Modulo servizi extra scuola

Esente da bollo ai sensi dell’art. 11 della Tabella
“Allegato B” al d.p.r. 26 ottobre 1972, n. 642
>>> scadenza iscrizione: sabato 4 giugno 2016
ALL' UFFICIO SCUOLA
DEL COMUNE DI RUBIERA
Oggetto:
RICHIESTA SERVIZI EXTRASCUOLA a.s. 2016/2017
Scuole Primarie
Io sottoscritto, genitore di ____________________________________________________________
iscritto alla classe ______________ della Scuola _________________________________________
residente a __________________in via ________________________________________________
n.tel.: casa ______________ cell. madre __________________ cell. padre ____________________
CHIEDO di poter usufruire del servizio di (barrare la casella corrispondente al servizio richiesto):
MENSA “BRUCHI & FARFALLE”
tutti i giorni
solo nei giorni ____________________________________________
DOPOSCUOLA “BRUCHI & FARFALLE” fino alle ore 16.30 (collegato al servizio mensa)
tutti i giorni
solo nei giorni ____________________________________________
PROLUNGAMENTO DOPOSCUOLA “BRUCHI & FARFALLE” dalle ore 16.30 alle ore 17.00
tutti i giorni
solo nei giorni ____________________________________________
PRE-SCUOLA dalle 7.40 alle 7.55 / dalle 7.35 alle 7.50 (a seconda del plesso frequentato)
POST-SCUOLA dalle 12.30 alle 13.15 / dalle 12.25 alle 13.10 (a seconda del plesso frequentato)
POST-SCUOLA tempo pieno Marco Polo dalle 16.10 (dalle 14.55 il martedì) alle 17.00
Segnalo la necessità di diete particolari (allegando certificato): __________________________
Consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del
28/12/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARO quanto segue:
(N.B. I DATI DICHIARATI DEVONO ESSERE RIFERITI ALLA DATA DI COMPILAZIONE DEL MODULO)
Dati della madre: Cognome __________________________ Nome ___________________
Professione:
In Proprio
Dipendente
non occupata / casalinga
Lavoro presso la ditta ______________________________con Sede a ____________________
Orario di lavoro (indicare l’orario di lavoro abituale o gli eventuali turni, escluse le ore di straordinario)
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle __________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
L’orario di lavoro è organizzato su turni?
Gli orari sono variabili?
No
Sì
No
Sì
Se sì , indicare l’intervallo orario all’interno del quale si svolge
l’attività lavorativa
segue sul retro >>>
Note: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dati del padre: Cognome __________________________ Nome ____________________
Professione:
In Proprio
Dipendente
non occupato
Lavoro presso la ditta ______________________________con Sede a ____________________
Orario di lavoro (indicare l’orario di lavoro abituale o gli eventuali turni, escluse le ore di straordinario)
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
dalle ore________ alle _________ e dalle __________ alle ___________
L’orario di lavoro è organizzato su turni?
Gli orari sono variabili?
No
No
Sì
Sì
Se sì , indicare l’intervallo orario all’interno del quale si svolge
l’attività lavorativa
Note: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NONNO MATERNO: comune di residenza _________________________________________
età ____________ attività ______________________
NONNA MATERNA: comune di residenza _________________________________________
età ____________ attività ______________________
NONNO PATERNO: comune di residenza _________________________________________
età ____________ attività ______________________
NONNA PATERNA: comune di residenza _________________________________________
età ____________ attività ______________________
Note: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Informativa sull’uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (art. 13 della D. Lgs. 196/2003)
•
i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per esaminare le ammissioni ai servizi extrascolastici;
•
i dati saranno esaminati dal Responsabile del Settore Istruzione e da suoi incaricati, con il compito di vagliare le richieste dei
servizi extrascolastici;
•
il mancato consenso all’utilizzo dei dati comporta l’impossibilità a valutare la presente domanda;
•
il trattamento dei dati sensibili contenuti nella domanda è autorizzato con provvedimento n. 1/P/2000 del Garante per la
Privacy;
• dichiaro di essere a conoscenza di potermi rivolgere in ogni momento all’Amministrazione per verificare i dati che mi
riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco e oppormi al loro
trattamento, se trattati in violazione alla Legge (D.Lgs.196/2003 – disponibile in copia presso l’Ufficio Scuola).
Il/la dichiarante
(firma di un genitore o di chi ne fa le veci)
__________________________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
Si attesta ai sensi del D.P.R 445 del 2000 il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza.
L’addetto
Rubiera, lì ________________________