Dr. Emauele Scafato

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Dr. Emauele Scafato

Uso rischioso e dannoso di alcol in ITALIA
Identificazione Precoce ed Intervento Breve
(IPIB)
Osservatorio Nazionale Alcol - World Health Organization Collaborating Centre
RESEARCH and HEALTH
PROMOTION on
ALCOHOL
and ALCOHOL- RELATED
for
HEALTH PROBLEMS
LA “PREVENZIONE” DEL
TERZO MILLENNIO
BEVI
RESPONSABILMENTE
BEVI
CONSAPEVOLMENTE
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PROMOTION on
ALCOHOL
for
HEALTH PROBLEMS
“BEVI RESPONSABILMENTE” ???
Se provate a chiedere a dei ragazzi ma anche ad
adulti di analizzare la frase e spiegare cosa ne
pensano vi risponderanno:
BEVI è un imperativo… che scelta si ha?
RESPONSABILMENTE che dimensione è ?
E’ una modalità di comunicazione ambigua (tipica
degli adulti, aggiungono i giovani…)
BERE E’ UNA RESPONSABILITA’
è un messaggio più educativo
SE si sceglie di bere, si beve SEMPRE in LIMITI BEN
PREFISSATI e quando non si espone
sè stessi o altri ad un pericolo
senza MAI farsi ingannare dai messaggi
mediatici, dalle mode, dal marketing
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ALCOHOL
for
HEALTH PROBLEMS
ALCOL:
tossico, cancerogeno, psicotropo, induttore
di dipendenza, calorico e anti-nutriente
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Il danno prodotto
dall’alcol sul bevitore
•Anderson, P., Gual, A, Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government
of Catalonia: Barcelona.
•Adattamento alla versione italiana: L’alcol e l’assistenza sanitaria primaria. Linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento breve. (2010). A cura di:Scafato, E., Gandin, C.,
Patussi, V. ed il gruppo di lavoro IPIB (http://www.epicentro.iss.it/temi/alcol/linee/linee_guida_cliniche.pdf)
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for
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Alcol: il danno arrecato a terzi
www.epicentro.iss.it/temi/alcol/linee/linee_guida_cliniche.pdf
Anderson, P., Gual, A, Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government of
Catalonia: Barcelona.
Adattamento alla versione italiana: L’alcol e l’assistenza sanitaria primaria. Linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento breve. (2010). A cura di:Scafato, E., Gandin, C.,
Patussi, V. ed il gruppo di lavoro IPIB.
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ALCOHOL
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DALY’s
- Anni di vita persi (% Daly’s)
per mortalità prematura, malattia cronica e disabilità
a causa di 19 principali fattori di rischio (WHO, Mondo 2004)
L’alcol è il 3°
° fattore di rischio nel
mondo per mortalità prematura e
carico di malattia (cronicità e
disabilità), il 2°
° in Europa (dopo il
consumo di tabacco).
WHO 2009,
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html
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Droghe e Alcol
Impatti a confronto
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EUROPA. Contributo alla disabilità, mortalità
prematura e malattia di lunga durata (DALY’s) di
DROGHE e ALCOL
2,4 milioni di anni di vita persi per le DROGHE
17,3 milioni anni di vita persi per l’ ALCOL
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ALCOL, prima sostanza SOCIALMENTE
più dannosa delle DROGHE
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Modalità di consumo di alcol
Classificazione WHO
tipologie dei LIVELLI Dl RISCHIO alcol-correlato (ICD 10)
CONSUMO A RISCHIO (HAZARDOUS): un livello di
consumo o una modalità del bere che possono
determinare un rischio nel caso di persistenza di tali
abitudini.
CONSUMO DANNOSO (HARMFUL): una modalità di
consumo alcolico che causa danno alla salute, a livello
fisico o mentale. A differenza del consumo a rischio, la
diagnosi di consumo dannoso può essere posta solo in
presenza di un danno alla salute del soggetto.
ALCOLDIPENDENZA: insieme di fenomeni fisiologici,
comportamentali e cognitivi in cui l'uso di alcol riveste
per l’individuo una priorità sempre maggiore rispetto ad
abitudini che in precedenza avevano ruoli più importanti.
La caratteristica predominante è il continuo desiderio di
bere. Ricominciare a bere dopo un periodo di astinenza
si associa spesso alla rapida ricomparsa delle
caratteristiche della sindrome.
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Consumatori a rischio
Si definiscono a rischio i consumi quantitativi oltre i quali
gli
effetti
dell’alcol
influiscono
negativamente
sull’individuo. Secondo le linee guida italiane per una
sana alimentazione un individuo è da considerarsi a
maggior rischio:
E’ inoltre a maggior rischio il consumo in un’unica
occasione di 6 o più bevande alcoliche (Binge drinking)
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Unità Alcoliche equivalenti (contenenti 12 g di
Osservatorio
Nazionale Alcol
CNESPS – ISS
alcol )
WHO CC
forWHO
Research
CC
andResearch
Health
for
Promotion
and Health
onPromotion
Alcohol an
don
alcohol-relate
Alcohol and
alcohol-related
d
health problem
problems
s
Tra 18 e
0-18 anni
0 Unità
16-20 & 65+
1 Unità
Donne
1 Unità
Uomini
2 Unità
sono inoltre considerati comportamenti a rischio
il Binge drinking, cioè il consumo in un’unica occasione di 6 o più UA
il consumo di alcolici per le donne in gravidanza e in allattamento
il consumo di qualsiasi bevanda alcolica per gli alcolisti in trattamento e gli ex alcolisti
EMANUELE SCAFATO 25/10/2012
Livelli di rischio
Livello di
Rischio
Basso
A rischio
Dannoso
*
Criteri
Intervento
Ruolo assistenza
primaria
Prevenzione
<280 g/settimana uomini (<40g
/die)
primaria
<140 g/settimana donne (<20g /die)
Educazione sanitaria,
supporto, modelli di
riferimento
280-349 g/sett. Uomini (40-50g
Intervento minimo
/die)
o breve
140-209 g/sett. Donne (20-30g /die)
Identificazione,
valutazione, intervento
minimo / breve
≥350 g/settimana uomini (≥50g
/die)
≥ 210 g/settimana donne (≥30g
/die) Presenza di danno alla salute
Intervento breve e
monitoraggio
continuo (followup)
Identificazione,
breve, follow-up
Trattamento
specialistico
Identificazione,
valutazione, invio a centri
specialistici, follow-up
Alto (alcol- Criteri ICD-10
dipendenza)
*INOLTRE qualsiasi consumo di alcol in donne in gravidanza,
in ragazzi di età inferiore a 16 anni, in soggetti con patologie o
sottoposti a terapie farmacologiche che interagiscono
negativamente con l’alcol.
