Rivista Italiana di Logopedia

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Numero 538 del 19-7-2004
Si ringrazia
Periodico Semestrale
Anno 12° - N. 1
Gennaio – Giugno 2014
per la preziosa collaborazione
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INDICE
Comunicazione
pag.
4
La diadococinesi orale e articolatoria nella Disprassia Verbale in
Età Evolutiva: Progettazione, strutturazione, attuazione e verifica
di un intervento logopedico specifico e riadattamento,
applicazione e analisi di protocolli di valutazione internazionali
a 27 bambini con disturbo del linguaggio
Ilenia Faragasso, Carla Leonardi
pag.
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Analisi oggettiva della voce in ambulatorio logopedico:
uso di uno strumento di analisi vocale
Marta Compagnucci - Roberta Mazzocchi - Santi Centorrino
pag.
21
Riabilitazione logopedica nelle laringectomie ricostruttive:
nostra esperienza
F. Piazza, L. D’Ascanio, M. Pappacena, N. Giovanatti, E. Sai
pag.
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Recensioni
pag.
53
Corsi e Congressi
pag.
59
Comunicato
pag.
63
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CENTRO RICERCHE E STUDI AMPLIFON
BORSA DI STUDIO 2014
PER LOGOPEDISTI
Il Centro Ricerche e Studi Amplifon (CRS), con il patrocinio della Federazione Logopedisti Italiani e della Società Scientifica Logopedisti Italiani, bandisce una Borsa di Studio per neolaureati in Logopedia. Tutti
coloro che si laureano presso un’Università italiana nell’anno solare
2014 possono concorrere alla Borsa di Studio.
Sono in palio 3 Borse di Studio
da 1.000 Euro ciascuna.
Le tesi, potranno pervenire su CD (a mezzo raccomandata) o allegati
di posta elettronica e dovranno, pena automatica esclusione, rispettare queste caratteristiche: formato WORD, carattere ARIAL, dimensione 12, interlinea 1,15.
N.B. NON SARANNO ACCETTATI LAVORI IN FORMATO PDF.
Le tesi dovranno essere inviate entro il 30 - 04 - 2015.
Le tesi verranno sottoposte in forma anonima, senza indicazione dell’Autore e dell’Università di provenienza, ad una Commissione esaminatrice indipendente che selezionerà le tre giudicate più meritevoli. Le
tesi premiate saranno pubblicate su LOGOPaeDIA. I vincitori sono tenuti
a informare tempestivamente il Direttore della Scuola della selezione e
della pubblicazione della loro tesi.
Le tesi dovranno essere inviate come allegato a:
[email protected] - per posta: ANTONIO DE CARIA
c/o Amplifon SpA, via Ripamonti 133 – 20141 Milano.
Gli Autori delle tre tesi vincenti saranno immediatamente informati dell’esito della selezione e i premi verranno assegnati entro dicembre 2015.
Confidiamo in una attiva collaborazione, da parte di tutti i professionisti
del settore, nel rafforzare questa iniziativa che speriamo essere di buon
auspicio per il futuro dei nuovi professionisti.
La Direzione
Per ulteriori informazioni contattare il Centro Ricerche e Studi Amplifon,
Via Ripamonti 133 - Milano - Tel: 02 57472361, Fax: 0257472335,
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LOGOPaeDIA 2014; vol.1
Ricerche e studi
La diadococinesi orale e articolatoria
nella Disprassia Verbale in Età Evolutiva:
Progettazione, strutturazione, attuazione
e verifica di un intervento logopedico specifico
e riadattamento, applicazione e analisi di protocolli
di valutazione internazionali a 27 bambini
con disturbo del linguaggio
lenia Faragasso
Logopedista presso I.R.C.C.S “E. Medea” & “La Nostra Famiglia” di Pieve di Soligo e Oderzo (TV)
Carla Leonardi
Docente presso l’Università degli Studi di Padova e logopedista presso l’ULSS 16 “Servizio di Neuroriabilitazione
dell’Età Evolutiva”
Abstract
Lo studio si propone di effettuare una revisione della letteratura inerente la disprassia verbale in età evolutiva e di indagare le abilità motorie orali non fonatorie, le capacità di diadococinesi articolatoria e lo span di memoria di non parole in soggetti in età evolutiva con
disturbi del linguaggio, per poi verificare le prestazioni generali e in misura particolare le
performance ottenute dai bambini con diagnosi di Childhood Apraxia of Speech (CAS). Infine, tenendo conto dei risultati e delle indicazioni fornite dalla letteratura scientifica internazionale, verrà proposto un trattamento logopedico ad hoc ad un soggetto con disprassia
verbale.
L’analisi finale dello studio longitudinale dimostrerebbe che il deficit prassico tende a regredire e a conformarsi come un disturbo di minore entità in seguito al trattamento logopedico strutturato secondo le specifiche esigenze del bambino.
Parole chiave: Childhood Apraxia of Speech, Disprassia Verbale in Età Evolutiva,
Diadococinesi
Introduzione
Il disturbo prassico in età evolutiva o CAS (Childhood Apraxia of Speech) rappresenta un
quadro clinico complesso studiato dalla letteratura scientifica europea e internazionale al
quale non corrisponde ancora un’esatta enumerazione di sintomi e criteri diagnostici approvati dalle linee guida internazionali (AAVV, ASHA, 2007).
Ad oggi si ritiene che le componenti della patologia in esame siano da ricercare in un deficit della pianificazione e della programmazione dell’atto motorio-verbale, ma anche in un
disturbo a livello del processamento uditivo (Nijland, Maassen & Van Der Meulen, 2003).
Per quanto concerne l’espressione sintomatologica non vi è un’uniformità di vedute da
parte dei clinici e dei logopedisti, allo stato attuale delle conoscenze i segni clinici più accreditati sono difficoltà nell’iniziare movimenti finalizzati alla produzione, deficit nell’impo-
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stazione e nel mantenimento di configurazioni articolatorie adeguate, necessità di effettuare diversi tentativi per trovare le giuste posture articolatorie, esitazioni, eccessivi sforzi
muscolari per l’emissione dei suoni linguistici, difficoltà nell’imitazione di fonemi in assenza
di danni organici o funzionali, ridotta propriocezione delle posizioni articolatorie, distorsioni
vocaliche, errori di timing e articolatori, inoltre gli errori sono incostanti e aumentano proporzionalmente all’aumentare della lunghezza della parola o della frase, gli errori variano
al variare della complessità fonetica della frase, le frasi più frequenti sono prodotte o imitate con maggiore facilità rispetto alle frasi nuove, persistono alterazioni dei tratti soprasegmentali e deficit nei movimenti non verbali della lingua e nelle prassie orofacciali in
genere (McNeil, 2008).
Vista l’eterogeneità e la varietà dei sintomi clinici è necessario ottenere maggiori informazioni inerenti gli strumenti dignostico-valutativi più idonei all’inquadramento della disprassia verbale in età evolutiva e alla verifica di una corretta diagnosi differenziale con gli altri
disturbi del linguaggio.
Se ad un’indagine di primo livello emerge il sospetto di diagnosi di CAS (Childhood Apraxia of Speech) è indispensabile essere in possesso di protocolli di valutazione adeguati
per l’approfondimento di secondo livello, tuttavia le difficoltà riscontrate nello stilare l’insieme dei sintomi clinici peculiari di tale disturbo rendono molto articolata l’individuazione
di strumenti di valutazione specifici e univoci.
Pertanto tale ricerca ha il proposito di indagare le prestazioni di diversi bambini con disturbi del linguaggio in compiti di velocità e destrezza riguardanti i movimenti non verbali
della lingua e le prassie orofacciali, le abilità di diadococinesi articolatoria e lo span fonologico di non parole (Caruso & Strand, 1999, Maassen e colleghi, 2001).
Inoltre lo studio intende focalizzarsi sulla progettazione e sulla strutturazione di un intervento logopedico specifico nell’ambito della disprassia verbale. Difatti nel panorama internazionale non sono presenti lavori che riportano i livelli di efficacia e di efficienza della
terapia nella CAS e di ogni singola metodologia utilizzata, ma vengono annoverate diverse
evidenze positive (Campbell, 1999 in McNeil, 2008). È indispensabile dunque auspicare un
trattamento basato su un approccio pertinente e funzionale al disturbo e verificare poi l’efficacia in termini clinici. Il trattamento logopedico in questione, della durata di quattro mesi,
quindi, mira al miglioramento delle abilità articolatorie, coarticolatorie e linguistiche in una
prospettiva di possibilità realistiche nella selezione di metodologie, materiali e attività consoni alla patologia e all’età del bambino.
La disprassia verbale in età evolutiva
In accordo con la classificazione di Rapin del 1996 (in Sabbadini, 2005), la disprassia verbale viene intesa come il sottotipo più grave dei disordini espressivi, caratterizzato da un
eloquio ipofluente, dovuto a deficit nella programmazione fonologica, da errori fonologici e
dalla dissociazione automatico-volontaria nella produzione dei movimenti finalizzati all’articolazione.
Altri autori (ASHA, 2007) definiscono l’aprassia verbale come un deficit nella consistenza
e nell’accuratezza dei movimenti articolatori; tale deficit è di ordine neurologico, ma si presenta in assenza di disordini neuromuscolari, sensoriali o relativi all’anatomia dell’apparato
pneumo-fono-articolatorio, è da considerarsi un disturbo centrale della programmazione
spazio-temporale, dei movimenti articolatori finalizzati a produrre fonemi, sillabe, parole e
del loro sequenziamento, dei tratti segmentali e soprasegmentali del linguaggio. In modo
pressoché simile all’aprassia del linguaggio negli adulti, la CAS viene definita come un disturbo di produzione a livello fonetico e articolatorio caratterizzato da un deficit della pianificazione e della programmazione dell’attività motoria complessa ai fini del parlato
(McNeil, 2008). Le caratteristiche cliniche essenziali della disprassia infantile del linguag-
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gio, che devono essere indagate per differenziare tale disturbo da altri disordini di linguaggio simili, comprendono transizioni articolatorie irregolari, causate dall’incremento
della durata tra i fonemi e le sillabe e quindi in una maggiore durata dei fonemi; sono presenti infine alterati schemi di segmentazione lessicale e sintattica. Oltretutto questi bambini mostrano difficoltà nell’impostazione e nel mantenimento di posture articolatorie
adeguate, che comportano a loro volta una riduzione della precisione nell’articolazione, in
particolar modo quando vengono prodotte strutture sillabiche più lunghe e complesse. É
stato ipotizzato dunque che il meccanismo di fondo di tale disturbo sia un deficit nella conversione di stringhe fonologiche astratte in comandi motori.
Le teorie relative alla natura del disturbo possono essere classificate in due macrocategorie. La prima si fonda sull’ipotesi del deficit dei tratti soprasegmentali, mentre la seconda è
improntata sull’ipotesi del deficit senso-motorio.
Stando alla teoria del deficit dei tratti prosodici, si pensa che i deficit a livello sillabico determino le alterazioni prosodiche (Davis & colleghi, 1998; Maassen, 2002 in ASHA, 2007;
Marquardt & colleghi, 2002; Nijland, Maassen & Van Der Meulen, 2003).
Secondo altri autori, invece, la teoria precedentemente esposta andrebbe invertita, in
quanto sarebbero i deficit prosodici a compromettere l’integrità sillabica e degli altri tratti
segmentali (Boutsen & Christman, 2002; Odell & Shriberg, 2001 in ASHA, 2007). Altri autori attribuiscono un ruolo critico ai fattori temporali (Shriberg, Green & colleghi, 2003 in
ASHA, 2007) e di sequenziamento (Thoonen e colleghi, 1996 in ASHA, 2007).
Secondo l’ipotesi del deficit senso-motorio, invece, esisterebbe una relazione tra processamento percettivo-sensoriale e alcuni aspetti del processamento motorio. Maassen (2002
in ASHA, 2007) ha proposto una teoria basata sul deficit dell’apprendimento senso-motorio, che sfocerebbe in una debole rappresentazione prelinguistica uditiva e articolatoria e
quindi in un deficit nella rappresentazione dei fonemi specifici. Inoltre egli ha notato che i
bambini con CAS sembrano processare le parole e le non parole allo stesso modo, a differenza dei bambini con sviluppo tipico; tale deficit potrebbe gettare le basi del disordine di automatizzazione dei programmi motorio-linguistici, in quanto il bambino con CAS sarebbe
costretto a pianificare e ripianificare una parola ogni volta che deve essere prodotta (Barry,
1995; Nijland & colleghi, 2002 in ASHA, 2007; Nijland, Maassen & Van Der Meulen, 2003).
Segni e sintomi clinici
Molte definizioni di CAS si focalizzano sulla difficoltà ad eseguire movimenti volontari finalizzati al linguaggio, in assenza di paralisi o debolezza muscolare. Dunque in maniera
simile all’aprassia acquisita (AOS), i bambini con disprassia verbale presentano difficoltà
nell’individuare la giusta posizione e la giusta sequenza di movimenti che attivano i muscoli
coinvolti nella produzione linguistica.
A differenza della disartria, della quale è stata conclamata la natura motoria, l’aprassia
dello sviluppo non ha ancora una chiara classificazione, infatti alcuni autori (Crary, 1995;
Hall, Jordan, & Robin, 1993 in Caruso & Strand, 1999) la annoverano come un disordine
a livello motorio, altri (Aram & Nation, 1982; Ekelman & Aram; 1983, 1984 in Caruso &
Strand, 1999) la considerano un disturbo di natura primariamente linguistica. Molto probabilmente il dibattito è sorto a causa della forte interazione tra i processi motori e quelli
linguistici in sede di sviluppo, è chiaro, infatti, che un deficit motorio influenzi negativamente lo sviluppo della fonologia e degli altri processi linguistici. Ecco perché i bambini
con deficit di pianificazione e programmazione motoria presenteranno nella loro sintomatologia anche deficit di natura fonologica e linguistica in genere.
Secondo Caruso e Strand (1999) la disprassia verbale in età evolutiva è dovuta ad un deficit motorio a livello della pianificazione o della programmazione sensomotoria e quindi
non ad un deficit linguistico primario. Shriberg e colleghi (1997) non solo ritengono che la
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diagnosi di CAS possa essere applicato a bambini che presentano deficit motori a diversi
livelli, ma anche che tali deficit possano essere classificati in un continuum e che quindi esisterebbero diversi sottotipi di disprassia di linguaggio evolutiva.
McNeil (2008) pone enfasi sul fatto che l’aprassia dello sviluppo compromette in qualche
modo l’acquisizione del linguaggio che avviene nell’età evolutiva, ecco perché, se pur i
meccanismi compromessi siano uguali a quelli degli adulti, gli effetti negativi sul linguaggio hanno dimensioni molto maggiori nei bambini.
Esistono anche influenze contestuali sulle prestazioni articolatorie che agiscono sia nell’aprassia di linguaggio acquisita che in quella dello sviluppo: gli errori aumentano proporzionalmente all’aumentare della lunghezza della parola o della frase, i movimenti propri di
specifiche stringhe fonetiche sono più facili da eseguire in parole singole rispetto che nelle
frasi o nella conversazione linguistica complessa, gli errori variano al variare della complessità fonetica della frase, le frasi più frequenti sono prodotte o imitate con maggiore facilità rispetto alle frasi nuove.
