SCHEDA ADESIONE MOVIMENTO RIMINI RIFORMISTA ANNO 2

SCHEDA ADESIONE MOVIMENTO RIMINI RIFORMISTA
ANNO 2 O O 7
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
Nato a _______________________________________ (Prov.________) il _______/_______/__________
Residente in _____________________________ Via ______________________________n.___________
Recapito tel. ( cell.) ________/_________________ (e-mail)____________________________________
(tel.casa)_______/____________ ( tel. lavoro) _______/______________ (fax) _______/______________
chiede il rilascio della tessera di adesione al Movimento Rimini Riformista per l’anno 2007
A tal fine, con la sottoscrizione della presente, dichiara che verserà (*):
- la somma minima di Euro 10,00= per quota associativa anno 2007 e rilascio tessera;
- il contributo di Euro ________________(facoltativo) quale erogazione liberale per il sostentamento e le
iniziative del Movimento Rimini Riformista.
Chiede che la tessera venga rilasciata con le seguenti modalità:
0 spedizione postale all’indirizzo sopra indicato;
0 consegna diretta tramite Vs. incaricato Sig./Sig.ra ________________________________________
0 ritiro c/o Vs. sede (o altro luogo) previo accordo da definire.
Privacy: Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni,
avendo preso visione dell’informativa di cui all’art.13 del D.L. 196 del 30/6/2003
(luogo e data) _________________ ____/____/____ (firma) ______________________________________
inviare il presente modulo firmato, con copia bonifico, tramite fax al n. 0541/783380
NOTE
Per ogni ulteriore informazione e aggiornamento consultare il sito: www.riminiriformista.it
* il versamento può essere eseguito tramite bonifico bancario sul c/c 000031171025 intestato a ‘Rimini Riformista’,
c/o Banca di Rimini, Filiale Rimini Centro, Via Garibaldi 147, ABI 08970, CAB 24206, CIN- H.