urgenza pediatrica ghinaglia - + Corso di Laurea Infermieristica

Peculiarit
à pediatriche nel
Peculiarità
trauma maggiore
Antonio Giarracca infermiere
Monica Ghinaglia coordinatore infermieristico
Pronto Soccorso Niguarda
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Il trauma maggiore pediatrico è
evento raro
…e le differenze
raro…e
anatomiche e fisiologiche
correlate allo sviluppo, rendono
questi pazienti una vera sfida
….
sfida….
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
““L’assistenza
L’assistenza ottimale
ottimale ad
ad un
un bambino
bambino
traumatizzato
traumatizzato dovrebbe
dovrebbe essere
essere fornita
fornita da
da
un
”
un Centro
Centro del
del Trauma
Trauma Pediatrico
Pediatrico”
…
.. Tuttavia
…..
Tuttavia ii Trauma
Trauma Center
Center per
per adulti
adulti
possono
possono implementare
implementare programmi
programmi
assistenziali
assistenziali per
per ii bambini
bambini
(ACS
(ACS –– American
American College
College of
of Surgeon
Surgeon))
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Obiettivi
o Identificare le lesioni secondo
meccanismo di lesione
o Valutare e trattare considerando le
specifiche anatomiche e fisiologiche
o Garantire la conoscenza di dosaggi,
presidi ed attrezzatura secondo età
e dimensioni
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Peculiarità del
traumatizzato pediatrico
o Comunemente da caduta,
investimento, incidente stradale
o testa più grande: spesso associato
alle altre lesioni trauma cranico
o muscolatura del collo debole:
distrazioni del rachide e lesioni
mieliche non visibili ad rx
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Peculiarità del traumatizzato
pediatrico
o Parete toracica sottile e
flessibile:contusioni polmonari senza
fratture costali
o Muscolatura addominale debole:
lesioni di milza e fegato
o Organi più vicini tra loro:lesioni
multiple
o fratture dei nuclei di ossificazione
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Foglio di attivazione Trauma-team
Team leader in servizio:__________
Inf: flussista____________
Chiamata h___/min
Tempo atteso arrivo: min
elicottero
ambulanza
Età apparente___
Sesso: M
F
Segni vitali: PA__/__ (Polsi p/as___)
Fer resp.___ SaO2__
MV assente/ridotto dx
sn
Coscienza : AVPU____
GCS_____
Via aerea : cannula OT
NT
CT
Via venosa: periferica__ centrale
Infusioni: ___________ml
intraossea
Note_________________Arrivato h__min__ Postazione_________
Come si organizza il trauma
team..???
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
“Dedicando” la nostra area
urgenze al bambino critico
• Apparecchiature, farmaci e fluidi,
presidi
• Materiale di immobilizzazione
• Personale
• Spazi ed ambiente dedicati
Gli apparecchi per il
monitoraggio, per il
supporto delle funzioni
vitali e d’emergenza sono
“bimbo adattabili”
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
DILUIZIONE dei FARMACI ad USO PEDIATRICO (1– 8 anni)
1.Dose iniziale per *Pentothal* e *Diprivan*: 0,5ml/kg
2.Dose iniziale per tutti gli altri: 0,1ml/kg
Diluizione della preparazione
Siringa
Farmaco
ADRENALINA
10ml
ATROPINA
5ml
AMIODARONE
1ml a 10 ml
(1ml=0,1mg)
Preparazione
1 ml = 1 mg
1ml a 5ml
(1ml = 0,1mg)
5ml
pura
(1ml = 50mg)
1 ml = 50 mg
LIDOCAINA
10ml
5ml a 10ml
(1ml = 10mg)
1 ml = 20 mg
FENTANYL
10ml
2ml a 10 ml
(1ml = 0.01mg)
KETAMINA
5ml
2ml a 5ml
(1ml = 10mg)
1 ml = 25 mg
NALOXONE
5 ml
1ml a 4ml
(1ml=0.1mg)
1 ml= 0.4mg
5ml
1ml a 5ml
MIDAZOLAM
(1ml = 1mg)
PROPOFOL
20ml
12ml a 20ml
(1ml = 6mg)
TIOPENTONE
20ml
20ml nel liofilizzato aspirarne 4ml e portare
a 20ml (1ml = 10mg)
SUCCINILCOLINA:
10ml
2ml portati a 10ml
VECURONIO
10ml
1 ml portato a 10 ml (1 ml = 1mg)
(1 ml = 10mg)
1 ml = 0,5 mg
1 ml = 0,05 mg
1 ml = 5 mg
1 ml = 10 mg
Liofilizzato
1000 mg
Fiale da 2 ml 100mg
Liofilizzato10 mg
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Presidi
La scelta del presidio è correlata alle dimensioni del bimbo
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PRESIDI...