Fonte: Adattata da Anderson P., 1996. Alcohol and Primary Health Care. Copenhagen, WHO Regional Publications
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Più di 8 milioni di consumatori a rischio
Superiori alla media le frequenze di
under 16 , 16-17 (M) & over 65
60
Maschio
Femmine
50
40
30
47,4
40,3
20
10
24,6
15,2 12,0
11,5
4,9
21,9
25,4
20,2
13,3
10,0
5,7
9,6
4,2
7,3
0
11-15
16-17
18-24
25-44
45-64
65-74
75+
Classi di età
≥ 11 anni
Fonte: Dalla presentazione del Ministro della Salute della Relazione al Parlamento 2011
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Il trend dei consumatori a rischio
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L’alcol nelle Regioni - Consumatori
RESEARCH and HEALTH
PROMOTION on
ALCOHOL
for
HEALTH PROBLEMS
50
30
13,5
14,1
14,2
Calabria
Liguria
Toscana
Italia
Lombardia
Umbria
Marche
Piemonte
17,1
17,3
18,1
18,8
20,0
Basilicata
12,3
Campania
Abruzzo
11,1
12,0
15,8
10,9
15,2
10,4
PA Trento
7,1
16,3
Puglia
6,7
Sicilia
10
Emilia Romagna
20
Molise
14,1%
Osservatorio
Nazionale Alcol
CNESPS – ISS
MASCHI
40
20,0
20,9
24,0
25,9
Friuli Venezia
Giulia
Sardegna
Veneto
PA Bolzano
6,2
6,5
7,1
7,4
7,7
7,7
8,2
Molise
Sicilia
Sardegna
Toscana
Emilia Romagna
Trento
Piemonte
Liguria
Italia
Basilicata
Calabria
Veneto
Valle d'Aosta
Lazio
5,1
5,9
10,5
14,3
9,0
13,5
8,4
12,9
8,1
12,3
Abruzzo
WHO CC
for Research
and Health
Promotion
on Alcohol an
d alcohol-relate
d
health problem
s
Lazio
11 - 18 ANNI
0
45
25
15
5,1
Puglia
Marche
Dato statisticamente inferiore
alla media nazionale
Dato statisticamente superiore
alla media nazionale
Bolzano
5,0
Lombardia
3,9
Umbria
-5
3,7
Campania
5
Friuli Venezia Giulia
20,7
Valle d'Aosta
8,4%
FEMMINE
35
CONSUMATORI A RISCHIO –ITALIA
Prevalenze per Regioni (ISS-ISTAT)
Consumatori a rischio (%) per Regione
Consumatrici a rischio (%) per Regione
7.000.000
4.000.000
750.000
E. SCAFATO, SIA 2013, ROMA
I nuovi modelli del bere e il loro
impatto sanitario e sociale
Nel corso degli ultimi 15 anni si sono sempre più
affermati e consolidati in Italia nuovi modelli del
bere, prevalentemente giovanili, sostanzialmente
divergenti rispetto alla tradizionale abitudine di
consumo “alimentare” e “consapevole” di alcol
contestuale ai pasti tipico delle abitudini
mediterranee e correlato ad un basso rischio.
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ELABORAZIONE CULTURALE
DEL RISCHIO (……)
HAPPY HOURS
OPEN BAR
DRINK AS MUCH
AS YOU CAN
ALL YOU CAN
DRINK
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RELAZIONE ALCOL-PERSONA
Modalita’di interpretazione problematica del bere
NON CONSUMO MA
USO DELL’ALCOL
ALCOL COME SOSTANZA
Valore d’
’uso legato a effetti desiderati
di intossicazione
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Prevalenza di binge drinkers
per genere e classi d’età (%), Italia 2010
30
Maschio
Femmine
25
20
15
23,3
10
18,8
1,6
1,5
13,4
12,4
10,3
5
9,7
5,1
3,6
6,5
2,7
3,3
1,2
1,1
3,5
0
11-15
16-17
18-24
25-44
45-64
65-74
75+
Classi di età
≥ 11 anni
Il fenomeno del binge drinking non è esclusivo dei giovaniadulti
Si stima che nel 2010 circa 4.400.000 persone (>11anni) hanno
praticato il binge drinking e di questi oltre 130.000 sono i
minorenni (11-17 anni) che risultano bere secondo modalità di
consumo episodico eccessivo esitante in verificati deficit cognitivi
di memoria e di orientamento oltre che di scarso rendimento
scolastico.
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Il trend dei binge drinkers
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IL “BERE” ESTREMO (extreme drinking)
EYE BALLING
BALCONING
PUB’S CRAWL
DRUNKORRESSIA
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l’alcol causa circa 60
differenti condizioni di
malattia ed infortunio.
2010, http://www.epicentro.iss.it/temi/alcol/linee/linee_guida_cliniche.pdf
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HEALTH PROBLEMS
Neurotoxic effects of alcohol on the
adolescent and young adult brain
References
De Bellis MD, Clark DB, Beers SR, Soloff PH, Boring AM, Hall J, Kersh A, Keshavan MS. Hippocampal volume in adolescent-onset alcohol use disorders. Am
J Psychiatry. 2000 May;157(5):737-44.
Domingues SC, Mendonça JB, Laranjeira R, Nakamura-Palacios EM. Drinking and driving: a decrease in executive frontal functions in young drivers with high
blood alcohol concentration. Alcohol. 2009 Dec;43(8):657-64.
Ehlers CL, Criado JR. Adolescent ethanol exposure: does it produce long-lasting electrophysiological effects? Alcohol. 2010 Feb;44(1):27-37.
Guerri C, Pascual M. Mechanisms involved in the neurotoxic, cognitive, and neurobehavioral effects of alcohol consumption during adolescence. Alcohol.
2010 Feb;44(1):15-26.
R Hingson, T Heeren, and M Winter. Lower legal blood alcohol limits for young drivers. Public Health Rep. 1994 Nov-Dec; 109(6): 738–744.
Johnston MV. Neurotransmitters and vulnerability of the developing brain. Brain Dev. 1995 Sep-Oct;17(5):301-6.
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MEMORIA e CAPACITA COGNITIVA:
in media - 10 % (e oltre…)
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ALCOHOL
for
Source:
DeBellis et al 2000
HEALTH PROBLEMS
L’
’alcol “spegne”
” la
memoria dei giovani…
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Perché l’ALCOL danneggia lo sviluppo del
CERVELLO degli adolescenti
Osservatorio
Nazionale Alcol
CNESPS – ISS
WHO CC
for Research
and Health
Promotion
on Alcohol an
d alcohol-relate
d
health problem
s
12 ANNI
Durante l’adolescenza il
cervello si trasforma. La
materia grigia diminuisce e
le connessioni sono
rimodellate.
16 ANNI
Il cervello è in fase di
pieno sviluppo e si
rimodellano le connessioni
a prevalenza prefrontale
(razionalità). In questa
fase l’alcol impedisce il
rimodellamento
Dai 12 ai 21 anni un ampio rimodellamento
(pruning) conduce il cervello da una modalità
di ragionamento impulsiva, emozionale ad
una razionale.
BERE ALCOL interferisce con questi
processi e BLOCCA lo sviluppo nazionale
verso lo stato cognitivo dell’adulto.
La corteccia PREFRONTALE deputata
alla RAZIONALITA’ si sviluppa nel
corso della PRE-adolescenza. MA può
INVOLVERSI a causa dell’uso di
ALCOL cristallizzamdo la persona in
una modalità di comportamento
IMPULSIVO, AGGRESSIVO , orientato
al comprtamento A RISCHIO tipico dei
giovanissimi
20 ANNI
Lo sviluppo è completato.
Le connessioni sono
rimodellate
irreversibilmente . Il
risultato finale conferisce
all’adulto le sue
caratteristiche di
razionalità grazie alla
prevalenza prefrontale SE
l’alcol non ha danneggiato
lo sviluppo cerebrale.
