L`antibioticoterapia nello shock settico

Italia
Frequenza variabile: 12.6-79% dei pazienti in TI
Polmoniti 45.5%
Batteriemie 30.4%
Infezioni urinarie 11.4%
Infezioni della ferita chirurgica 1.3%
Si calcola in media un costo aggiuntivo di 1500 euro
per ciascuna infezione
In Campania circa 800.000 ricoveri l’anno
Infezioni= 10% ricoveri
80.000 infezioni
Costo
120 MLN
EURO
16.000 infezioni in
UTI
Costo 24 MLN EURO
Sepsis: Defining a Disease
Continuum
Infection/
Trauma
SIRS
A clinical response arising
from a nonspecific insult,
including ³2 of the
following:
– Temperature ≥38oC or
≤36oC
– HR ≥90 beats/min
– Respirations ≥20/min
– WBC count ≥12,000/mm3
or
≤4,000/mm3 or >10%
immature neutrophils
Sepsis
Severe Sepsis
SIRS with a presumed or
confirmed infectious
process
SIRS = systemic inflammatory response syndrome.
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.
Sepsis: Defining a Disease
Continuum
Infection/
Trauma
SIRS
Sepsis
Shock
Severe Sepsis
• Sepsis with ≥1 sign of organ failure
– Cardiovascular (refractory
hypotension)
– Renal
– Respiratory
– Hepatic
– Hematologic
– CNS
– Unexplained met abolic
acidosis
Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med.
Med. 1999;340:207.
O2
i.o.t.
vam
Algoritmo nella sepsi
cv
ca
Analgo-sed
Curar.
cristalloidi
pvc
< 8 mm Hg
colloidi
8-12 mm Hg
map
<65 mm Hg
>90 mm Hg
Farmaci vasoattivi
>65 e < 90 mm Hg
> O = 70%
SVO2
> O = 70%
no
goals
si
ricovero
< 70%
Emotrasfusioni
fino aHCT > o = 30%
inotropi
<70%
REAZIONE
SINTOMI
INFIAMMATORIA
GENERALI
Globuli bianchi >
Rigidità
( a volte<<)
Febbre o ipotermia
PCR>
Tachipnea, alcalosi
PCT>
resp.
ALTERAZIONI
EMODINAMICHE
Bil. Idrico
+, edemi
Ipotensione arteriosa
DISFUNZIONE D’ORGANO
Tachicardia
Ipossiemia
Gittata aumentata e SVR< Alterazioni coscienza
SVO2>
Tromocitopenia/CID
Alterata perfusione cutanea Iperglicemia
Oliguria
Alterazioni funzionalità renale
Iperlattacidemia
Alterazionifunz. Epatica(bilirub.)
Deficit di basi>
Alterata motilità intestinale
Intolleranza alimentare
Batteri normalmente presenti nelle diverse aree corporee
AREE CORPOREE
cfu/cm 2
Cuoio capelluto
1 ´ 106
Ascella
5 ´ 105
Addome
4 ´ 10 4
Avambraccio
1´ 104
Il numero di microrganismi (es. Staphylococcus aureus, Klebsiella
spp., Proteus, Acinetobacter spp.) presenti in aree intatte della cute
di certi pazienti può variare da 100 a 10 6/cm2.
Larson El. et al.
Heart Lung 2000; 29: 298-305
FATTORI PREDISPONENTI
vInfezioni preesistenti
vDurata ricovero
vTrasferimenti intra-H ed inter-H
vUso antibiotici
vManovre invasive
vNPT
vApache>15
vEta’>60°.
vUnder-staffing
vAffollamento
vCultura del personale
vMotivazione personale
vFattori ambientali
Infezioni di origine intra-addominale
Mortalità associata a peritonite terziaria: 63.6%
Eziologia polimicrobica:
• Enterobacteriaceae, spesso antibioticoresistenti
• Enterococcus spp
• Anaerobi
• Miceti (Candida spp)
Podnos YD (2002) CID 35:62; Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy
Batteriemie CVC correlate/associate
Incidenza
USA: 14 %
Tasso di infezione: 5.3 episodi/1000 gg di CVC
Europa: 3-7% delle batteriemie nosocomiali
Eziologia: 38.7 % CNS
11.9 % Enterobacteriaceae
11.5 % S.aureus
11.5 % Candida spp
In un terzo dei pazienti in shock settico
non si riesce a stabilire il germe responsabile!
