fonti di minore importanza. La
soprattutto dall’elevato contenuto di
dieta italiana standard ha un consumo
sale presente negli alimenti confezio-
di 254 mg di magnesio al giorno. La
nati e nelle bevande, ma anche dall’ag-
fonte principale) è costituita dagli ali-
giunta come condimento durante
menti di origine vegetale: per il 30% da
a preparazione casalinga. Esistono
verdura e ortaggi, per il 29% da cereali
raccomandazioni tese a limitare la
e derivati, per il 15% dalla frutta. Uova,
quota giornaliera di sodio a non ol-
carne e pesce ne apportano il 14% e
tre 3500 mg/die, pur essendo l’intake
latte e derivati il 12%. L’apporto di ma-
medio nella popolazione adulta circa
gnesio con l’acqua è molto variabile a
il doppio
seconda della natura dell’acqua (1-50
ampiamente ed inequivocabilmente
mg/l) 13-15.
dimostrato una correlazione diretta
In considerazione delle attuali abi-
tra e un eccessivo consumo di sale e
11,12
13
. Studi nell’adulto hanno
15,18
Milicia
Ambra
Gaudianello
Monticchio
Toka
S. Pellegrino
d’Oro
Ausonia
S. Andrea
San Martino
Felicia
Courmayeur
S. Lucia
Corinthia
Acetosella
Acqua della Madonna
Lavaredo
Telese
Pozzillo
San Paolo
Talians
Fucoli
Marzia
San Ciro
Fonte Regina
Fonte Margherita
Vitologatti
Acquarossa
Acqua Santa di
Chianciano
San Lorenzo
Donat
Magnesio
>50 mg/l
51
51,84
52
52,5
53,5
54
54,8
56
56
58,6
59
66
67,8
68
69
72
73
74
76
77
79,5
87,4
88,86
109
131
147
150,9
173
tudini alimentari dei bambini e degli
l’insorgenza di ipertensione arteriosa
adolescenti che, come abbiamo già
30,31
avuto modo di evidenziare, sono spes-
popolazione pediatrica 32-37.
so assai povere di verdura e frutta,
Il ruolo nutrizionale del calcio è fon-
dell’ampia variabilità nel contenuto di
damentale in tutte le fasi della vita. La
magnesio nelle diverse acque, appare
maggior fonte alimentare di questo
evidente come anche questa fonte di
elemento è costituita dal latte ed i
apporto alimentare, possa svolgere un
suoi derivati, nonché dall’acqua. Altre
ruolo di rilievo, particolarmente nelle
fonti, sono rappresentate dalle verdu-
testè citate, fasce di età (Tabella XI).
re, ma con biodisponibilità ridotta.
Il consumo di acque a basso conte-
Spesso i bambini assumono latte e for-
nuto di magnesio appare correlato
maggi in quantità insufficienti, per sva-
USA, con conseguenti diete di esclu-
ad un aumentato rischio di mortalità
riate motivazioni tra le quali, la princi-
sione, spesso assai drastiche e che
ed
pale, è certamente rappresentata dalle
quasi sempre prevedono l’eliminazio-
esistono evidenze, sia nell’animale da
vere o presunte allergie o intolleranze
ne del latte e dei suoi derivati 38-40.
esperimento che nell’uomo, circa la
alimentari che, sebbene abbiano un’in-
Una recente indagine, condotta su
correlazione tra morte improvvisa e
cidenza reale limitata (circa il 4% nei
ragazzi/e in età prepubere che ave-
bassi livelli di magnesio 18-21, così come
primi anni di vita con graduale asse-
vano in anamnesi una dieta priva di
per la sindrome da morte improvvisa
stamento al 2.5% dopo il terzo anno)
latte, ha evidenziato in questi soggetti
del lattante . Non sembra invece es-
sono percepite in una percentuale
sia problematiche a carico dell’appa-
servi alcuna influenza sulla pressione
media del 30%, sia in Europa che negli
rato osteoarticolare, quali deficit di
per patologia cardiovascolare
16
22
46
. Il dato appare controverso nella
320,2
1050
mineralizzazione e maggior incidenza
pediatrica, è rappresentato dal fluoro.
di fratture, ma anche bassa statura ed
L’importanza del contenuto di fluoro
eccesso ponderale.
nelle acque è dimostrata dal dibatti-
Le fratture patologiche osteoporoti-
to, a livello europeo, sulla necessità
che, in particolar modo nella donna
della “fluorurazione” delle acque. Per
in età post menopausale, sono cor-
quanto riguarda l’Italia, la nostra le-
relate ad un basso livello di densità
gislazione nazionale è in linea con le
ossea. Considerato che il 90% del pic-
direttive europee
co di massa ossea si acquisisce entro
sulle acque, la 152/99, poi modificata
l’età 18 anni, appare evidente il ruolo
successivamente dalla 258/00, ed il
preventivo di un adeguato supporto
DL 31/01 con le successive modifiche
nutrizionale nell’infanzia e nell’adole-
ed integrazioni del DL 27/02, fissa un
scenza
41-42
.
. La legge attuale
4,6
valore guida del fluoro compreso fra
Non paiono invece esservi differenze
0,7 ed 1 mg/l ed un valore massimo
di massa ossea (nel secondo semestre
pari ad 1,5 mg/l. Questi valori sono
di vita) nel lattante alimentato con lat-
quelli previsti per le acque profonde,
te materno o con formula .
le più pure, mentre per quelle super-
L’introito ottimale di calcio nell’infan-
ficiali trattate si può arrivare anche ad
zia e nell’adolescenza, per il raggiun-
1,7 mg/l. L’analisi della situazione per
gimento della massima ritenzione,
quanto riguarda le acque potabili in
è di 1200-1500 mg/die (Tabella VIII).
Italia fa registrare una certa eteroge-
Occorre sottolineare che i maschi uti-
neità 49. Per esempio nell’ambito della
lizzano il calcio in modo più efficiente
regione Campania sono stati fatti al-
rispetto alle femmine, indipendente-
cuni studi, poi pubblicati, in cui sono
mente dall’intake.
stati campionati due gruppi di popola-
Come precedentemente riportato,
zione infantile delle scuole medie: nel
una delle fonti di calcio è rappresen-
gruppo residente nelle zone in cui il
tata dalle acque (Tabella XII).
contenuto in fluoro delle acque è pari
Esistono studi che hanno valutato la
a 4 mg/l, quindi molto elevato, è stata
biodisponibilità del calcio nelle acque
riscontrata una percentuale di fluoro-
minerali 44 stabilendo come essa sia si-
si del 53%, ma in compenso i bambini
mile a quella del calcio contenuto nel
erano esenti da carie; in coloro che
e che l’assunzione congiunta di
risiedevano in zone con concentra-
43
latte
45
Tabella XII.
Acque calciche.
