LE ALTERAZIONI DEL FLUSSO MESTRUALE

LE ALTERAZIONI DEL FLUSSO MESTRUALE
zmestruazioni
zemorragie
patologiche
patologiche non mestruali
zRitmo
zDurata
zquantità
Classificazione
zmestruazione fisiologica Æ
eumenorrea
zmestruazioni patologiche
per difetto
ritmo-durata
entità
spaniomenorrea oligomenorrea
ipomenorrea-amenorrea
per eccesso
ritmo-durata
entità
Æ proiomenorrea polimenorrea
Æ ipermenorrea-menorragia
zemorragie patologiche non mestruali
Æ metrorragia
Le metrorragie
Metrorragie Patogenesi
Fenomeni
f. organiche Cause genitali
Cause extragenitali
f. funzionali Ipoincrezioni ormonali
Squilibri ormonali (estrogenif. iatrogene progestinici)
Metrorragia
Metrorragia
Metrorragia
Metrorragia
metrorragia
1
Emorragie uterine disfunzionali
Forme
Patogenesi
fenomeni
Spotting metà ciclo
Polimenorrea
Oligomenorrea
Stillicidio
premestruale
MenorragiaPolimenorrea
Oligomenorrea
Menorragia
Amenorrea
Metrorragia
Ipermenorrea
Menometrorragia
Assenza del corpo luteo
(iperestrismo assoluto o relativo) oligomenorrea
(ipoestrismo)
Causa estrogenica
Accorciamento f. proliferativa
(ipoestrismo)
Allungamento f. proliferativa
(iperestrismo)
Accorciamento f. secretiva
(insufficienza assoluta o relativa
del corpo luteo)
Allungamento f. secretiva
anovulatorie (persistenza del corpo luteo)
Mancata risposta endometriale
Ovulatorie
Diagnosi
zdefinizione
del menogramma
zvalutazione della situazione endocrina
temperatura basale
esami colpocitologici (vaginali)
dosaggi ormonali urinari
biopsie endometriali
ginecografia
Terapia
zchirurgica
zmedica
revisione di cavità
estrogeni
associazioni estroprogestiniche
clomifene
terapie generali di sostentamento
2
Definizione:
mestruazioni patologiche
per difetto
per eccesso
ritmo-durata
entità
ritmo-durata
emorragie patologiche non mestruali
spaniomenorrea oligomenorrea
ipomenorrea-amenorrea
proiomenorrea polimenorrea
ipermenorrea-menorragia
metrorragia
Metrorragie Patogenesi
Fenomeni
f. organiche Cause genitali
Cause extragenitali
f. funzionali Ipoincrezioni ormonali
Squilibri ormonali (estrogeni-progestinici)
f. iatrogene
Metrorragia
Metrorragia
Metrorragia
Metrorragia
metrorragia
Emorragie mestruali disfunzionali
Forme
Patogenesi
Causa estrogenica
Accorciamento f. proliferativa
(ipoestrismo)
Allungamento f. proliferativa
(iperestrismo)
Accorciamento f. secretiva
(insufficienza assoluta o relativa
del corpo luteo)
Allungamento f. secretiva
anovulatorie (persistenza del corpo luteo)
Mancata risposta endometriale
Ovulatorie
Assenza del corpo luteo
(iperestrismo assoluto o relativo)
(ipoestrismo)
fenomeni
Spotting metà ciclo
Polimenorrea
Oligomenorrea
Stillicidio
premestruale
MenorragiaPolimenorrea
Oligomenorrea
Menorragia
Amenorrea
Metrorragia
Ipermenorrea
Menometrorragia
oligomenorrea
3
Diagnosi:
definizione del menogramma
valutazione della situazione endocrina temperatura basale
esami colpocitologici (vaginali)
dosaggi ormonali urinari
biopsie endometriali
ginecografia
Terapia dell’emorragia in atto:
chirurgica
revisione di cavità
medica
estrogeni
associazioni estroprogestiniche
clomifene
terapie generali di sostentamento
Si può trattare di un deficit luteinico primitivo, che comporta, senza pensare a
meccanismi superiori, una scarsa produzione di progesterone, con tre possibilità diverse
Insufficiente durata del corpo luteo (solo 6-7- giorni invece di 10-12), con un inizio
tardivo della secrezione (al 20° giorno) e un ciclo di durata normale; o una cessazione
precoce ed una emorragia mestruale anticipata. L’elevazione termica tocca livelli
normali ma per un periodo di tempo minore del fisiologico
•Insufficienza nell’intensità della secrezione, testimoniata dal molto modesto rialzo termico
•Secrezione normale per durata e intensità, ma antagonizzata da un’eccessiva increzione
estrogenica ad opera di un cosiddetto follicolo paraciclico (maturato cioè al di fuori del ciclo),
che realizza un’insufficienza luteinica relativa per lo squilibrio ormonale che si riflette sulla
fase secretiva endometriale rallentandone e disorganizzandone la maturazione
•
Le modalità di stimolazione estrogenica responsabili dei vari quadri clinici che si
manifestano(oligomenorree, polimenorree, menometrorragie e metrorragie in senso lato)
sono essenzialmente due:
•Uno stimolo basso ma prolungato (con assenza del picco estrogenico a metà ciclo) ed
emorragia per cessazione dello stesso. L’endometrio si mostra in fase proliferativa costante,
sanguinante, talora tendente all’iperplasia, talaltra ipotrofico (quando i livelli siano troppo
bassi per indurre proliferazione)
•Uno stimolo progressivamente maggiore fino ad alti livelli di estrogeni. A livello ovarico si ha
successivamente la formazione, la persistenza e la rottura di cisti follicolari. A livello
endometriale si realizza un’iperplasia ghiandolare, spesso cistica. Il quadro clinico è quello
dell’iperestrogenismo. L’emorragia, generalmente intensa e dolorosa, si alterna a pause
amenorroiche di varia durata.