Source : modified from http://learn.genetics.utah.edu/content/addiction/factors/
MATURI A 20 ANNI
NEI GIOVANI PIU’ TARDI SI INIZIA A
BERE E MINORE SARA’ IL RISCHIO DI
COMPROMISSIONE DEL NORMALE
PROCESSO DI SVILUPPO PSICOFISICO
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CHIARIAMO …
Osservatorio
Nazionale Alcol
CNESPS – ISS
Non esiste ALCUNA DIFFERENZA tra
le bevande alcoliche. L’ ALCOL c’è in TUTTE,
varia SOLO la concentrazione.
Unità Alcoliche equivalenti (contenenti TUTTE 12 g di alcol )
WHO CC
for Research
and Health
Promotion
on Alcohol an
d alcohol-relate
d
health problem
s
CHIARIAMO …
Osservatorio
Nazionale Alcol
CNESPS – ISS
NON ESISTONO QUANTITA’ SICURE DI CONSUMO E ANCHE
LA MODERAZIONE PRESENTA RISCHI.
WHO CC
for Research
and Health
Promotion
on Alcohol an
d alcohol-relate
d
health problem
s
E’ la quantità di alcol consumata che determina il RISCHIO e il
DANNO che aumentano progressivamente con le quantità
consumate in funzione di PESO, ETA’, SESSO, condizioni di
assunzione (a digiuno o ai pasti).
LE DONNE SONO PIU’ VULNERABILI ALL’ALCOL
NEI GIOVANI PIU’ TARDI SI INIZIA A BERE E MINORE SARA’
IL RISCHIO DI COMPROMISSIONE DEL NORMALE
PROCESSO DI SVILUPPO PSICOFISICO
Esistono benefici netti del bere
moderato in termini di salute?
I benefici in termini di salute del
bere
MODERATO
sono
circoscritti a (poche) identificate
condizioni.
Il beneficio è riportato SEMPRE
per valori di consumo molto
bassi (in media 10-15 gr/die) con
sostanziali differenze di genere
ed età, MAI GENERALIZZABILI
Le quantità che riducono la mortalità sono di:
- ZERO grammi al di sotto dei 35 anni;
- di 4 grammi (femmine) e 11 grammi (maschi)
al giorno per gli ANZIANI
Fonte: White, BMJ 2002
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ALCOHOL
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Esistono livelli di consumo giornaliero (in
grammi) per i quali si registra una riduzione
del rischio di mortalità cardiocoronarica?
1- 1,5 bicchieri
Mortalità per cardiopatia coronarica
La relazione U-shaped tra quantità consumate e mortalità
(RR) nei
MASCHI ultra45enni
Nature, 2004
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L’antiossidante al TOP…
Resveratrolo ottimo contro infarti, diabete e ictus
La sostanza è presente negli acini di uva rossa . Il vino rosso potrebbe essere un alleato
dello stare bene. Il resveratrolo, ovvero la molecola presente negli acini d’uva nera,
protegge i soggetti affetti da diabete e malattie cardiache. La scoperta arriva dai
laboratori dell’Università di Mastricht,dove lo studio è stato condotto su 11 uomini obesi e
con sindrome metabolica, ai quali è stata somministrata la molecola. Esattamente hanno
assunto
150 mg
giorno: il
di resveratrolo
risultato
puro
è stata la riduzione
del
consumo energetico, con una riduzione dello
zucchero nel
sangue e dei grassi nel fegato.
Ottime notizie, ma questo non vuol dire che
da oggi in poi si può fare un abuso di vino per
curare il fegato o per prevenire ictus e diabete.
Ogni bicchiere di vino contiene infatti
1,5 mg
di resveratrolo, quindi è impensabile curarsi
con una bottiglia in più (figuriamoci 100).
ogni
La riduzione del rischio di cardiopatia ischemica.
Considerazioni
DISCUTIBILE l’effetto di una bevanda rispetto ad un altra
MAI DIMOSTRATO in vivo l’effetto del Resveratrol
MAI DIMOSTRATA O IDENTIFICATA la quantità di Resveratrol
capace di DETERMINARE l’effetto di riduzione del rischio
IMPLAUSIBILI BIOLOGICAMENTE LE QUANTITA’
di resveratrol che dovrebbero essere veicolate attraverso
le bevande alcoliche per produrre la riduzione del rischio
LA BIODISPONIBILITA’ del Resveratrol VEICOILATO attraverso l’alcol
di qualunque bevanda alcolica è IRRILEVANTE
www.epicentro.iss.it/temi/alcol/linee/linee_guida_cliniche.pdf
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IL RESVERATROL è “nudo”
Brief statement about novelty and impact:
Common knowledge assumes that resveratrol, which is often contained in
wine, may act as an “anticarcinogen” and could ameliorate the
carcinogenicity of ethanol for wine drinkers. Surprisingly, no literature is
currently available to substantiate or refute this claim. This study
quantitatively estimates the resveratrol intake for wine drinkers and shows
that the assumption is invalid, as more than 100 glasses of wine per day
would have to be drunk to reach effective dosages of resveratrol.
Un bicchiere fa bene…..
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ALCOL E RISCHIO DI CANCRO
Effetto Dose-Risposta
Cancro della Mammella
Relative Risk
Valutazione mondiale: 58.515
donne con cancro mammario e
95.067 controlli
Relazione
LINEARE
tra
volume medio di ALCOL
consumato e rischio di
CANCRO
Consumo di ALCOL [g/day]
Source: Hamajima et al. (2002) BJC 87, 1234
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Il maggior rischio per le RAGAZZE
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La mortalità alcolcorrelata in ITALIA
18.000 decessi l’
’anno
Le patologie per le quali si registrano “risparmi”
” in
termini di decessi alcol-correlati risultano il diabete
mellito, le malattie ischemiche del cuore, la colelitiasi,
emorragia celebrale e ictus ischemico (ma solo per le
donne), con un numero di decessi complessivamente
risparmiati pari a circa 4.460 per gli uomini e 2.740 per
le donne.
Pur con tali risparmi l’
’impatto dell’alcol sulla mortalità
al netto dei “guadagni”
” derivanti dai considerati effetti
protettivi l‘
‘alcol causa circa 18.000 decessi l’anno a
cui sono da sommare quelli degli individui al di sotto
dei 15 anni qui non ricompresi, per esigenze di
applicazione di un metodo che consenta la
comparazione internazionale
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Bere: NON per la salute …
Bere un bicchiere, avendo in mente che
SE “un bicchiere” fa “bene” ad una specifica
condizione patologica,
contemporaneamente “fa male” ad altre…
Fare una scelta informata, scegliere di bere
ha il significato per molti di gustarsi un
bicchiere per il piacere di farlo…
non perché pensi di prevenire una malattia.
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L’
’alcol in Italia causa
almeno 18.000 morti l’
’anno
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RISCHI
RELATIVI
in funzione
di patologie e
livelli di consumo
Il rischio è anche
nella moderazione.
Il consumo
MODERATO
di alcol non è
MAI
privo di rischi
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Diversamente scientifici ?
La moderazione…
Opinioni a confronto …
METODO : accettabile per Società Scientifiche ?
