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Malattia da Reflusso GastroEsofageo MRGE Problemi pratici nella
MMG - RHO aggiornamento obbligatorio marzo 2002 Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) Complesso di sintomi patogenesi: reflusso Problemi pratici nella quadro clinico Malattia da Reflusso GastroEsofageo Sintomi tipici MRGE pirosi retrosternale rigurgito Sintomi atipici dolore toracico simil-anginoso raucedine, laringiti,otiti r. tosse secca/crisi asmatiche U.O. GASTROENTEROLOGIA Ospedale di RHO Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) SINTOMI Lievi, saltuari (80%) Frequenti, no complicanze Cronici(20%) + complicanze (20%) Atipici (10%) Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) • NERD • esofagite PROVVEDIMENTI Automedicazione MMG (10-15 nuovi Pz/aa) Gastroenterologo Altri specialisti (ORL, Cardiologo, Pneumologo) 42% popolazione Prevalenza di esofagite in EGDS routinaria = 8.6% complicanze • Barrett • Stenosi secondario • malattie sistemiche • malattie GE CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA ESOFAGITE Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) Savary Miller Los Angeles gradi classi Elemento indispensabile: EROSIONE EGDS RUOLO DELLA ISTOLOGIA NELLA ESOFAGITE esofagite e grado complicanze se complicanze se sospetto Barrett (ulcere o stenosi) • L’entità dei sintomi non sempre correla con la presenza e la severità delle lesioni anatomiche conferma natura flogistica metaplasia intestinale della lesione Displasia MMG - RHO aggiornamento obbligatorio marzo 2002 Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) Problemi pratici in se endoscopia negativa MRGE pHmetria esofagea Metodica che riunisce tre test : • Test di reflusso • Test di clearing dell’esofago • Test di correlazione reflusso/sintomo Manifestazioni extraesofagee (respiratorie e ORL) Dolore toracico non cardiaco Esofago di Barrett MRGE ed H. pylori MRGE refrattaria U.O. GASTROENTEROLOGIA Ospedale di RHO Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) Manifestazioni extraesofagee Broncopolmoniti/BPCO Asma Fibrosi polmonari Bronchiectasie PATOLOGIE RESPIRATORIE e MRGE Sintomi Tosse cronica Crisi asmatiche Prevalenza Asmatici 34-89% BPCO, fibrosi polmonare idiopatica, bronchite cronica 45% Meccanismi eziopatogenetici Mal di gola Raucedine Disfonia Globo Laringite posteriore Faringite Stenosi laringee Sinusite Otiti ricorrenti PATOLOGIE RESPIRATORIE e MRGE B. A. Microaspirazione acida Riflesso vagale esofago-bronchiale PATOLOGIA RESPIRATORIA o ORL e MRGE Prevalenza ricercare una relazione causale con MRGE 10% circa Sintomi laringei reflusso patologico nel 50-90% dei Pz Sintomi specifici di MRGE generalmente assenti Meccanismi eziopatogenetici A. Riflesso vago-mediato B. Insulto acido diretto ¾ dopo esclusione delle cause più comuni ¾ insorgenza in età adulta ¾ risposta a terapia usuale non soddisfacente PATOLOGIA RESPIRATORIA o ORL e MRGE MRGE e PATOLOGIA RESPIRATORIA o ORL Diagnosi Terapia PPI EGDS dose piena 2 volte al giorno, per 3 mesi esofagite 40% in asmatici, rara in patologia ORL pH-METRIA ESOFAGEA asmatici 70-80% patologica, ORL 50-90% MANOMETRIA ESOFAGEA dati scarsi < P LES, < ampiezza onde corpo esofageo MRGE e PATOLOGIA RESPIRATORIA o ORL se fallimento della terapia pH-metria esofagea in trattamento considerare aumento dosi di PPI, aggiunta di H2RA alla sera, provvedimenti antireflusso chirurgici o endoscopici MRGE e PATOLOGIA RESPIRATORIA o ORL Terapia mantenimento sintomo PPI dimostrare MRGE EGDS dose più bassa che garantisce la remissione considerare provvedimenti antireflusso chirurgici o endoscopici pHmetria escludere cause più frequenti terapia con PPI MMG - RHO aggiornamento obbligatorio marzo 2002 Dolore toracico Problemi pratici in • Cause cardiache: - Cardiopatia