Modulo Richiesta Accreditamento Evento ECM

MODULO PER LA RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO DI UN EVENTO ECM
Da compilare e inoltrare a: [email protected]
• 70 giorni prima dalla data di inizio del corso per eventi autofinanziati
• 120 giorni prima dalla data di inizio del corso per eventi sponsorizzati
Il sottoscritto _________________________________________________________________
In qualità di ___________________________________________________________________
Membro del Direttivo Assimefac/CTS
Responsabile Regionale Assimefac
Altro (specificare) _____________________________________________________________
Invia
al Consiglio Direttivo e al Comitato Tecnico Scientifico del Provider ASSIMEFAC n.ro 2395, nella
persona del suo Rappresentante Legale Dott.ssa Claudia Felici, il seguente evento per la valutazione
e richiesta di accreditamento:
TITOLO ______________________________________________________________________
Data inizio _________________
Data fine _________________________
Sede _____________________
Città ____________________________
Numero partecipanti ________
autofinanziamento cifra prevista € __________
quota d’ iscrizione € __________/ a partecipante
sponsor commerciale (es. casa farmaceutica) _________________ cifra prevista €__________
partner (casa di cura, ecc..) ________________________________ cifra prevista € __________
“ALLEGARE ALLA PRESENTE LA BOZZA DEL PROGRAMMA”
Data ___________
Firma_____________________