-
Selezione arbitraria delle pubblicazioni
Alcune società (4/23 ) NON hanno aderito
a seguito della procedura seguita :
- Non è una revisione sistematica
- Esclusione della letteratura
“contraria”
- Assegnazione arbitraria delle topics
agli esperti selezionati ad hoc
- Assenza di dichiarazione di conflitto
di interessi da parte degli autori
Quant’è un drink ?
15 gr
2UA
10 gr
1UA
30 gr
3 UA
20 gr
2 UA
LE CRITICHE INTERNAZIONALI
http://www.bu.edu/alcohol-forum/critique-119-a-consensus-statement-on-the-association-of-moderate-alcohol-consumption-and-health-13-august-2013/
Le nostre CRITICHE …
ALCOLOGIA E RISCHIO ALCOLCORRELATO
SCIENZA
CLINICA
Epidemiologia
Policy
Management
SOCIETA’
PERSONA
Definizioni adottate a livello di MONITORAGGIO
delle POLICY INTERNAZIONALI per la valutazione del
RISCHIO del bere su base QUOTIDIANA
European Information System on Alcohol and Health (EISAH)
European Union Information System on Alcohol and Health (EUSAH)
GISAH Global Information System on Alcohol and Health
Definizioni adottate a livello SCIENTIFICO
dalla RICERCA INTERNAZIONALE per la valutazione del
RISCHIO del bere su base QUOTIDIANA
Adattamento delle differenti linee guida internazionali: EMANUELE SCAFATO, ISS-ONA 25/10/2012
Livelli crescenti di consumo, livelli crescenti di rischio
Rischio come continuum
(>3-UA)
DANNOSO “HARMFUL“
(2-3 UA)
A RISCHIO “HAZARDOUS“
(1- 2 UA)
BASSO RISCHIO
gr 12
0 UA
1
24
2
36
3
48
60
5
4
72
84
96
ALCOLDIPENDENZA
(1-3 UA)
BASSO RISCHIO
(4-5 UA)
(> 5UA)
108
LA SCIENZA: QUALI DEFINIZIONI?
“Heavy substance use over time” come definizione
epidemiologica e de-stigmatizzante per la categoria
“substance use disorders”
LA SCIENZA. DSM-5 la raccomandazione di
combinare i criteri di abuso e dipendenza
Popolazione italiana
≥18 anni (stima)
50.001.556
Consumatori
Astemi ed astinenti
Mancata risposta
34.247.747
15.119.878
633.931
(68,5%)
(30,2%)
(1,3%)
Consumatori giornalieri
Consumatori occasionali
13.892.563
20.355.184
(27,8%)
(40,7%)
BASSO RISCHIO
MEDIO RISCHIO
ALTO RISCHIO
M=1-3 UA ; F=1-2 UA
M=4-5 UA ; F=3 UA
M>5 UA ; F>3 UA
11.546.644
1.529.976
815.943
(23,1%)
(3,1%)
(1,6%)
*adattamento dal WHO 2000-International guide for monitoring alcohol consumption and related harm
Livelli crescenti di rischio, livelli variabili di intervento
Rischio come continuum
M<40g/die (<3 UA)
F<20 g/die (<2 UA)
BASSO RISCHIO
M=40-50g /die (4-5 UA)
F=20-30g /die (2-3 UA)
Medio RISCHIO
A RISCHIO „HAZARDOUS“
Categorie
di INTERESSE CLINICO oltre che
Epidemiologico
M >50g /die (> 5 UA)
F >30g /die (> 3 UA)
DANNOSO “HARMFUL”
M >60g /die (>6 UA)
La categoria di consumo di ALCOL
QUOTIDIANO >60 gr e > 40 gr è
usata
convenzionalmente
A
LIVELLO INTERNAZIONALE per
stimare il numero di alcoldipendenti.
In questa categoria di consumo è
massima la probabilità di una
diagnosi
suggestiva
per
alcoldipendenza
F >40g /die (>4 UA)
ALTO RISCHIO
“HEAVY DRINKERS”
I CONFINI DINAMICI DEI LIVELLI DI INTERVENTO
IDENTIFICAZIONE PRECOCE, INTERVENTO BREVE e TRATTAMENTO
Popolazione italiana
≥18 anni
Categorie di consumo
MEDIO RISCHIO
ALTO RISCHIO
INTERVENTO BREVE
INTERVENTO BREVE
--------POTREBBE RICHIEDERE TRATTAMENTO
IN FUNZIONE DEL LIVELLO DI CONSUMO
Genere
n. (stima)
%
Donne
3 UA
126.459
0,5
Uomini
4-5 UA
1.403.517
5,8
Donne:
>3 UA
288.810
1,1
Uomini
>5 UA
527.133
2,2
GESTIONE DELL’ INTERVENTO SULL’ “ALTO RISCHIO”
(in attesa di “evoluzioni”)
INTERVENTO BREVE, OPPURE ….
ALTO RISCHIO
M>5 UA ; F>3 UA
815.943
(1,6%)
LA SCIENZA: QUALI DEFINIZIONI?
“Heavy substance use over me” come definizione
epidemiologica e de-s gma zzante per la categoria
“substance use disorders”
LA SCIENZA. DSM-5 la raccomandazione di
combinare i criteri di abuso e dipendenza
LO “ZOCCOLO DURO” CHE NESSUNA POLICY HA SCALFITO
8,0
7,0
6,0
4,0
6,9
6,9
6,7
6,3
3,0
5,8
2,0
1,0
2,5
2,7
2,5
2,3
2,2
0,9 1,1
0,5
1,2
1,3
0,5
0,4
1,0
0,5
1,1
0,0
2007
2008
2009
2010
2011
Maschi
RISCHIO MEDIO (%)
2007
2008
2009
2010
2011
Femmine
RISCHIO ALTO (%)
800.000
700.000
624.972
587.345
600.000
546.472
571.456
500.000
Numerosità
L’analisi del trend
delle categoria di
ALTO RISCHIO
[M>5 UA; F>3 UA]
mostra che nel corso
degli ultimi 5 anni
non si sono registrate
variazione
significative di questi
consumatori ne tra gli
uomini ne tanto
meno tra le donne
Percentuale(%)
5,0
527.133
400.000
328.895
288.810
300.000
308.632
283.571
252.376
200.000
100.000
0
2007
2008
2009
Maschi
2010
2011
2007
2008
2009
Femmine
2010
2011
Unità Alcoliche equivalenti (contenenti 12 g di alcol )
Tra 16 e
0-18 anni
0 Unità
18-20 & 65+
1 Unità
Donne
1 Unità
Uomini
2 Unità
sono inoltre considerati comportamenti a rischio
il Binge drinking, cioè il consumo in un’unica occasione di 6 o più UA
il consumo di alcolici per le donne in gravidanza e in allattamento
il consumo di qualsiasi bevanda alcolica per gli alcolisti in trattamento e gli ex alcolisti
EMANUELE SCAFATO 25/10/2012
PREVENZIONE NELLA
POPOLAZIONE A MAGGIOR RISCHIO
PREVENZIONE NELLA
Identificare precocemente e intervenire.
QUALE MODALITA’ DI PRATICA PROFESSIONALE
ADOTTARE IN ITALIA ?