Secondo l’ultima revisione tecnica dell’ASHA (2007) i criteri più accreditati e validi sono la
presenza di errori incostanti, di errori nelle transizioni coarticolatorie e le alterazioni dei
tratti soprasegmentali, mentre secondo Forrest (2003) i criteri diagnostici che mettono in
accordo la maggior parte dei clinici e dei logopedisti sono l’incostanza degli errori, i tentativi articolatori (groping), il deficit nell’imitazione dei suoni, l’aumento degli errori con l’aumentare della lunghezza e la difficoltà nell’ordinare un suono in sequenza.
Spesso si evince, assieme al disturbo prassico, una compromissione delle abilità riguardanti la letto-scrittura, sia in entrata che in uscita. Nel bambino in età prescolare si evidenziano, oltre alle difficoltà fonologiche, deficit lessicali e morfosintattici associati a volte a
disfluenze, mentre in età scolare sono frequenti difficoltà nella metafonologia (McNeil, 2008).
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più ambigua e allo stesso tempo più indagata è quella tra CAS,
disturbo fonologico di grave entità e disartria.
La stragrande maggioranza delle definizioni della CAS pone enfasi sulla compromissione
della pianificazione motoria in assenza di un deficit motorio. Stoekel (2011) definisce i disturbi motori del linguaggio come disordini comunicativo-linguistici con deficit a livello del
recupero, dell’attivazione della pianificazione motoria e dell’esecuzione motoria finalizzata
alla produzione verbale. I principali disturbi motorio-linguistici sono l’aprassia verbale e la
disartria e la diagnosi differenziale tra i suddetti disturbi è data dal fatto che nella disartria
è assente il deficit di pianificazione e programmazione e che gli errori di un bambino disartrico sono costanti nei diversi contesti e nelle diverse occasioni (Velleman, 2006; AAVV,
ASHA, 2007).
Gli errori che si riscontrano nell’aprassia non possono essere in alcun modo riconducibili
ad un deficit motorio primario o ad una difficoltà sensoriale (Strub & Black, 1981 in Velleman, 2006). Tuttavia può accadere che alcuni bambini con disprassia riportino una riduzione del tono muscolare o un’ipo/ipersensibilità sensoriale, ma i loro deficit non si riescono
a spiegare soltanto alla luce dell’ipotonia (per lo più lieve o media) o del disturbo sensoriale (Crary, 1984 in Velleman, 2006). La tipologia dei loro errori non si spiega in base a tali
disturbi, qualora siano presenti, proprio perché le performance di questi bambini variano
molto al variare del contesto: essi possono essere in grado di lavarsi i denti in autonomia,
ma non riuscire più a elicitare quei dati movimenti su richiesta. Tutto ciò può essere diversamente spiegato con l’espressione di “dissociazione automatico-volontaria”.
Secondo Netsell (1981 in Velleman, 2006) lo sviluppo della coordinazione spazio-temporale nel controllo motorio verbale avviene principalmente nei primi sei anni di vita e che vi
è un graduale aumento della velocità di esecuzione tra i tre e gli undici anni. Una delle ul-
time tappe ad essere raggiunta dal bambino è quella dell’adattamento della durata del segmento verbale al contenuto linguistico della frase (in base alla lunghezza, alla complessità,
alla presenza di subordinazioni, ecc). Tale coordinazione spazio-temporale sembra essere
molto deficitaria nei bambini con disprassia di linguaggio.
La distinzione tra l’aprassia di linguaggio e gli altri disturbi fonologici è ancora meno chiara
di quella tra aprassia e disartria: alcuni autori ritengono che l’aprassia sia un disturbo dovuto unicamente ad un deficit di pianificazione motoria, mentre per altri a quest’ultimo deficit va associata una componente fonologica (o, più in generale, linguistica).
Diadococinesi articolatoria
Dall’analisi dei comportamenti motori legati al linguaggio si rileva che i bambini con disturbo prassico presentano serie difficoltà nella ripetizione di sillabe, quali [papapa] e [kakaka] e nella coarticolazione con ripetizione alternata di sillabe, come in [pataka] (Thoonen,
Maassen, Wit, Gabreels & Schreuder, 1996; Maassen e colleghi, 2001 in ASHA, 2007) con
un deficit specifico per le sequenze verbali costituite da sillabe CV (Dewey, Roy, SquareStorer & Hayden, 1988 in ASHA, 2007). Da uno studio condotto su bambini con disprassia in età scolare, confrontati poi con bambini con ritardo di linguaggio, è emerso che i
primi mostrano prestazioni inferiori in compiti di ripetizione di parole plurisillabiche e di non
parole rispetto ai secondi (Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar & Tylor, 2004 in ASHA, 2007).
A tal proposito, nelle indagini diagnostico-valutative, è fondamentale lo studio delle abilità
diadococinetiche-articolatorie, consistenti nell’articolazione rapida di sillabe in sequenza.
Tale indagine consente all’esaminatore di ottenere dati riguardanti la velocità di movimento
nel passaggio da una posizione all’altra, l’abilità di sequenziamento e le capacità coordinative (Caruso & Strand, 1999).
I risultati di uno studio di Yaruss e Logan (2002), oltre ad un’attesa correlazione tra l’età del
bambino e le prestazioni nei compiti di DDK (diadochokinesis), hanno evidenziato che non
esiste alcun rapporto di correlazione tra l’età e la frequenza con cui si presentano gli errori
articolatori e le disfluenze. La velocità diadococinetica aumenta con la maturazione del sistema motorio-verbale (Henry, 1990) e giunge alle massime prestazioni tra i nove e i quindici anni di età (Fletcher, 1972; Canning & Rose, 1974 in Yaruss e Logan, 2002). Il range
di velocità relativo alla DDK è molto ampio e variabile, soprattutto in età evolutiva (Williams
& Stackhouse, 2000).
Più di recente Juste e colleghi (2012) hanno indagato le abilità inerenti le DDK in bambini
con disordini di linguaggio e in bambini con sviluppo tipico, confermando i risultati dello
studio di Yaruss e Logan e raccomandando, durante l’atto stesso della valutazione, l’utilizzo
del timer e dell’audioregistrazione.
Altri studi (Padovani, Gielow & Behlau, 2009; Yang, Chung, Chi, Chen & Wang, 2011)
hanno confermato l’importanza della valutazione della DDK in ambito neurologico e
neuropsicologico, in quanto tale indagine sarebbe in grado di identificare i disordini
motorio-verbali.
In tutti i soggetti si evidenzia una riduzione del numero di sillabe al secondo man mano che
si producono fonemi sempre più posteriori, la produzione di /pa/ è l’unica a coinvolgere il
solo muscolo orbicolare della bocca, mentre le altre produzioni interessano anche altri muscoli dell’apparato articolatorio, infine la velocità della DDK diminuisce man mano che il
compito linguistico-articolatorio diviene più complesso (Padovani, Gielow & Behlau, 2009).
Le prestazioni relative alla DDK sono correlabili con la gravità del disturbo motorio-verbale
e variano in base al quadro clinico del soggetto, in particolar modo nei casi di disartria la
velocità risulta minore rispetto ai casi di disprassia, nei quali è relativamente migliore e,
nei casi a evoluzione positiva, riesce a raggiungere livelli paragonabili a quelli di soggetti
con sviluppo tipico (Ziegler, 2002).
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Gadesmann e Miller (2008) raccomandano di avere sempre chiari e presenti i riferimenti
temporali nell’atto della valutazione della DDK, in quanto le prestazioni più significative si
hanno nei primi cinque secondi di produzione verbale; difatti nei successivi secondi entrano in gioco altri fattori, tra i quali uno dei più rilevanti è rappresentato dalla necessità di
inspirare aria, atto che presenta una frequenza molto variabile tra i diversi soggetti.
I risultati di uno studio di Modolo, Berretin-Felix, Genaro e Brasolotto (2011), riguardante soggetti con sviluppo tipico, hanno rilevato una maggiore velocità nelle produzioni diadococinetiche sillabiche nei soggetti di sesso femminile in fase di maturazione motorio-verbale.
Proposta sperimentale
Tale ricerca è volta ad indagare funzioni specifiche implicate direttamente o indirettamente
nel disturbo prassico in età evolutiva. In prima analisi l’attenzione valutativa è stata incentrata sull’esame del processamento uditivo e della memoria di lavoro fonologica, in quanto
rappresentano attività coinvolte nell’organizzazione delle prassie verbali. Successivamente
sono stati applicati strumenti di valutazione inerenti le abilità prassiche orofacciali non verbali, in seguito a richiesta verbale e su imitazione, e inerenti le capacità di diadococinesi
articolatoria (DDK).
Il lavoro sperimentale si propone di dare un contributo alle attuali conoscenze e ricerche,
presenti in letteratura scientifica, relative alla CAS. In particolare l’analisi delle prassie orofacciali e delle diadococinesi mira a valutare e confrontare l’aprassia orale e quella verbale e a verificare se i due disturbi in questione possano rappresentare due componenti
nettamente separate nella sintomatologia del disturbo prassico, vagliando l’ipotesi secondo
la quale la presenza dell’una non implichi necessariamente quella dell’altra (ASHA, 2007).
A tale scopo sono stati quindi valutati bambini con disturbi gravi del linguaggio che presentano
attualmente diverse evoluzioni cliniche-diagnostiche in seguito alla presa in carico logopedica.
Strumenti di valutazione
Le valutazioni effettuate sono state debitamente integrate con i dati delle cartelle cliniche al fine
di rilevare le peculiarità del disturbo prassico con i diversi mezzi a disposizione.
L’analisi delle prassie orali non fonatorie è stato effettuato tramite i protocolli B e C del “Test per
la valutazione delle Prassie Orofacciali nel bambino” (Bearzotti & Fabbro, 2003). Il protocollo B
prevede l’esame della motilità orale relativa a prassie singole su richiesta verbale e su imitazione, mentre la parte C si propone di indagare le abilità nei movimenti prassici in sequenza,
anche in questo caso nelle due condizioni di richiesta verbale e di imitazione, con un coinvolgimento maggiore della MBT in quanto si richiede la ritenzione di due e di tre sequenze prassiche. Un’unica eccezione è stata prevista per un solo soggetto, al quale è stato proposto il
medesimo test in forma figurativa mediante immagini fotografiche rappresentanti bambini nell’atto di una singola prassia orofacciale per la parte B e immagini poste in sequenza per la parte
C. Dopo che il bambino ne aveva preso visione, le immagini venivano opportunamente nascoste per rispettare i criteri di somministrazione del test. Attraverso tale procedura è stato possibile effettuare la sola valutazione su imitazione, escludendo la condizione di richiesta verbale.
Per la valutazione delle DDK articolatorie si è fatto riferimento ai diversi studi presenti in letteratura (Becklund, 1953; Blomquist, 1950; Canning & Rose, 1974; Fletcher, 1972; Kent e colleghi,
1987 in Caruso & Strand, 1999; Dewey, Roy, Square-Storer & Hayden, 1988, Lewis, Freebairn,
Hansen, Iyengar & Tylor, 2004, Maassen e colleghi, 2001 in ASHA, 2007; Thoonen, Maassen,
Wit, Gabreels & Schreuder, 1996; Henry, 1990; Juste e colleghi, 2012; Williams & Stackhouse,
2000; Yaruss e Logan, 2002), in particolare è stato proposto il protocollo B del “Motor Speech
Examination”, raccomandato da Caruso e Strand (1999), che prevede l’analisi diadococinetica
delle sillabe /pa/, /ta/, /ka/, della sequenza bisillabica /pata/ e di quella trisillabica /pataka/
espresse in sequenza con un ritmo lento, naturale e infine il più velocemente possibile. Ogni sog-
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getto è stato invitato alla produzione delle sopraddette sequenze mediante imitazione e la durata di ognuna era scandita da un timer di cinque secondi. Per i dati normativi si è fatto riferimento agli stessi Caruso e Strand (1999), in quanto la loro indagine normativa ha riportato un
sunto di tutti gli studi normativi sulle DDK effettuati tra il 1950 e il 1999, indicando il range di riferimento nel quale si attestano le prestazioni delle varie popolazioni infantili indagate. Il punteggio assegnato alle diverse performance articolatorie viene attribuito in base ai criteri di
precisione articolatoria e di velocità nella diadococinesi.
I dati normativi proposti da Caruso e Strand (1999) sono risultati sovrapponibili ai risultati ottenuti negli studi di Yaruss e Logan (2002), pertanto anche questi ultimi sono stati presi in considerazione.
Oltre all’analisi normativa, le ricerche sulla velocità e sull’accuratezza nei compiti diadococinetici presentano anche un’indagine qualitativa che mira a classificare gli errori di inaccuratezza articolatoria messi in atto durante la produzione linguistica dell’iterazione /pataka/. La
classificazione prevede sei tipologie di errori “non sistematici”, che differiscono da quelli “sistematici”, altrimenti detti “processi fonologici”. Tali errori “non sistematici” sono stati denominati
dagli Autori “slip-of-the-tongue errors” ovvero errori dovuti ad un errato posizionamento, ad uno
slittamento o a una deviazione dell’organo articolatorio linguale (Yaruss & Logan, 2002).
Infine il processamento percettivo uditivo per l’indagine della memoria fonologica è stato indagato per mezzo della prova di Ricordo di Non Parole tratta dal test VAUMeLF (Bertelli & Bilancia, 2006), nella quale il soggetto è invitato a ripetere delle stringhe fonologiche sillabiche, senza
valore semantico-lessicale, che non rispettano la struttura fonotattica della lingua italiana. Le
sequenze sillabiche vanno da un minimo di una a un massimo di sei, a seconda dello span fonologico presentato, la prova si interrompe quando il bambino commette tre o più errori all’interno dello stesso blocco sillabico e il punteggio assegnato corrisponde alla capacità di memoria
uditiva fonologica.
A tali valutazioni si sono aggiunti gli altri esami, inerenti la sfera del disturbo prassico, presenti in
cartella clinica. Innanzitutto sono state valutate le strutture orofacciali e la loro funzionalità, l’inventario fonetico e altre prove verbali e non, presenti nella “Checklist dell’Aprassia Verbale in Età Evolutiva” (Giesecke, 2007). Tale strumento valutativo rappresenta l’elaborazione di studi condotti da
diversi autori, stilata in una sintesi delle caratteristiche e della sintomatologia della CAS.
Il campione di osservazione è composto da 27 bambini con disturbo del linguaggio di età compresa tra i 4 e i 14 anni.
Risultati della valutazione
Il diagramma a torta presente in figura 1.1 mostra l’entità del disturbo prassico del campione
di valutazione, indagata mediante la “Checklist della disprassia verbale in età evolutiva”
(Giesecke, 1996, 2005, 2007) nell’anno 2011.
Nella figura 1.2 sono indicate invece le percentuali dei soggetti che rientrano sotto ognuna
delle entità del disturbo alla valutazione del 2012.
Fig. 1.1
11
Fig. 1.2
Il confronto tra i due grafici (figure 1.1 e 1.2) mostra come il deficit prassico tende a regredire e a conformarsi come un disturbo di minore entità, in particolar modo si nota che non
vi sono più soggetti che rientrano sotto l’etichetta diagnostica di CAS di entità grave all’ultima valutazione.