Denominazione
Calcio
>150 mg/l
Gaudianello
Monticchio
VIS
San Lorenzo
Amerino
Fonte Regina
Giada
Uliveto
Acqua Sacra
Kaiserwasser
San Martino
S. Pellegrino
Don Carlo
Corinthia
Fonte Margherita
Sveva
Toka
Santagata
San Paolo
Marzia
Lavaredo
Lete
Sangemini
Ferrarelle
Acqua della Madonna
Acetosella
Telese
Donat
SanFaustino
Fabiaviva
Vitologatti
d’Oro
Courmayeur
Talians
Fucoli
Acqua Santa di
Chianciano
152
155
155,9
157
160
166
171
176,2
180
180
181
194
211,6
225
228
242
280
298
302,8
310
321
325,1
365
367
370
387
390
422,8
435
440
502
579
596
647
715
acque minerali e latte, potenzia signi-
zione di fluoro pari a 0,3 mg/l, valo-
ficativamente l’assorbimento del calcio
re molto basso, si è invece osservata
46
. Soggetti predisposti alla litiasi renale
un’assenza quasi totale di fluorosi, ma
da ossalato di calcio dovrebbero evita-
molti episodi di carie. La correlazione
re l’assunzione di acque calciche, men-
tra fluorazione delle acque, integra-
so. Considerato il notevole consumo
tre le acque bicarbonato-magnesiache,
zione di fluoro e incidenza della carie,
di acque minerali in bottiglia, questi
modificando il pH urinario, parrebbero
è stata confermata da numerosissimi
parametri relativi alle acque potabili
. In Italia nella maggior parte
testè citati, devono essere integrati,
Un altro micronutriente di grande
degli acquedotti il livello di fluoro si
con quanto riportato sulle etichette
interesse, in particolar modo in età
assesta su un valore decisamente bas-
delle acque utilizzate ai fini alimenta-
svolgere un’azione preventiva
.
47,48
studi
50-60
47
ri. Questo dato appare fondamentale,
quando si debba decidere se proporre
una fluoro profilassi. A tale proposito,
Tabella XIII.
Acque fluorate (fluoro > 0.7 e < 1 mg/l).
Denominazione
Tabella XIV.
Acque fluorate (Fluoro > 1 mg/l).
Denominazione
appare significativo quanto emerso da
uno studio condotto nella provincia
di Roma: si è evidenziato un miglioramento nello stato dentale dei bambini,
pur in presenza di uno scarso contenuto in fluoro nell’acqua potabile.
La risposta che si è data è che il fenomeno può essere correlato ad un
consumo sempre maggiore di acque
minerali, che in molti caso superano i 2 mg/l di fluoro. In Italia, abbiamo quattro gruppi di acque minerali
(Tabelle XIII, XIV) 5,16-18).
Considerando che l’introito di fluoro
attraverso l’acqua è stimato al 30-70%
del totale, nel decidere se attuare o
Tullia
Kaiserwasser
Lieve
Toka
Fonte delle Rocce
S. Maria degli Angeli
La Francesca
Cutolo Rionero
Capannelle
Lilia
Natia
Appia
Visciolo
Sveva
Courmayeur
Santagata
Uliveto
0,72
0,8
0,81
0,81
0,82
0,82
0,85
0,88
0,9
0,9
0,9
0,91
0,93
0,95
1
1
1
Ferrarelle
Solaria
Marzia
Corinthia
Claudia
Acqua di Nepi
Meraner
Fonte Vivia
S. Lucia
Lavaredo
Acqua Sacra
Fucoli
San Paolo
Acqua
Santa
Chianciano
San Ciro
Sandalia
di
1,1
1,2
1,2
1,3
1,3
1,3
1,4
1,4
1,54
1,6
1,6
1,7
2,5
2,7
7,25
8,4
,
meno la fluoroprofilassi
59, 61, 62, 63, 64
occorre quindi valutare
quale tipo
rio. Il ferro è infatti un costituente di
con la dieta ed è nozione comune che
di acqua beve il soggetto ed in quale
enzimi e coenzimi influenzando azio-
la sideremia sia tendenzialmente bassa
quantità nell’arco della giornata. Le ac-
ni catalitiche, enzimatiche e ossido-
nei primi anni di vita ed ancor di più
que minerali sono vincolate per legge,
riduttive. Esso è presente nell’organi-
in situazioni particolari, quali la pre-
qualora superino la concentrazione
smo mediamente con una quantità di
maturità. L’apporto di ferro con l’ac-
di 1 mg/l, ad inserire nell’etichetta la
4 g di cui 0,6 g circa si perdono gior-
qua è certamente molto variabile ma
scritta “acqua contenente fluoro” e
nalmente con le feci e vengono nor-
altrettanto utile
qualora superino quella di 1,5 mg/l, la
malmente reintegrati con l’alimenta-
evidenziare che acque ferrose (ed an-
dicitura “Contiene più di 1,5 mg/l di
zione. Le principali fonti di ferro sono
cor più quelle arsenicali ferrose), quin-
fluoro – Non è opportuno il consu-
la carne, il pesce e le frattaglie (ferro
di con concentrazioni “terapeutiche”
mo regolare da parte dei lattanti e dei
EME assimilabile); anche molte ver-
di questo prezioso micronutriente,
bambini di età inferiore ai 7 anni .
dure (spinaci, legumi,radicchio) pos-
non sono comunemente reperibili
Peraltro, le acque minerali più comu-
sono contenerne in quantità rilevanti,
sul mercato, essendo di pertinenza di
nemente usate in pediatria, sia come
anche se in una forma meno assimila
centri termali.
bevanda che per la diluizione del latte
bile dall’organismo (ferro non EME).
La classificazione delle acque con la
in polvere, sono a basso contenuto di
Il ferro è presente, in quantità mo-
denominazione di arsenicali-ferrugi-
fluoro.
derate, anche nelle acque: in quelle
nose è dovuta all’alta frequenza con
Un cenno merita certamente il ferro.
potabili il limite fissato è di 0,2 mg
la quale questi elementi si trovano as-
Per quanto riguarda questo oligo-
(concentrazioni superiori potrebbe-
sociati nelle soluzioni idrominerali na-
elemento, è nota la sua importanza
ro causare depositi ed incrostazioni),
turali. In realtà, anche se rare, esistono
nel mantenere un normale livello di
mentre per le acque minerali in bot-
acque solo ferruginose o arsenicali. In
emoglobina ma anche per il buon
tiglia non esiste limite
funzionamento del sistema immunita-
L’apporto di ferro varia quindi molto
4
48
4, 5, 6
.
. Occorre infatti
65-69
queste acque esiste una flora batterica (ferrobatteri) in grado di fissare il
ferro ed utilizzarlo per il proprio metabolismo 4.
Il ferro si trova nelle acque in forma
ferrosa (Fe++) o ferrica (Fe+++). Lo
ione ferroso è instabile perché tende
ad ossidarsi facilmente in ferrico. È
comunque la forma ferrosa che viene
assorbita dal duodeno e dalla prima
parte del digiuno, dopo la riduzione a
livello gastrico. L’assorbimento intestinale è regolato dal fabbisogno.