4
DISMENORREA
Per dismenorrea si intende una mestruazione particolarmente dolorosa o un dolore comunque
associato con il ciclo mestruale. Si devono indagare il tempo l’intensità e i caratteri del dolore.
Classificazione
zPrimaria:
cause
sintomi
zSecondaria:
psichiche
dolore poco prima o all’inizio del flusso
attenuazione a flusso stabilito
cause
organiche
retroversione uterina
salpingo-ooforite cronica
endometriosi
sintomi
dolore qualche giorno prima del flusso
aumento con il flusso
Altri Fenomeni Dolorosi
zDolori
intermestruali a metà ciclo
cause
zTensione
premestruale
cause
ormonali (caduta estrogenica)
ormonali (iperestrogenismo relativo)
psichiche
5
LA CONTRACCEZIONE
I metodi contraccettivi sono diversi, e tutti tesi ad evitare la gravidanza nella donna
Categorie di Contraccettivi
zOstacolo
alla formazione delle cellule germinali
zOstacolo alla congiunzione dei gameti
zOstacolo all’impianto dell’uovo fecondato
Metodi che ostacolano la formazione delle cellule germinali
zblocco
ovulazione
ormonale
non ormonale
z
associaz. estroprogestiniche
progestinici
estrogeni
sostanze vegetali
radiazioni
agenti chimici
metodi immunologici
blocco spermatogenesi
ormonale
non ormonale
progestativi sintetici
estrogeni
agenti chimici
radiazioni
metodi immunologici
Metodi che ostacolano la congiunzione dei gameti
zdeterminazione del periodo fertile
m. Ogino-Knaus
m. della curva termica
altri (test muco cervicale)
zostacolo emissione spermatozoi
vasectomia o legatura deferenti
zostacolo ingresso spermatozoi
coitus interruptus
barriere maschili (condom)
barriere femminili (diaframma)
zallontanamento inattivazione o distruzione degli spermi
abluzioni vaginali
spermicidi
modificazioni farmacologiche
o immunitarie del muco cervic.
zostacolo progressione degli spermi
legatura o sezione delle tube
6
Metodi che sono di ostacolo all’impianto dell’uovo fecondato
modificazioni endometriali
z
ormonali
non ormonali
modificaz.motilità uterotubarica ormonali
z
non ormonali
estroprogestinici
estrogeni
progestinici
sost. ad az. antiestrogenica
sost. ad az. antiprogestinica
sost. citotossiche e antimetaboliti, IUCD
metodi immunologici
prostaglandine
estroprogestinici
estrogeni
progestinici
prostaglandine
IUCD
chinino
ergotamina, serotonina
I metodi barriera
7
Il diaframma
Le spirali
8
Meccanismo d’azione della spirale
zImpedimento dell’induzione nervosa dell’ovulazione
zIperperistalsi tubarica
zModificazioni endometriali (iperplasia dello stroma, stravasi ematici)
zModificazioni indotte nel muco cervicale
Inconvenienti delle spirali
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Tipi si spirali in commercio
Controindicazioni assolute allo IUD
zGravidanza in atto
zPresenza di flogosi pelviche
Controindicazioni relative
zMiomi uterini
zCerviciti
zMalformazioni uterine
zPolimenorrea
zAnamnesi di emorragie di natura non identificata
10
Indice di Pearl
Indice di Pearl nei vari tipi di contraccettivi
11
La contraccezione ormonale
Controindicazioni assolute all’uso della pillola
12
Controlli periodici
Effetti collaterali
13
Effetti di alcuni farmaci sui contraccettivi orali
14
Rischi da estroprogestinici
Evoluzione nei dosaggi delle pillole
15
Sterilizzazione tubarica
Sterilizzazione per via laparoscopica
16
La vasectomia
17
Interruzione Volontaria di Gravidanza e Aborto terapeutico
Dal 22 maggio 1978 la Legge n° 194 consente anche in Italia l’interruzione volontaria della
gravidanza
zGli articoli di tale legge ne regolano l’attuazione rilevando in particolare che: lo Stato
garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale
della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio.