Dall’indagine delle prassie orofacciali eseguita su soggetti che presentano un disturbo di
linguaggio non aprassico (figura 1.3) emerge una percentuale di inadeguatezza rispetto all’età cronologica quantitativamente sovrapponibile alla percentuale dei bambini che rientrano nei limiti di norma per i compiti che prevedono l’attivazione di movimenti singoli su
richiesta verbale; una percentuale maggiore ottiene invece delle prestazioni adeguate nelle
prassie orofacciali prodotte in sequenza su richiesta verbale e di imitazione; un tasso nettamente inferiore di adeguatezza si evince quando viene richiesto verbalmente di effettuare prassie singole isolate.
Fig. 1.3
Dalla valutazione delle prassie orofacciali applicata a bambini con disprassia verbale (figura
1.4) emerge una prevalenza di inadeguatezza rispetto ai dati normativi. Paragonando gli
istogrammi delle figure 1.3 e 1.4 si evidenzia l’impossibilità di formulare diagnosi di disprassia tramite tale strumento, in quanto una buona fetta di soggetti non aprassici presenta delle prestazioni al test significativamente sotto la media. Inoltre non tutti i soggetti
con CAS esibiscono disprassia orale, confermando i dati presenti in letteratura.
12
Fig. 1.4
Dall’analisi dello span di memoria fonologica (figura 1.5) si palesa che il deficit del processamento uditivo è presente nella metà dei bambini con diagnosi di disprassia verbale
e in una quantità numericamente simile di soggetti con disturbi di linguaggio di altro tipo,
quindi tale strumento può avere valenza di approfondimento diagnostico ma non di indagine ai fini di una diagnosi differenziale.
Fig. 1.5
Analizzando le prestazioni ottenute in sede di valutazione delle abilità diadococinetiche e
articolatorie (figura 1.6), si nota come l’accuratezza articolatoria sia presente nei bambini
con disartria, mentre i bambini con CAS presentano un tasso di precisione piuttosto esiguo
e poco più della metà dei soggetti con disturbo di linguaggio di altro tipo mostrano un’adeguatezza diadococinetica.
Fig. 1.6
13
Dai dati normativi sulle prestazioni di accuratezza articolatoria a livello qualitativo (Yaruss
& Logan, 2002) si desume che anche nei soggetti con sviluppo tipico è presente un certo
grado di variabilità nell’esibizione degli errori da “slip-of-the-tongue”, che in tali soggetti
coinvolgono circa il 20-25% delle iterazioni totali nei compiti di DDK.
La figura 1.7 indica che tutti i soggetti con CAS presentano delle imprecisioni articolatorie
da errori “non sistematici”, mentre tale peculiarità risulta assente nei bambini con altri disturbi di linguaggio, poichè tra di essi una percentuale del 43% non commette errori. Indagando in maniera più dettagliata le prestazioni diadococinetiche dei soggetti con
disprassia verbale e dei soggetti con disartria (figura 1.7), emerge che i primi risultano non
accurati nei compiti di DDK articolatoria, mentre i secondi hanno delle prestazioni articolatorie adeguate in termini di precisione dei movimenti linguali.
Fig. 1.7
La figura 1.8 mostra in che percentuale ogni tipologia d’errore è presente nelle iterazioni
totali dei soggetti valutati, che sono stati suddivisi in due gruppi in base alla presenza o all’assenza di disprassia verbale. Gli errori commessi in percentuale simile dai due gruppi di
bambini sono quelli di scambio e di perseverazione, mentre gli errori di delezione, luogo articolatorio, voicing e inserzione sono presenti in misura maggiore nei bambini con CAS.
Fig. 1.8
Se i bambini con disartria risultano più adeguati nella prospettiva della precisione e dell’accuratezza articolatoria rispetto ai bambini con CAS, si mostrano però rallentati nell’esecuzione
dei compiti diadococinetici, mentre tale rallentamento non risulta preponderante nei soggetti
con disprassia. I soggetti con disturbi di linguaggio di altro tipo presentano per lo più una velocità diadococinetica che rientra nei limiti della norma (figura 1.9).
14
Fig. 1.9
Progettazione, strutturazione e attuazione di un intervento logopedico specifico
L’obiettivo di questo studio è rivolto all’esame di alcune componenti del linguaggio dei bambini disprassici e, conseguentemente, dell’impianto metodologico del programma terapeutico da attivare nelle singole condizioni, in grado di favorire un buon risultato del
trattamento logopedico.
A tale scopo sono stati esaminati ventisette bambini attraverso un protocollo d’indagine
(“Checklist dell’aprassia verbale in età evolutiva”, Giesecke, 1996, 2005, 2007) che tende
a rilevare la presenza di componenti del linguaggio deficitarie e ricorrenti nel quadro disprassico. Nove bambini su ventisette erano riconosciuti disprassici di grado variabile. Essi
sono stati poi rivalutati a distanza di un anno, durante il quale avevano seguito un programma di trattamento individuale a cicli alternati a sospensioni temporali.
Dalle valutazioni del 2012, comparate con quelle effettuate nel 2011 emergevano differenze che dimostravano un netto miglioramento e una diminuzione della gravità del disturbo prassico.
Tali dati dimostrerebbero l’efficacia della terapia logopedica applicata ad un quadro patologico notoriamente complesso e a scarsa o nulla modificabilità rispetto al trattamento. La
positiva evoluzione in tutti i soggetti osservati nello studio longitudinale, confermando
l’adeguatezza delle scelte metodologiche sul piano terapeutico, ha sollecitato l’elaborazione di procedure di trattamento centrate sulle specifiche caratteristiche deficitarie dei diversi livelli funzionali.
Nell’individuazione del caso clinico da trattare è stato deciso di indirizzare un soggetto
verso una terapia logopedica specifica improntata alla riduzione dell’inconsistenza fonologica, ritenuta prioritaria e conseguente il trattamento della percezione e della memoria fonologica precedentemente attuato. Mentre un altro soggetto, che aveva già usufruito del
trattamento mirato alla riduzione dell’inconsistenza fonologica, dimostrava di utilizzare in
modo sempre più appropriato il linguaggio verbale. In considerazione della difficoltà persistente di coarticolare in modo corretto catene fonologiche in sequenza, con bradilalia e
marcata invariabilità dei tratti soprasegmentali, è stata individuata l’urgenza di un trattamento che favorisse il miglioramento delle abilità diadococinetiche.
Soggetto scelto per il trattamento
Dati anamnestici di rilievo
Nata post-termine (41° S. G.), fin dai primi mesi ha evidenziato ritardo psicomotorio, disturbi percettivi e scarsa organizzazione motoria in cui si evidenziava una lieve componente atassica.
A 9 mesi ha iniziato il trattamento fisioterapico e counselling logopedico per le difficoltà di
alimentazione, risolte a 13 mesi, e per la comunicazione ed il linguaggio.
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A 24 mesi ha iniziato a deambulare autonomamente e nello stesso periodo è stata avviata una presa in carico logopedica, per le difficoltà di evoluzione del linguaggio.
Contemporaneamente ha presentato crisi epilettiche ed è stata trattata con terapia farmacologica. A 7 anni persistono lievi difficoltà di equilibrio, di movimenti fini delle dita e delle
mani e in quelli oculari, negli schemi alternati, nelle sequenzialità e nelle abilità manuali, in
particolar modo nel grafismo.
In sintesi la valutazione clinica dimostra un quadro di disprassia generalizzata, con coinvolgimento della produzione verbale.
L’inserimento scolastico è stato positivo ed ha sostenuto l’impegno negli apprendimenti attraverso una buona motivazione. La relazione con i pari, nonostante la presenza di bradilalia e la carenza sul piano lessicale, si mantiene a buoni livelli. Dimostra discreti livelli di
autonomia che attiva anche se persistono alcune difficoltà di coordinazione motoria, soprattutto nell’esecuzione dei movimenti fini ed in sequenza e difficoltà percettive rispetto alle
aree sensoriali visiva, tattile, e posturocinestetica.
Diagnosi:
F 93.8 Sindrome emozionale dell’infanzia di altro tipo
F 83 Disturbi Evolutivi Specifici Misti (Disprassia Verbale e Motoria)
G 40.0 Epilessia parziale ad etiologia criptogenetica
Livello cognitivo: borderline.
Valutazione pre-trattamento
Dentizione: presenza di overjet.
Prassie:
Prassie non verbali singole: -9,66 DS su richiesta verbale; -4,34 DS su imitazione;
Prassie non verbali in sequenza: -4,12 DS su richiesta verbale; -4,74 DS su imitazione;
Prassie relative all’alimentazione e movimenti automatico-involontari di deglutizione: nella
norma.
Livello fonetico-fonologico: saltuariamente presenti processi fonologici di struttura, quali riduzione dei gruppi consonantici, cancellazione di consonante, riduzione dei dittonghi e
cancellazione di sillaba debole. Presenti occasionalmente anche processi fonologici di sistema: stopping delle fricative, gliding, desonorizzazioni e sonorizzazioni.
Livello morfo-sintattico: saltuaria omissione o sostituzione della morfologia libera.
Diadococinesi articolatoria: le abilità diadococinetiche si collocano a -0,83 deviazioni standard dalla media in termini di velocità (iterazioni/secondo) e a -3,7 deviazioni standard per
quanto concerne l’accuratezza (iterazioni/secondo senza errori); mentre sono presenti errori di scambio per l’86% delle iterazioni e perseverazioni per il 14%.
Protocollo di valutazione dell’inconsistenza (Dodd, 1995): 31,92%.
Livello metafonologico: discreta consapevolezza sillabica e fonemica, adeguata la transcodifica grafema-fonema.
Processamento uditivo:
Span di memoria uditiva: non parole 2 ossia +0,07 deviazioni standard; numeri 3 ovvero
+1,53 deviazioni standard (VAUMeLF, Bertelli & Bilancia, 2006).
Comprensione:
Livello lessicale semantico: < 65° (PPVT-R, Stella, Pizzioli & Tressoldi, 2000);
Livello morfosintattico: medio-basso per i 6 anni (PVCL, Rustioni, 2007).
Checklist dell’aprassia verbale in età evolutiva (Giesecke, 1996, 2005, 2007): 16/20 ovvero aprassia verbale moderata (2011); 14/20 ovvero aprassia verbale lieve (2012).
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Programma e obiettivi di trattamento
Per la paziente in oggetto è stato individuato come obiettivo a lungo termine quello di migliorare l’efficacia comunicativo-linguistica, concentrando sugli aspetti articolatori gli obiettivi raggiungibili a medio termine, a completamento dei quattro mesi di trattamento. In
particolar modo sono stati previsti i seguenti obiettivi:
• Aumentare la velocità della diadococinesi articolatoria;
• Migliorare la correttezza articolatoria, in termini di precisione secondo il luogo di articolazione;
• Eliminare i processi di riduzione di gruppo consonantico.
In accordo con gli autori della letteratura internazionale (ASHA, 2007) il trattamento si propone di escludere dalla riabilitazione le prassie orali non verbali e facciali, concentrandosi
esclusivamente su quelle articolatorie.
Materiali, metodi e realizzazione
Il trattamento ha avuto la durata di quattro mesi con una cadenza bisettimanale (ASHA,
2007) ed è stato realizzato presso un’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e
dell’Adolescenza.
Ogni singola seduta prevedeva una durata di quarantacinque minuti nel set clinico ambulatoriale e inoltre è stata svolta una terapia di tipo indiretto in ambito domiciliare da parte
dei genitori della piccola.
I materiali utilizzati al fine del trattamento sono stati realizzati ad hoc per la paziente mediante tessere della misura di 100 mm * 60 mm create appositamente. Durante l’arco delle
diverse sedute sono state svolte tre differenti attività proposte in chiave ludica nell’ambito
di un setting clinico strutturato. A turno il logopedista e il bambino leggevano, a voce alta
e con fluenza dell’eloquio sostenuta, il contenuto del maggior numero possibile di tessere,
deponendole in un mazzo personale, dopo averle denominate, fino alla scadenza temporale. A quel punto la mano passava all’altro e, terminate tutte le tessere, veniva proclamato
vincitore chi possedeva il numero maggiore di tessere.
Ogni attività prevedeva una pressione temporale per consentire l’aumento della velocità articolatoria e, poiché l’esercizio di un incalzamento temporale da parte del logopedista sarebbe
andato contro ogni principio di funzione tutoriale e didattica (Iverson, Capirci, Longobardi & Caselli, 1996; Bonifacio & Hvastja Stefani, 2005) e avrebbe trovato anche difficile applicazione e
una scarsa tollerabilità da parte di un bambino, si è deciso di introdurre un elemento esterno di
carattere ludico che esercitasse la medesima pressione sul bambino e sul logopedista in modo
da rendere le posizioni paritarie all’interno del gioco stesso e del setting clinico. L’oggetto sopracitato è stato individuato in un giocattolo a forma di bomba che, una volta attivato manualmente, produce un ticchettio di durata variabile tra i dieci e i sessanta secondi, al termine dei
quali simula il rumore di uno scoppio. L’utilità di tale oggetto è data dalla variabilità della durata
temporale; infatti l’utilizzo di un semplice timer non avrebbe sortito la stessa sorpresa nel bambino e quindi non avrebbe avuto la stessa capacità pressoria. Inoltre l’oggetto che regola con
modalità random lo spazio temporale nel quale il giocatore deve produrre il maggior numero di
parole possibili, posto nel campo visivo del bambino, permette una maggiore motivazione nell’intraprendere l’attività e nell’ottenere le performance migliori.
La prima attività proposta è stata la lettura di parole singole, associate a immagini rappresentate nelle tessere. La scelta delle sillabe all’interno delle parole era strutturata secondo
il luogo di articolazione e richiedevano il passaggio da un luogo di articolazione anteriore ad
uno medio e immediatamente ad uno posteriore e viceversa. La modifica del vocal tract per
trasferire il punto di articolazione nelle zone diverse permette l’esplicarsi di una motricità
fine più complessa e raffinata rispetto al semplice passaggio da un’estremità articolatoria all’altra senza passaggio intermedio. A tale scopo sono state individuate trentadue parole plu-
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risillabiche inserite in un contesto di uno o più sintagmi, accompagnate dalle relative rappresentazioni iconografiche a colori e raddoppiate per reiterare l’esercizio articolatorio.
Per la seconda attività sono state invece utilizzate trentadue parole plurisillabiche, contenute in strutture morfosintattiche più o meno ampie, all’interno delle quali sono presenti
nessi bifonematici. Anche questo materiale, moltiplicato tre volte, è stato accompagnato da
illustrazioni a colori ed è stato proposto con l’intento di eliminare i processi fonologici di riduzione di gruppo consonantico durante una produzione linguistica molto celere.
Poiché le prime due attività erano mirate maggiormente al miglioramento del fattore velocità rispetto a quello della correttezza, come è risultato noto dalla valutazione in itinere, si
è deciso di improntare l’ultima attività sulla precisione articolatoria,
mantenendo comunque la pressione temporale per far sì che la velocità ottenuta mediante
le prime due attività non decrescesse. A tal proposito è stato stabilito di non avvalersi di
strutture linguistiche frastiche o sintagmatiche, come nelle precedenti attività, e di eliminare
i nessi bifonematici dal materiale linguistico utilizzato. Le stringhe fonemiche adottate avevano perciò una struttura piana bisillabica, trisillabica o quadrisillabica e andavano a costituire non parole. Per favorire l’affinamento della precisione diadococinetica durante l’atto
articolatorio è stato rispettato il principio impiegato nella prima attività ovvero tutte le non parole contenevano al loro interno fonemi che prevedono lo spostamento rapido da un luogo
di articolazione posteriore ad uno più anteriore e viceversa, inoltre è stato previsto anche il
passaggio veloce da una produzione bisillabica, ad una quadrisillabica o trisillabica in maniera casuale, cosicché anche la variazione sillabica potesse contribuire alla precisione dell’esercizio articolatorio. Per quest’ultima attività è stato inoltre utilizzato un chewing-gum al
fine di migliorare l’automatizzazione della deglutizione durante il compito articolatorio.