L’arsenico può essere trovato naturalmente in piccole concentrazioni
sotto forma di minerale nel terreno
e da qui può essere trasportato sia
nell’aria che nell’acqua grazie, rispettivamente, alle correnti aeree e allo
scorrimento superficiale. Altre fonti
di arsenico nell’aria sono legate all’attività vulcanica, alla produzione da
parte dei microrganismi (metil arsine)
ed alla combustione dei combustibili
fossili operata dall’uomo. Le piante
sono in grado di assorbire l’arsenico
e ciò giustifica il riscontro di concentrazioni, anche elevate, negli alimenti.
L’arsenico inorganico (quello dannoso) presente nelle acque superficiali,
accresce inoltre la possibilità di ritrovarlo nei pesci, soprattutto in quelli
d’acqua dolce, che si nutrono di alghe
o vegetali acquatici. Di fatto, lo possiamo trovare nella catena alimentare.
L’arsenico è un oligoelemento essenziale e l’assunzione giornaliera deve
essere di solo 0.01 mg/ die.. Occorre
Tabella XV.
Parametro
Arsenico
Fluoro
Boro
tener presente che è un elemento
altamente tossico con una possibile
implicazione nell’etiopatogenesi di
differenti tumori (tumori della pelle,
del polmone, del fegato e del sistema
linfatico), verosimilmente per la sua
interazione con le difese immunitarie.
La dose letale è di 100 mg/ die.
Per la sua tossicità, la Comunità
Europea (direttiva 98/83/CE Drinking
Water Directive, DWD) ha stabilito che la massima concentrazione di
arsenico, ammissibile nell’acqua potabile, debba essere inferiore a 10
microgrammi per litro. In presenza di
concentrazioni maggiori, le acque non
possono essere destinate all’uso potabile, né utilizzate per cucinare. In Italia,
per la peculiarità della conformazione
geofisica del territorio (presenza di
numerose aree vulcaniche), numerosi
acquedotti comunali hanno presentato richiesta di deroga alla Comunità
Europea (Link documento decisionale
del 28.10.2010) per il superamento dei
livelli di concentrazione dell’arsenico
nell’acqua potabile (analogamente a
quanto si verifica per le concentrazioni
del fluoro e del boro; Tabella XV), in
attesa degli adeguamenti richiesti e necessari per la regolamentazione delle
stesse acque.
Si deve comunque segnalare l’effetto sinergico del ferro e dell’arsenico, avendo
anche quest’ultimo elemento un’azione
trofica a carico del midollo osseo.
Valore fissato
per deroga
50 μg/litro
2.5 mg/l
3.0 mg/l
Popolazione
interessata
da deroga
1.020.173
918.483
109.339
Acque ferruginose:
Acque solfato-ferrose e solfatoferriche. Sono acque molto concentrate con elevato contenuto di arsenico.
Il pH è molto basso, inferiore a 3; in
alcuni casi scende al di sotto di 1 per
la presenza degli acidi solforico e fosforico.
Acque bicarbonato-ferrose.
L’arsenico, quando presente, è contenuto in piccola quantità. Sono poco stabili
per l’azione dell’ossigeno che provoca
la precipitazione del ferro come idrossido. Il pH è di circa 6.
Il silicio è il più importante componente delle rocce. Esso è un oligoelemento, presente nei liquidi corporei
in concentrazione molto bassa (microgrammi). La silice (terra silicea) si
trova nei gusci di diatomee che vivono
nei mari, ma anche in acque dolci. Il
guscio di silice, abbandonato sul terreno, forma depositi di farina fossile. In
questa forma, l’utilizzazione da parte
dell’organismo umano è molto scarsa,
essendo difficile il suo assorbimento
a livello intestinale. La migliore forma
di assimilazione è la SIO2 (anidride
silicica o acido silicico) formata dalla
combinazione di silicio e ossigeno. Il
silicio si trova in tutti gli organi e le
strutture in cui vi è tessuto connettivo, quindi ossa, pelle e capelli, ma anche vasi sanguigni e polmoni. Si ritiene
che esso svolga un ruolo importante,
assieme ad altri meccanismi, nel legame incrociato delle fibre di collagene,
Volume totale
di acqua fornita
(m3/giorno)
244.669
235.725
51.395
Periodo richiesta
di deroga
2010-2012
2010-2012
2010-2012
49
presenti nel tessuto connettivo. Oltre
normativa vigente, un limite massimo.
Le acque minerali, in virtù del loro con-
alle funzioni strutturali, il silicio svolge
Ciò premesso, l’assunzione quotidiana
tenuto elettrolitico, non sono e non
anche un ruolo importante nel me-
attraverso l’acqua rappresenta un vali-
possono essere considerate un ele-
tabolismo di ossa e cartilagini. Sono
do supporto nutrizionale (Tabella XV)
mento nutrizionale neutro, così come
inoltre stati descritti effetti del silicio
e può rappresentare un presidio pre-
argomentato nel corso dell’articolo.
sul sistema immunitario. Interessanti
ventivo nei confronti di possibili situa-
Ricordiamo, ad esempio, come il de-
gli studi sul ruolo antinfiammatorio
zioni carenziali, soprattutto in quelle
ficit di magnesio sia stato correlato
e sulla prevenzione dell’arterioscle-
fasi della vita con maggior fabbisogno.
alla SIDS nella prima infanzia, il defi-
rosi e del conseguente declino delle
In conclusione affrontiamo il proble-
cit di calcio con osteoporosi e frat-
. Il fabbisogno
ma dei nitrati. È questo un parame-
ture patologiche e di contro, elevate
giornaliero di silicio è compreso tra
tro molto importante da considera-
concentrazioni di sodio 74, con pato-
20 e 50 mg, normalmente soddisfatto
re, soprattutto per quanto riguarda
logie cardiovascolari ed ipertensione.
da un’alimentazione equilibrata (con
l’alimentazione di neonati e bambini.
Relativamente al calcio, le acque mine-
tenore minore in caso di dieta preva-
Normalmente tali sostanze sono pre-
rali “calciche” hanno il vantaggio di es-
lentemente animale e tenore maggio-
senti in concentrazioni minime e non
sere sostanzialmente acaloriche e ciò
re se la dieta è soprattutto vegetale).
pericolose ma, il diffuso e massiccio
riveste molta importanza in un’epoca
Normalmente vengono eliminati da 10
impiego di fertilizzanti in agricoltura,
nella quale “l’epidemia obesità” sta
ai 40 mg di silicio al giorno.La carenza
nonchè il generale incremento dei li-
interessando fasce e sempre più am-
si silicio causa perdita di elasticità dei
velli di inquinamento ambientale, com-
pie di popolazione, compresa la fascia
tessuti connettivi, con conseguente
portano che queste sostanze possano
di età infantile. La biodisponibilità del
maggiore fragilità di unghie, ossa, vasi,
penetrare nel terreno raggiungendo
calcio nelle acque minerali è peraltro
cute e capelli. Negli animali la carenza
le falde acquifere. Una eccessiva as-
eccellente.