zL’interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il
controllo delle nascite (art. 1)
Gli articoli della legge
18
19
Certificazione
Tecnica dell’IVG
20
La “Regolazione Mestruale” e il “minicurettage”
21
Menopausa e Climaterio Femminile
Classificazione
zfisiologica
zartificiale o patologica
Eziopatogenesi
zprimitiva alterazione ovarica
zprimitiva alterazione del ritmo gonadotropine
Caratteristiche
zamenorrea
zdiminuzione dei tassi estrogenici
zaumento dei tassi gonadotropinici
zinvoluzione progressiva dell’utero, ovaio, vagina e dei caratteri sessuali secondari
zcomparsa di segni di virilizzazione
Fasi Cliniche
zpremenopausa o fase iperestrinica
zmenopausa o fase ipoestrinica
zpostmenopausa o fase ipergonadotropa
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Patologia benigna uterina
1. ENDOMETRIOSI
Per Endometriosi si intende la presenza in sede anomala di isole di tessuto che ha tutte le
caratteristiche del tessuto endometriale, compresa quella della risposta alla stimolazione
ormonale
Definizione
presenza di endometrio fuori del cavo uterino
Frequenza
6-12% di tutte le donne giunte all’autopsia
Classificazione
zendometriosi interna o adenomiosi
localizzata
diffusa
zendometriosi esterna
23
Eziopatogenesi
z“metastatica”
z metaplastica
Sintomi
zdolori e senso di tensione sincroni coi periodi mestruali
zdismenorrea
zdispareunia
zdisturbi vari causa aderenze
zperdite ematiche (urinarie o rettali)
Diagnosi
zclinica
zstrumentale/istologica
Terapia
zchirurgica
escissione dei noduli
zmedica
analoghi GnRH
progestinici
estroprogestinici
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2. I FIBROLEIOMIOMI
Comunemente detti fibromi uterini sono il tumore più frequente nelle donne
Frequenza
z15-25% delle pazienti specialmente dopo i 35 anni di età
25
Patogenesi
ignota ma dipendenza estrogenica
Classificazione
zintramurali o interstiziali (70%)
zsottomucosi (10%)
zsottosierosi (sessili o peduncolati)
Istopatologia
zfibroleiomioma con prevalenza della parete muscolare o fibrosa, noduli multipli
Sintomatologia
zemorragie (menometrorragie, dismenorree..)
ztumefazioni addominali o deformazioni uterine
zdisturbi urinari (pollachiuria, ritenzione….)