ischemica - Pericardite - Cause cardiache benigne (angina microvascolare, ipersensibilità cardiaca) MRGE Manifestazioni extraesofagee (respiratorie e ORL) Dolore toracico non cardiaco • Cause esofagee: Esofago di Barrett MRGE ed H. pylori MRGE refrattaria - Organiche (neoplasia, ulcere) Funzionali • Cause psichiatriche (ansia/depressione, somatizzazione) • Patologia biliare, dispepsia • Patologia muscolo-scheletrica U.O. GASTROENTEROLOGIA Ospedale di RHO Dolore toracico non cardiaco • Dolore toracico si manifesta nel 25% della popolazione generale • Nell’11-34% origine cardiaca • Coronarografia: 30% normale • Prevalenza dolore toracico non cardiaco 23% Dolore toracico non cardiaco tipo, sede, irradiazione del dolore sovrapponibile dolore di origine cardiaca generalmente più prolungato possibile relazione con pasti possibile associazione con pirosi valutazione cardiologica se esami negativi Gastroenterologo (QoL) Dolore toracico non cardiaco Cause esofagee funzionali • Stimoli irritanti sulla mucosa (materiale acido refluito) • Effetti meccanici sulla parete muscolare (distensione, alterata motilità) Dolore toracico non cardiaco PATOLOGIA FUNZIONALE DELL’ESOFAGO - Reflusso gastroesofageo acido patologico (50%) - Alterazioni della motilità (30%): acalasia, spasmo esofageo diffuso, esofago a “schiaccianoci”, LES ipertensivo - Esofago irritabile: ipersensibilità a reflusso acido normale e/o alterazioni aspecifiche della motilità Dolore toracico non cardiaco Dolore toracico non cardiaco TEST DIAGNOSTICI TERAPIA • phmetria • Manometria • Endoscopia (esclude patologia organica, MRGE resa diagnostica scarsa: < 10% esofagite) • Test provocativi Stimolazione con palloncino Edrofonio Perfusione acida • Reflusso acido gastroesofageo con o senza esofagite: PPI • Alterazioni della motilità: nitroderivati (spasmo esofageo diffuso, esofago a schiaccianoci), terapia specifica (acalasia) CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? CASO CLINICO Dottore, non avrò l’infarto? Uomo di 65 anni Riferisce dolore retrosternale trafittivo, non gravativo, di discreta entità, di durata superiore ai 5 minuti, a volte irradiato in sede dorsale. I dolori insorgono specialmente dopo i pasti, ma anche durante sforzo fisico di varia entità e talvolta sono associati a senso di ripienezza e gonfiore postprandiale. Sintomi presenti da alcuni anni, aumentati di frequenza negli ultimi mesi. Attualmente da più volte/die a una volta ogni 3-4 giorni. CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? In anamnesi Ipertensione arteriosa lieve da 5 anni, per cui non assume nessuna terapia Fumo: 10 sigarette/die da 30 anni Valori modicamente elevati di colesterolo (ultimo controllo 230 mg/dl, con HDL 34 mg/dl) Esame obiettivo BMI 26 (18.5-24.9) P.A. 160/90 Fc 70 battiti/min., ritmici Problemi clinici • Dolore toracico atipico • Dispepsia • Ipertensione arteriosa di grado lieve • Tabagismo cronico • Ipercolesterolemia CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? IPOTESI DIAGNOSTICHE Ipotesi diagnostiche Iter diagnostico 1. Malattia coronarica 2. Reflusso GastroEsofageo 3. Dismotilità esofagea sintomatica 4. Patologie muscolo-scheletriche CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? IPOTESI DIAGNOSTICHE IPOTESI DIAGNOSTICHE Malattia coronarica Reflusso GastroEsofageo Pro: Elevata frequenza in accordo con età e sesso del Paziente Insorgenza del dolore dopo sforzo Presenza di multipli fattori di rischio (ipertensione, tabagismo, ipercolesterolemia) Contro: Sintomatologia presente da anni, con caratteri stabili Pro: Elevata prevalenza, sintomi compatibili, anche se atipici Contro: Assenza dei sintomi più tipici di MRGE (pirosi e rigurgito) CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? IPOTESI DIAGNOSTICHE IPOTESI DIAGNOSTICHE Dolore da