Nell’ambito del Progetto Europeo ODHIN
(Ottimizzare gli interventi nei contesti di
assistenza sanitaria) l’intervento breve è stato
preso in considerazione dai ricercatori dell’ISS e
dell’Università di Sheffield per stabilire la via
ottimale per incoraggiare i Medici ad integrare
nelle attività professionali quotidiane pratiche
che la ricerca clinica ha dimostrato essere
efficaci.
PREVENZIONE NELLA
Attraverso un modello che ha ipotizzato l’attuazione in ITALIA
di un programma di screening ed intervento breve in una
prospettiva di 10 anni di attività è stato valutato l’impatto
sanitario di modalità predefinite di azione su:
-Mortalità
-Morbilità
-Modifiche nei livelli di consumo alcolico
valutando COSTI e BENEFICI e le modifiche osservabili
in una prospettiva di 30 anni .
Sono stati considerati, tra gli altri, DUE principali STRUMENTI
DI SCREENING:
-AUDIT-C
-AUDIT-C + Full AUDIT
Le soglie dei punteggi utilizzati per la valutazione della
categoria di rischio alcolcorrelato sono state quelle VALIDATE
in ITALIA dall’ISS :
AUDIT-C : 5 per i maschi 4 per le donne
Full AUDIT : 8 per entrambi i sessi
Il modello ha considerato DUE principali SCENARI di
screening del paziente adottabili dai Medici di Medicina
Generale in Italia:
- Screening attuato nel corso della prossima visita medica di
un paziente del MMG
- Screening attuato a seguito della registrazione di un nuovo
paziente del MMG
Il modello ha valutato sia la PERCENTUALE di UTENTI
RAGGIUNTA nel corso TEMPO che i COSTI sostenuti calcolati
sulla base dei costi correnti in Italia (comparati con quelli del
Regno Unito)
I BENEFICI stimati dell’IPIB in ITALIA
Al fine di valutare i COSTI e i BENEFICI registrabili a 30 anni
dalle attività di screening svolte nel corso di 10 anni di attività
sono state considerate e/o calcolate numerose variabili tra le
quali:
- i costi dei salari medi dei MMG ,
- il numero di ore dedicate all’atttività,
- il costo per minuto di attività professionale (costi
2008)
- i minuti dedicati allo screening e all’intervento
- l’efficacia stimata dell’intervento breve
INOLTRE
- Le frazioni e livelli di mortalità alcol-attribuibile,
- I ricoveri ospedalieri alcolcorrelati e i loro costi
- QALYs (quality AdjustedLife years, la qualità e la
quantità di anni vissuti dalla popolazione
- ICER(incremental cost-effectivenes ratio) come proporzione
di modifiche nei costi conseguenti a benefici incrementali
legati all’intervento
SCEGLIERE BENE PER INTERCETTARE PRIMA
La copertura della popolazione che frequenta gli studi dei MMG nel corso di 10 anni
ipotizzati di programmi di screening è considerevolmente differente rispetto ai due
scenari e ha rilevanti implicazioni nei profili dei COSTI.
La DIAGNOSI PRECOCE attuata secondo una dinamica che ESAMINA il PAZIENTE nella
sua PROSSIMA VISITA conduce alla “cattura” del 97 % del bacino di utenza del medico
con l’86 % screenato nel corso nel PRIMO ANNO del programma, con circa 6% al
SECONDO ANNO e solo il 2 % (circa un milione di pazienti in Italia) non sottoposti a
screening dopo il 10° anno.
Al contrario, la DIAGNOSI
PRECOCE attuata all’atto di
REGISTRAZIONE DI UN
NUOVO PAZIENTE conduce
ad una “cattura” del 70 % chesi
si distribuisce nel corso dei 10
anni ipotizzati di intervento
ma con un 32 % circa di pazienti
MAI screenati
(circa 19 milioni di pazienti in Italia)
non sottoposti a screening dopo i 10 anni.
I COSTI cumulativi dei due scenari
Cumulative cost of programme (implementation costs and
savings to INHS)
€ 600.000.000
€ 500.000.000
€ 400.000.000
€ 300.000.000
Next Registration
Next Consultation
€ 200.000.000
€ 100.000.000
€0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
-€ 100.000.000
Years from start of programme
Nella prospettiva del policy-maker la distribuzione dei costi per il SSN è sicuramente
determinante nella scelta delle modalità da sostenere. Sottolineando che l’attività del medico è
comunque considerata come integrata nelle attività già svolte e remunerate e che nessun
incentivo è considerato nel modello è evidente che:
-Il programma di screening basato sulla visita successiva del paziente è gravato da un costo
annuale iniziale molto elevato (0.5 milioni di euro circa) e diminuisce gradualmente dal 1° al
10° anno oltre il quale si cominciare a registrare un RISPARMIO di COSTI
-- Il programma di screening basato sulla visita alla prossima registrazione di un nuovo paziente
ha un costo annuale più graduale, crescente dal primo al 4°e si azzera a partire dal 18° anno
non facendo registrare mai risparmi di costo
I BENEFICI stimati dell’IPIB in ITALIA
Volendo prendere in considerazione i risultati dell’approccio del modello
più “performante dei 14 modelli utilizzati, gli indicatori relativi ai costi e
gli outcomes su mortalità, morbilità e sui ricoveri ospedalieri sono
comunque sostanziale.
Con il programma IPIB , in uno scenario dio screening effettuato nel corso
della prossima visita al paziente si stima di poter registrare una riduzione
di 148.694 ricoveri e 9627 decessi con un incremento del QALY compreso
di 128.500 QUALYs, anni di vita vissuti in più e in migliore qualità.
Nel corso di dieci anni il bilancio economico è:
Costo complessivo 591 milioni di euro
Costi ospedalieri - 598 milioni di euro
Costo netto SSN
-7 milioni di euro
Un approccio da considerare alla luce dell’esigenza di prevenire il maggior
numero possibile di consumatori a rischio e di possibili candidati
all’ALCOLDIDENDENZA.
ALCOLDIPENDENZA
“Non esiste ancora nel nostro Paese una stima
puntuale e ufficiale del numero di alcoldipendenti”.
ALCOLDIPENDENZA
Nel 2011 sono stati presi in carico presso i servizi o gruppi di lavoro,
rilevati alla data della presente relazione, 58.122 soggetti
alcoldipendenti. Il 28,5% dell’utenza complessiva è rappresentato da
utenti nuovi, il rimanente 71,5% da soggetti già in carico dagli anni
precedenti o rientrati nel corso dell’anno dopo aver sospeso un
trattamento precedente. A livello regionale, i nuovi utenti presentano
un’elevata disomogeneità nella distribuzione percentuale: la maggiore
concentrazione si osserva nel Friuli Venezia Giulia (67,3%), la più bassa in
Valle d’Aosta (12,9%).
Alcoldipendenti in carico ai servizi
• Gli alcoldipendenti al di sotto dei 30
anni in trattamento nei servizi
alcologici territoriali rappresentano
nel 2011 il 9,8% dell’utenza
totale, una quota consistente e in
aumento rispetto a quella registrata
nel 2010 (9,1%).
ALCOLDIPENDENZA
Il 26,8 % riceve un trattamento medico
farmacologico. Era il 28.9 % nel 2009.