Complicazioni
ztorsione sul peduncolo
zshock emorragico
znecrosi e infezioni
zinversione uterina
ztrasformazione maligna
Diagnosi
zesame obiettivo
zradiologica (calcificazioni…)
zraschiamento diagnostico
Terapia
zchirurgica
miomectomia o isterectomia
zMedica
progestinica
di supporto nei fatti emorragici
26
3. POLIPO DEL CORPO UTERINO
Polipo Cervicale
Frequenza
elevata in donne giovani
Patogenesi
infiammatoria
Classificazione
zendocervicali
zesocervicali (più rari)
Istopatologia
zasse connettivo vascolare
zghiandole mucose
zepitelio cilindrico (o piatto negli
esocervicali)
zinfiltrati flogistici e fenomeni
metaplastici
zrara cancerizzazione
Sintomatologia
zleucorrea
zstillicidi ematici o metrorragia
zsegni di infezione
Diagnosi
zesame obiettivo
zcolposcopia
zRx (isterosalpingografia)
Terapia
zchirurgica
zmedica
polipectomia
revisione di cavità (forme multiple)
antibiotica (infezioni sovrammesse)
lavande acidule
27
4. POLIPO DEL CORPO UTERINO
Polipo endometriale
Frequenza
zdonne anziane
Patogenesi
iperplasie localizzate a significato
infiammatorio o precanceroso
Istopatologia
asse stromale con notevole componente
ghiandolare
Sintomatologia
zflussi più intensi ma regolari
zperdite di sangue intermestruali
zdolori crampiformi
Diagnosi
zisterosalpingografia
zraschiamento diagnostico
Terapia
chirurgica
polipectomia
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Patologia della Vulva e del Perineo
Distrofia Vulvare
zcraurosi
zleucoplachia
zlichen planus
zlichen simplex
zscleroderma
Neoformazioni
o ascessi delle ghiandole del bartolino
zisole endometriosiche
zlipomi
zfibromi
zcisti sebacee
zidrosadenomi
zcisti dei dotti di Skene
zcaruncola uretrale
zcisti
Carcinoma Vulvare
zstadio 0 cancro in situ
zstadio 1 limitato alla vulva
zstadio 2 tumefazione > 2 cm linfogh. Invase
zstadio 3 esteso all’uretra e/o al perineo e/o
all’ano
zstadio 4 infiltrazione diffusa
29
Ernie Vaginali
zparete anteriore
cistocele
uretrocele
zparete posteriore
rettocele
enterocele
30
Erniazione Visceri Pelvici
31
Patologia Uterina Infiammatoria
1. CERVICITE
Frequenza
elevata (>50%)
Decorso
zacuto
zcronico
Eziologia
zmista (specialmente cocchi patogeni)
ztubercolare
zgonococcica
Patogenesi
zinfezioni ascendenti o emolinfatiche per
parti
zscarsa igiene
zdisendocrinie (ipoestrismo)
zcorpi estranei
Istopatologia
zectropion
zcisti da ritenzione (uova di Naboth)
zerosione vera
Sintomatologia
zleucorrea
zdolori lombosacrali e quadranti inf. addome
zdisturbi urinari
Complicazioni
zcronicizzazione
zcancerizzazione
zsfera riproduttività (sterilità, aborti,
distocie)
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Diagnosi
zesame obiettivo
zcolposcopia
zstrisci cervicali
zesami colturali
Terapia
zforme acute
medica
antibiotica generica o mirata
chirurgica (suture…)
zforme croniche
medica estrogenica
chirurgica (cauterizzazione…)
2. ENDOMETRITE
Decorso
zacuto
zcronico
Eziologia
germi vari
Patogenesi
zassente o irregolare desquamazione epitelio
zresidui coriali o placentari
zcorpi estranei
ztumori
Sintomatologia
zfebbre
zdolori pelvici
zmetrorragie, dismenorree
Diagnosi
zcitologia esfoliativa
zbiopsie endometriali
Terapia
zmedica
antibiotica
zchirurgica revisione di cavità
33
Patologia Maligna Uterina
1. Carcinoma del Collo Uterino
Frequenza
z3% nelle donne ultraquarantenni
Fattori Carcinogenetici
zlesioni e infiammazioni
zsmegma prepuziale
zinfezione virale (HSV, HPV)
Lesioni Cancerizzabili
zdisplasia
zleucoplachia
zerosione vera
Evoluzione Naturale del Carcinoma Cervicale
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Istopatologia
z95% epitelioma malpighiano(forme vegetanti della portio)
z5% adenocarcinoma (forme infiltranti del canale cervic.)
zgradi di malignità cellulare
1° differenziato
2° mediodifferenziato
3° indifferenziato
Sintomatologia
zperdite di sangue intermestruali
zipermenorrea
zleucorrea
zdolore
Stadiazione
zstadio 0
cancro in situ o carcinoma intraepiteliale
zstadio 1
lesione limitata al collo
zstadio 2
infiltr. del 1/3 mediale dei parametri, infiltr.
vagina
zstadio 3
infiltr. completa di parametri e vagina
zstadio 4
infiltr. organi pelvici
35
Diffusione
zper contiguità ai fornici vaginali
zlinfatica alle linfoghiandole pelviche ed extra
(iliache, presacrali, aortiche..)