dismotilità esofagea Patologie muscoloscheletriche Pro: Sintomi compatibili, anche se non tipici Contro: Contro: Associazione tra insorgenza del dolore e pasto Relativa rarità di queste forme CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? ITER DIAGNOSTICO Prioritaria:valutazione ipotesi di cardiopatia ischemica (implicazione prognostico-terapeutica) Probabilità pre-test di malattia coronarica in relazione al • sesso, età > 60 anni e tipo di sintomi (non anginoso/anginoso) CASO CLINICO: Dottore, non avrò ’infarto? Ipotesi reflusso GastroEsofageo MRGE presente nel 25% dei Pz dispeptici nel 50% NCCP I sintomi pirosi o rigurgito sono specifici, ma poco sensibili per la diagnosi di MRGE (considerando la Phmetria come gold standard, solo il 54% dei Pz con sintomi tipici avrà diagnosi di reflussoGE patologico) Circa 30% ¾ ECG basale + ECG da sforzo con studio ecografico della cinetica parietale sono risultati normali EGDS (per escludere esofagite), risultata normale pHmetria esofagea, con evidenza di reflusso ai limiti superiori della norma, con 3 episodi dolore precordiale in coincidenza con episodi di reflusso MMG - RHO aggiornamento obbligatorio marzo 2002 CASO CLINICO: Dottore, non avrò l’infarto? Problemi pratici in DIAGNOSI CONCLUSIVA Dolore precordiale atipico, indotto da reflusso gastroesofageo MRGE Manifestazioni extraesofagee (respiratorie e ORL) Dolore toracico non cardiaco Esofago di Barrett Follow-up Al controllo clinico dopo due mesi di terapia con PPI a pieno dosaggio il Pz riferiva il verificarsi di solo due episodi dolorosi MRGE ed H. pylori MRGE refrattaria U.O. GASTROENTEROLOGIA Ospedale di RHO Esofago di Barrett Esofago di Barrett Definizione Diagnosi Condizione acquisita in cui il normale epitelio squamoso che riveste l’esofago è sostituito da epitelio colonnare metaplastico, con globet cells (metaplasia intestinale), per >2 cm prossimalmente alla giunzione esofago gastrica. Esofago di Barrett corto o non visibile alla endoscopia (16% delle EGDS) • La diagnosi è endoscopica e istologica. • Fondamentale che venga segnalata la lunghezza del Barrett, che le biopsie non siano effettuate alla giunzione e-g e che sia presente la metaplasia intestinale ¾ Non considerare la metaplasia cardiale Esofago di Barrett Esofago di Barrett nei Pazienti con reflusso GE cronico Significato clinico 3-5% Barrett “lungo” > 3 cm 10-15% Barrett “corto” L’esofago di Barrett è una condizione con un rischio aumentato di adenocarcinoma dell’esofago. Fattori di rischio sesso maschile età > 50 anni storia prolungata di sintomi (> 5 anni) Esofago di Barrett No displasia displasia lieve displasia severa 0,5% per anno 18% per 4,3 anni 34% per 4,5 anni L’esofago di Barrett corto (< 2cm) ha rischio oncogeno non definito. Esofago di Barrett displasia in Barrett Terapia segno di allarme Follow-up 9 PPI long-term • Barrett no displasia: 2 anni Barrett corto, non esofagite: stop 9 Intervento antireflusso 9 Ablazione con Argon Plasma o laser • Barrett con displasia basso grado: 1 anno Nessuna di queste opzioni si è dimostrata sicuramente efficace • Barrett con displasia alto grado: seconda opinione istologica e displasia basso grado si: prosegue displasia no: controlli distanziati controllo a breve termine; se confermata, indicazione a intervento di resezione o ablazione MMG - RHO aggiornamento obbligatorio marzo 2002 MRGE REFRATTARIA Problemi pratici in Definizione MRGE • • • Manifestazioni extraesofagee (respiratorie e ORL) Dolore toracico non cardiaco Esofago di Barrett persistenza di reflusso GE (in particolare notturno) persistenza di sintomi mancata guarigione della esofagite MRGE refrattaria MRGE ed H. pylori nonostante alte dosi di PPI U.O. GASTROENTEROLOGIA Ospedale di RHO MRGE REFRATTARIA MRGE REFRATTARIA Fallimento dei PPI nel controllo