Pazienti con cute intatta, colonizzati con Staphylococcus
aureus:
DIALIZZATI CRONICI
DIABETICI
PZ AFFETTI DA DERMATITE CRONICA
Terapia sepsi grave e shock settico
 Trattamento dell’infezione
 Rianimazione e gesti one dello shock
 Terapia adiuvante
 Terapia di supporto
– Buona evidenza che una appropriata e complessiva terapia di
supporto migliori la sopravvivenza nella sepsi
Adequacy of Early Empiric Antibiotic Treatment and Survival
in Severe Sepsis: Experience from the MONARCS Trial
Rodger D. MacArthur,1 Mark Miller,2 Timothy Albertson, 3 Edward Panacek,3 David Johnson,4 Leah Teoh,5 and William
Barchuk5
1Wayne State University, Detroit, Michigan; 5Abbott Laboratories, Parsippany,
New Jersey; 3University of California, Davis, Sacramento, California;
and 2McGill University, Montreal, and 4Department of Medicine,
Royal University Hospital, Saskatoon, Canada
2634 patients
significant decrease in the crude mortality
91% of whom received adequate antibiotic therapy.
The mortality rate among patients given adequate antibiotic treatment was
33%,
Versus 43% among patients given inadequate treatment
Clinical Infectious Diseases 2004;
38:284–8
Impact of time to antibiotics on survival in patients with
severe sepsis or s eptic shock in whom early goa l-directed
therapy was initiated in the e mergency department
David F. Gaieski, MD; Jesse M. Pines, MD, MBA, MSCE; Roger A. Band, MD; Mark E. Mikkelsen, MD, MSCE; Richard
Massone, MD; Frances F. Furia, MD; Frances S. Shofer, PhD;
Munish Goyal, MD
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 3
Elapsed times from triage and qualification for early goal-directed therapy to
administration of appropriate antimicrobials are primary determinants of
mortality in patients with severe sepsis and septic shock treated with early
goal-directed therapy.
Time from qualification for EGDT to administration of
appropriate antibiotics is an important determinant of
outcome
Administration of appropriate antibiotics is one of many
early resuscitation interventions that must be performed as
soon as possible in patients with critical infections
Appropriate antibiotics should be administered within 1 hr of
qualification for EGDT.
MICROBIOLOGIA
L’esame più importante è rappresenta to dalle
EMOCOLTURE in numero di 2 -3 all’acme febbrile
PROGNOSI
MORBIDITA ’ E LETALITA ’
variano in relazione a:
 nazione di rilevamen to
 tipologia di paziente
 disponibilità di terapie intensive
 caratteristiche di def inizione della sepsi
LETALITA ’
- 10-20% per batteriemie
- 20-30% per sepsi
- 50% per sepsi grave/shock
- 80% per MODS
PROGNOSI
L’evoluzione dipende anche dal microrganis mo in causa
Letalità
 15% stafilococchi coagulasi negativi
 25% bacilli gram neg ativi
 30% enterococchi
 40% Candida spp.
Terapia sepsi grave e shock settico
 Trattamento dell’infezione
– Sempre maggiore evidenza che una precoce
e appropriata terapia antibiotica (elettiva o
empirica) riduce la letalità nella sepsi
Trattamento dell’infezione
 Antibiotici battericidi e non batteriostatici
 Terapia di associazione (p.e. ß-lattamico/glicopeptide
+ aminoglicoside)
 Terapia endovenosa
 Elevato dosaggio del f armaco
 Terapia empirica in base a
- sede dell’infezione
- tipo di esposizione
- stato immunologico
- allergie farmacologiche
 Messa in evidenza e rimozione di ma teriale infetto
(drenaggio ascessi, rimozione catete ri…)
Razionale dell ’impiego di associazioni antibiotiche
 Sinergismo di potenziamento
 Copertura di un pi ù ampio spettro di
possibilità eziologiche
 Eventualità di infezione polimicrobica
 Prevenzione dell ’emergenza di resistenze
Antibioticoterapia empi rica delle sepsi
Origine domiciliare
penicillina protetta (pr eferibile per maggior a ttività verso
anaerobi ed enterococc hi)
oppure
cefalosporina di III generazione
oppure
fluorochinolone (in allergici alle beta -lattamine)
+ aminoglucoside
Antibioticoterapia empi rica delle
Origine nosocomiale
beta-lattamina anti-Pseudomonas (fluorochinolone
in allergici alle beta-lattamine)
+ aminoglucoside
+ glicopeptide