Valutazione in itinere
Prassie:
Prassie non verbali singole: -11,75 DS su richiesta verbale; - 9,21 DS su imitazione.
Prassie non verbali in sequenza: -2,91 DS su richiesta verbale; -3 DS su imitazione.
norma.
Livello fonetico-fonologico: saltuariamente presenti processi fonologici di struttura, quali riduzione dei gruppi consonantici, cancellazione di consonante e di riduzione dei dittonghi.
Presenti occasionalmente anche processi fonologici di sistema: gliding, desonorizzazioni
e sonorizzazioni.
Diadococinesi articolatoria: la velocità si attesta su -0,83 deviazioni standard, la correttezza su -1,7 deviazioni standard e compaiono errori di scambio per l’83% delle iterazioni.
Protocollo di valutazione dell’inconsistenza (Dodd, 1995): 27,58%.
Rivalutazione finale: risultati del trattamento
Valutazione logopedica:
Prassie:
Prassie non verbali singole: -11,75 DS su richiesta verbale; -4,12 DS su imitazione.
Prassie non verbali in sequenza: -2,91 DS su richiesta verbale; -6,46 DS su imitazione.
norma.
Livello fonetico-fonologico: presenti occasionalmente processi fonologici di sistema: gliding, desonorizzazioni e sonorizzazioni.
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Diadococinesi articolatoria: le prestazioni si collocano su +0,91 deviazioni standard per
quanto riguarda la velocità, mentre la correttezza si situa a +0,96 deviazioni standard dalla
norma, non si attesta più la presenza di errori da “slip-of-the-tongue”.
Protocollo di valutazione dell’inconsistenza (Dodd, 1995): 20% di variabilità.
I risultati raggiunti rivelano un miglioramento delle performance di diadococinesi articolatoria, in quanto le prestazioni in termini di accuratezza si collocavano al di sotto dei limiti
della norma per l’età del soggetto, mentre si attestano nei limiti di norma in seguito alla valutazione in itinere e nella piena norma alla valutazione finale post-trattamento.
L’evoluzione temporale è risultata positiva anche per quel che riguarda la velocità diadococinetica, che sin dalla valutazione pre-trattamento si era rivelata adeguata all’età cronologica (fig. 2.1).
Fig. 2.1
Analizzando il miglioramento della correttezza articolatoria in termini qualitativi, si nota una
riduzione degli errori da “slip-of-the-tongue”, che durante la valutazione pre-trattamento
coinvolgevano il 100% della produzione diadococinetica. Alla valutazione in itinere gli errori erano diminuiti del 17%, mentre sono risultati assenti durante le iterazioni articolatorie
richieste nella valutazione finale (fig. 2.2).
Fig. 2.2
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L’abilità di processamento uditivo di non parole si collocava ad un livello di norma statistica per l’età cronologica del soggetto sin dalla prima valutazione, questo dato è stato
confermato in sede di valutazione di controllo in itinere e si è riscontrata un’evoluzione positiva durante la valutazione finale, poiché le prestazioni iniziali si annoveravano a +0,07
deviazioni standard dalla norma e quelle finali a +0,64 deviazioni standard.
Conclusioni
Lo studio longitudinale, inerente le prestazioni ottenute dai soggetti alla “Checklist dell’Aprassia
Verbale in Età Evolutiva” (Giesecke, 2007) a distanza di un anno, fa emergere che il deficit prassico tende a regredire e a conformarsi come un disturbo di minore entità. Per quel che riguarda
le valutazioni applicate si deduce che l’indagine delle prassie orofacciali è fondamentale nei soggetti con CAS, ma non fornisce diagnosi differenziale con gli altri disturbi del linguaggio, in quanto
anche alcuni soggetti senza disprassia hanno presentato inadeguatezza rispetto all’età cronologica; inoltre la disprassia verbale e quella orale rappresentano due disturbi diversi che possono
presentarsi in comorbidità, ma anche singolarmente nei soggetti con CAS. Allo stesso modo lo
span di non parole non può essere utilizzato ai fini della diagnosi differnziale.
La diadocinesi articolatoria risulta spesso adeguata nei soggetti con disprassia verbale in termini
di velocità, mentre risulta deficitaria secondo l’ottica dell’accuratezza. Al contrario, in una buona
percentuale di bambini con disartria, invece, si evidenziano prestazioni deficitarie nella velocità
articolatoria, ma adeguate all’età cronologica a livello di precisione.
Il trattamento logopedico proposto ha visto un’evoluzione favorevole delle capacità articolatorie
e coarticolatorie del soggetto scelto, difatti dal confronto tra i risultati ottenuti in sede di valutazione pre-trattamento e i valori raggiunti dopo quattro mesi, si evince un miglioramento decisivo
della diadococinesi, in quanto le abilità ad essa relate sono rientrate nella norma. L’indagine rivela un progresso dei parametri diadococinetici sia a livello di precisione articolatoria (sillabe/secondo senza errori), sia a livello di velocità (sillabe/secondo).
Inoltre il miglioramento riscontrato è stato confermato anche dall’aumento della velocità d’eloquio spontaneo, dal miglioramento della precisione articolatoria e dalla scomparsa dei processi
fonologici di riduzione dei gruppi consonantici.
In secondo luogo i risultati dell’analisi delle prassie orofacciali risultano pressoché invariati e si
collocano tuttora sotto la norma. Tale effetto è da addebitare verosimilmente al fatto che la diadococinesi orale non verbale non sia stata trattata.
Ciò confermerebbe quanto già esposto in letteratura scientifica dai diversi ricercatori (ASHA,
2007) riguardo alla settorialità dei due domini, che maturano le proprie competenze funzionali
in modo specifico, pur agendo sugli stessi distretti anatomici.
Infine è importante sottolineare l’importanza delle scelte strategiche e procedurali, che hanno permesso l’attuazione di proposte terapeutiche di tipo esercitativo verbale in forma ludica interattivo-competitiva, in grado di sostenere livelli di motivazione ed attenzione costanti, sia durante il
trattamento diretto che in quello indiretto.
Il materiale e le regole del gioco sono stati scelti, adattandoli all’età ed alle competenze del soggetto. Essi sono stati modificati e proposti con una complessità crescente in seguito alla verifica
del raggiungimento degli obiettivi previsti, durante le valutazioni in itinere.
In conclusione è da ribadire l’importanza del prosieguo degli studi e delle ricerche che indagano
gli aspetti peculiari della CAS, l’espressione sintomatologica, la risposta ai protocolli diagnosticovalutativi e l’efficacia degli interventi riabilitativi, per una sempre crescente consapevolezza del
disturbo, delle sue conseguenze e del trattamento specifico. In seguito ai risultati ottenuti in questo studio e ai tempi impiegati, si conferma la necessità di strutturare adeguatamente il trattamento logopedico, attraverso l’individuazione degli obiettivi prioritari, sui quali formulare, con
una metodologia idonea, la personalizzazione più efficace possibile dal punto di vista tecnico,
cognitivo e affettivo-relazionale, per una armonica maturazione delle competenze del bambino.
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Ricerche e studi
Analisi oggettiva della voce in ambulatorio logopedico:
uso di uno strumento di analisi vocale
Marta Compagnucci* - Roberta Mazzocchi** - Santi Centorrino***
* Logopedista, libero professionista per l'età evolutiva, adulta e geriatrica nella provincia di Macerata. Collabora
con l’Istituto di Riabilitazione Santo Stefano (CAR Macerata e Civitanova Marche) e con il Centro Vocologico
YourArt, cooperativa sociale, Macerata e Fermo.
** Logopedista, U.O.S. Aziendale di Audiologia, Foniatria e ORL Territoriale, ASL 3 dell’Umbria - Ospedale di Spoleto
*** Logopedista, Azienda ASL7, Siena,Ospedale Alta Val d'Elsa.
Abstract
La natura multidimensionale e variabile della voce, da soggetto a soggetto, e nello stesso
soggetto nel tempo e al variare della situazione, conferisce alla disfonia un carattere di particolare complessità. Scopo di questo lavoro è stato quello di proporre, sulla base delle evidenze scientifiche e di un rigorosa metodologia procedurale, uno schema di riferimento per
la valutazione obiettiva, parametrica e standardizzata della voce mediante software Praat.
Parole chiave: valutazione disfonia – praat – esame elettroacustico della voce
Introduzione
L’evoluzione attuale della scienza medica, in ogni suo settore, si orienta sempre più verso i
principi della “Evidence Based Medicine”. Ogni ragionamento clinico, infatti, deve essere validato da prove incontrovertibili, ampiamente condivise e di facile applicazione, anche e soprattutto in virtù di una sempre crescente necessità di contenere e giustificare le spese sanitarie.
Nonostante ciò, la diagnostica e la valutazione clinica della presenza e dell’entità della disfonia si basano ancora oggi su metodologie che, nella maggior parte dei casi, adottano
criteri essenzialmente soggettivo - percettivi. Tali metodologie, anche se valide e insostituibili, non possiedono sicura obiettività e univocità; pertanto, si conferma sempre più l’idea
che accanto ad esse debba risiedere stabilmente una determinazione quantitativa ed oggettiva della disfonia, che ad oggi può essere ottenuta con l’analisi elettroacustica e multiparametrica del segnale vocale.
Le modalità analogiche che per molti decenni hanno affiancato nel loro lavoro fonetisti e clinici sono ormai definitivamente sostituite da strumentazioni a tecnologia digitale, che consentono di effettuare un’analisi del fenomeno vocale con tecniche non invasive, in tempo
reale oppure in differita, ma sempre con particolare velocità, affidabilità e semplicità operativa, offrendo nel contempo prodotti grafici e dati numerici di tipo obiettivo. L’individuazione
di indici numerici, in particolare, può rappresentare un ottimo ausilio per valutare, in maniera
univoca e moderna, la presenza, l’entità e la variazione nel tempo della disfonia.
Adoperati inadeguatamente, però, gli strumenti dell’analisi elettroacustica della voce aggiungerebbero informazioni di scarsa utilità alla valutazione tradizionale.
Di conseguenza, al fine di ottenere informazioni rilevanti, è necessario:
- conoscere le strumentazioni attualmente esistenti;
- conoscere le analisi attuabili;
- elaborare strategie che tengano conto di diversi fattori, quali rapporto costi/benefici, effectiveness, efficacia ed efficienza, in modo da delineare i contributi utili, se non indispensabili, che queste possono fornire (W. De Colle, 2001).
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Grazie alla gentile collaborazione della Dott.ssa Log. Roberta Mazzocchi del Servizio di Foniatria e Logopedia dell’Ospedale di Spoleto, questo progetto si propone l’obiettivo di apportare un contributo normativo nel campo dell’analisi elettroacustica della voce, in
relazione alla sempre più diffusa convinzione che le metodologie di valutazione multiparametrica, con il progressivo miglioramento dei softwares di elaborazione del segnale, diverranno in futuro i principali strumenti nella conduzione dell’esame vocale.
Abbiamo:
• sperimentato un protocollo per la valutazione oggettiva della voce;
• proposto una normativa di riferimento per il software Praat;
• provato la validità del software nel quantificare i risultati del trattamento
logopedico;
• rilevato una eventuale corrispondenza fra la variazione di un parametro
vocale ed uno specifico quadro clinico.
Infine, è stata sviluppata una guida pratica all’uso del software, la prima in
lingua italiana (disponibile a richiesta).
La valutazione logopedica delle disfonie: il software Praat
La natura multidimensionale e variabile della voce, da soggetto a soggetto, e nello stesso
soggetto nel tempo e al variare della situazione, conferisce alla disfonia un carattere di
particolare complessità. Tale complessità riguarda sia la gestione quotidiana del problema
da parte di chi ne è affetto, sia l’impegno del clinico e del logopedista coinvolti nella valutazione e nel relativo trattamento.
Una definizione completa ed esaustiva del disturbo consente di riferirsi alla disfonia come “alterazione qualitativa e/o quantitativa della voce parlata che consegue ad una modificazione
strutturale e/o funzionale di uno o più organi coinvolti nella sua produzione, o ad una inadeguatezza delle relazioni dinamiche fra le diverse componenti dell’apparato pneumo-fonatorio.
La complessità sintomatologica, che rende sicuramente più adeguata la definizione di «sindrome disfonica», è caratterizzata da segni oggettivi, di tipo acustico (alterazioni di intensità,
frequenza, timbro, tessitura) e clinico (ispettivi; endoscopici: morfologici e dinamici), e/o soggettivi, di tipo fisico (fonastenia, parestesie faringo-laringee), e psicologico (sensazione di sgradevolezza o inadeguatezza della propria voce), saltuariamente o costantemente presenti in
tutte o solo in specifiche situazioni comunicative” (G. Bergamini et al., 2002).
Riconoscere ed accettare la complessità della disfonia significa affermare che la valutazione e il trattamento del disturbo sono necessariamente compositi; essi non possono limitarsi alla componente del sintomo, ma comprendono anche il vissuto del disturbo da
parte del paziente, in modo integrato tra loro.
Dal dinamico confronto con i professionisti dei diversi rami inerenti la patologia disfonica è
nata la sottoscrizione del Protocollo SIFEL, il più importante protocollo italiano di valutazione della voce, teso a uniformare, armonizzare e diffondere gli standard della pratica
professionale logopedica nell’ambito degli attuali scenari europei, in linea con la letteratura
maggiormente accreditata secondo il sistema dell’Evidence Based Medicine/EBM.
Sulla base di tale protocollo, redatto seguendo le linee guida raccomandate dal Comitato
di Foniatria della Società Europea di Laringologia, il primo approccio ad un paziente che
presenta una patologia vocale è generalmente rappresentato dall’anamnesi, cui dovrebbe
far seguito l’esame obiettivo non strumentale, che consta di varie fasi:
- valutazione della postura e della respirazione;
- palpazione laringea;
- valutazione percettiva;
- valutazione soggettiva da parte del paziente.
22
In seguito, il paziente dovrebbe essere sottoposto ad altre due prove, quali l’analisi elettroacustica della voce e la laringostroboscopia.
L’analisi elettroacustica multiparametrica della voce, in particolare, può essere ad oggi
agevolmente realizzata in ambulatorio logopedico mediante diversi programmi computerizzati presenti in commercio. Ogni software di analisi della voce consente la visualizzazione dello spettrogramma relativo al segnale vocale da esaminare e fornisce la valutazione
di numerosi parametri vocali, con denominazioni e algoritmi di calcolo talvolta molto diversi
e specifici. Per alcuni strumenti esiste una normativa di default per la discriminazione tra
voci patologiche e voci eufoniche; in altri casi, invece, un limite teorico di normalità, oltre il
quale un soggetto possa essere classificato come disfonico, non è ancora stato calcolato.