di silicio produce disturbi della cresci-
sunzione di nitrati, può ostacolare il
Abbiamo analizzato il ruolo del fluoro,
ta e compromette lo sviluppo delle
trasporto dell’ossigeno nel sangue,
con particolare riferimento alla docu-
ossa e delle cartilagini. Si presume che
nonché combinarsi con le proteine a
mentata azione preventiva sull’insorgen-
la carenza di silicio produca conse-
formare nitrosamine (sostanze rite-
za della carie a livello degli elementi den-
guenze analoghe nell’organismo uma-
nute cancerogene per l’uomo)
con
tali. L’assunzione tramite l’acqua favorisce
no. È peraltro appurato che in deter-
conseguenti gravissimi danni soprat-
un “trattamento” di estrema compliance.
minate fasi della vita (prima infanzia e
tutto nel neonato. Per tale motivo, le
Il ferro, presente in concentrazioni
terza età in particolare) il fabbisogno
acque minerali destinate all’infanzia,
“terapeutiche” in particolari acque,
di questo oligoelemento sia aumenta-
devono avere un contenuto di nitrati
può essere considerato un valido
to.A ciò si possono associare abitudini
non superiore a 10 mg/l (nelle normali
supporto per l’omeostasi generale
alimentari non corrette o squilibrate
acque minerali questo limite è di 45
dell’organismo.
nonché il sempre più diffuso ricorso
mg/l) .
Peraltro, tutti questi oligoelemen-
funzioni cognitive
70,71,72
ad alimenti precotti e/o conservati. La
73
3,4
ti, qualora anche presenti ad elevate
presenza del silicio nelle acque pota-
Conclusioni
bili dell’acquedotto e nelle acque mi-
Negli ultimi decenni si è assistito ad
gliate, non paiono aumentare il poten-
nerali è molto variabile e per queste
un notevolissimo incremento del con-
ziale carico renale di soluti, né l’osmo-
ultime, rappresenta uno dei parametri
sumo di acque minerali in bottiglia
lalità plasmatica ed urinaria 75. Alla luce
riportati in etichetta. Le acque mine-
nella popolazione italiana. Tale aumen-
di questi dati, vengono meno i timori
rali di origine vulcanica sono quelle
tato utilizzo, coinvolge anche la fascia
circa l’uso di acque medio minerali
che presentano concentrazioni più
di età pediatrica, partendo fin dai pri-
(oltre che oligominerali e minimamen-
elevate. Non è peraltro previsto dalla
mi giorni di vita.
te mineralizzate) per la diluizione dei
50
concentrazioni nelle acque imbotti-
latti in polverere e quindi già nel lattante, oltre che nella seconda infanzia
e nell’adolescenza.
In conclusione, premessa l’importanza
di una adeguata idratazione nel bam-
bino, considerate le grandi differenze
inerenti le diverse tipologie di acque
disponibili, da quella potabile “del rubinetto” a quelle minerali del commercio,
in mancanza di evidenze scientifiche
definitive, nell’auspicio che vengano realizzati studi di popolazione, allo stato
attuale, l’acqua ideale, in età pediatrica,
dovrebbe essere ricca in magnesio e
calcio e povera di sodio. ■
Bibliografia
Altura BM, Altura BT. Magnesium vascular tone and
reactivity. Blood Vessels 1978;15:5-16.
Watanabe M, Shinohara A, Matsukawa T, et al. Chronic
magnesium deficiency decreases tolerance to hypoxia/reoxygenation injury in mouse heart. Life Sci.
2011 Feb18 (Epab ahead of print).
Chiuve SE, Korngold EC, Januzzi JL Jr., et al. Plasma and
dietary magnesium and risk of sudden cardiac death
in women. Am J Clin Nutr. 2011 feb;93(2):253-60.
Epub 2010 Nov.24
Durlach J, Pages N, Bac P et al. Magnesium deficit
and sudden infant death syndrome (SIDS): SIDS
due to magnesium deficiency and SIDS due to
avrious forms of magnesium depletion: possible importance of chronopathological form. Magnes Res
2002;15:269-78.
Yang CY, Chiuh F. Calcium and magnesium in drinking
water and the risk of death from hypertension. Am J
Hypertens 199Sep;12(9 P+1):894-9.
Heubi J, Higgins J, Argao E et al. The Role of Magnesium
in the Pathogenesis of Bone Disease in Childhood
Cholestatic Liver Disease: A Preliminary Report. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:301-06.
Martínez-Ferrer A, Peris P, Reyes R et al. Intake of
calcium, magnesium and sodium through water:
health implications. Med Clin (Barc) 2008 Nov
15;131(17):641-6.
Nagai N, Fukuhata T, Ito Y et al. Preventive effect of coadministration of water containing magnesium ion
on indomethacin induced lesions of gastric mucosa
in adjuvant-induced arthritis rat. Biol Pharm Bull
2009 Jan;32(1):116-20.
Murakami K, Sasaki S, Okubo H et al. Freshmen in
Dietetic Courses Study II GroupAssociation between dietary fiber, water and magnesium intake and
functional constipation among young Japanese women. Eur J Clin nutr 2007 May;61(5):616-22. Epub
2006 Dec 6.
Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S, et al. Osaka Maternal
and Child Health Study Group Magnesium intake
is inversely associated with the prevalence of tooth loss in Japanese pregnant women: the Osaka
Maternal and Child Health Study. Magnes Res
2006 Dec;19(4):268-75.
Baerlocher K. Interview with Professor Kurt Baerlocher, St.
Gallen. Hyperactive child – does it depend on magnesium? MMW fortsch. Med. 2003 Oct 16;145(42):65.
Azoulay A, Garzon P, Eisenberg MJ. Comparison of the
mineral content of tap water and bottled waters. J
Gen Intern Med 2001;16:178-5.
Santos A, Martins MJ, Guimarães JT et al. Sodiumrich carbonated natural mineral water ingestion
and blood pressure. Rev Port Cardiol 2010 Feb;
29(2):159-72.
Couch S, Daniels SR. Diet and blood pressure in children. Curr Opin Pediatr 2005;17:642-7.
Hofman A, Hazebroek A, Valkenburg HA. A randomized trial sodium intake and blood pressure in newborn infants. JAMA 1983;250:370-3.
Moritz ML, Manole MD, Bogen DL et al. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the
diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347.
Fowler KT, Williams R, Mitchell CO et al. Dietary water and sodium intake of children and adolescents
with sikle cell anema. J Pediatr Hematol Oncol.
2010 Jul; 32(5):350-3.
Robertson JS. Water sodium, urinary electrolytes,
and blood pressure of adolescents. J Epidemiol
Community Health 1984 Sep; 38(3):186-94.
Pomeranz A, Dolfin T, Korzets Z, et al. Increased
sodium concentrations in drinking water increase
blood pressure in neonates. J Hypertens 2002 feb;
20(2):203-7.
Black RE, Williams SM, Jones IE et al. Children who
avoid drinking cow milk have low dietary calcium
intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr
2002;76: 675-80.
Devlin J, Stanton RHJ, David TJ. Calcium intake and
cow’s milk free diets. Arch Dis Child 1989;64:1183-4.
Henriksen C, Eggesbro M, Halvorsen R, et al. Nutrient
intake among two-year-old children on cows’ milkrestricted diets. Acta Paediatr 2000;89:272-8.