della acidità gastrica Fallimento dei PPI: altri motivi • • Variabilità interindividuale della biodisponibilità dei PPI Assunzione preferibile 15-30 min prima del pasto (stimolo alla attivazione ATPasi nelle cellule parietali) • • • • Associazione con H.p. (se infezione efficacia PPI >) Metabolizzazione rapida (citocromo P-450) < efficacia PPI Ipersecrezione acida gastrica (non comune) PPI-resistenza (anormalità della pompa protonica) • • • • • • Diagnosi non corretta (dispepsia, colon irritabile) Altri sintomi (gonfiore, sazietà precoce, nausea) Lenta guarigione della esofagite ( > 8-12 settimane) Rallentato svuotamento gastrico, disfunzione del LES o peristalsi esofagea inefficace Rigurgito di materiale non acido Barrett o tumore erroneamente interpretati come esofagite non guarita MRGE REFRATTARIA MRGE REFRATTARIA Diagnosi Pazienti senza MRGE pHmetria delle 24 ore valutazione intraesofagea + intragastrica durante trattamento ¾ senza terapia se dubbio sulla diagnosi di MRGE ¾ EGDS se non eseguita in precedenza MRGE REFRATTARIA MRGE, terapia inadeguata MRGE, ma non responsabile dei sintomi persistenti MRGE, terapia inadeguata ottimizzare la terapia Terapia endoscopica della MRGE ottimizzare la terapia Suturatrici meccaniche pliche a livello del cardias PPI b.i.d. se inefficace : pHmetria ¾reflusso notturno H2RA serale + PPI b.i.d. ¾scarsa risposta a PPI > dose o cambiare PPI o passare a H2RA (150 mg q.i.d.) ¾considerare terapia chirurgia o endoscopica antireflusso Radiofrequenza fibrosi zona cardiale Iniezione di sostanze inerti (Enteryx) creazione di una barriera al reflusso ASGE ottobre 2001 l’entusiasmo per queste procedure è prematuro utilizzare in studi controllati • MMG - RHO aggiornamento obbligatorio marzo 2002 MRGE ed Helicobacter pylori Problemi pratici in Epidemiologia MRGE incidenza significativamente minore di H.p. + in Pazienti vs controlli Manifestazioni extraesofagee (respiratorie e ORL) Dolore toracico non cardiaco Esofago di Barrett MRGE refrattaria Effetti della eradicazione aumentata prevalenza di esofagite, dopo eradicazione MRGE ed H. pylori Effetti della infezione da H.p. sulla terapia terapia più efficace nella guarigione della esofagite e mantenimento e sui sintomi in Pz con H.p. + U.O. GASTROENTEROLOGIA Ospedale di RHO MRGE ed Helicobacter pylori MRGE ed Helicobacter pylori Effetti positivi dell’H.p. sulla MRGE Gastrite atrofica in corso di terapia con PPI 1. riduzione della secrezione acida gastrica gastrite antrale gastrite corpo ipersecrezione riduzione secrezione 1. produzione di ammonio effetto tamponante su acido gastrico diminuzione lesività materiale refluito Ridistribuzione di H.p. e gastrite densità Hp. e intensità infiammazione nel corpo gastrite atrofica: non differenze tra trattati con PPI vs chirurgia MRGE ed Helicobacter pylori • • • • • MRGE ed Helicobacter pylori H.pylori cardite, Barrett, adenocarcinoma: Pazienti con solo MRGE ed infezione da H.pylori quali correlazioni? • Al momento la indicazione alla eradicazione della infezione da H.pilori in pazienti con solo GERD è da valutare in base al quadro clinico ed alla presenza di fattori di rischio prevalenza di H.p. in Pz con Barrett è molto bassa colonizzazione dell’epitelio metaplastico è irrilevante non esiste relazione causale tra H.p. e adk associato a Barrett cardite uguale frequenza in reflussori e controlli metaplasia intestinale del cardias entità diversa dal Barrett, non lesione precancerosa MRGE ed Helicobacter pylori Helicobacter pylori e MRGE rischio di MRGE dopo eradicazione di H.p. se consideriamo Pazienti asintomatici Pazienti dispeptici è utile o dannoso eradicare? • Età < 50 anni • Terapia prolungata (sintomi o complicanze) [anamnesi di ulcera o familiarità per K gastrico o gastrite/duodenite erosiva o volontà del paziente]