I parametri ottenuti dall’analisi digitale del campione vocale non permettono di formulare
una diagnosi relativa alla tipologia della condizione patologica, ma risultano indispensabili
per monitorare nel tempo l’evoluzione della condizione vocale del paziente. Un tale rilievo,
sia al momento dell’insorgenza della disfonia che dopo trattamento, fornisce non solo un
dato di sicuro riferimento all’iter valutativo, prognostico e terapeutico della patologia della
voce, ma offre anche un valore scientificamente valutabile e confrontabile. Nello specifico,
meritano una particolare attenzione le procedure di valutazione dei risultati in ambito logopedico, dove le metodiche riabilitative hanno come oggetto e fine ultimo il miglioramento
della voce del paziente, e dove molto spesso la mancanza di una valutazione univocamente obiettiva dei risultati del trattamento intrapreso può portare a notevoli problematiche
nel rapporto foniatra - logopedista - paziente, anche di ordine medico - legale, nel caso in
cui il risultato vocale non risponda alle aspettative del soggetto trattato. Diversa, invece, è
la situazione in ambito fonochirurgico, campo in cui i risultati del trattamento possono essere facilmente dimostrati (D. Casolino, 2002).
Oltre a consentire la registrazione e il riascolto del segnale verbale in diversi momenti della
valutazione e del trattamento, l’analisi acustica consente di applicare tecniche di feed-back
visivo, aumentando così la compliance del paziente nella comprensione della propria affezione e nella approvazione del trattamento proposto dal logopedista.
Lo spettrografo digitale più diffuso a livello internazionale è il Kay Computerized Speech Laboratory (CSL), supportato dal software di base Multi Dimensional Voice Program (MDVP);
esistono però anche altri prodotti (Dr. Speech - SoundScope - SAV - Wavesurfer - TF32 Praat) che consentono, in ambiente Windows e/o Macintosh, di catturare e/o analizzare il
campione vocale attraverso un Personal Computer. L’esame elettroacustico previsto nel
Protocollo SIFEL si basa proprio sull’utilizzo dello spettrografo computerizzato CSL 4300B
della Kay Elemetrics, contenente i principali programmi per l’effettuazione della spettrografia (CSL50), il calcolo dei parametri di vocalità (Multi Dimensional Voice Program –
MDVP) e il fonetogramma (VRP).
Sebbene ampiamente citato nella letteratura internazionale, il CSL, a causa del costo estremamente elevato, non è facilmente disponibile negli ambulatori e nei servizi di riabilitazione, sia ospedalieri che territoriali, né talvolta in sede diagnostica. Proprio per questo
motivo sarebbe auspicabile una sempre maggiore diffusione dei software di elaborazione
del segnale a basso costo. Tra questi, uno strumento rapidamente accessibile e particolarmente semplice da utilizzare è il Praat.
Il software, sviluppato da P. Boersma and D. Weenink del Dipartimento di Fonetica dell’Università di Amsterdam, ha numerosi vantaggi :
- può essere utilizzato come strumento per l’analisi, la sintesi, la visualizzazione e la manipolazione del segnale vocale;
- è utilizzato e raccomandato da migliaia di clinici ed esperti in tutto il mondo, che ne hanno
ampiamente dimostrato l’efficacia nella discriminazione tra voci patologiche e voci normali;
- è costantemente aggiornato e perfezionato;
23
- può essere utilizzato con diversi sistemi operativi (Windows, Linux, Macintosh);
- è open source, ed è disponibile gratuitamente al sito www.Praat.org o http://www.fon.hum.uva.nl
/Praat/;
- esiste un forum online in cui gli utenti possono chiedere chiarimenti e possono comunicare
direttamente con i creatori del software http://uk.groups.yahoo.com/group/Praat-users/.
Dall’analisi vocale effettuata con Praat è possibile ottenere un output costituito da: forma
d’onda del segnale esaminato, spettrogramma e analisi multiparametrica di tipo quantitativo. L’output dell’analisi vocale multiparametrica effettuata con Praat, in particolare, viene
indicato con la dizione di Voice Report: attraverso la valutazione dei risultati in esso contenuti è possibile quantificare ed assegnare un valore numerico, e dunque obiettivo, a ciascuno degli indici di perturbazione analizzati.
Il Voice Report, infatti, consente la valutazione di una vasta gamma di parametri vocali
relativi a:
- Fo (Median pitch; Mean pitch; Minimum pitch; Maximum pitch);
-Voicing (Fraction of locally unvoiced frames; Number of voice breaks; Degree of voice
breaks)
- Jitter (Jitter local; Jitter local absolute; Jitter rap; Jitter ppq5; Jitter ddp);
- Shimmer (Shimmer local; Simmer local dB; Shimmer apq3; Shimmer apq5; Shimmer
apq11; Shimmer ddp);
- rumore nel segnale (Mean autocorrelation, Mean H/N, Mean N/H).
Alla luce dei dati presenti in letteratura, confrontando i parametri di vocalità ottenuti da analisi effettuate rispettivamente con il software MDVP e con il software Praat, è possibile fare
alcune considerazioni. Relativamente ai parametri di vocalità i due software presentano
una sostanziale differenza : per il MDVP esiste una normativa di default che consente di
distinguere voci patologiche da voci non patologiche, mentre per il Praat non esistono ancora dei valori standard univoci ed accettati dalla comunità scientifica internazionale. I valori che nel sistema MDVP vengono identificati come soglia di discriminazione tra patologia
ed eufonia, però, non sono universalmente accettati. Numerosi studi, infatti, hanno dimostrato che il valore soglia per ogni parametro considerato nell’analisi vocale dovrebbe essere più basso rispetto a quello di default calcolato dal sistema MDVP.
Protocollo sperimentale.
Obiettivo del nostro lavoro è stato quello di utilizzare il software Praat per confrontare i parametri di vocalità ottenuti dall’analisi acustica della voce di pazienti disfonici e di soggetti
eufonici, nell’intento di sperimentare un protocollo di valutazione oggettiva a basso costo
per i logopedisti che si occupano di disfonie. Il materiale utilizzato per il presente studio è
stato ricavato dall’archivio delle registrazioni audio di pazienti del Servizio di Foniatria e
Logopedia dell’Ospedale di Spoleto, Perugia, e dell’ambulatorio di Riabilitazione Logopedica del Presidio Ospedaliero di Campostaggia, Siena, realizzate nel periodo compreso
tra il mese di agosto del 2004 e il mese di giugno del 2012.
In alcuni casi abbiamo avuto la possibilità di analizzare la voce dello stesso paziente anche
prima e dopo un ciclo di riabilitazione logopedica. Tale approccio è stato molto utile per
quantificare i risultati ottenuti dalla terapia stessa.
Come già sottolineato, per la maggioranza dei parametri considerati nel nostro lavoro non
esistono ancora dei valori standard di riferimento per l’analisi vocale effettuata con Praat,
né una normativa universalmente riconosciuta. Pertanto, abbiamo calcolato dei valori che
possano rappresentare delle soglie di discriminazione tra normalità e patologia. Abbiamo
cercato, inoltre, di rilevare una eventuale corrispondenza fra la variazione di un parametro
vocale ed uno specifico quadro clinico, consapevoli del fatto che il raggiungimento di tale
obiettivo necessita di ulteriori approfondimenti e di studi molto più complessi.
24
Materiali e Metodi
Casistica e criteri classificativi
L’indagine è stata eseguita sulle voci di 278 pazienti, tra cui 213 donne (76,90%) e 65 uomini (23,10%).
Sono stati inclusi nel nostro studio pazienti affetti da patologia laringea di varia natura: casi
di disfonia disfunzionale, disfonia organica, laringectomia, cordectomia, rinolalia, fonoastenia e casi di disfonia ad etiologia sconosciuta (Tab.I) .
Disfonia Disfunzionale
Disfonia Organica
Laringectomia
Cordectomia
Rinolalia per insufficienza velare
Fonoastenia
Disfonia ad etiologia sconosciuta
27
222
8
6
1
2
12
Tabella 1: Patologie vocali presentate dai soggetti disfonici inclusi nell’indagine
Tra i casi di disfonia organica, in particolare, sono stati analizzati:
- 62 casi di polipo, nodulo e/o cisti cordale;
- 13 casi di sulcus glottidis e 4 casi di vergeture;
- 1 caso di laringite;
- 2 casi di disfonia da disturbo neurologico;
- 37 casi di edema;
- 2 casi di disfonia da reflusso;
- 25 casi di disfonia post chirurgica ;
- 75 casi di paresi e paralisi e 1 caso di rigidità cordale;
I grafici sottostanti mostrano la distribuzione delle patologie nel campione considerato
(Fig.1 – 2).
Figura 1: Classificazione etiologica dei soggetti disfonici sottoposti ad analisi acustica
della voce
25
Figura 2: Classificazione delle lesioni organiche dei pazienti disfonici inclusi nell’indagine
Sono stati selezionati con criterio di casualità, inoltre, 47 volontari eufonici, 27 donne
(57,45%) e 20 uomini (42,55%), di età compresa tra i 17 e i 67 anni (età media: 51,8).
Si è ritenuto opportuno effettuare tra gli stessi volontari una complessa e adeguata raccolta
anamnestica, che ha permesso agli operatori di valutare la preesistenza o la presenza di
fattori influenzanti la funzionalità fonatoria. Al termine di tale operazione, ed escludendo
tutta la parte del campione di età inferiore ai 20 anni e superiore ai 60 anni, sono stati ritenuti validi per la nostra indagine solamente 19 soggetti: 10 donne (52,63%), di età compresa tra i 22 e i 56 anni (età media: 40,6), e 9 uomini (47,37%), di età compresa tra i 21
e i 58 anni (età media: 36,5). Gli altri 28 soggetti sono stati esclusi dallo studio (Fig.3).
Figura 3: Soggetti eufonici esclusi dall’indagine
Si è ritenuto opportuno condurre una dettagliata raccolta anamnestica tra i 47 soggetti
eufonici giunti alla nostra osservazione. Al termine di tale operazione, ed escludendo
anche i soggetti di età inferiore ai 20 anni e superiore ai 60 anni, sono stati selezionati
solamente 19 soggetti.
Nonostante l’esiguità del campione di voci classificate come “normofoniche”, abbiamo condotto l’indagine in virtù del fatto che il software MDVP, ad oggi gold standard nell’analisi vocale, fornisce per i parametri acustici analizzati un valore di soglia di normalità ricavato da
un ristretto campione di voci americane, costituito da 15 soggetti eufonici (7 maschi ed 8
femmine) e 53 soggetti patologici (25 maschi e 28 femmine), di cui, tra l’altro, sono ignote
le caratteristiche fisiopatologiche (W. De Colle, 2001).
26
Analisi acustica
L’analisi elettroacustica della voce è stata eseguita utilizzando il software Praat (Praat –
doing phonetics by computer, Version 5.3.15, Paul Boersma and David Weenink, Phonetic Sciences Department, University of Amsterdam, the Netherlands).
Il software è open source, è costantemente aggiornato ed è possibile effettuare il download gratuito al sito www.Praat.org.
La premessa fondamentale per la corretta esecuzione dell’esame spettroacustico della
voce è l’applicazione di una rigorosa metodica procedurale da adottare nell’esecuzione
dell’analisi vocale; essa deve essere sempre rispettata rigorosamente al fine di ottenere
dati che siano attendibili e confrontabili. Nell’analizzare il segnale vocale con il software
Praat, nello specifico, è necessario porre una particolare attenzione all’intervallo di frequenza (pitch range) della finestra di analisi: la frequenza minima (pitch floor) determina la
lunghezza della finestra stessa, mentre la frequenza massima (pitch ceiling) limita i valori
che vengono considerati durante l’analisi (P. Boersma, 2009).
Proprio per questo motivo la questione della definizione di valori ottimali per il pitch floor e
per il pitch ceiling non è da sottovalutare, poiché l’output dell’analisi vocale potrebbe essere
molto diverso in relazione ai valori utilizzati.
L’intrinseca variabilità della voce umana impedisce l’utilizzo di range di generica ampiezza
per tutta la popolazione, ma l’individuazione di intervalli di frequenza specifici per voci maschili e voci femminili potrebbe diventare uno strumento importante per definire dei profili
standard di settaggio dell’intervallo frequenziale stesso.
Il range frequenziale standard suggerito da P. Boersma e D. Weenink per condurre un’analisi
dei parametri vocali con il loro software è 75Hz – 500Hz. In particolare, per l’analisi di voci femminili è consigliato un range di 100Hz – 500Hz, mentre per le voci maschili l’intervallo va da 75Hz
a 300Hz. In realtà però, come gli stessi autori sottolineano, nel caso di voci maschili patologiche sembra più opportuno utilizzare un pitch floor più basso. Attenendoci dunque alle indicazioni
contenute nel Praat manual abbiamo stabilito per la nostra analisi due diversi pitch range:
- uno specifico per le voci femminili (100Hz – 500Hz);
- uno specifico per le voci maschili (50Hz – 300 Hz).
Abbiamo quindi utilizzato gli stessi intervalli tanto per le voci dei soggetti eufonici quanto
per le voci dei pazienti disfonici.
Per la registrazione abbiamo utilizzato:
- un personal computer;
- il software Praat ;
- un microfono omnidirezionale a condensatore KR.MN Kraun (Frequency Response
100Hz ~16kHz; Impedance 2,2 KΩ), adatto a tutte le schede audio, posizionato a 20 cm
dalle labbra e con inclinazione assiale di 45°, eliminando in tal modo perturbazioni inerenti
il flusso aereo (H. Oguz, 2006).
Le voci eufoniche sono state registrate dallo stesso operatore e sempre nelle stesse condizioni,
con una sampling rate di 22050 Hz (H. Oguz et al., 2007; P. Henríquez et al., 2009; C. Manfredi
et al., 2012; H. Baeck et al., 2011) e in ambiente con rumore di fondo inferiore a 50 dB.
Dopo aver ascoltato l’esempio dell’esaminatore, ai partecipanti è stato richiesto di pronunciare la vocale /a/ ad intensità di voce di conversazione, senza variazioni di intensità e
frequenza, per un minimo di 5 secondi. La prova viene ripetuta tre volte. Si analizza poi il
segnale mediante software Praat, e della forma d’onda ottenuta da ogni registrazione sono
stati presi in considerazione i 3 secondi centrali (Fig. 4), cercando di evitare le fasi di attacco e stacco vocale, spesso sedi di maggiori variazioni (Lieberman, 1961). Utilizzando
un segmento di 3 secondi, inoltre, si ha la certezza di analizzare almeno 110 cicli di vibrazione delle corde vocali (G. Migliori, 2002).
Per ogni soggetto si considera la media dei valori ottenuti nelle tre registrazioni.
27
Figura 4: Selezione dei 3 secondi centrali di ogni forma d’onda ottenuta dall’analisi
della vocale /a/
Nell’analisi del segnale non si considerano le fasi di attacco e stacco vocale, sedi di maggiori variazioni.