oppure
carbapenemico
+ glicopeptide
Problemi emergenti nella terapia delle sepsi nosoco miali
 Enterobacteriaceae: resistenze mediate dalle betalattamasi a spettro espanso
 Pseudomonas aeruginosa: multiresistenza
 Stafilococchi: meticillino-resistenza
 Enterococchi : vancomicino -resistenza,
resistenza ad alti livelli di aminoglucosidi
Polmoniti: 11.1/1000 gg di ventilazione meccanica (tubo ET)
Infezioni urinarie : 6.1/1000 gg di catetere vescicale
Batteriemie CVC associate: 5.3/1000 gg di CVC
ANTIBIOTICI
Concentrazione -dipendenti
Fluorochinoloni,
aminoglicosidi
Tempo-dipendenti
Penicilline, Cef alosporine,
Monobattami, Glicopeptidi
Concentrazione -dipendenti
•Efficacia direttamente proporzionale alla concentrazione raggiunta
in sede d’infezione
• Scarsa diffusibilità nelle cellule
• Basso legame farmacoproteico
• Prolungato effetto post-antibiotico, conseguente a ritardata
eliminazione
Somministrazione a dosaggi elevati
Lunghi intervalli di tempo
Dose unica nell’arco della giornata
Tempo-dipendenti
•Efficacia direttamente proporzionale al tempo di permanenza in sede
d’infezione di concentrazioni efficaci
• Molecole idrosolubili
• Eliminazione renale o biliare
• Elevata tollerabilità
Brevi intervalli tra le somministrazioni
Infusione continua
• Antibioticoterapia empirica precoce (epidemiologia locale;
possibile eziologia)
escalation-therapy
• Antibioticoterapia empirica
de-escalation therapy
Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462
RESISTENZA BATTERICA AGLI ANTIBIOTICI
Cause:
• uso improprio della terapia antimicrobica
•prolungata degenza
•carenza misure igieniche
•presenza devices invasivi
Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine
Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462-7
Bassetti D et al (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O.
( Percorso Interdisciplinare su Resistenze batteriche e Antibiotici in
ambito Nosocomiale: Diversità Epidemiologiche a Livello locale oggi)
Conseguenze:
• possibile insorgenza di infezioni ospedaliere sostenute da
microorganismi antibioticoresistenti (MRSA, P.aeruginosa,
A.baumanii, S.maltophilia)
• rischio di sovrinfezioni da Cl.difficile e Candida
Terapia empirica iniziale
Ragionata su dati clinici
Sensibilità teorica
Fattori di rischio per patogeni multiresistenti
Caratteristiche del reparto
Vancomicina o linezolid
Piperacillina + tazobactam
Primo approccio per Pseudomonas
Sospetta mrsa
Dato epidemiologico
locale
Dipartimento di Emergenza
Azienda Sanitaria Salerno 3
VALLO DELLA LUCANIA
P.O. “S. Luca”
L’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO
Infermiere addetto al controllo
delle infezioni ospedaliere (ICI )
Antonio Tomei
– CPS coordinatore Diparti mento di Eme rgenza ASL SA/3 -
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
Direttore: dott. G. Bellucci
P.O. VALLO DELLA LUCANIA
U.O. Rianimazione
PROTOCOLLO
N2
INSERZIONE
C.V.C.
OGGETTO: modalità per l’inserimento del catetere venoso centrale (CVC).
SCOPO: accesso venoso centrale in sicurezza, con misure di prevenzione delle
infezioni correlate a c.v.c.
CAMPO DI APPLICAZIONE: Il presente protocollo deve essere applicato
sempre, quando sussistano indicazioni all’impianto di c.v.c., e quindi in Rianimazione,
in altre UU.OO. o in servizi.
Materiali e devices occorren
·Carrello / tavolino servitore
·guanti sterili numero 3 paia, n° 7, 7,5 e 8
· Polivinil-pirrolidone-iodio in sol. Alcolica(Betadine)
·sol. fisiologica 500 cc.
· 1 deflussore sterile
· kit sterile CVC
· sutura montata sterile con ago 3/8 cerchio Mersilene 2 o 3
· Portaghi
· sistema di fissaggio per CVC
· garze sterili
·Cerotto a maglia adesivo 3M
· anestetico locale (Lidocaina al 2%)
· forbici sterili
· siringhe da 5cc e da 10cc sterili
· aghi 19G/23G
· mascherina chirurgica - copricapo - schermo protettivo
· N°4 teli sterili monouso con nastro adesivo
· Kit CVC (1 camice, 3 teli in cotone, n°20 compresse in tnt 10x20 , 2 pinze anatomiche
·in plastica). Confezionato in carta medicale 100x100. Validità della sterilità 1 mese.