Winzenberg T, Shaw K, Fryer J, et al. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy
children: metanalysis of randomised controlled trials.
BMJ 2006;333:775-81.
Abrams S, Grusak MA, Stuff J et al. Calcium and magnesium balance in 9-14-y-old children. Am J Clin
Nutr 1997;66:1172-7.
Braun M, Martin BR, kern M et al. Calcium retention
in adolescent boys on a range of controlled calcium
intakes. Am J Clin Nutr 2006;84:414-18.
Van Dokkum BW, De La Gueronniere V, Schaafsma G,
et al. Bioavailability of calcium of fresh cheeses, enteral
food and mineral water. A study with stable calcium
isotopes in young adult women. British Journal of
Nutrition 1996;75:893-903.
Guillemant J, Le HT, Accarie C et al. Mineral water as
a source of dietary calcium: acute effects on parathyroid function and bone resorption in young men.
Am J Clin Nutr 2000;71:999-1002.
Vezzoli G, Arcidiacono T, Puzzovio M et al.
Comparative study of the short-term effect of mineral water on calcium metabolism. G Ital Nefrol.
2010 Jul-Aug; 27(4):391-5.
Marktl W. Health-related effects of natural mineral waters.
Wien klin Wochenschr 2009;121(17-18):544-50.
http://www.acqueitaliane.fondazioneamga.org
Birkeland JM, Haugejorden O, von der Fehr FR. Some
Factors Associated with the Caries Decline among
Norwegian Children and Adolescents: Age-Specific and
Cohort Analyses. Caries Res 2000;34(2):109-116.
Zimmer S, Jahn KR, Barthel CR. Recommendations
for the Use of Fluoride in Caries Prevention. Oral
Health Prev Dent 2003;1:45-51.
Ferro B, Besostri A, Meneghetti B, et al. Comparison of
Data on Early Childhood Caries (ECC) with Previous
Data for Baby Bottle Tooth Decay (Bbtd) In An
Italian Kindergarten Population. Eur J Paediatr Dent
2004;5:71-75.
Perinetti G., Caputi S., Varvara G. Risk-prevention
Indicators for the Prevalence of Dental Caries in
School Children: Results from the Italian OHSAR
Survey. Caries Research 2005;39:9-19.
De Curtis M, Carnielli V. La nutrizione del neonato.
Editeam 2006.
Kant AK, Graubard BI. Contributors of water intake in
US children and adolescents: associtions with dietary and meal characteristics-National Health and
Nutrition Examination Survey 2005-2006. Am J
Clin Nutr 2010;92(4):887-96. Epub 2010 Aug 4.
Institute of Medicine. Dietary reference intakes for
water, potassium, sodium, chloride, and sulphate. National Academy of Sciences, Food and
Nutrition Board, National Academy Press 2004.
Nappi G. Medicina e Clinica Termale. Selecta Medica
2001.
Chetoni R. Le acque minerali e termali. Edizioni GeoGraph Segrate 2000.
Temporelli G. L’acqua che beviamo. Franco Muzzio
Editore 2003.
Committee on Nutrition, German Society of
Pediatrics. Zur Zubereitung von Säuglingsnahrung mit
Mineralwasser. Sozialpädiatrie 1991;13(10);722-8.
Rottoli A, Decarlis S, Giani ML, et al. Influence of a
mineral water on the rheological characteristics of
reconstituted infant formulas and diluted cow’s milk.
J Int Med Res 1997;Sept-Oct 25(5):275-84.
Schulz-Lell G, Dörner K, Oldigs H-D et al. Sodium
and potassium metabolism in infancy. Monatsschr.
Kinderheilkd 1992;140(2);117-21.
Commission of the European Communities. Nutrient
and energy intakes for the European Community.
Reports of the Scientific Commitee for Food,
thirty-first series, Office for Official Publications
of the European Communities, Luxembourg1993.
Day RO, Liauw W, Tozer LM et al. A double-blind, placebo-controlled study of the short term effects of a spring
water supplemented with magnesium bicarbonate on
acid/base balance, bone metabolism and cardiovascular risk factors in postmenopausal women. BMC Res
Notes. 2010 Jun 28;3:180.
Siener R, Jahnen A, Hesse A. Influence of a mineral water rich in calcium, magnesium and bicarbonate on
urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization. eur J Clin Nutr. 2004 Feb;58(2):270-6.
Kinney JM, Jeejeebhoy DJ, Hill GL et al. Nutrition and
metabolism in patient care. 1st ed. Philadelphia:
WB Saunders 1988, 61-88;445-64,701-26.
Garzon P, Eisenberg MJ. Variation in the mineral
content of commercially available bottled waters:
implications for health and disease. Am J Med
1998;105:125-30.
Durlach J. Recommended dietary amounts of magnesium:
Mg RDA. Magnesium Res 1989;2:195-203.
Whitney EN, Corinne BC, Sharon RR. Understanding
normal and clinical nutrition. 3rd ed St. Paul West
Publishing;1991:271-313, 853-92.
Eisenberg MJ. Magnesium deficiency and sudden death. Am Hearth J 1992;124:544-9.
Catling LA, Abubakar I, Lake IR, et al. A systematic review of
analytical observational studies investigating the association between cardiovascular disease and drinking water
hardness. J Water Health 2008 dec; 6(4):433-42.
51
Petti S, Cairella G, Tarsitani G. Rampant Early
Childhood Dental Decay: An Example from Italy. J
Public Health Dent. 2000;60:159-166.
Angelillo IF, Anfosso R, Nobile CG, et al. Prevalence of
Dental Caries in Schoolchildren in Italy. Eur J epidemiol 1998;14:733.
Campus G, Lumbau A, Lai S et al. Socio-economic and
Behavioural Factors Related to Caries in Twelve-YearOld Sardinian Children. Caries Res 2001;35:427-434.
Termini C, Drago G, Fidilio M. An Epidemiological
Study of Caries Prevalence in the Pediatric
Populations of Vittoria, Acate and Scoglitti (Sicily).
Pediatr Med Chir 1993;15:197-201.
Risultati dell’indagine Epidemiologica dento parodontale sulle fasce d’età di 4 e 12 anni nell’ambito
del progetto regionale “Promozione della salute
orale in Lombardia 2004/2005”. Prof.ssa Laura
Strohmenger.
Brambilla E, Malerba A. Prevenzione della carie dentale: attualità e prospettive. Medico e Bambino
2000;3:156-9.
Jemenez-Forfen MD, Hernandez-Guerrero JC, JuarezLopez LA et al. Fluoride consuption and its impact
on oral health. Int J Environ Res Public Health 2011
Jan;8(1):148-60, Epub 2011 Jan 19.
Basso T. Il pediatra e i denti. Medico e Bambino
2000;3:153-155.
Adair SM, Bowen W, Burt B et al. Recommendations
for Using fluoride to Prevent and Control Dental
Caries in the US. MMWR Recommendations and
Reports 2001;50:1-42.
52
Marinho VCC, Sheiham A. Report of the Cochrane
Topical Fluoride Reviews Informing about the
Importance of Effective Use of Topical Fluorides.