Sulla base delle indicazioni contenute nel protocollo SIFEL è stata effettuata anche la valutazione del Tempo Massimo Fonatorio sulla vocale /a/ (ad ogni soggetto è stato chiesto
di ripetere la prova tre volte, considerando solo il massimo valore ottenuto) e la registrazione, alla normale voce di conversazione, di altri messaggi vocali, quali:
a) vocale /e/ prolungata per almeno 5 secondi (prova ripetuta tre volte);
b) numeri da 1 a 10;
c) la parola /aiuole/ (si ripete tre volte e si considera la ripetizione centrale);
d) la frase di una nota canzone: “Fra Martino , campanaro, dormi tu, dormi tu”.
Questa serie di esempi vocali può essere utilizzata sia per l’analisi acustica della voce che
per la valutazione percettiva; le successive valutazioni, però, sono state effettuate solo
sulla vocale /a/, poiché la sua realizzazione non comporta significativi restringimenti e/o
ostacoli articolatori, e quindi meglio rispecchia le caratteristiche del suono laringeo.
Per quanto riguarda le voci patologiche oggetto del presente studio, invece, sono stati inizialmente individuati due gruppi, facendo riferimento al sistema di registrazione del segnale verbale:
- Gruppo A: voci registrate direttamente su PC dagli operatori del Servizio di Foniatria e Logopedia dell’Ospedale di Spoleto attraverso l’hardware CSL (Computer Speech Laboratory), che utilizza il software MDVP.
Il gruppo raccoglie 189 voci, 48 maschili (25,40%) e 141 femminili (74,60%).
- Gruppo B: voci registrate direttamente su PC nel reparto di Foniatria e Logopedia dell’Ospedale di Spoleto e nell’ambulatorio di Riabilitazione Logopedica dell’Ospedale di Campostaggia attraverso software Praat e microfono. In questo caso le voci registrate sono 17
maschili (19,10%) e 72 femminili (80,90%).
Nonostante la vasta eterogeneità del campione patologico, rilevata tanto per tipo di patologia laringea quanto per gravità della disfonia, tra le analisi vocali dei due gruppi di pazienti non esistono differenze statisticamente significative (t test, p<0,001). Per questo motivo, e in
considerazione del fatto che nella pratica clinica lo specialista della voce può trovarsi nella condizione di lavorare con campioni vocali registrati con strumenti diversi, abbiamo deciso di abbandonare la suddivisione nei gruppi A e B, considerando un unico gruppo di pazienti disfonici
diviso in 10 macro - categorie, in relazione ad un parametro meramente etiologico:
• disfonie disfunzionali;
• esiti di interventi chirurgici;
• disfonie da edema;
• paresi e paralisi;
• sulcus e vergeture;
• laringectomie;
28
• noduli, polipi e/o cisti;
• disfonie post chirurgiche;
• cordectomie;
• altro.
Anche in questo caso sono state utilizzate le registrazioni della vocale /a/, emessa ad intensità
di conversazione, senza variazioni di intensità e frequenza, per un minimo di 5 secondi.
Alcuni pazienti sono stati poi sottoposti ad una seconda valutazione, eseguita al termine
di un intero ciclo di terapia logopedica. In particolare, è stato possibile riesaminare un campione di 23 voci maschili e 69 voci femminili, per un totale di 92 pazienti.
La successiva analisi, mediata dallo stesso software Praat, ha consentito tanto per i soggetti eufonici quanto per i soggetti disfonici l’identificazione dei principali valori di: Fo (frequenza fondamentale media), Noise to Harmonic Ratio (rapporto Rumore/Armonica), Harmonic to Noise
Ratio (rapporto Armonica/Rumore), Jitter local, Jitter local absolute, Jitter RAP, Jitter ppq5, Shimmer local, Shimmer local dB, Shimmer apq3, Shimmer apq5, Number of voice breaks e Fraction of locally unvoiced frames.Tali parametri sono al momento degli indici quantitativi ed
obiettivabili che, seppur nella loro intrinseca variabilità nell’ambito di uno stesso soggetto, hanno
permesso di esprimere numericamente modificazioni dei livelli di perturbazione della voce, in
particolar modo della frequenza e dell’ampiezza, in soggetti che presentano diagnosi di disfonia. Il Jitter (perturbazione della frequenza) e lo Shimmer (perturbazione dell’intensità), in particolare, vengono considerati utili indicatori di alterazione della fonazione, tanto da venir impiegati
quasi costantemente nella valutazione pre e postoperatoria ai fini dei risultati chirurgici.
Più recentemente, nel tentativo di fornire un metodo di confronto obiettivo della qualità
della voce, Wuyts et al. hanno proposto un approccio multiparametrico, il «Dysphonia Severity Index», che si basa su un’equazione i cui parametri fondamentali sono: il tempo massimo fonatorio (TMF), la frequenza massima, l’intensità minima e il Jitter, a conferma che
le perturbazioni dei caratteri della voce sono a tutt’oggi considerate valide ad un fine comparativo (A. Ricci Maccarini, E. Lucchini, 2002).
DSI = 0.13 x TMF + 0.0053 x fo max – 0.26 x I min – 1.18 x Jitter % + 12.4
Nella nostra esperienza e in quella di autorevoli Autori (A. Ricci Maccarini, G. Bergamini.,
M. Limarzi, F. Pieri, M. Stacchini, E. Lucchini, M. Magnani), però, tale indice non ha fornito
dati affidabili, e pertanto non è stato preso in considerazione.
Nello svolgimento di questo lavoro abbiamo utilizzato parametri spettrografici che consentono di effettuare rilievi obiettivi; non è stata presa in considerazione, invece, la classificazione di Yanagihara cui hanno fatto riferimento molte altre ricerche: questa prevede
una quantificazione dell’efficienza vocale basata sull’osservazione soggettiva dei tracciati
sonografici, ed in particolare sull’eventuale presenza di rumore in rapporto con vari fattori
in grado di interferire sulla fonazione stessa (raucedine, afonia, etc.).
Una volta analizzata la totalità delle registrazioni, abbiamo riportato i dati in apposite tabelle
in formato Excel.
L’analisi dei parametri vocali si è svolta in tre tempi: abbiamo dapprima confrontato il campione di pazienti disfonici con il gruppo di controllo, al fine di individuare dei limiti teorici di normalità per ogni indice acustico analizzato. In un secondo momento siamo passati a raffrontare
i risultati ottenuti da 92 pazienti prima e dopo un ciclo di terapia logopedica, cercando un riscontro oggettivo della validità del trattamento. Infine, abbiamo tentato di rilevare una eventuale corrispondenza fra la variazione di un parametro vocale ed uno specifico quadro clinico.
Risultati
Le variazioni di 13 parametri vocali, quali Fo (frequenza fondamentale media), Noise to
Harmonic Ratio (rapporto Rumore/Armonica), Harmonic to Noise Ratio (rapporto Armonica/Rumore), Jitter local, Jitter local absolute, Jitter RAP, Jitter ppq5, Shimmer local, Shimmer local dB, Shimmer apq3, Shimmer apq5, Number of voice breaks e Fraction of locally
29
unvoiced frames del campione di 278 pazienti disfonici (213 ♀ e 65 ♂) sono state raffrontate con i dati relativi ad un gruppo di controllo costituito da 19 soggetti eufonici, tra cui 9
uomini e 10 donne, di età compresa tra 21 e 58 anni (età media 34,6).
L’analisi multiparametrica e statistica (test t, con p<0,001) eseguita sul gruppo complessivo
dei 278 pazienti e sul gruppo di controllo ha permesso di ottenere, per ciascun parametro
esaminato, i risultati riportati nelle Tabelle II-III.
Pazienti Disfonici
Gruppo di Controllo
Test t – valori p
Mean Pitch (Hz)
198,028 ± 62,469
209,137 ± 24,663
0,23
Jitter Local (%)
1,208% ± 1,696%
0,290% ± 0,066%
4,09E-13
Jitter Local abs ( s)
66,672 ± 100,942
15,026 ± 4,232
5,95E-12
Jitter rap (%)
0,746% ± 1,416%
0,183% ± 0,050%
4,18E-08
Jitter ppq5 (%)
0,687% ± 1,001%
0,192% ± 0,052
3,50E-11
Shimmer Local (%)
7,721% ± 5,900%
4,066% ± 1,121%
2,22E-08
Shimmer Local (dB)
0,702 ± 0,507
1,14E-08
Shimmer apq3 (%)
5,618% ± 11,974
0,362 ± 0,102
G
2,244%
± 0,708%
1,10E-04
Shimmer apq5 (%)
5,104% ± 6,765%
2,591% ± 0,957%
2,37E-05
Mean N/H
0,143917 ± 0,209338
0,045858 ± 0,040046
6,68E-06
Mean H/N (dB)
14,158 ± 6,341
19,591 ± 3,883
1,45E-03
Fraction Unvoiced Frames
5,504% ± 14,046%
0,000% ± 0,000%
4,84E-08
Number Voice Breaks
2±4
0 ±0
5,92E-09
Tabella II: Voci Femminili ; µ ± 1DS (valori arrotondati al terzo decimale).
G
Analisi statistica
Confronto dei parametri vocali ottenuti dall’analisi acustica 0,346%
della vocale
/a/ tra pazienti
disfonici
± 0,162%
1,78E-08
e gruppo
di
controllo.
L’analisi
statistica
(test
t,
con
p<
0,001)
evidenzia
differenze
statisticaJ
mente significative tra i due gruppi per tutti i parametri, ad eccezione, ovviamente, della Fo.
Nel caso di 8 pazienti non è stato possibile rilevare i parametri vocali, poiché al termine dell’analisi il software ha fornito un output con valori indefiniti. Il campione di pazienti analizzato, dunque, si è ridotto a 270 voci patologiche, di cui 210 femminili e 60 maschili.
1
Gruppo di Controllo
Pazienti Disfonici
Test t – valori p
Mean Pitch (Hz)
199,385 ± 35,811
131,699 ± 22,070
0,21
Jitter Local (%)
2,131% ± 2,102%
0,346% ± 0,162%
1,78E-08
205,066 ± 251,974
27,906 ± 15,486
1,22E-06
Jitter rap (%)
1,139% ± 1,176%
0,188% ± 0,083
5,87E-08
Jitter ppq5 (%)
1,295% ± 1,511%
0,214% ± 0,109%
9,08E-07
13,152% ± 6,479%
3,481% ± 1,767%
1,92E-12
Shimmer Local (%)
1,170 ± 0,551
0,308 ± 0,156
1,12E-12
Shimmer apq3 (%)
6,731% ± 3,669%
1,764% ± 0,943%
1,16E-11
Shimmer apq5 (%)
8,135% ± 4,353%
2,084% ± 1,136%
6,92E-12
0,329325 ± 0,276693
0,037271 ± 0,035774
6,78E-11
1,33E-12
Shimmer Local (dB)
Mean N/H
Mean H/N (dB)
Number Voice Breaks
8,668 ± 6,107
20,027 ± 2,079
14,949% ± 21,485
0,000% ± 0,000
1,30E-06
3 ±5
0±0
2,10E-05
Tabella III: Voci Maschili ; µ ± 1DS (valori arrotondati al terzo decimale).
Analisi statistica
30
Confronto dei parametri vocali ottenuti dall’analisi acustica della vocale /a/ tra pazienti disfonici e gruppo di controllo. L’analisi statistica (test t, con p< 0,001) evidenzia differenze
significative tra i due gruppi per tutti i parametri, ad eccezione, ovviamente, della Fo.
Dopo aver confrontato i due gruppi abbiamo cercato di definire il valore soglia per ogni parametro di vocalità analizzato nel Voice Report (Tab. IV – V).
Nel nostro lavoro, analizzando le voci eufoniche, abbiamo calcolato il limite teorico di normalità relativo ad ogni parametro con la formula µ + 1DS, come indicato in Letteratura (W.
De Colle, 2001), ad eccezione del valore riferito al parametro H/N : in questo caso, infatti,
abbiamo utilizzato la formula , dovendo ottenere non un limite massimo, ma un limite minimo di normalità.
Per il parametro Fo esistono già dei riferimenti normativi. Pertanto, ci siamo attenuti a
quanto riportato in letteratura, senza effettuare ulteriori analisi. Le variazioni della Fo oscillano attorno ad un valore medio definito “Frequenza fondamentale modale”; essa è caratteristica di ogni individuo e varia a seconda dell’età, del genere e del tipo di attività vocale.
Il suo valore va dai 255 ai 440 Hz nei bambini, dai 175 ai 245 Hz nelle femmine adulte e
dai 105 ai 160 Hz nei maschi adulti (W. De Colle, 2002). I nostri risultati sono concordi a
quanto appena descritto.
J
Media
Deviazione Standard
Normativa
Deviazione Standard
Normativa
Jitter Local (%)
0,290%
0,066%
< 0,356%
15,026
4,232
< 19,258
Jitter rap (%)
0,183%
0,050%
< 0,233%
Jitter ppq5 (%)
0,192%
0,052%
< 0,244%
Shimmer Local (%)
4,066%
1,121%
< 5,187%
Shimmer Local (dB)
0,362
0,102
< 0,464
Shimmer apq3 (%)
2,244%
0,708%
< 2,951%
Shimmer apq5 (%)
2,591%
0,957%
< 3,567%
Mean N/H
0,045858
0,040046
< 0,086
Mean H/N (dB)
19,591
3,883
> *15,709
0,000%
0,000%
< 0,000%
Number Voice Breaks
0
0
< 0,000
Tabella IV: Dati Normativi per voci Femminili (valori arrotondati al terzo decimale)
Media
Deviazione Standard
D
Jitter Local (%)
0,346%
0,162%
Normativa
27,906
15,486
< 43,392
Jitter rap (%)
0,188%
0,083%
< 0,271%
< 0,508%
Jitter ppq5 (%)
0,214%
0,109%
< 0,323%
Shimmer Local (%)
3,481%
1,767%
< 5,248%
Shimmer Local (dB)
0,308
0,156
Shimmer apq3 (%)
1,764%
0,943%
< 2,707%
Shimmer apq5 (%)
2,084%
1,136%
< 3,220%
Mean N/H
0,037271
0,035774
Mean H/N (dB)
20,027
2,079
> *17,948
0,000%
0,000%
< 0,000%
Number Voice Breaks
0
0
< 0,464
< 0,073
< 0,000
Tabella V: Dati Normativi per voci Maschili (valori arrotondati al terzo decimale)
31
Sono stati effettuati dei confronti statistici (test t) per tutti i parametri (salvo la Fo) tra i soggetti eufonici dei due sessi. Dai nostri dati non emergono differenze significative tra voci
maschili e voci femminili; questa osservazione ci permetterebbe di configurare una normativa di riferimento unica per i soggetti eufonici, senza distinzione di genere, ma abbiamo deciso di considerare separatamente i due gruppi per un più attendibile confronto
con le voci patologiche.
Abbiamo esaminato poi l’incidenza, per singolo parametro, dei casi di soggetti disfonici
con valori superiori al cut-off teorico.
Dai risultati emerge che il Jitter Local, il Jitter Local absolute e il Jitter Rap sono i parametri più indicativi di patologia, con un’incidenza rispettivamente del 84%, del 80% e del
75%. Al contrario, il Number of Voice Breaks risulta patologico solamente nel 43% dei pazienti (Tab. VI).