Kg
Masch Lama
.
laringo
Catetere
vescicale
Ago
CVC
Cannula
Tubo
SNG
Toracico
<4
00
Retta 0
6CH
22-24G
4F
10-14 F
K31
4/10
0/1
Retta 0/1
6-8CH
22-24G
4F
14-20 F
10 F
1
Retta o
curva 1
8-10CH
18-22G
5F
14-24 F
12 F
2
Retta o
curva
2
10-12CH
18-20G
5F
20-32 F
12F
2/3
Retta o
curva
3
12 CH
18-20G
5F
24-32F
12F
10/14
15/20
> 20
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
SCELTA DEL TUBO
TRACHEALE
1000-2000 gr DIAMETRO 2.5
2000-3000 gr DIAMETRO 3
> 3000
gr DIAMETRO 3.5
Da 1 a 2 anni
3.5- 4
> 2 anni
16 + età in anni
4
(preparare – 0.5 + 0.5)
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Un carrello
dedicato
dove trovi tutto
….!
“Care of children in the
emergency department”Guidelines for prepardnessAmerican Accademy of
Pediatrics vol.107 n°4 April 2001
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
..oppure……..
Care of children in the emergency department”- Guidelines for
prepardness-American Accademy of Pediatrics vol.107 n°4 April 2001
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Stima del
peso basato
sull
’età…
sull’età…
3-4 Kg alla nascita
6-8 Kg a 6 mesi (doppio del peso alla nascita)
9-12 Kg a 12 mesi (tre volte peso alla nascita)
Età del bimbo in anni x2 + 8 oltre l’anno d’età
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
La valutazione è divisa in 4
sezioni principali
Primary Survey (Valutazione primaria)
Rianimazione Iniziale
Secondary Survey
(Valutazione
secondaria)
Trattamento
Definitivo
ATLS: valutazione primaria
A. vie aeree e protezione rachide
cervicale
B. respirazione: ventilazione ed ossigenazione
C. circolazione e controllo delle emorragie
D. stato neurologico (disability)
E. esposizione e rivalutazione
Pronto Soccrso DEA
“Az. Osp. Niguarda Cà Granda
A
A-- N
N-- B
Airway
Airway,, Neck
Neck,, Brithing
valutazione e trattamento
Guardo Ascolto Sento
Differenze sostanziali in valutazione
“A” e “B”
A.
B.
Vie aeree corte, sottili,cavo orale
piccolo,collo corto,laringe anteriorizzata; non
per tutti i bimbi esiste un collare di misura
adeguata
Respirazione nasale ed addominale nel neonato,
non tollerano ipossia;
tendenza alla distensione
gastrica con del TV
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Differenze sostanziali in trattamento
“A” e “B”
o Somministrare O2
o Liberare le vie aeree con sollevamento del mento,
aspirazione, mantenere colonna cervicale in
asse,posizionare cannula oro-faringea con
abbassalingua.
o Se intubazione predisporre un tubo di mezza misura
sup, e di mezza misura inf.a quella stabilita.
o tubo =
sotto i 9 anni tubi non cuffiati
4
o IOT difficile: Lma , cricot. con
ago sotto 8 anni, cricot.
Chirurgica sopra 11 anni.
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Differenze sostanziali in trattamento “B”
o Fino a sei mesi posizionare SNG dalla bocca,
poi dal naso se non trauma cranico o massiccio
facciale.
o Se PNX iperteso: decompressione con ago 1418 gauge in V° spazio interc., linea ascellare
media; seguirà applicazione tubo toracico.
o La bradicardia è spesso segno di
ipoventilazione. Bradicardia e ipotensione sono
spesso predittivi per ACC
o Monitoraggio
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Differenze sostanziali in valutazione
“C”
o L’ipotensione è un segno infausto, insorge
tardi…; 25-30 % perdite ematiche “out” prima
di ipotensione
o Piccola perdita ematica può provocare shock
o L’urina è spesso diluita per incapacità del rene a
concentrarla = difficoltà di compensare perdite.
o Valutare glicemia
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
parametri pediatrici di riferimento
fr
neonato
4060
fc
130180
infante
3040
100160
bambino
2028
75-115
adolescente
Pressione arteriosa
70 + 2 x età = P.a.sistolica
p.a. diastolica =2/3 della p.a.s
12-20 60-100
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
SEGNI VITALI NEL BAMBINO
ETA’
F.C.
SONNO
F.R.