WHO Oral Health Programme, University
College London Medical School, Dept Epidemiol
& Public Health. 2004;6 May.
Lewis CW, Grossmann DC, Domoto PK, Deyo RA.
The Role of the Pediatrician in the Oral Health of
Children: a National Survey. Pediatrics 2000;106:84.
Arcanjo FP, Amancio OM, Braga JA et al. Randomized
controlled trial of iron-fortified drinking water in preschool children. J Am Coll Nutr. 2010
Apr;29(2):122-9.
Beinner MA, Lamounier JA. Recent experience with
fortification of foods and beverages with iron for the
control of iron-deficiency anemia in Brazilian children. Food Nutr. Bull. 2003 Sep;24(3):268-74.
Bhargava S, Meurer LN, Jamieson B. Clinical inquiries.
What is appropriate management of iron deficiency
for young children? Hunter-Smith D. J Fam Pract.
2006 Jul;55(7):629-30.
de Almeida CA, Dutra-De-Oliveira JE, Crott GC et al.
Effect of fortification of drinking water with iron plus
ascorbic acid or with ascorbic acid alone on hemoglobin
values and anthropometric indicators in preschool children in day-care centers in Southeast Brazil. Food Nutr
Bull 2005 Sep;26(3):529-65.
McKenna D, Spence D, Haggan SE. A randomized trial
investigating an iron-rich natural mineral water as a
prophylaxis against iron deficiency in pregnancy. Clin
Lab Haematol 2003 Apr;25(2):99-103.
Gillette Guyonnet S, Andrieu S, Vellas B. The potential influence of silica present in drinking water on
Alzheimer’s disease and associated disorders. J Nutr.
Health Aging 2007 Mar-Apr;11(2):119-24.
Rondeau V, Jacqmin-Gadda H, Commenges D, et al.
Aluminum and silica in drinking water and the risk of
Alzheimer’s disease or cognitive decline: findings from 15year follow-up of the PAQUID cohort. Am J Epidemiol
2009 Feb 15;169(4):489-96. Epub 2008 Dec 8.
Rondeau V. A review of epidemiologic studies on aluminum and silica in relation to Alzheimer’s disease
and associated disorders. Rev Environ Health 2002
Apr-Jun;17(2):107-21.
Chiu HF,Tsai SS, Wu TN et al. Colon cancer and content of nitrates and magnesium in drinking water.
Magnes Res. 2010 Jun; 23(2):81-9.
Grobbee JM, Bak EE. Electrolyte intake and hypertension in children. In: Retting R, Ganten D,
Luft F, eds. Salt and hypertension. Heidelberg,
Germany:Springer 1989;283-89.
Martinez-FererA, Peris P, Reyes R, Guana Bensn.
Intake of calcium, magnesium, and sodium through
water: health implications. Med Clin (Barc) 2008
Nov15; 131(17):641-6 Spanish.
75
Rottoli A et al. Influenza di un’acqua medio minerale sull’osmolalità e sul potenziale carico renale di
soluti (PCRS) dei latti formulati ricostituiti. Rivista
di Pediatria preventiva e sociale. Vol 43, n. 5-6 del
1993, paf. 199-203.
attualità e cultura
I monti sono maestri muti
e fanno discepoli silenziosi.
Johann Wolfgang Goethe
VIVERE LA MONTAGNA
Sci e sport invernali
Sui lucenti tersi campi
Del nevaio sconfinato
Sorridenti al nostro fato
Noi corriam senza timor.
Noi sappiamo ogni perielio
Dell’altezze conquistate
E tra nembi e nevicate
Raddoppiamo il nostro ardor.
Per chine ripide vertiginose
Cantando scivola lo skiator;
De’ pini il fremito, l’azzurro cielo
A lui riempiono di gioia il cor.
Quando il sol splende radioso
Su per l’erta faticata
O con luce delicata
A noi l’astro bianco appar.
Allor squilla il nostro riso
Come squilla una fanfara
Lieto riso che rischiara
Che de’ forti è una virtù.
Per chine ripide vertiginose
Agile scivola lo skiator;
Nella purissima brezza montana
Ritempra l’animo, sereno ognor.
Francesca Petrucci
L’inno degli alpini sciatori è stato scritto dal Capitano
M.O. Corrado Venini (www.alpinicrocetta.it)
53
Oggi è possibile praticare lo sci ovunque nel mondo, addirittura in Marocco, in Cina o in India! Si tratta di un’attività invernale molto diffusa e praticata a tutti i livelli e ormai alla portata di
tantissime persone che, ogni inverno, raggiungono le stazioni
sciistiche per godere l’ebbrezza della “scivolata” sulla neve.
Lo sci raccoglie diverse discipline sportive invernali, anche
molto differenziate fra loro, accomunate però dall’uso degli sci
come “strumento” per percorrere distanze su fondi nevosi.
Indietro nel tempo…
Sembra impossibile risalire nel tempo fino a scoprire quando all’uomo, per la prima volta, venne in mente di servirsi
di un mezzo per “camminare” più agevolmente sulla neve.
Naturalmente tale “scoperta” – o meglio invenzione – si deve
a quei popoli che più hanno a che fare con la neve: svedesi,
norvegesi e soprattutto lapponi. Si attesta infatti che i lapponi,
circa 2000 anni fa, calzavano uno sci lungo e sottile, nel piede
destro, mentre nel sinistro un altro più corto con applicata
sotto una pelle di foca, utilizzato come appoggio per darsi la
spinta. Piuttosto “moderno” come concetto!
Per quanto riguarda il nostro Paese, dove senz’altro la presenza della neve non assume la rilevanza dei paesi nordici, il
interesse nella stampa.
Da allora, anche grazie all’ingegnere svizzero Adolfo Kind
(uno dei fondatori del
primo club di “ski” a
Torino nel 1901), lo
sci conobbe sempre
una maggiore diffusione nel nostro Paese.
Nel 1908 dall’Unione
Ski Club Italiani nasce
la FISI (Federazione
Italiana Sport Invernali), che “soprintende” oggi alla maggior
parte delle discipline sciistiche (biathlon, carving, freestyle,
sci alpino, sci d’erba, sci nordico, snowboard, sci alpinismo e
lo sci di velocità o chilometro lanciato e anche bob, skeleton
e slittino). Dal punto di vista della “competizione”, possiamo
dire – semplificando al massimo – che le gare di sci consistono nel percorrere nel più breve tempo possibile un tratto di pista, con regole e limitazioni diverse a seconda della
disciplina.
primo italiano a usare un paio di sci pare sia stato il prelato
Uno sport praticato anche dai
rante il quale raggiunse Capo Nord. Citando testualmente dal disabili
Francesco Negri nel suo viaggio in Lapponia nel 1663, du-
suo libro, pubblicato postumo, Viaggio settentrionale , egli parla
di “due tavolette sottili, che non eccedono in larghezza il piede, lunghe otto o nove palme, con la punta alquanto rilevata
per non intaccar la neve”. Sembrano proprio in tutto simili
agli sci moderni!