Jitter Local (%)
226
217
(84%)
(80%)
Jitter rap (%)
202
(75%)
Jitter ppq5 (%)
195
(72%)
Shimmer Local (%)
153
(57%)
Shimmer Local (dB)
163
(60%)
Shimmer apq3 (%)
152
(56%)
Shimmer apq5 (%)
139
(51%)
Mean N/H
121
(45%)
Mean H/N (dB)
166
(61%)
187
(69%)
Number Voice Breaks
115
(43%)
Tabella VI: Incidenza, per parametro, del numero dei soggetti disfonici con valori superiori al cut-off teorico.
Valutando poi il numero dei singoli parametri superiori al cut-off per ogni soggetto abbiamo
riscontrato che, globalmente, in tutti i 270 pazienti il numero dei valori alterati varia da 0 a
12, con media e mediana pari a 8. In ben 75 casi (75/270, 27,7%) risultano patologici i valori di tutti i parametri acustici presi in considerazione.
Relativamente all’analisi pre e post terapia, il Voice Report ottenuto da 92 pazienti prima e
dopo un ciclo di terapia logopedica ha permesso di ottenere un riscontro oggettivo della validità del trattamento. I risultati mostrano un netto miglioramento della condizione vocale per
tutti i parametri acustici considerati, tanto per le pazienti di sesso femminile quanto per quelli
di sesso maschile. Il confronto statistico tra i valori ottenuti prima e dopo la riabilitazione (test
t con livello di significatività di p<0,01), in particolare, ha consentito di rilevare differenze statisticamente significative per tutti i parametri esaminati, ad eccezione di Fo e Fraction of Locally Unvoiced Frames, cui si aggiunge, solo per la popolazione maschile, il Jitter Local
Absolute. I valori di p di tali parametri si collocano comunque ai limiti della significatività L’osservazione dei valori pre - trattamento dei vari parametri, inoltre, ha messo in evidenza, globalmente, indici superiori ai dati di normalità nel 74% dei casi, con un minimo del 48,9% per
il Number of Voice Breaks ed un massimo del 91,3% per il Jitter Local absolute. Dopo un ciclo
di terapia logopedica, invece, questi stessi indici sono risultati superiori al cut-off solo nel
32,4% dei casi, con un miglioramento tangibile per il restante 41,6%. La terapia, quindi, ha
consentito un ritorno nel limite di normalità teorica strumentale per la totalità dei parametri in
33 soggetti, mentre nel caso di 9 pazienti, seppur a fronte di un netto miglioramento, non si
è riscontrato un valore inferiore al cut-off per nessuno dei parametri analizzati.
34
Nell’ultima parte del nostro lavoro abbiamo cercato di rilevare una corrispondenza fra la variazione dei parametri vocali esaminati e uno specifico quadro clinico. Sono state individuate 8 classi di pazienti, diversificate in relazione all’etiologia della disfonia (Fig. 5):
• disfonie disfunzionali;
• disfonie da noduli, polipi e/o cisti;
• disfonie da esiti di interventi chirurgici;
• disfonie da paralisi e paresi;
• disfonie da edema;
• disfonie da sulcus e vergeture;
• laringectomie;
• cordectomie.
Figura 5: Ricerca di valori specifici per quadro clinico. Voci maschili e voci femminili.
Distribuzione dei pazienti disfonici per patologia.
Sono stati esclusi da quest’ultima indagine i pazienti affetti da reflusso, laringite, fonoastenia, rigidità cordale, disfonia neurogena e rinolalia, in considerazione del fatto che tali
patologie non sono ampiamente rappresentate nella popolazione analizzata. Inoltre, non
sono stati considerati i casi di disfonia ad etiologia sconosciuta e i casi con un Voice Report con valori indefiniti. In totale, dunque, i pazienti analizzati sono 250.
35
Anche in questo caso è stata analizzata la vocale /a/, emessa ad intensità di conversazione, senza alterazioni di intensità o frequenza, per un minimo di 5 secondi.
Discussione
Scopo di questo lavoro è stato quello di proporre, sulla base delle evidenze scientifiche e
di un rigorosa metodologia procedurale, uno schema di riferimento per la valutazione obiettiva, parametrica e standardizzata della voce mediante software Praat.
Dai nostri dati non emergono differenze significative nel gruppo di eufonici tra voci maschili
e voci femminili registrate con Praat, ma ciò nonostante, come già sottolineato in precedenza, abbiamo preferito considerare separatamente i due gruppi per un più attendibile
confronto con le voci patologiche. Al contrario, esistono differenze statisticamente significative tra il gruppo di controllo e il campione di pazienti analizzati, fatta eccezione, ovviamente, per il parametro Fo. Tale risultato è di fondamentale importanza, poiché rappresenta
una conferma delle potenzialità di cui il software Praat è dotato. Nell’ambito della valutazione logopedica della disfonia, però, tali rilevazioni non sono sufficienti : è necessario individuare con precisione anche quali sono i valori standard di riferimento per poter definire
una voce “normale” o disfonica (L. Finger at al, 2009), e tali valori sono ad oggi ancora assenti per il Praat.
Un limite di discriminazione sani/malati può essere calcolato sia considerando il campione di
soggetti eufonici sia esaminando il gruppo dei pazienti disfonici (W. De Colle, 2001). Data l’eccessiva dispersione dei valori delle singole variabili nei nostri pazienti, abbiamo optato per i
dati provenienti dal campione di popolazione eufonica. Su tali dati sono stati calcolati i valori
di soglia ottenuti con la media più 1 e più 2 deviazioni standard. Ispirandoci al lavoro pubblicato da W. De Colle (2001), svolto con l’obiettivo di definire una normativa di soglia nel sistema MDVP, abbiamo cercato di quantificare in termini di sensibilità, specificità, falsi negativi
e falsi positivi, e sulla base dei limiti calcolati con una e con due deviazioni standard, l’errore
dovuto ad una possibile sovrapposizione tra la distribuzione dei soggetti sani e quella dei
soggetti disfonici. Uno dei criteri per scegliere il valore da considerare come soglia di normalità è fare in modo che le percentuali di falsi negativi e positivi siano dello stesso ordine di
grandezza (W. De Colle, 2001). Dall’analisi dei risultati ottenuti si è ritenuto opportuno utilizzare un limite superiore di normalità definito come µ + 1DS, in relazione alla minore differenza
esistente fra sensibilità e specificità rispetto al limite di 2DS.
Esaminando poi il numero dei singoli parametri alterati per ogni singolo paziente (superiori
cioè al cut-off teorico), abbiamo riscontrato che in ognuno dei 270 casi considerati il numero
dei valori alterati varia da 0 a 12, con una media e una mediana di 8. In particolare, in 14
soggetti disfonici tutti i 12 gli indici considerati hanno valori “normali”. Sulla base di queste
considerazioni appare di fondamentale importanza la valutazione globale e contemporanea di tutti i parametri, poiché si può affermare che tutti esplorano aspetti acustici settoriali
e parcellari, e che solo il loro insieme contribuisce a fornire il prodotto acustico globale definitivo, sia normale che alterato. Anche l’evidenza che nella maggioranza dei nostri pazienti almeno un solo indice fosse alterato conferma il postulato della “parcellarità” dei
parametri acustici (V. Di Nicola et al., 2002), e cioè la loro capacità di misurare solo specifici aspetti del segnale sonoro, giustificando in buona parte il fatto che in un paziente disfonico avere dei valori parametrici al di sotto del limite teorico non è indice di “normalità”.
Dai nostri dati si ricava, dunque, che nel Praat ognuno degli indici esaminati non può essere considerato come un “indice assoluto di disfonia”. In tal senso il riscontro di “normalità” di un indice in un soggetto disfonico conferma che l’analisi acustica è solo un elemento
dell’iter logopedico di valutazione della voce, e che il singolo indice rappresenta un definito
aspetto fisico acustico, “parcellare” e non “globale”, della voce, da interpretare poi in senso
clinico. Si può affermare inoltre che, in linea di principio, i valori border-line potrebbero
36
ascriversi a disfonie di lieve entità, non derivanti da grossi sovvertimenti morfostrutturali cordali (V. Di Nicola et al., 2002).
Allo stesso tempo, però, è doveroso ricordare che molto frequentemente nella pratica clinica
il logopedista si trova nelle condizioni di dover lavorare con tempi piuttosto ristretti, senza la
possibilità di analizzare approfonditamente e in maniera dettagliata tutti i risultati ottenuti dalla
valutazione elettroacustica della voce. Il software Praat, infatti, è completo e innovativo, ma
presenta una eccessiva ridondanza di indici, poco utili nella routine clinica e valutativa. Proprio per questo motivo nasce la necessità di diminuire il numero dei parametri da tenere in considerazione per una rapida valutazione, cercando di esaminare soltanto quelli maggiormente
indicativi. A tal scopo sono stati analizzati i 10 parametri utilizzati da H. Oguz et al. in uno studio condotto nel 2007, cui abbiamo aggiunto il Mean H/N, il Fraction of Locally Unvoiced Frames e il Number of Voice Breaks; un’attenta valutazione delle caratteristiche dei singoli indici,
però, unita sia alle esigenze clinico pratiche che alla conoscenza sull’argomento, rende possibile la scelta dei parametri di più sicura utilità. Per questo motivo nella valutazione dei pazienti disfonici abbiamo tenuto conto anche dell’incidenza, per singolo parametro, dei casi con
valori superiori al cut-off teorico. I valori più affidabili sono quelli dei parametri Jitter Local e Jitter Local Absolute. Minore affidabilità in senso discriminativo - diagnostico, invece, hanno mostrato i valori del rapporto N/H e del Number of Voice Breaks. Tale dato potrebbe ascriversi
alla particolarità di questi parametri, i quali, analizzando zone caratteristiche spettrali, parcellari e ben precise, risentono ovviamente in maniera esponenziale delle intrinseche caratteristiche della voce del soggetto, non offrendo un dato globale. In particolare, dunque, stando al
limite di normalità teorica calcolato e ai risultati ottenuti nel nostro studio, si può ipotizzare la
presenza di parametri che assumono una valenza maggiore in ambito clinico - diagnostico:
- per la valutazione della Perturbazione di Frequenza il parametro più indicativo è il Jitter
Local, con un’incidenza di valori alterati pari all’84% nella popolazione disfonica considerata;
- per la valutazione della Perturbazione di Ampiezza il parametro più significativo è l’indice
di Shimmer Local dB, con un’incidenza di casi patologici pari a 60% nella popolazione disfonica esaminata;
- per il Bilanciamento Energetico Spettrale, sono stati considerati i due parametri Mean
N/H e Mean H/N. Tra questi risulta particolarmente indicativo il Mean H/N, patologico nel
61% dei casi;
- per le Interruzioni di Sonorità, invece, il maggior numero di casi patologici è stato rilevato
dal Fraction of Locally Unvoiced Frames, con un’incidenza del 61% nel campione di soggetti
disfonici. Al contrario, il parametro Number of Voice Breaks non raggiunge neanche valori pari
al 50%, rivelandosi indice di scarsa importanza in senso clinico - diagnostico.
Nella seconda parte del lavoro abbiamo verificato l’affidabilità, le possibilità ed i limiti della
valutazione dei risultati del trattamento logopedico di soggetti disfonici mediante una serie
di indici parametrici oggettivi forniti dal Praat.
In generale, la valutazione dei risultati della terapia logopedica può consentire la ricerca dell’efficacia, dell’effectiveness, o degli outcome del trattamento, e può essere effettuata, schematicamente, sotto tre aspetti:
- valutando il cambiamento del comportamento vocale, attraverso un’analisi generale (respirazione, postura) ed acustica (percettivo - soggettiva);
- valutando il cambiamento del prodotto acustico, attraverso la valutazione strumentale;
- valutando il giudizio espresso dal paziente, attraverso l’autovalutazione individuale di tipo
acustico - percettivo della qualità vocale ottenuta, come imposto dall’outcome movement
e dall’evoluzione della sanità moderna.
37
I nostri risultati, riferiti alla valutazione del prodotto acustico, hanno messo in evidenza una
variazione media, in senso migliorativo, di tutti i parametri considerati, come evidenziato
dalle differenze statisticamente significative di tutti i valori degli indici, ad eccezione di Fo
e Fraction of Locally Unvoiced Frames, cui si aggiunge, solo per la popolazione maschile,
il Jitter Local Absolute.
In particolare, dall’analisi dei risultati emerge che gli indici che risultano alterati nella maggior parte dei casi sono quelli relativi alle micro - perturbazioni di Fo : i parametri Jitter
Local e Jitter Local Absolute si confermano ottimi indicatori di patologia, con un’incidenza
pre – trattamento pari rispettivamente a 91,3% e 89,1%. Meno significativi, invece, sono i
valori di Shimmer apq3, Mean N/H e Number of Voice Breaks.
La valutazione dei 12 parametri consente di osservare che spesso i valori considerati rientrano al di sotto del valore di soglia. Nello specifico, la valutazione dell’andamento (migliorativo o peggiorativo) del valore degli indici, effettuata mediante confronto tra i dati registrati
prima e quelli osservati successivamente al trattamento, ha messo in evidenza una generale diminuzione dei valori nel 96% dei casi, con valori massimi per lo Shimmer Local e il
Number of Voice Breaks, che risultano costantemente migliorati in tutti i casi trattati. Osservando inoltre il confronto dei singoli valori dei parametri post trattamento con i rispettivi
indici di soglia della nostra normativa, non abbiamo riscontrato un ritorno nel range di normalità teorica in tutti i casi e per tutti i parametri. A questa constatazione bisogna subito associare il fatto che già prima del trattamento la percentuale dei nostri pazienti disfonici che
ha mostrato valori superiori alla normalità è pari a 74%. Queste puntualizzazioni fanno assumere maggiore importanza pratica all’osservazione dell’andamento in senso migliorativo
o peggiorativo del valore numerico del singolo parametro. Il Jitter Local Absolute, il Jitter
ppq5 e il Fraction of Locally Unvoiced Frames assumono particolare rilevanza, con una
differenza nell’incidenza pre – post terapia dei casi considerati patologici pari rispettivamente al 50%, 52% e 62%. Al contrario, tale differenza assume valori scarsamente indicativi per tutti i parametri relativi allo Shimmer (31,6% per Shimmer Local e Shimmer Local
dB; 29,4% per Shimmer apq3; 34% per Shimmer apq5).
Nell’ultima parte del nostro lavoro, infine, abbiamo cercato di individuare un’eventuale correlazione tra uno specifico quadro clinico e la variazione dei valori assunti dai parametri vocali esaminati.
I rilievi esposti dimostrano come i risultati ottenuti dai vari pazienti nel Voice Report siano fortemente condizionati dalla classe etiologica di appartenenza. Osservando globalmente l’andamento di tutti gli indici elettroacustici si evidenzia che il Jitter Local, il Jitter Local Absolute,
il Jitter rap, il Jitter ppq5 e il Fraction of Locally Unvoiced Frames sono gli unici parametri che
hanno un’incidenza superiore al 50% nella totalità dei quadri clinici considerati nello studio.
