Privacy - Villa Lory
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VILLA LORY RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE Via Roma 93, 54015 Comano (MS) 0187.484585 e-mail: [email protected] www.villalory-rsa.it CONSENSO RILASCIATO DAI FAMIGLIARI/TUTORE DELL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, art. 13 Il titolare del trattamento dei dati è CASA DI RIPOSO VILLA LORY di PICCININI CHIARA E LINO & C. SNC, p.iva. 00546390451, tel. 0187/484585, fax. 0187/484585, e-mail: [email protected] ed il responsabile del trattamento è il Legale Rappresentante PICCININI LINO, codice fiscale PCCLNI65T18G870G. Per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.lgs 196/2003, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta all’azienda CASA DI RIPOSO VILLA LORY – Via Roma 193 – 54015 Comano (Ms) . Il/La sottoscritto/a _____________________________________ , famigliare/tutore del/la paziente Sig./Sig.ra _____________________________________ acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, presta il suo libero consenso affinché il Titolare e i responsabili incaricati procedano al trattamento dei dati personali del/della paziente e alla comunicazione nell’ambito dei soggetti e per le finalità indicate nell’informativa medesima. Esprimo il consenso per eventuali trattamenti di dati personali definiti “sensibili” nei limiti in cui sia strumentale per le finalità del trattamento elencate nell’informativa, dichiarando di avere ricevuto copia della presente. Comano, ______________________ _________________________________ (firma) Il/La sottoscritto/a _____________________________________________, interessato al trattamento dei dati amministrativi e sanitari del /della paziente, autorizzo il titolare del trattamento dei dati a notificare a me e/o ai seguenti Sig.ri, oltre ai soggetti individuati nell’informativa, _________________________________ - _______________________________ _________________________________ - _______________________________ i dati amministrativi e sanitari riguardanti il/la paziente. Comano, ______________________ _________________________________ (firma) Documenti consegnati all’ingresso: ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________