Lo sci agonistico
Anche le gare sciistiche sono nate in Norvegia, a metà dell’Ottocento, quando cominciarono ad essere messi a punto la
tecnica, ma anche le attrezzature, fino a quel momento fissate in maniera molto precaria e senza sostegno. Anche in
America, soprattutto in Canada e nel Nevada, lo sci conobbe
la sua diffusione prima che in Europa centrale.
In Italia lo sci arrivò e cominciò a diffondersi soltanto a
partire dalla fine dell’Ottocento, quando il numismatico e
alpinista Edoardo Martinori, rientrando da una traversata della Lapponia, donò gli sci da lui utilizzati alla sezione
romana del Club alpino italiano, suscitando un notevole
54
Anche i disabili, grazie all’aiuto della moderna tecnologia,
possono praticare lo sci. Si tratta di una vera e propria
disciplina sportiva (e anche agonistica) che prende il nome
di “sci alpino paralimpico” e può essere praticato da
persone che presentano disabilità fisiche o visive. A partire
dal dopo guerra, i numerosi reduci amputati che sapevano
sciare si inventarono un modo per continuare a farlo. Nel
caso di atleti in carrozzina si dovrà aspettare fino agli anni
Settanta, quando venne messo a punto un “monosci”, su
cui viene montata una slitta, fissata mediante un dispositivo. Il disabile scia utilizzando l’equilibrio del proprio corpo,
aiutato da due stabilizzatori. Anche persone affette da cecità o ipovisione possono sciare, grazie alle indicazioni vocali
di una guida che li precede sulla pista dando indicazioni sul
percorso da seguire.
I primi Giochi Paralimpici Invernali risalgono al 1976, a
seguito dei quali (nel 1982) venne costituito un “Comitato
Paralimpico Internazionale” che si occupa di gestire e organizzare l’attività agonistica internazionale.
Non solo sci…
Ma c’è anche un’altra modalità per godersi una passeggiata sulla neve “più immacolata” distanziandosi dai percorsi,
spesso molto affollati, delle piste da sci. Ed è forse proprio
per questa caratteristica che le “ciaspolate” sono tornate
molto di moda negli ultimi tempi. Di fatto l’uso delle ciaspole (o racchette da neve) come abbiamo visto riprende
una tecnica molto antica ed è spesso praticato da persone più esperte o che comunque desiderino un contatto
molto forte e diretto con la montagna. Inizialmente erano
fatte di corda intrecciata e legno, oggi sono per lo più di
plastica o di materiale simile. Permettono di muoversi sulla
neve fresca, sia in discesa che in salita, senza sprofondare
e senza scivolare, con l’aiuto – come nello sci – di apposite bacchette. Anche le ciaspolate, oltre ad un’affasciante
esperienza, possono rappresentare un’attività agonistica: la
più famosa a livello internazionale è La Ciaspolada, che si
svolge a Fondo, in Provincia di Trento, in occasione dell’epifania, ogni anno dal 1972. ■
Zeno Colò: “una vita per lo sci”
Zeno Colò, nato all’Abetone nel 1920, è stato uno dei più
grandi sciatori italiani. Primatista mondiale del chilometro
lanciato e campione mondiale e olimpico negli anni 1950 il
suo nome riecheggia nella storia del circo bianco.
La sua carriera agonistica, iniziata appena a 14 anni, è stata
interrotta e complicata dalla guerra, alla quale ha partecipato (a Cervinia fece parte della pattuglia sci veloci) subendo
in seguito anche la prigionia. Riuscì a riprendere le gare
soltanto nel 1947, a 27 anni.
Fu proprio quell’anno che sulle vette del Piccolo Cervino
stabilì il nuovo record del mondo sul chilometro lanciato con circa 160 km orari: un record destinato a rimanere
imbattuto per diciassette anni.
Nel corso della sua seppur breve carriera agonistica (chiusa
nel 1955) concquistò una medaglia d’oro alle Olimpiadi
(discesa libera, Oslo 1952) che gli valse il soprannome di
“falco di Oslo” e tre medaglie ai Mondiali (Aspen 1950).
Per quanto riguarda i Campionati Italiani ne è stato il campione ben 5 volte per la discesa libera, 2 nel gigante, 7 nello
speciale e 5 volte in combinata.
Zeno Colò, lasciato l’agonismo, esercitò l’attività di maestro
di sci presso l’Abetone, promuovendo lo sviluppo della stazione sciistica che gli dette i natali. Fu infatti tra i promotori
della Società Funivie Abetone e della costruzione della
prima ovovia. A “sua firma” – e indimenticabile ricordo – le
tre piste che nel 1973 disegnò dal Monte Gomito: Zeno 1
(nera), Zeno 2 e Zeno 3 (rosse).
Due anni prima della sua morte, avvenuta nel 1993, ricevette il premio “Una vita per lo sci” dello Sci Club Abetone
e una medaglia d’oro dalla FISI (Federazione Italiana Sport
Invernali).
Per saperne di più:
www.fisi.org
www.ciaspole.net
www.disabili.com › Sport
http://www.superando.it/content/view/97/119/
www.zenocolo.it
www.associazionezenocolo.it
55
A Nord della Giordania c’è la città di
Jerash, un tempo Gerasa, fiorente colonia romana, al confine dell’Impero. È un
importante complesso architettonico.
Ci sono segni del passato splendore:
il Foro ellittico da cui partiva il Cardo
fiancheggiato da 260 colonne per lato
che attraversava la città, i templi, un
teatro dall’acustica perfetta e ancora
funzionante.
Una città colta e mondana, nata da
uno studio razionale e geometrico,
che l’imperatore Adriano scelse come
sua residenza in Oriente.
A Sud della Giordania c’è Petra, l’antica capitale nabatea, la “città rosa”, scavata e adattata alla roccia dei monti
impervi di Edom e entrata a far parte
del Patrimonio dell’Unesco.
Viaggio in
Giordania
Sulle tracce dei Nabatei
Si entra in città attraverso il Siq, uno
stretto e spettacolare canyon, lungo
quasi due chilometri, largo pochi metri e fiancheggiato da pareti rocciose
molto alte, modellate dal tempo e dal
vento.
È percorso dai visitatori, dalle carrozzelle e dai dromedari.
Un tempo era il letto del torrente
Antonio Padovano
Wadi Musa. Il torrente è stato deviato
dai Nabatei verso centinaia di cister-
La Giordania è un Paese giovane, nato nel
Da qui è passato Mosè, in marcia
ne, per l’irrigazione dei campi circo-
1946, ma ha una storia lunga 9000 anni.
dall’Egitto verso la Terra Promessa, fino
stanti e per uso domestico.
Al-Baydah è il più antico villaggio co-
al monte Nebo, dove il Profeta è morto.