ALCOLDIPENDENZA
Nel corso degli ultimi anni
sono stati rilevati
il consumo di farmaci in
dosi
(dal 2007) e
la spesa farmaceutica
(dal 2005)
Nonostante la diminuzione del
tasso STD degli utenti totali dei
servizi e quella dei tassi di
ospedalizzazione si registra un
continuo incremento sia del
consumo di farmaci espresso in
dosi che della spesa
farmaceutica espressa in euro.
CIO’ INDUCE A STIMARE CHE GLI
ALCOLDIPENDENTI in carico
SIANO in realtà AUMENTATI
Parametrando i costi e gli
alcoldipendneti del 2009 al 2011
la stima dei pazienti in carico
sarebbe di circa 87.000
I dati dei servizi relativi all’anno 2010 sono stati esclusi dall’analisi
Accesso al TRATTAMENTO ALCOLDIPENDENZA (Stime 2004)
IL 12
% degli
ALCOLDIPENDENTI
in ITALIA
AVREBBERO ACCESSO AL
TRATTAMENTO
(STIMA 2001-2003)
ALCOLDIPENDENZA. Prevalenze in EU.
STIME ALCOLDIPENDENTI (AD) IN EU
12 milioni di alcoldipendenti in E
Le stime calcolano in
267.500
gli alcodipendenti in ITALIA
(anni 2001-2003 con “best estimate” al 2005)
Sulla base dei dati REALI
Negli anni 2001-3 in ITALIA si sono registrati in media
43.484 ALCOLDIPENDENTI IN CARICO AI SERVIZI
Avrebbe accesso al trattamento in ITALIA
Il 16,2 % di TUTTI gli AD STIMATI
Il 21 % se si considerano
i 56.234 AD REALMENTE in carico nel 2005
(Stima Oss. Naz. Alcol ISS. E. Scafato, APD 2013)
ALCOLDIPENDENZA
Cap. 9 Alcol, interventi e trattamenti in Europa
IL 23
% degli
ALCOLDIPENDENTI
in ITALIA
AVREBBERO ACCESSO AL
TRATTAMENTO
(STIMA 2008)
Stima Oss. Naz. Alcol ISS.
E. Scafato, APD 2013
Italy had the highest level of
access with 1 in 4.2 (23.3%)
people
with
alcohol
dependence
accessing
treatment per year.
ALCOLDIPENDENZA e MORTALITA’.
Effetto dell’ampliamento del numero di trattati
Ampliando la copertura del
trattamento al 40 % degli
alcoldipendenti
si
otterrebbe una riduzione
della mortalità del 13 %
negli uomini e del 9 % tra le
donne in un anno in Europa.
Come ampliare l’accesso al trattamento ?
Esistono vari elementi che possono non consentire ad un alcoldipendente di
richiedere e ricevere un trattamento, primo tra tutti, l’incapacità della persona di
ammettere di aver bisogno di aiuto o di richiedere aiuto per una condizione che
non si riconosce come rischiosa o dannosa e che, purtroppo, non viene
intercettato come dovrebbe dal settore di assistenza primaria, sostanzialmente
impreparata e poco formata rispetto al resto d’Europa. E’ questo il motivo per il
quale è indispensabile, soprattutto con i giovani, mantenere sempre aperto un
canale di ascolto di quanti hanno problemi con l’alcol, per potere cogliere il
momento giusto per potersi “insinuare” nella crepa del muro della negazione del
problema per proporre un colloquio con un medico, un equipe, un gruppo di
auto o mutuo aiuto formale o informale, per sollecitare, anche forzare
gentilmente la persona ad un primo, importante passo verso il cambiamento.
E’ importante, per l’intrinseca difficoltà di “ingaggiare” la persona in difficoltà
che i servizi e i professionisti preposti siano all’altezza del compito, di
qualificata esperienza, tale da consentire di poter assicurare un accoglienza che
non dovrebbe mai essere stigmatizzante, come spesso accade nei contesti
promiscui in cui giungono alcoldipendenti e tossicodipendenti o malati mentali,
un accoglienza quanto più possibile dedicata all’alcoldipendente.
Spesso può esserci una ritrosia a frequentare un ambente che è noto
essere un SERT in quanto la persona riferisce di non sentirsi un
“drogato”; questa osservazione andrebbe tenuta in stretta
considerazione per favorire l’accoglienza di una sua precisa attesa.
Un altro fattore determinante è l’offerta di diversi trattamenti per i
quali non sono state definite linee guida univoche in ambito
alcologico e, quindi, di presenza di culture disomogenee
nell’orientamento medico e psicologico sottesi alle procedure e alle
metodologie di diagnosi, cura e riabilitazione. L’Italia, da questo punto
di vista, è piuttosto variegata con zone in cui il trattamento
farmacologico è prevalente, se non addirittura unico, ed altre in cui è
quello bio-psico-sociale o comunque si voglia definire quello
psicologico individuale o di gruppo e di supporto motivazionale è il
trattamento di riferimento.
Inutile sottolineare che il trattamento è multidimensionale e
multiprofessionale e che la cultura del trattamento, spesso orientata a
proporre obiettivi di lungo termine miranti all’astensione completa
dall’alcol, potrebbe avvantaggiarsi di rinnovati approcci capaci di
“agganciare” in un programma l’alcoldipendente restio a collaborare
attraverso la proposta di obiettivi intermedi percepiti più realistici e alla
portata delle capacità individuali di cambiamento quali quelli proposti a
livello internazionale di riduzione del bere a rischio.
In tale ottica, un giusto utilizzo delle tante molecole farmacologiche a
disposizione ed un idoneo e valido uso delle tecniche più moderne di
supporto, calibrate sulla base delle esigenze individuali, potrebbero
rappresentare il valore aggiunto per molti di quegli individui che
altrimenti resterebbero esclusi dal sistema di trattamento di cui invece si
può e deve disporre soprattutto se si perseguisse anche la finalità
primaria di attuare una valutazione relativa all’efficacia del trattamento
ad oggi disattesa in Italia.
E’ proponibile in alternativa all’astinenza totale
la riduzione del bere rischioso come goal intermedio
del trattamento dell’alcoldipendenza?
E’ condivisibile proporre all’alcoldipendente
obiettivi intermedi più realistici ?
L’alcoldipendenza è subdola, il rischio nel bere è un continuum in cui la
persona passa attraverso livelli crescenti di consumo di alcol in condizioni
che sono caratterizzate dal rischio, dal danno e, infine, dall’alcoldipendenza
secondo modalità mai completamente prevedibili clinicamente e, anzi,
soggette alla più estrema variabilità individuale legata alle condizioni
personali che sono sociali oltre che sanitarie o di salute, a quelle familiari e
addirittura genetiche, a quelle fisiologiche connesse all’età e al sesso.
Se il rischio è per definizione crescente in relazione a crescenti quantità di
alcol consumate sono ipotizzabili opzioni alternative, oggi oggetto di
dibattito scientifico, tra cui quella di proporre come obiettivo realistico e
concordato una riduzione graduale e concordata dei consumi a rischio, con
obiettivi intermedi di cui attuare una valutazione dell’efficacia
dell’intervento che consentano di poter configurare raggiungibile la meta
finale, condivisa, non negoziabile e indiscutibile della
astensione totale, il gold standard della terapia e riabilitazione
efficace ed efficiente dell’alcoldipendente.