zematica via cava inferiore (rara)
Diagnosi
zcitologia vaginale (prelievo di cellule)
quadri: fenomeni rigenerativi
displasie
cancri in situ
cancri invasivi cervicali
endometriali
z
colposcopia (visione strumentale)
quadri: ectopia
metaplasia/displasia
leucoplachia e base papillare
erosione vera
cancro in situ
cancri invasivi
Terapia
zstadio 0
zstadio 1
zstadi 2-3
zstadio 4
“conizzazione”
isterectomia o radioterapia
isterectomia allargata e radioterapia
eviscerazioni complesse
Conizzazione Laser
Filmato
36
2. Carcinoma del Corpo Uterino
Frequenza
z2% nelle donne ultracinquantenni
Fattori Carcinogenetici
zpredisposizione familiare
zobesità e diabete
ziperestrismo
Lesioni Cancerizzabili
zpolipi del corpo
ziperplasia atipica
Istopatologia
z98% adenocarcinoma
z2% epitelioma malpighiano
zgradi di differenziazione
1° differenziato
2° mediodifferenziato
3° indifferenziato
Sintomatologia
zperdite di sangue irregolari dopo la menopausa
zdolori
zsegni d’infezione (leucorrea purulenta)
zsensazione di pesantezza o gonfiore pelvico
Stadiazione
zstadio 0
carcinoma in situ
zstadio 1
lesione limitata al corpo uterino
zstadio 2
esteso alla cervice
zstadio 3
esteso fuori dell’utero ma non della
pelvi né interess. vescica o retto
zstadio 4
invasione organi pelvici ed
extrapelvici
Diffusione
zper contiguità al miometrio, tube, vagina, ovaie
zlinfatica alle lfngh. Iliache, pelviche, paraaortiche
zematica al fegato, polmoni, ossa
37
Diagnosi
zclinica
zcitologia esfoliativa o di aspirazione
zbiopsia
Terapia
zchirurgica (isterectomia, salpingo-ovariectomia e
asportazione parziale della vagina)
zradiante
3. SARCOMI
Frequenza
z2% delle neoplasie maligne uterine
Eziopatogenesi
pregresse irradiazioni
Istopatologia
zforme spinocellulari
zforme miste
zforme rotondocellulari
Sintomatologia
zrapido aumento del volume uterino
zleucorrea e perdite ematiche
zdisturbi da infiltrazione delle vie urinarie
zdolori pelvici
zsintomi delle metastasi (frequenti e rapide)
Diagnosi
zesame obiettivo / colposcopia / citologia
zraschiamento diagnostico / biopsia
Terapia
zchirurgica
isterectomia totale allargata
zradiante
zantiblastica polichemioterapia
38
Patologia Neoplastiche Ovarica
CISTI TUMORALI
Classificazione Istogenetica
zdall’epitelio superficiale:
cistoadenoma sieroso (30%)
pseudomucinoso (20%)
tumore di Brenner (1%)
cistoadenofibroma (1-2%)
carcinoma solido
dallo stroma aspecifico:
fibroma (10%)
dallo stroma specifico:
tumore a cellule della granulosa (4-5%)
tecoma-luteinoma
arrenoblastoma
dalle cellule germinali:
disgerminoma o gonocitoma 1 (1%)
gonadoblastoma o gonocitoma 3
teratoma cistico o solido
z
z
z
malformativi:
z
altri tumori (secondari):
z
mesonefroma
corionepitelioma
sindrome di Krukemberg
Forme Derivate dall’Epitelio Superficiale
39
Forme Derivate dallo Stroma Aspecifico
40
Forme Derivate dallo Stroma Specifico
41
Forme Derivate dall’Epitelio Germinale
Forme Secondarie
42
Forme Malformative
zMesonefroma
zCorionepitelioma
Sintomi
zendocrini
estrogenici T. a cellule della granulosa
estr./prog.
Tecomi-luteinomi,corionepit.
androgenici arrenoblastoma
T. a cellule dell’ilo
andr./glicoc. T. a cellule lipoidee
serotoninici carcinoide
tiroxinici
struma ovarii
zmeccanici
tumefazione palpabile
dolore
segni di compressione
Sintomi di Malignità
zascite
zsegni d’infiltrazione degli organi vicini
zsegni di anemizzazione
zsegni di metastasi
Stadiazione
zstadio 1
zstadio 2
zstadio 3
addominale
zstadio 4
tumore confinato alle ovaie
tumore esteso alla pelvi
tumore esteso alla cavità
metastasi a distanza
Diagnosi Differenziale
zvescica piena
zgravidanza extrauterina
zascite
zfibromi uterini
zinfiammazioni pelviche
zcisti del legamento largo
zrene o milza ectopici
ztumori retroperitoneali
43
Complicazioni
ztorsione sul peduncolo
acuta
subacuta
ztrasformazione maligna
zinfezione
Terapia
zchirurgica
cistectomia
ovariectomia
resezioni più ampie
zradiante
zantiblastica (CFA, MTX, CLM, ADM)
Patologia Non Neoplastica Ovarica
1. PATOLOGIA FLOGISTICA
Eziologia
prevalentemente batterica
Patogenesi
ztrasmissione per contiguità dalle tube
zlinfatica
zematica
Sintomatologia
zdolore
zfebbre
Terapia
zmedica
zchirurgica
antibiotica
44
2. CISTI SEMPLICI
Classificazione
zfollicolari
zemorragiche del corpo luteo
zendometriosiche
zdei corpi albicanti
zP.C.O.S.