85–205 (140)
80 - 160
30 - 60
3 MESI – 2 ANNI 100-190 (130)
75 - 160
24 - 40
2- 6
ANNI
60- 140 ( 80)
60 - 190
22 - 34
6- 9
ANNI
60- 140 ( 80)
60 - 190
18 - 30
60- 100 ( 75)
50 - 90
12 - 16
0-3
F.C. SVEGLIO
MESI
9 – 14 ANNI
Differenze sostanziali in trattamento “C”
o Controllare le emorragie esterne
o Procurare accesso venoso periferico; dopo due
tentativi falliti, accesso intraosseo.
o In alternativa, se medico esperto, isolamento
chirurgico della vena safena.
o Bolo di cristalloidi 20ml/kg in 20’
o Emoderivati se indicato 10ml/kg
o Ripetibili dopo rivalutazione post bolo
o monitoraggio
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Intraosseous route : nuova frontiera
nell’ accesso venoso difficile
“ If normally considered as an
alternative route for vascular
access in children, its now
estabilished as an effective route
in the adults”….
“Intraosseus injection of drugs,
achivies adequate plasma
concentration in a time comparable
with injection trought a central
venous catheter”
European Resuscitation Council Guideline for resuscitation 2010,Section 4.
Adults advance life support. Charles D.Deakin,J.P.Nolan, J.Soar et ALL
Publisced By Elsevier Irland ltd Resuscitation 81 (2010) 1305-1352
POTENZIALITA’ ACCESSO
INTRAOSSEO:
PRELIEVO DI SANGUE,
INFUSIONE DI
LIQUIDI,
EMODERIVATI,
FARMACI CON LA
STESSA EFFICACIA,
CONCENTRAZIONE E
TEMPI DI AZIONE DI
UNA VENA
PERIFERICA
VELOCE REPERIBILITA’
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Tipologie di presidi
Ago Di CooK
Bone Injection Gun
Adulti 15G
Pediatrico 18G (regolabile in
base all’età
EZ-IO Power Driver
Adulto 25mm x 15G (>40
Kg)
Pediatrico 15mm x 15G (339 Kg)
Large 45mm x 15G
(pazienti obesi o edematosi
VIA INTRAOSSEA
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Intraossea:
Vantaggi
Complicazioni
Controindicazioni
• Fast injection
(2.3 min +/- 0.8)
• Succes at first
attempt was
90%
• Same fluid level
• Stravaso di
liquidi
(12 % dei casi)
• Osteomielite
( 0,6 % dei casi)
• Embolia
grassosa
•Rottura ossea
•Osteoporosi
severa
•Osteogenesi
imperfetta
•Infezioni del sito
di inserzione
… urgenza di rapida valutazione se
….
se….
Bambino età < 5 anni con fc >180 o fc < 80
Bambino età > 5 anni con fc >160 o fc < 60
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Differenze
sostanziali in
valutazione
“D”
valutazione
Apertura Occhi
•Spontanea
•St. verbale
•St. doloroso
•nessuna
punteggio
4
3
2
1
Risposta verbale
• GCS
• Val. pupille
• Val. fontanelle
•Lalla
•Irritabile
•Piange a dolore
•Emette lamenti al dolore
•nessuna
5
4
3
2
1
Risposta motoria
•Movimenti spontanei
•Ritrae al tocco
•Ritrae al dolore
•Decorticazione
•Decerebrazione
•nessuna
6
5
4
3
2
1
Differenze sostanziali di trattamento
“D” ed “E”
•
•
•
•
Mantenere O2 e ventilazione adeguati
Su prescrizione somministrare farmaci
Monitoraggio p.a.m. ed Etco2, Gcs ripetuti
Protezione termica: i bimbi disperdono calore
dal capo, coprire con telini caldi, copertine
convettive ad aria
• Infondere liquidi caldi, umidificare e riscaldare
l’O2. Monitorare T° corporea interna
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Valutazione secondaria
… come ll’adulto..
’adulto..
secondaria…
ADATTARE LA COMUNICAZIONE
ALL
’Età DEL BIMBO
ALL’Età
I bimbi possono avere lesione mielica senza
lesioni ossee di colonna … SCIWORA
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
SEDARE IL
DOLORE, LL’ANSIA
’ANSIA
E LA PAURA..
preferire la via endovenosa ed
orale all’intramuscolare…… il
bambino risponde bene alle
tecniche creative di distrazione..
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Esistono bimbi che
subiscono
Maltrattamenti con traumi
gravi per abuso fisico,
sessuale,
emotivo
L’infermiere ha l’obbligo
di Denunciare il
sospetto di abuso
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
AVERE CURA DEI
SUOI GENITORI E
LAVORARE CON
LORO PER IL LORO
BAMBINO
Tenerli vicini …comunque
vadano le cose..
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Il bambino
politraumatizzato, raro,
imprevedibile, subdolo,
coinvolge l’infermiere in
una prova di competenza,
capacità comunicativa,
creativa ed emotiva che
rimane una grande sfida…
per tutti… vecchi e nuovi !!
Pronto Soccorso Niguarda Cà Granda -Milano
Grazie!!!!!
Domade ?????