E’ possibile ripercorre a ritroso il continuum
del rischio alcolcorrelato ?
E’ da prendere in considerazione l’attribuzione di ruolo della famiglia
rispetto agli scenari con cui si confronta la quotidianità e che può anche
proporre, in casi selezionati, un rinnovato impegno, non impossibile, nel far
ripercorrere all’alcoldipendente in maniera graduale in senso inverso il
continuum del rischio dall’alcoldipendenza all’astensione ripercorrendo al
contrario le fasi che lo hanno condotto, bicchiere dopo bicchiere, alla
dipendenza.
Ridurre le occasioni del bere, del bere in eccedenza può e deve essere
oggetto di “tutoraggio” familiare e ambientale che può essere anche
facilitato in condizioni opportune e selezionate da proposte di riduzione
progressiva, monitorate come spesso accade dal convivente, favorenti
comunque il raggiungimento nel tempo dell’astensione totale.
Livelli DECRESCENTI di rischio, livelli variabili di intervento
PREVENZIONE come continuum …
(>3-UA)
(2-3 UA)
(1- 2 UA)
BASSO RISCHIO
gr 12
0 UA
1
24
2
36
3
48
60
5
4
72
84
96
ALCOLDIPENDENZA
(1-3 UA)
BASSO RISCHIO
(4-5 UA)
(> 5UA)
108
Campagne di prevenzione
RESEARCH and HEALTH
PROMOTION on
ALCOHOL
for
HEALTH PROBLEMS
Early Identification and Brief Intervention (EIBI)
Identificazione Precoce e Intervento Breve (IPIB)
2008, http://www.gencat.net/salut/phepa/units/phepa/html/en/dir360/doc8870.html
RESEARCH and HEALTH
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HEALTH PROBLEMS
Organizzazione Mondiale della Sanità
Collaborative Project on Identification and Management
of Alcohol-related problems in Primary Health Care
FASE I (1983-1989)
Creazione dello strumento di screening AUDIT
FASE II (1985-1992)
Studi randomizzati sull’efficacia degli interventi
brevi
FASE III (1992-1998)
Strategie di marketing e di formazione e
supporto per l’applicazione degli interventi di
prevenzione nell’assistenza sanitaria primaria
FASE IV (1998-2004)
Diffusione ed estensione degli interventi di
prevenzione nell’assistenza sanitaria primaria
RESEARCH and HEALTH
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ALCOHOL
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HEALTH PROBLEMS
RESEARCH and HEALTH
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HEALTH PROBLEMS
L’Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT) - 1
1. Con quale frequenza consuma bevande contenenti alcol?
mai
(0 punti)
meno di 1 volta / 1 volta
al mese (1 punto)
2-4 volte al mese
(2 punti)
2-3 volte a settimana
(3 punti)
4 o più volte a settimana
(4 punti)
2. Quanti bicchieri standard di bevande alcoliche consuma in media al
giorno?
1o2
(0 punti)
3o4
(1 punto)
5o6
(2 punti)
7o9
(3 punti)
10 o più
(4 punti)
3. Con quale frequenza le è capitato di bere sei o più bicchieri di bevande
alcoliche in un’unica occasione?
mai
(0 punti)
meno di 1 volta al mese
(1 punto)
1 volta al mese
(2 punti)
1 volta a settimana
(3 punti)
tutti i giorni o quasi
(4 punti)
4. Con quale frequenza nell’ultimo anno si è accorto di non riuscire a
smettere di bere una volta che aveva iniziato?
mai
(0 punti)
(1 punto)
1 volta al mese
(2 punti)
1 volta a settimana
(3 punti)
(4 punti)
5. Con quale frequenza nell’ultimo anno non è riuscito a fare qualcosa
perché aveva bevuto alcolici?
mai
(0 punti)
(1 punto)
1 volta al mese
(2 punti)
1 volta a settimana
(3 punti)
(4 punti)
Riproduzione autorizzata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
L’AUDIT è composto da 10 domande
RESEARCH and HEALTH
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for
HEALTH PROBLEMS
L’Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT) - 2
6. Con quale frequenza nell’ultimo anno ha avuto bisogno di bere al mattino
per affrontare la giornata dopo una grossa bevuta?
mai
(0 punti)
(1 punto)
1 volta al mese
(2 punti)
1 volta a settimana
(3 punti)
(4 punti)
7. Con quale frequenza nell’ultimo anno si è sentito colpevole o ha provato
rimorso dopo aver bevuto?
mai
(0 punti)
(1 punto)
1 volta al mese
(2 punti)
1 volta a settimana
(3 punti)
(4 punti)
8. Con quale frequenza nell’ultimo anno non è riuscito a ricordare quello
che era successo la sera precedente perché aveva bevuto?
mai
(0 punti)
(1 punto)
1 volta al mese
(2 punti)
1 volta a settimana
(3 punti)
(4 punti)
9. Il suo bere ha causato infortuni a se stesso o agli altri?
no
(0 punti)
sì, ma non nell’ultimo anno
(2 punti)
sì, nell’ultimo anno
(4 punti)
10. Un parente, un amico, un medico o un’altro operatore sanitario si è mai
preoccupato per il suo consumo di alcol oppure le ha suggerito di
smettere?
no
(0 punti)
sì, ma non nell’ultimo anno
(2 punti)
sì, nell’ultimo anno
(4 punti)
Riproduzione autorizzata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
RESEARCH and HEALTH
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HEALTH PROBLEMS
AUDIT: analisi dei risultati
Punteggio AUDIT <8 = consumo a basso rischio
Punteggio 8-15 = consumo a rischio
Punteggio 16-19 = consumo dannoso
Punteggio 20+ = alcoldipendenza
La rilevazione di un punteggio elevato alle domande 7-10
indica un consumo dannoso di alcol e quindi che il
paziente presenta già dei problemi in atto (bevitore
problematico) oltre ad una elevata probabilità futura di
problemi alcolcorrelati.
Un punteggio elevato alle domande 4-6 indica l’inizio di
una dipendenza.
RESEARCH and HEALTH
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HEALTH PROBLEMS
Livelli di rischio e criteri di intervento
Livello di
Rischio
Criteri
Ruolo assistenza
primaria
Intervento
Educazione sanitaria,
supporto, modelli di
riferimento
Basso
<280 g/settimana uomini (<40g /die) Prevenzione
<140 g/settimana donne (<20g /die) primaria
AUDIT-C <5 uomini
AUDIT-C <4 donne
AUDIT <8
A rischio *
280-349 g/sett. Uomini (40-50g /die) Intervento minimo o Identificazione,
140-209 g/sett. Donne (20-30g /die) breve
minimo / breve
AUDIT-C ≥5 uomini
AUDIT-C ≥ 4 donne
AUDIT 8-15
Dannoso
Identificazione,
≥350 g/settimana uomini (≥50g /die) Intervento breve e
monitoraggio
≥ 210 g/settimana donne (≥30g /die)
continuo (follow-up) breve, follow-up
Presenza di danno alla salute
AUDIT 16-19
Alto (alcol- Criteri ICD-10
dipendenza) AUDIT ≥ 20
Trattamento
specialistico
Identificazione,
valutazione, invio a centri
specialistici, follow-up
*INOLTRE qualsiasi consumo di alcol in donne in gravidanza, in ragazzi di età
inferiore a 16 anni, in soggetti con patologie o sottoposti a terapie
farmacologiche che interagiscono negativamente con l’alcol
Fonte: Adattata da Anderson P., 1996. Alcohol and Primary Health Care. Copenhagen, WHO Regional Publications
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AUDIT C
L’AUDIT C è composto da 3 domande
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HEALTH PROBLEMS
Validazione Italiana AUDIT-C
Progetto PRISMA
“… possiamo considerare l’AUDIT in forma ridotta
valido ai fini della discriminazione dei bevitori a rischio
rispetto a quelli non a rischio, ma non dei bevitori con
danno organico o con alcoldipendenza.”