·Presenza di etichetta identificativa
·Contenitori per rifiuti speciali pericolosi a rischio infettivo
·Contenitore per acuminati e taglienti
Infezioni urinarie
Pazienti cateterizzati da < 30 gg: eziologia monomicrobica (80%)
Pazienti cateterizzati da > 30 gg: eziologia polimicrobica
E.coli (25%)
Enterococcus spp (16%)
P.aeruginosa (11%)
C.albicans (8%)
Kl.pneumoniae (7%)
Enterobacter spp (5%)
Gilbert ND (2003)
The Sanford guide to antimicrobial therapy
Fluit AC et al (2001) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20(3):188
Dal momento che i principali microorganismi coinvolti in
infezioni del tratto urinario sono Enterobacteriaceae ed
Enterococchi,
il trattamento empirico proposto prevede:
fluorchinolone
o
b-lattamico protetto
o
ceftazidime/cefepime
+/aminoglicoside
Gilbert ND (2003)
The Sanford guide to antimicrobial therapy
Infezioni di origine intra -addominale
PERITONITE
SECONDARIA
PERITONITE
TERZIARIA
Da perforazione
necrosi della parete intestinale; pelviperitonite;
da traslocazione batterica
Post-operatoria
leak di anastomosi; leak di linea di sutura;
deiscenza di moncone; altri leaks iatrogeni
Post-traumatica
da trauma chiuso; da trauma aperto
Senza germi patogeni
Con miceti
Con batteri a basso grado di patogenicità
Bassetti D (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O
Classificazione delle peritoniti
Infezioni di origine intra-addominale
•Frequente eziologia da anaerobi
•Possibile coinvolgimento di Enterobacteriaceae ed Enterococchi
P.aeruginosa: 3-15%
Terapia antibiotica
ad ampio spettro :
blattamico protetto o carbapenemico + aminoglicoside
oppure
cefalosporina di III o IV generazione + metronidazolo +
aminoglicoside
Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy
IMPIANTO DIRETTO
ETIOLOGIA
VIA EMATICA
BATTERI
MANOVRE DIAGNOSTICHE
TERAPEUTICHE
•INIEZIONI ENDOVENOSE
•ESTRAZIONI DENTARIE
•INTERVENTI CHIRURGICI SULL’ADDOME E VIE URINARIE
•INFEZIONI RESPIRATORIE
•INFEZIONI CUTANEE
•STEPTOCOCCHI g ruppo VIRIDANS
•STAFILOCOCCHI
•SALMONELLA
•BRUCELLA
•ESCHERICHIA COLI
MICROORGANISMI OPPORTUNISTICI
•HAEMOPHHILUS INFLUENZAE
•BATTERI ANAEROBI
ENDOCAR DITI
ENDOCAR DITI
•FUNGHI
•CANDIDA
•ASPERGILLI
Batteriemie CVC correlate/associate
Journal of Chemotherapy 15:3, 2003
Terapia
Alto rischio di Gram+ MR
Gram+ MR documentati microbiologicamente
Terapia empirica inclusiva del glicopeptide
Glicopeptide
DOPO 3 GIORNI
Non responder microbiologici
Non responder clinici
(Gram+ MR, resistenti/intermedi a
glicopeptidi)
(fallimenti;intolleranti;allergici;len (immunocompromessi;patologie
ta risposta)
concomitanti)
Glicopeptidi + Rifampicina + Ac.fusidico
Q/D, LIN
Non responder
oppure
Glicopeptide + Q/D
Pz ad alto rischio
Intravenous colistin in the treat ment of sepsis from
multiresistant Gram-negative bacilli in critically ill patients
Critical Care 2003, 7:R78-R83
Nikolaos Markou 1*, Haralampos Apostolakos2, Christiana Koumoudiou 1, Maria Athanasiou 1, Alexandra Koutsoukou 3,
Ioannis Alamanos 1 and Leonidas Gregorakos
1
Infezioni di origine intra-addominale
“…la candidosi invasiva rappresenta l’infezione fungina
sistemica di più frequente riscontro in pazienti sottoposti ad
interventi di chirurgia addominale secondaria a
perforazione del tratto digerente…”
Vincent JL (1995) Yearbook of intensive care and emergency medicine
Eziologia:
• > 50% Candida albicans
• ~ 50% Candida non albicans
Pfaller MA (1998) J Clin Microb 36(7):1886-89
Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream
Infectionuntil Positive Blood Culture Results Are Obtained: a
Potential Risk Factor for Hospital Mortality
Matthew Morrell,1 Victoria J. Fraser,2 and Marin H. Kollef1*
Pulmonary and Critical Care Division1 and Division of Infectious Diseases,2 Washington University
School of Medicine, St. Louis, Missouri
June 2005
Isolamento di f unghi e signif icatività del campione
microbiologico
• isolamento di Candida spp anche da una sola emocoltura
(candidemia)
• isolamento di Candida nel liquido peritoneale di pazienti con
diagnosi di peritonite
• isolamento di miceti in biopsie di tessuti profondi
Sganga G (2000) Sepsi addominali chirurgiche e MOFS
…la terapia…
SPECIE
FLUCON
ITRAC
FLUCYT
AMPH B
VORIC
CAND
C. albicans
S
S
S
S
S
S
C. tropicalis
S
S
S
S
S
S
C. parapsilosis
S
S
S
S
S
S/I
DD/R
DD/R
S
S/I
S/I
S
C. krusei
R
DD/R
I/R
S/I
S/I
S
C. lusitaniae
S
S
S
S/R
S
S
C. glabrata
Patterns di sensibilità di Candida spp.