Patologia Uterina Malformativa e da Malposizione
1. MALFORMAZIONI
Classificazione
zutero doppio rudimentale
zutero unicorne
zutero didelfo
zutero bicorne bicolle
zutero bicorne unicolle
zutero setto e subsetto
zutero arcuato
zutero con corno accessorio
Sintomatologia
zamenorrea/oligomenorrea (assenza/ipoplasia)
zdismenorrea
zalterazioni della gravidanza e postpartum
45
Diagnosi
zmanuale
zstrumentale (isterosalpingografia, laparoscopia)
Terapia
zChirurgica
2. ANOMALIE DI POSIZIONE
Classificazione
zindietro
retroversione
retroflessione
retroposizione
zlatererali
zin
avanti
lateroversione
lateroflessione
lateroposizione
anteroversione
anteroflessione
anteroposizione
Eziologia
zidiopatica
zcause organiche (cisti, fibromi, aderenze..)
Sintomatologia
zdolori lombari
zirregolarità del flusso mestruale
zsterilità o alterazione della gravidanza
Diagnosi
zpalpazione bimanuale
zisterografia
46
Terapia
zcorrezione manuale
zcorrezione chirurgica
zapplicazione di pessari
3. INVERSIONE UTERINA
Classificazione
zparziale – totale
zacuta – cronica
Eziologia
zgravidica (incongrua assistenza, funicolo corto)
zextragravidica (fibromi peduncolati…)
Sintomatologia
zperdite ematiche fino allo shock
zdolori di varia intensità
zsensazione di massa estranea
Diagnosi
esame obiettivo
Terapia
zchirurgica
zapplicazione di pessari
zparticolare per complicazioni (shock, dolori…)
47
4. PROLASSO UTERINO
Eziologia
zstato mesenchimotico
zgravidanze
zaumento pressione endopelvica
zneuropatie sacrali
Patogenesi
zrilassamento strutture dell’apparato di sostegno
Sintomatologia
zsensazione di pesantezza
zdolori lombari
zdisturbi urinari (infezioni e ristagni)
zcomplicazioni ulcerative
Diagnosi
esame obiettivo
48
Terapia
zapplicazione di pessari
zchirurgica
zmedica
topica
(lavande, candelette con estrogeni)
generale (antibiotici per infezioni)
Patologia Vaginale
Perdite Fisiologiche
zNella donna adulta è normale una certa secrezione vaginale, acquosa o lattiginosa, a ph acido,
per l’azione dei lattobacilli normalmente presenti come flora saprofitica nella vagina. Le
perdite sono in parte formate anche da secrezioni uterine o delle ghiandole cervicali, da
trasudati vaginali, da cellule vaginali desquamate e dal secreto delle ghiandole del Bartolino.
Le secrezioni aumentano un po’ nell’ultima parte del ciclo e anche per pochi giorni dopo le
mestruazioni, nonché in corso di gravidanza.
Leucorrea
zdisendocrina (iper o ipoormonale)
zinfettiva
ztumorale…
Vaginiti
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Diagnostica differenziale
50
Fistole Vaginali
zurinarie
zfecali
Tumori Benigni
zCisti del condotto di Gartner
zCisti da inclusione
zCondilomi acuminati
zFibromi
51
Carcinoma Vaginale
zstadio 0
cancro in situ
zstadio 1
limitato alla
parete vaginale
zstadio 2
infiltrazione ligamenti paravaginali
zstadio 3
estensione alla parete pelvica
zstadio 4
estensione fuori della piccola pelvi
e/o alla mucosa vescico-rettale
Screening Neoplasie Ginecologiche
La Prevenzione
In termini schematici possiamo considerare due tipi di prevenzione: primaria e secondaria. La
prevenzione primaria ha lo scopo di proteggere i soggetti sani annullando o riducendo il rischio
di malattia. La prevenzione secondaria, invece, è rivolta a quei soggetti in cui il rischio di
malattia si è già tramutato in danno, anche se questo non è ancora clinicamente manifesto.