Percorrere il Siq dà un emozione pro-
nosciuto. Oggi sopravvivono poche
Dalla montagna si scorgono in lon-
fonda, inesprimibile: abitazioni, monu-
tracce, ma qui l’uomo per la prima
tananza la città di Gerico, la verde
menti, piccole necropoli penetrano
volta ha costruito case, coltivato i
pianura solcata dal fiume Giordano,
nelle pareti. La luce radente del sole
campi, impastato e cotto il pane su
e nelle giornate più limpide, anche
accende trame policrome sulla roc-
pietre roventi, messo radici. L’Europa
Gerusalemme.
cia sedimentaria, friabile. Colori caldi
è nata trenta secoli dopo.
E dal monte Nebo le rocce precipita-
dialogano fra loro: rosso fuoco, rosa,
Popoli biblici scomodi, inquieti, ma ci-
no verso gli abissi senza fine del Mar
arancio, ocra e limpide pennellate
vilissimi come gli Edomiti, i Moabiti, i
Morto, a 400 metri sotto il livello del
di turchese, in un magico equilibrio
Nabatei sono stati relegati dalla Bibbia
mare, la depressione più profonda del-
di colori incandescenti. Fili di luce e
nel deserto giordano.
la Terra.
variazioni cromatiche quasi astratte
56
compongono le pareti: limite sottile
Questi beni di lusso venivano distribu-
pita, il pane tradizionale arabo, roton-
fra il paesaggio naturale e il paesaggio
iti in Egitto, a Damasco e a Roma.
da, bollente, con una tasca interna for-
mentale.
Secondo Plinio il Vecchio, Nerone fece
mata dal vapore d’acqua. I falafel si ab-
Allo sbocco del Siq, in un improvviso
bruciare migliaia di tonnellate di incenso
binano con l’Araq, un distillato d’uva
slargo, si erge il monumento più cele-
per la morte della moglie Poppea.Anche
profumato all’anice e invecchiato in
bre di Petra, Al-Khazneh, il “Tesoro del
la via della seta, dalla Cina, attraverso
giare d’argilla. È simile al greco Ouzo
Faraone”. È un grandioso edificio di 40
l’Asia centrale, transitava da Petra, prima
e al francese Pastis. L’Araq si beve, con
metri di altezza con una base di 28,
di giungere a Roma via mare.
moderazione, allungato con acqua e
ricavato nella parete della montagna.
Giulio Cesare festeggiava i suoi trion-
ghiaccio. Ha colore lattiginoso, denso,
La facciata è riccamente decorata da
fi militari con bandiere di seta, susci-
aroma intenso e delicato, dalla lunga
12 colonne corinzie.
tando l’ira di Cicerone, per lo spreco
persistenza.
Si entra in una piccola sala centrale, assai
eccessivo.
Il giorno dopo sono su una jeep, guida-
spoglia. Secondo la leggenda un Faraone
Per molti secoli la Giordania è stata la
ta da un beduino che indossa la tradi-
egizio avrebbe conservato i suoi tesori.
banda larga di un’ampia rete di scambi
zionale Kefiah bianco-rossa. Fila veloce
Ma Al-Khazneh è avvolto dal mistero
commerciali fra il lontano Oriente e il
nel deserto del Wadi Rum (Valle della
per l’incerta datazione, l’autore, la fun-
Mediterraneo.
luna), un vallone desertico, pietroso,
zione e i significati simbolici.
Col tempo i Nabatei assimilarono la
circondato da montagne sabbiose e
I Nabatei erano un popolo nomade,
cultura ellenica. I templi sono ispira-
rocce surreali, modellate dalle erosio-
un polpolo delle oasi, dallo stile di vita
ti all’architettura greco-romana. Nel
ni. È il deserto di Lawrence d’Arabia,
semplice. Per secoli furono i media-
106 d.C. i Nabatei furono sconfit-
che qui consumò la sua epopea. Da
tori commerciali fra l’Asia e l’Europa.
ti dall’esercito di Traiano e annessi
qui passò la Regina di Saba nel 950
Mercanti abilissimi, in seguito alle im-
all’Impero.
a.C. circa, per recarsi a Gerusalemme
mense ricchezze accumulate, divennero
Iniziò un lento declino che culminò
e mettere alla prova la decantata sag-
stanziali: agricoltori, ceramisti, architetti.
nel VII secolo d.C.
gezza di Re Salomone.
Le lunghe carovane di dromedari, ca-
L’antica, orgogliosa capitale fu abban-
Alcune rocce sono decorate da inci-
richi di incensieri d’argento, partivano
donata e ridotta a un piccolo villaggio.
sioni e graffiti, in parte risalenti a 4000
dall’Arabia Felix, costituita dallo Yemen
Divenne una sosta per sparuti gruppi
anni fa.
e dall’Oman, per raggiungere Petra.
di beduini. Finchè non è riapparsa.
Ma io conservo nella memoria un’al-
Trasportavano incenso (olìbano nella
Un giorno del 1812 un esploratore
tra iscrizione che risalta su una parete
lingua semitica), la preziosa resina ri-
svizzero, tale Burckhardt, vestito da
del tempio funerario di Hatshepsut, di
cavata dalla boswellia, un albero che
beduino, fra quelle remote montagne,
fronte a Luxor in Egitto. “Guiderò i tuoi
cresce in quei paesi, fra i boschi di
ha ritrovato Petra, la “città rosa”, di cui
soldati per terra e per mare, sulle rive
confine; ma anche il legno di sandalo
favoleggiavano antiche storie crociate.
misteriose che conducono ai porti dell’in-
e le spezie dall’India, il balsamo dalla
È inusuale cenare in un sobborgo di
censo. Prenderanno quanto incenso vor-
Mecca, la mirra dalla ricchissima e mi-
Petra, su una spianata di sabbia circonda-
ranno. Caricheranno le loro navi di alberi
tica terra dei Sabei, che possedevano
ta da rocce, grotte e cisterne, sotto un
di incenso ancora verde e di tutte le cose
case con soffitti in avorio, oro e ar-
firmamento di stelle: è la piccola Petra.
buone di quella terra fino a soddisfare
gento.
La tenda colorata che protegge dal
pienamente i loro cuori”.
L’incenso si pagava in oro perché rite-
freddo della sera sta di fronte a un
Hatshepsut, la regina-faraone, buciava
nuto sacro.
tempietto rischiarato dalla luna. Nel
l’incenso per la sua vanità e per la glo-
Le piste carovaniere erano in realtà la
mio piatto ci sono i falafel, gustose
ria del dio Amon-Ra che l’aveva gene-
via dei profumi. Al passaggio i Nabatei
polpette fritte di ceci tritati, con aglio,
rata, secondo il mito. Visse quasi 3500
facevano pagare tasse doganali.
cipolla e coriandolo. Li mangio con la
anni fa. ■
57

FIMP_Nr_4_11

Transcript

Documenti analoghi

Intervista al dottor Pezzoli

La salute del bambino e dell`adolescente Piccola guida per i genitori

Baroni Silvia - ATS Insubria

arcadia 115 > caratteristiche

arcadia 85 > caratteristiche

In aqua salus - Terre salsesi

Corso T.P. di cardiologia pediatrica

Valeria Marchesi

Acqua di rubinetto o acque minerali

Recuperare l`acqua piovana in studio con l`impianto di accumulo e