S sensibile;
I intermedio;
R resistente;
DD/R resistenza dose dipendente
FLUC: fluconazolo;
ITRAC: itraconazolo; FLUCYT: flucitosina;
AMPH B: amfotericina B; VORIC: voriconazolo;
CAND: echinocandine
Pappas PG (2004) Clinical Infectious Diseases 38:161)
Biofilm
La Candida albicans, in taluni casi,
diventa produttrice di una pellicola
(biofilm) che la rende capace di
attecchire ai prodotti plastici ed alle
superfici liscie (cateteri) oltre che
alle membrane biologiche (valvole...).
Questa pellicola è in grado di difendere
la cellula fungina dall’azione delle difese
dell’ospite e dall’azione dei farmaci AF.
Nuovi antifungini efficaci sui biofilms
Ramage et al, AAC 2002
In questo studio in vitro è stata
testata l’azione di Fluconazolo,
AmB desossicolato e Caspofungin
sulle Candide spp. con biofilm.
Fluconazolo non agisce
sui ceppi produttori di biofilm.
AmB desossicolato agisce con MIC > 8
ossia ad un dosaggio non raggiungibile
in vivo per tossicità dose-limitante.
Caspofungin agisce
sui ceppi produttori di biofilm.
Bachmann et al, AGC 2002
Caspofungin
ha dimostrato di possedere
una potente attività contro le
Candide albicans sessili (cresciute
nel biofilm) resistenti a Fluconazolo
e AmB desossicolato.
Storia–Terenzio
Marrone (116-27 a.C.)
“Rerum rusticarum de agricoltura”
“Animalia quaedam minuta, quae non possunt
oculi consegui, et per aera intus in corpus
per os ac nares perveniunt, atque efficiunt
difficiles morbos”
Storia: Louis Pasteur (1822-1895)
I microbi nascono dai microbi, la generazione
spontanea non è possibile.
I microrganismi possono essere distrutti in tre
modi diversi: con il calore, filtrazione, uso
di antisettici.
Storia – Girolamo Fra Castoro (1478-1553)
“De contagione et contagiosis
morbis et eorum cautione”
Contagio: corruzione che esala dal corpo del malato,
si espande nell’aria e si attacca a certi corpi
(fomites) capaci di conservarli anche per decine di
anni e quindi di infettare città intere e di
trasmettere l’infezione a distanze illimitate.
Gli agenti etiologici sono sostanze vive “seminaria”
“virus” che hanno per l’organismo contagiato una
particolare “antipatia” materiale e spirituale
Storia: Louis Pasteur (1822-1895)
I microbi nascono dai microbi, la generazione
spontanea non è possibile.
I microrganismi possono essere distrutti in tre
modi diversi: con il calore, filtrazione, uso
di antisettici.
Storia: Semmelweiss (1846)
Dimostrò il ruolo delle mani degli studenti nel
trasmettere la febbre puerperale
(coinvolgimento dell’ospedale e dei suoi
operatori nel causare malattia)
Con la sola introduzione della pratica del
lavaggio delle mani ridusse la mortalità dal
12,24% al 3,04%
Infermiera Nightingale chirurgo Simpson
(1860)
Ipotizzarono il ruolo dell’ospedale, del
sovraffollamento nel generare l’aumento
della mortalità di alcune categorie di
pazienti
“l’uomo sdraiato sulla tavola operatoria di uno
dei nostri ospedali corre pericolo di morte
più dei soldati inglesi sul campo di
Waterloo”
Storia Joseph Lister (1864)
“Il medico deve ricordare che si tratta di una
malattia nosocomiale e che, una volta fuori
dalle pareti infette, gli uomini ne sono al
sicuro; si affretti dunque ad allontanarli
dalla casa della morte; cambi le corsie;
occupi una abitazione vuota e trasferisca i
pazienti in aria salubre”