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for
HEALTH PROBLEMS
I 3 fattori della motivazione
al cambiamento comportamentale
L’importanza del cambiamento
la dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti
tra la propria attuale condizione (incluse le
preoccupazioni, e le paure) e le aspettative, i valori
personali e le mete ideali.
La fiducia nelle proprie capacità
la percezione della fiducia delle proprie capacità di
agire un comportamento prestabilito e di portarlo a
compimento in un determinato momento (autoefficacia).
La disponibilità al cambiamento
il grado di riconoscimento, la consapevolezza del
problema e la volontà di modificare un
comportamento o prendere una decisione.
Fonti:
Rollnick S., Mason P., Butler C., 2003 “Cambiare stili di vita non salutari”, Erickson.
Miller R, Rollnick S., 2004 “Il colloquio motivazionale. Preparare la persona al cambiamento”, Erickson.
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GLI STADI DEL CAMBIAMENTO
Modello transteorico di Prochaska e Di Clemente
sul cambiamento comportamentale
Cambiamento
stabile
Azione
Preparazione
Mantenimento
Contemplazione
Recidiva
Precontemplazione
6 stadi
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Gli stadi del cambiamento
Pre-contemplazione:
“Bevo e non ho nessuna intenzione di smettere”
Il soggetto non intende smettere di bere; non è consapevole e/o informato sui danni che
ne conseguono; non si sente capace di affrontare il problema; minimizza il rischio (la
formula delle 4 R: riluttanza, ribellione, rassegnazione, razionalizzazione).
Contemplazione:
“Forse è venuto il momento che dovrei smettere di bere”
Il soggetto è consapevole del problema e si interroga su come risolverlo; valuta i costibenefici del cambiamento ed ha intenzione di cambiare ma non si è ancora attivato.
Preparazione:
“Voglio smettere di bere ed ho ridotto il consumo giornaliero”
Il soggetto è determinato a smettere di bere nell’immediato; ha un piano d’azione; ha
attivato qualche iniziativa ma non ha ancora raggiunto l’obiettivo.
Azione:
“Ho smesso di bere da 6 mesi”
Il soggetto ha smesso di bere da meno di 6 mesi; ha quindi modificato il suo stile di vita
ed è determinato a mantenerlo.
Mantenimento:
“Sono più di 6 mesi che non bevo più”
Il soggetto ha smesso di bere da più di 6 mesi, lo mantiene e consolida; previene
possibili ricadute.
Ricaduta:
Ritorno ad una fase precedente
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HEALTH PROBLEMS
Tipi di intervento:
Interventi Minimi e Brevi
MINIMI
BREVI
Occasionali
Basati sulle
avvertenze
Con o senza followup formale
Fino a 10 minuti
Con materiale
informativo
Spesso programmati
Basati sulla
motivazione
Con follow-up formale
Fino a 30 minuti
Con materiale
informativo
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Requisiti fondamentali di un
intervento breve
Il metodo delle 5 A*
Ask/Assess: Raccogliere la storia, l’importanza del
cambiamento e determinare lo stadio del
cambiamento.
Advise: Fornire avvertenze chiare, specifiche e
personalizzate rispetto al problema, includendo
informazioni sui danni e sui benefici alla salute
personale.
Agree: Concordare gli obiettivi ed i metodi del
trattamento, basandosi sulla disponibilità del soggetto
a cambiare le proprie abitudini alcoliche.
Assist: Assistere il bevitore nel raggiungimento degli
obiettivi prefissati, aiutandolo ad acquisire le
conoscenze, la motivazione, la fiducia nelle proprie
capacità ed il supporto sociale necessari al
cambiamento di comportamento.
Arrange:
Organizzare
contatti
di
follow-up
programmati, al fine di fornire sostegno.
Fonte: Adattamento da Whitlock et al., 2004
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Numero di soggetti con consumo rischioso
e dannoso di alcol da trattare (NNT) * per
ottenere benefici su una persona
20
Int er vent o br eve su f umat or i
10
IB + t er apia sost it ut iva della nicot ina
8
IB su sogget t i con danni alcol- cor r elat i
8
IB su consumat or i a r ischio alcol
Ter apia con ant idepr essivi t r iciclici in
6
sogget t i depr essi
0
5
10
15
20
25
* NNT (Numbers needed to treat)
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107
•
•
•
•
•
•
E. SCAFATO, ISS CNAPA 22/10/2013 Luxemburg
Overall performance of the trial is
acceptable
GP facilitated online recruitment
using brochures is feasible, but
variable (22 - 280)
On-line screening via TVB website
is generally effective (~20%)
Most patients go on to provide
consent & complete baseline
assessment (84%)
Online randomisation is feasible
Follow-up rates are generally good
(1m ~ 80%, 3m ~75%)
http://www.amphoraproject.net/w2box/data/e-book/AMPHORA%20ebook.pdf
CONCLUSIONS
Emerging needs in ITALY:
o To ensure the formal integration of training on alcohology into
university graduate and postgraduated courses, as provided by
Law 125/2001 (so far not done)
o To activate training courses at local level meeting the dynamic
changes in demand, currently growing steadily, with respect to
different priorities of the PHC
o To ensure financial supports for the implementation of the
training courses
Some main conclusions - 1
• Good evidence for the effectiveness of alcohol BI,
especially in primary health care, some evidence in
other settings like emergency departments ,
hospitalization and occupational health.
• Increasing acceptance of the major contribution BI
can make to reducing alcohol-related harm.
• Growing interest by governments around the world
in the potential of BI as an effective and costeffective policy against alcohol-related harm.
Some main conclusions - 2
• Despite this, BI is still not the norm in daily
consultation in PHC. More resources needed to
overcome the main obstacles (lack of time, lack
of incentives, etc).
• Some research areas have been neglected and
research is mainly from Anglo-Saxon countries.
• The implementation is still not country and
Europe wide. Pilot experiences should be
generalized.
EIBI an effective policy
• Evidence strongly supports the widespread implementation of EIBI in PHC for
individuals with hazardous and harmful alcohol consumption (some evidence
in emergency departments).
• There exist a wide variety of identification, screening and intervention tools
that have proven being effective.
– Governments should support those programmes by:making clinical
guidelines widely available,
– providing training
– setting up materials and incentives measures
– Assuring that PHC is supported by specialists services.
– Assuring that treatment is offered to those that need it.
www.euro.who.int
La soluzione del problema …
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… non
è tutto , può non esser molto e
molto resta da FARE MA …
… ognuno con le sue competenze
e il suo ruolo…PROVVEDA !
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Alcohol Prevention Day 2014
Roma, 17 Aprile 2014
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Dr. Emauele Scafato

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