Prevenzione Primaria
zinattivazione o rimozione dell’agente causale
zrisanamento e protezione ambientale
zaumento delle difese individuali e adozione di uno stile di vita
favorevole al mantenimento della salute
Prevenzione Secondaria
Identificazione precoce (screening) di:
z condizioni di rischio
z primi stadi della malattia
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Prevenzione Primaria e Secondaria dei Tumori
PREVENZIONE PRIMARIA
STUDIO DELLE CAUSE
EDUCAZIONE
IGIENE
LEGISLAZIONE
PREVENZIONE SECONDARIA
IDENTIFICAZIONE
DEI GRUPPI
A RISCHIO
RICONOSCIMENTO
E TRATTAMENTO
DELLE LESIONI
PRENEOPLASTICHE
DIAGNOSI
PRECLINICA
DIAGNOSI PRECOCE
Prevenzione Secondaria
zSi intende per GRUPPO A RISCHIO quell’insieme di individui potenzialmente esposti in
maniera più elevata rispetto alla popolazione generale al rischio di sviluppare una determinata
malattia.
zSi intende per DIAGNOSI PRECOCE la diagnosi attuata in una fase precoce dello sviluppo
clinico del tumore.
zSi intende per DIAGNOSI PRECLINICA la diagnosi di carcinoma preclinico in paziente
asintomatico (assenza di dati obiettivi e soggettivi).
Vantaggi della diagnosi precoce
zMinore estensione locale della neoplasia
migliore aggredibilità terapeutica
minore incidenza di recidive
minori effetti mutilanti
minore incidenza di complicazioni
legate alla terapia
zModesta
frequenza di metastasi linfonodali
limitazione del trattamento chirurgico
limitazione delle terapie aggiuntive
zAssenza
di metastasi a distanza
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Modello Generale della Storia Naturale
della Malattia Neoplastica
INIZIO
BIOLOGICO
DELLA
MALATTIA
MALATTIA
NON
INVASIVA
ASINTOMATICA
MALATTIA
INVASIVA
ASINTOMATIC
A
MALATTIA INVASIVA SINTOMATICA
Fase
Localizzata
DiaGnosi
Preco
ce
Fase
Locoregionale
Fase
metastatica
Fase
avanzata
MORTE
DiaGnosi
clinica
DIAGNOSI PRECLINICA
Cervice
Mammella
Screening
Definizione di Screening
zLo screening si può definire come un programma organizzato con obiettivi definiti e metodi
standardizzati, diretto ad una popolazione definita
Attributi Fondamentali di uno Screening Oncologico
zLa malattia deve essere un problema importante per la salute pubblica
zDeve
esistere una valida terapia, che eradichi la malattia o ne alteri la storia
naturaleproducendo così una riduzione in mortalità e morbilità
zDeve essere conosciuta la storia naturale della malattia e devono essere noti i gruppi a
rischio
zDeve esserci uno stadio sintomatico precoce ed un riconoscibile periodo preclinico di latenza
zVi deve essere un adeguato consenso sulla definizione di “caso positivo”
zIl costo di un caso (diagnosi e trattamento)deve essere ragionevole
zDeve esistere un test diagnostico semplice, non costoso e facilmente applicabile
zIl test diagnostico deve essere accettabile per la popolazione
zLa percentuale di falsi negativi del test diagnostico deve essere bassa
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Tappe e Tempi Necessari
zEducazione della popolazione
superamento dei “tabù” cancro=malattia incurabile, cancro=malattia vergognosa
zEducazione dei sanitari di primo intervento
spiegare al paziente il significato e l’utilità dell’esame
impedire la creazione nella popolazione della “cancrofobia”
rifuggire da:
semplicistico fideismo
scettico negativismo
zFormazione degli agenti di indagine
Quali Neoplasie si Prestano ad una Diagnosi Preclinica?
zCarcinoma della mammella
effettiva riduzione della mortalità nelle donne sopra i 50 anni
non vi è ancora evidenza dell’efficacia nella popol. tra 40-50 anni
zCarcinoma della cervice uterina
è la neoplasia che più si presta ad una diagnosi preclinica
zlunga fase preinvasiva
zla diagnosi e il trattamento della CIN permettono di prevenire la neoplasia
invasiva
zgli stadi invasivi diagnosticati quando asintomatici possono essere trattati meno radicalmente
e con maggior successo degli stadi diagnosticati quando sintomatici
Mezzi per la Diagnosi Preclinica
zCitologia
zColposcopia
Citologia e Colposcopia
citologia rappresenta il primo livello nello screening. Essa tuttavia è un metodo statico,
che diagnostica una negatività o una positività citologica; ha quindi bisogno di un metodo di
secondo livello che identifichi la lesione e dia le indicazioni al trattamento. Il metodo di
secondo livello è la colposcopia.
