Katiusia Menni MD Endometriosi Castelcovati 2.015

STATO DELL’ARTE
DELLA DIAGNOSTICA
Menni Katiuscia
A.O. Mellino Mellini Chiari (BS)
11/04/2015
L’endometriosi rappresenta una delle più
comuni malattie in ambito ginecologico
anche se il suo profilo epidemiologico è
tutt’ora ampiamente sconosciuto.
8 – 15% donne in età fertile (> 25-40 anni)
50% donne infertili o con dolore pelvico cronico
DEFINIZIONE
Proliferazione e funzionamento di tessuto
endometriale (sia epitelio che stroma) in sede
ectopica rispetto ai limiti normali dell’endometrio
L’endometrio ectopico è morfologicamente e
funzionalmente identico all’endometrio normale
DEFINIZIONE
Endometriosi interna (adenomiosi):
endometrio ectopico nel miometrio uterino
Endometriosi esterna:
endometrio ectopico fuori dall’utero
LOCALIZZAZIONI EXTRA-UTERINE
COMUNI
MENO FREQUENTI
RARE
Ovaie
Colon, tenue, appendice
Legamenti uterini
(utero-sacrali, larghi,
rotondi)
Mucosa della cervice,
vagina, tuba
Polmone, pleura,
tessuti
molli,mammella
Peritoneo add. Sup
Setto retto-vaginale
Cute (ombelico, vulva,
inguine)
Douglas
Ureteri
Pancreas
Peritoneo pelvico di
utero, tube, rettosigma, vescica
Vescica
Fegato
Stomaco
Rene, uretra
ENDOMETRIOSI PROFONDA (Deeply Infiltrating Endometriosis)
✓ forma più complicata e sintomatica;
✓ 30-40% delle pazienti;
✓ lesioni solide, fibromuscolari;
✓ lesioni che infiltrano il peritoneo in profondità (> 5 mm);
ETIOPATOGENESI
L’ etiologia dell’endometriosi risulta ancora poco
chiara e controversa nonostante il crescente
interesse clinico ed i numerosi studi pubblicati.
IPOTESI:
✓ Reflusso di cellule endometriali attraverso le
salpingi (mestruazione retrograda);
✓ Metaplasia celomatica;
✓ Metastatica (linfatica, ematica, chirurgica).
ANATOMIA PATOLOGICA
L’aspetto macro e microscopico delle lesioni
endometriosiche è polimorfo, verosimilmente in
conseguenza al “nuovo” ambiente, diverso da quello
uterino, in cui l’impianto endometriale viene a
trovarsi. L’endometrio ectopico conserva la proprietà
di rispondere alla stimolazione ciclica degli estrogeni
e del progesterone assumendo aspetti proliferativi,
secretivi e successivamente andando incontro ad
uno sfaldamento emorragico
ANATOMIA PATOLOGICA
Impianto del tessuto endometriale sulla superficie peritoneale
Neoangiogenesi
Sanguinamento dell’impianto
Risposta infiammatoria
Iperplasia fibrosa periferica
PRESENTAZIONE LAPAROSCOPICA
Alla valutazione laparoscopica le lesioni peritoneali
superficiali possono presentarsi come piccoli noduli
o vescicole, aree pigmentate o di neoangiogenesi,
con aspetto “a fiamma” o laminare, sotto forma di
retrazioni cicatriziali biancastre o briglie aderenziali
✓ lesioni rosse riccamente vascolarizzate
✓ lesioni pigmentate marroni-nere per depositi
emosiderinici secondari al sanguinamento
✓ lesioni bianche (esiti cicatriziali)
CLINICA
✓ nessun sintomo (riscontro intraoperatorio casuale);
✓ dismenorrea;
✓ algie pelviche croniche;
✓ dispareunia;
✓ dolori durante defecazione (dischezia) e/o minzione (disuria);
✓ dolore lombare;
✓ gonfiore addominale;
✓ nausea;
✓ affaticamento cronico;
✓ cefalea.