zLa diagnosi precoce del carcinoma invasivo ha ridotto la mortalità perché ha ridotto il
numero dei casi in fase avanzata. La diagnosi preclinica (diagnosi della CIN) con il Pap test e il
trattamento della CIN a seguito della colposcopia hanno ridotto la morbilità del cancro
invasivo.
zLa
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Dispositivi per il Prelievo Citologico e Tecnica del Pap test
La Colposcopia
z1° esame a fresco della portio uterina
z2° Osservazione dopo applicazione di acido acetico al 3%
z3°Osservazione dopo applicazione di liquido di Lugol
Alcuni Quadri Colposcopici
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Valore Clinico della Colpocitologia e della Colposcopia
Iter Diagnostico – Clinico in Caso di CIN
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Sterilità
Definizioni
zsterilità e infertilità
zsterilità relativa e assoluta
zsterilità fisiologica
zsterilità temporanea
zsterilità primitiva e secondaria
Cause Femminili
Endocrine (48%)
zmancanza o alterazione dell’ovulazione
malattie croniche gravi
cause ipotalamiche
cause ipofisarie
cause ovariche
cause surrenali
cause tiroidee
cause pancreatiche
cause iatrogene
z
insufficienza del corpo luteo
polimenorree funzionali
organiche (33%)
vaginali
cervicali
uterine
tubariche
malformazioni
anomalie del muco
malformazioni o malposizioni
ostruzioni
malformazioni o atrofie o stenosi
retroversioni
infezioni croniche
neoformazioni
infezioni croniche
endometriosi
neoformazioni
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zmiste
(15%)
zsconosciute
cause immunologiche?
inattivazione spermatica da prodotti di igiene intima
condizioni di dispareunia o apareunia?
Cause Maschili
secretorie
ipogonadismo primario
ipogonadismo secondario
f. congenite disgenesie gonadiche
alterazioni genetiche
criptorchidismo
f. acquisite cause infettive
cause carenziali
cause tossiche
cause fisiche
cause circolatorie
cause immunologiche
alterazioni
endocrine
diencefalo-ipofisarie
tiroidee
surrenali
cause neuropsichiche e sensoriali
zescretorie
f. congenite agenesie, malformazioni…
f. acquisite
traumatiche
infettive
distrofiche
zalterazioni della eiaculazione
zdisfunzioni psicosessuali
Cause Varie
zCause sconosciute o d’incerta attribuzione
subfertilità dei partners
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Diagnosi
Partner femminile
Partner maschile
Anamnesi
Visita ginecologica
Esami strumentali (insufflazione
tubarica)
Esami radiologici
(isterosalpingografia)
Temperatura basale
Citologia vaginale
Biopsie endometriali
Esami ormonali
Esami immunologici
Post-coital test
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame del liquido
spermatico e della
mobilità degli
spermatozoi
Esami strumentali e
radiologici delle vie
urogenitali
Biopsia testicolare
Esami ormonali
Esami immunologici
Sperm-invasion test
Terapia
correzione chirurgica di eventuali malformazioni
trattamento medico di eventuali insufficienze o modificazioni d’ordine endocrino
induzione dell’ovulazione in forme anovulatorie
metodi:
Clomifene
livello d’azione
indicazioni
controindicazioni
complicazioni d’uso
Ciclofenile
livello d’azione
indicazioni
controindicazioni
ipotalamico (liberazione RF)
ipofisario (liberazione gonadotropine)
ovarico (potenziamento steroidogenesi)
cicli anovulatori
amenorree secondarie funzionali o psicogene
sindrome di Stein-Leventhal
sindrome di Chiari-Frommel
malattie epatiche
gravidanza
rottura di più follicoli maturi e conseguente copiosa emorragia
ingrossamento ovarico
caldane….
ipofisario (LH stimolante)
come sopra e in particolari
casi di deficienza luteinica
malattie epatiche
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Gonadotropine
livello d’azione
indicazioni
complic. d’uso
Releasing Factors
livello d’azione
ovarico HMG = simil-FSH
HCG = simil-LH
deficit estroprogestinici secondari a
carente stimolazione centrale
gravidanze multiple e facilità aborto
sindrome da iperstimolazione
rotture di cisti follicolari e conseguenti
emorragie
ipofisario (rilascio FSH e LH)
Dopamina
livello d’azione ipotalamico (stimolo dei neuroni
dopaminergici con induzione di RF)
Trattamenti ginecologici riflessi
stimolazione dell’istmo
elettrostimolazione del collo uterino
radioterapia ipofso-ovarica
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