Sintomi non specifici
Variabilità di forma, sede e presentazione
c
ne
Gi
go
olo
o
g
r
ri u
h
C
APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
Paziente
Ps
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d
a
R
ENDOMETRIOSI ED IMAGING
✓ ECOGRAFIA
✓ TC
✓ RM
✓ 18 FDG PET-CT
ECOGRAFIA SOVRA-PUBICA
ECOGRAFIA TV
Clinical history suggestive of endometriosis
Physical examination
Palpable nodule
NO
Palpable nodule
YES
Proceded to TVSBP
Sufficient information
YES
Patient counseling
Sufficient information
NO
Due to:
Heterogeneous ovarian cyst
Possible ureteral involvement
Extensive adhesive process
Proceded to MRI
RadioGraphics 2011: 31:E77-E100
Patient counseling
Il GOLD STANDARD nella diagnosi e
nello staging della malattia
endometriosica è la laparoscopia
…tuttavia
La laparoscopia non visualizza adeguatamente il
coinvolgimento o le localizzazioni “atipiche” extraperitoneali,
piccole localizzazioni endometriosiche intraovariche e
soprattutto lesioni oscurate da aderenze pelviche
MRI è un valido aiuto pre-chirurgico
per l’individuazione, la
caratterizzazione ed un adeguato
bilancio spaziale dell’endometriosi
PROTOCOLLO RM
PREPARAZIONE
DEL PAZIENTE
SEQUENZE
Clistere evacuativo al mattino
Vescica semidistesa
Sequenze TSE T2 sul piano assiale, sagittale e coronale
Sequenze TSE T1 fat-sat sul piano assiale,sagittale e
coronale
Non è necessario l’utilizzo di mdc
BOBINE DI SUPERFICIE PHASED-ARRAY
MATRICE AD ALTA RISOLUZIONE
ENDOMETRIOSI PROFONDA
Sede delle lesioni
TU
VE
Legamenti utero-sacrali (LUS)
SRV
V
I
Torus uterinus (TU)
Vagina (V)
Intestino (I)
VE
Vescica (VE)
Setto retto-vaginale (SRV)
V
SRV
I
LUS
PICCOLI NODULI
PICCOLI NODULI
GRANDI NODULI
GRANDI NODULI
GRANDI NODULI
GRANDI NODULI - MULTIPLI
GRANDI NODULI - MULTIPLI
LESIONI CISTICHE
✓
diametro variabile
✓ aspetto eterogeneo
✓ coinvolgenti comunemente l’ovaio (endometrioma)
✓ coinvolgimento bilaterale (30%-50% dei casi)
✓ contenuto denso o semiliquido (cisti cioccolato)
CISTI SEMPLICI
CISTI COMPLESSE
CISTI COMPLESSE
ADENOMIOSI FOCALE
ADENOMIOSI DIFFUSA
ENDOMETRIOSI INTESTINALE
ENDOMETRIOSI INTESTINALE
ENDOMETRIOSI TRATTO GENITO-URINARIO
ENDOMETRIOSI PARETE ADDOMINALE
SEDI RARE
SUPERFICIE EPATICA
SEDI RARE
NERVO SCIATICO
CONCLUSIONI
L’US endocavitaria è l’indagine di primo livello.
Nella endometriosi profonda e dd con altre lesioni pelviche è
utile il completamento diagnostico con RM
La RM costituisce metodica efficace nella diagnosi, nella
stadiazione e nel follow-up della malattia endometriosica;
Presenta dei limiti nella identificazione di piccoli foci peritoneali
localizzati nel Douglas, nei legamenti larghi e utero-sacrali e nel
riconoscimento delle localizzazioni parietali dei visceri cavi o
lesioni aderenziali
Costituisce metodica utile nel guidare la chirurgia laparoscopica
La laparoscopia rimane il gold standard nella diagnosi e nello
staging della malattia endometriosica
Grazie