Più interessanti appaiono invece le considerazioni specifiche, relative all’andamento di ciascun parametro fonatorio per le otto diverse categorie di pazienti (Fig. 6):
- nelle Laringectomie e nelle Cordectomie tutti i 12 parametri esaminati hanno un’incidenza
molto elevata, e si confermano ottimi indicatori di patologia;
- nel caso di Noduli, Polipi e Cisti cordali il parametro più indicativo è il Jitter Local Absolute, con un’incidenza del 82%. Viceversa, meno rilevante è l’analisi dell’indice N/H, che assume valori superiori al cut-off teorico solamente nel 23% dei pazienti;
- nella valutazione dei pazienti affetti da Paresi, Paralisi, Monoplegie ed Emiplegie, invece,
si riscontra che tutti i parametri presentano un’incidenza superiore al 50%. In particolare,
sono da segnalare il Jitter Local e il Jitter rap, che superano la soglia di normalità rispettivamente nel 97% e nel 92% dei casi;
- anche nel caso delle disfonie Disfunzionali tutti i parametri hanno un’incidenza superiore
al 50% , ma particolarmente rilevanti sono il Jitter Local e il Mean H/N, patologici rispettivamente nel 77% e nel 85% dei pazienti esaminati;
38
- al contrario, nelle pazienti affette da edema laringeo solamente la metà degli indici analizzati assume valori superiori al 50%. Il parametro più indicativo di patologia è ancora una
volta il Jitter Local, mentre il Rapporto H/N si configura come parametro con scarso potere
diagnostico, con un’incidenza pari al 31%;
- per i pazienti affetti da Sulcus e Vergeture il Fraction of Locally Unvoiced Frames si rivela
il parametro più sensibile e specifico di patologia, con un valore pari a 76%. Scarsamente
indicativi, invece, sono il Rapporto N/H e il Number of Voice Breaks, che hanno un’incidenza inferiore al 30%;
- infine, nel caso dei parametri acustici per le disfonie post chirurgiche l’analisi acustica
della voce effettuata con Praat ha consentito di individuare una limitata percentuale di pazienti. L’indice più indicativo di patologia è il Jitter Local, patologico nel 68% dei soggetti.
All’opposto, il Number of Voice Breaks consente di classificare come disfonici solamente
il 32% dei pazienti.
Figura 6: Incidenza, per parametro, del numero dei soggetti disfonici per ogni classe
con valori superiori al cut-off teorico.
Conclusioni
Grazie alle straordinarie innovazioni tecnologiche e scientifiche in ambito vocale esiste
ad oggi una vasta gamma di strumenti utili per la valutazione digitale del segnale vocale, ognuno con i suoi numerosi vantaggi e aspetti problematici. Proprio per questo
motivo nella letteratura internazionale appaiono sempre con maggior frequenza valutazioni strumentali acustiche, obiettive e parametriche della voce patologica, non solo
di base, ma anche dopo chirurgia laringea, funzionale od oncologica. Questo crescente
interesse rimarca la necessità di poter valutare il sintomo disfonia oltre che con una metodica soggettiva anche con dei parametri numerici obiettivi, al fine di quantizzare le variazioni del sintomo in funzione del trattamento. Inoltre, l’utilizzo di dati obiettivi
potrebbe metter fine al disaccordo e alle controversie derivanti dalla mancanza di un
corpus dottrinale epistemologico e tassonomico preciso, pragmatico, attendibile e congruo relativo alle alterazioni e alle condizioni patologiche della voce, che conduce molto
spesso ad imprecisione e a confusione nella comunicazione tra pazienti, foniatri, logopedisti e care givers professionali.
L’impiego di questa tecnologia obiettiva può avvenire a condizione che si implementi
una normativa univoca utilizzabile sia per la ricerca di base che per la applicazione cli-
39
nica. Abbiamo pertanto ritenuto opportuno proporre, sulla base della letteratura e della
nostra esperienza, una metodologia procedurale mediante software Praat per la standardizzazione di una normativa di facile impiego attraverso la scelta degli indici acustici
più rappresentativi.
Il protocollo da noi utilizzato è stato impiegato finora per la valutazione di 278 voci patologiche e 47 voci eufoniche, si è dimostrato di semplice e rapida somministrazione,
ci ha fornito informazioni che offrono un quadro multiparametrico e multidimensionale
delle caratteristiche acustiche della voce e ci ha consentito di effettuare un calcolo dei
limiti teorici di normalità per 12 dei 21 parametri analizzati nel Voice Report . In letteratura, infatti, non esistono ancora dei limiti di normalità calcolati con il Praat che siano
stati riconosciuti ed accettati a livello internazionale.
Dai risultati emersi nel corso delle nostre indagini particolarmente indicativi risultano gli indici Jitter Local, Shimmer Local dB, Mean H/N e Fraction of Locally Unvoiced Frames, che
nei casi oggetto della nostra ricerca subiscono le variazioni più rilevanti e utili ai fini di una
valutazione quantitativa e qualitativa della voce. Meno specifiche risultano invece le indicazioni derivanti dall’andamento del Rapporto N/H e del Number of Voice Breaks.
Una valutazione comparativa dei dati del nostro lavoro con quelli della Letteratura appare alquanto ardua, poiché le differenze metodologiche, sia tecnico-informatiche che
procedurali, introducono una variabilità di risultati da rendere poche le ricerche veramente confrontabili.
Alla luce di quanto esposto fino ad ora e sulla base delle ricerche svolte, però, il Praat
si conferma come ottimo strumento per l’analisi elettroacustica della voce. Il software
è gratuito, è semplice da utilizzare, fornisce una metodica di valutazione obiettiva per
la quantizzazione dell’entità della disfonia, ma soprattutto rappresenta un valido aiuto
per monitorizzare obiettivamente l’andamento e gli effetti dei trattamenti riabilitativi, fonochirurgici e logopedici. Proprio per questo motivo ulteriori ricerche sarebbero fondamentali per consentire di utilizzare il software come strumento routinario in
ambulatorio logopedico. Nel nostro lavoro abbiamo ipotizzato che lo strumento possa
fornire delle informazioni specifiche in relazione al quadro clinico esaminato, ma studi
più complessi ed approfonditi saranno comunque necessari per provare o per smentire quanto finora dimostrato.
Come già sottolineato più volte, i risultati ottenuti dall’analisi elettroacustica del segnale
rappresentano un elemento integrativo, e non sostitutivo, nel processo di identificazione dei disturbi della voce. Un buon orientamento valutativo è senz’altro assicurato
da un’anamnesi approfondita, da un completo esame obiettivo non strumentale e da
una quanto più completa e dettagliata analisi acustica percettiva.
L’analisi che il logopedista conduce deve essere minuziosa, olistica, poiché “ciò che esaminiamo non è una voce patologica, ma è un particolare soggetto con una patologia della voce”.
Appendice 1
Praat : analisi parametrica. Protocollo Sperimentale
- N.3 registrazioni della vocale /a/ sostenuta per almeno 5 secondi, emessa ad intensità di
voce di conversazione, con costanza di intensità e frequenza;
- ambiente silente (<50 dB di rumore di fondo);
- microfono angolato di 45°, a 20 cm dalle labbra;
- registrazione digitale diretta dell’intero vocalizzo;
- sampling rate di 22050 Hz;
- pitch range specifico per le voci femminili à 100Hz – 500Hz;
- pitch range specifico per le voci maschili à 50Hz – 300 Hz;
- analisi acustica dei 3 secondi centrali.
40
Media
Jitter Local (%)
Normativa
Voci
Femminili
< 0,356%
Normativa
Voci
Maschili
< 0,508%
< 19,258
< 43,392
Jitter rap (%)
< 0,233%
< 0,271%
Jitter ppq5 (%)
< 0,244%
< 0,323%
Shimmer Local (%)
< 5,187%
< 5,248%
Shimmer Local (dB)
< 0,464
< 0,464
Shimmer apq3 (%)
< 2,951%
< 2,707%
Shimmer apq5 (%)
< 3,567%
< 3,220%
Mean N/H
< 0,086
< 0,073
Mean H/N (dB)
> *15,709
> *17,948
Fraction
Frames
< 0,000%
< 0,000%
< 0,000
< 0,000
Unvoiced
Number Voice Breaks
Bibliografia a richiesta
41
Ricerche e studi
Riabilitazione logopedica nelle laringectomie
ricostruttive: nostra esperienza
Piazza Fabio, D’Ascanio Luca, Pappacena Marco,
Giovanatti Nausicaa, Sai Elena
Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, Mantova
Abstract
Gli interventi di laringectomia sopracricoidea rientrano tra le procedure chirurgiche comunemente utilizzate per il trattamento conservativo delle neoplasie laringee. Tali interventi sono la
Crico-ioido-epiglotto-pessia (CHEP) e la Crico-ioido-pessia (CHP).
Lo scopo di questo studio è valutare, nei soggetti sottoposti a laringectomia sopracricoidea, le
funzioni di deglutizione, fonazione e respirazione. In particolar modo sono state analizzate le
differenze funzionali correlate alla preservazione o meno di parte dell’epiglottide, condizione che
differenzia le due tecniche, e, nell’ambito della stessa tecnica, alla preservazione di una (A-) o
entrambe (AA) le aritenoidi.
Nello studio sono stati inclusi 19 pazienti (età media 60aa; M:18, F:1) trattati presso la Struttura
Complessa di Otorinolaringoiatria dell’A.O. “Carlo Poma” di Mantova. Di questi pazienti 13 sono
stati sottoposti a CHEP (10 A-; 3 AA) mentre 6 a sono stati sottoposti a CHE (4 A-; 2 AA).
Sono stati valutati i risultati riguardanti i giorni di permanenza del SNG, il numero di deglutizioni
col test con H2O gel colorata, i punteggi ottenuti con la scala GIRBAS, la tempistica riguardo la
chiusura del tracheostoma con tampone e il tempo di chiusura definitiva del tracheostoma.
E’ stata riscontrata una differenza statisticamente significativa dal punto di vista fonatorio tra i pazienti sottoposti a CHEP rispetto a quelli sottoposti a CHP (punteggio medio 1,46 vs 2,5 alla
scala GIRBAS). In ciascun sottogruppo (CHEP e CHP), è stata riscontrata una qualità di voce
migliore nei pazienti in cui sono state preservate entrambe le aritenoidi rispetto a coloro in cui è
stata preservata un’aritenoide sola, in misura statisticamente significativa. Non vi è invece una
differenza statisticamente significativa tra i pazienti sottoposti ai diversi tipi di laringectomie (conservazione o meno dell’epiglottide, preservazione di una o entrambe la aritenoidi) per i tempi di
rimozione del SNG, per il numero di deglutizioni con H2O gel colorata e per il tempo di chiusura
del tracheostoma definitiva.
I pazienti sottoposti a CHEP con conservazione di due aritenoidi ottengono una migliore fonazione
e raggiungono, in minor tempo, una respirazione fisiologica, rispetto ai soggetti sottoposti a CHP
A- i quali, a causa della presenza di una sola aritenoide e assenza dell’epiglottide, riferiscono uno
sforzo maggiore nel parlare, una voce altamente disfonica e difficoltà a respirare in modo fisiologico (con conseguenti tempi maggiori per la chiusura del tracheostoma con tampone).
Parole chiave: laringectomie ricostruttive, riabilitazione, voce, GIRBAS, qualità di vita
INTRODUZIONE
La famiglia delle laringectomie comprende tutti gli interventi chirurgici proposti per il trattamento della patologia oncologica della laringe. Obbiettivo fondamentale del chirurgo nella
scelta della tecnica da utilizzare è quello di ottenere una radicale asportazione del tumore
42
garantendo al paziente la maggiore qualità di vita possibile nel postoperatorio [1]. In considerazione di ciò e in base all’estensione della malattia l’intervento potrà prevedere quindi
la completa o parziale rimozione delle strutture laringee. Riservando sempre di più la prima
opzione, ovvero la laringectomia totale, ai casi più avanzati, sin dalla seconda metà del
secolo scorso l’esperienza di diversi autori ha contribuito alla formulazione di un vero e
proprio “sistema delle laringectomie orizzontali” (HOLS à Horizontal Laryngectomies System) [1] che mediante un intervento chirurgico “modulare” sulla base dello stadio di T, si
propone di ottenere una radicalità oncologica paragonabile a quella della laringectomia totale, salvaguardando il più possibile le funzioni laringee [2,3]. Di questo sistema fanno parte
anche le laringectomie sopracricoidee sub-totali o ricostruttive. Questi interventi hanno la
peculiarità di prevedere un primo momento demolitivo, di asportazione della lesione, ed un
secondo momento ricostruttivo in cui viene confezionata una vera e propria “neolaringe”
che sia in grado di riproporre le funzioni principali della laringe naturale ovvero respirazione, fonazione e deglutizione. Gli interventi di laringectomia sopracricoidea sono la Cricoioido-epiglotto-pessia (CHEP) che prevede l’asportazione della cartilagine tiroide con le
corde vocali vere del 1/3 inferiore dell’epiglottide e di una o entrambe le aritenoidi e la
Crico-ioido-pessia (CHP) che prevede l’asportazione della cartilagine tiroide e di tutta l’epiglottide con conservazione di una o entrambe le aritenoidi [4].
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare, nei soggetti sottoposti a laringectomia sopracricoidea, le funzioni di deglutizione, fonazione e respirazione. In particolar modo
sono state analizzate le differenze funzionali correlate alla preservazione o meno di parte
dell’epiglottide, condizione che differenzia le due tecniche, e, nell’ambito della stessa tecnica, alla preservazione di una (A-) o entrambe (AA) le aritenoidi.
MATERIALI E METODI
Nello studio sono stati reclutati 19 pazienti (età media 60aa; M:18 F:1) trattati presso la
Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria dell’A.O. “Carlo Poma” di Mantova. Di questi pazienti 13 sono stati sottoposti a CHEP (10 A-; 3 AA) mentre 6 a sono stati sottoposti a CHE
(4 A-; 2 AA); 3 dei pazienti rispettivamente sottoposti a CHP (A-), CHP (AA) e CHEP (A-)
avevano eseguito radioterapia pre-operatoria, mentre 3 pazienti sottoposti a CHP (A-)
hanno eseguito radioterapia post-operatoria.
Tutti i dati inerenti la stadiazione dei tumori e le procedure chirurgiche eseguite in ciascun
paziente sono riportate nella Tab.1.
Tab. 1.
!
43
Per ciascun paziente sono state indagate: la deglutizione, valutando i tempi di rimozione
del SNG e il numero di deglutizioni necessarie per il completo svuotamento faringeo (mediante test con H2O gel colorata), la fonazione attraverso la scala GIRBAS e la respirazione
considerando la tempistica di chiusura del tracheostoma con tampone (decannulazione) e
il tempo richiesto per la chiusura definitiva dello stoma.
Deglutizione, rimozione del SNG e test con H2O gel colorata
La deglutizione è un atto fisiologico articolato che consente la progressione del bolo alimentare dalla cavità orale allo stomaco. È una funzione essenziale, molto complessa, che
necessita della coordinazione della muscolatura orofaringea, laringea ed esofagea. Il sondino naso-gastrico è un tubo flessibile di materiale sintetico inserito attraverso una narice
fino ad arrivare all’interno dello stomaco a scopo alimentare e decompressivo. Il tempo di
permanenza del sondino naso-gastrico varia in base al materiale (poliuretano, silicone), al
motivo per cui è stato inserito e alle condizioni cliniche del soggetto. Generalmente i sondini inseriti a scopo alimentare sono utilizzati per trattamenti non superiori a 4 settimane;
per terapie più prolungate è raccomandato l’utilizzo della PEG. Di essenziale importanza
è la rimozione del SNG, da un punto di vista deglutitorio, perchè il paziente riprenda ad alimentarsi per OS. La graduale ripresa della deglutizione permetterà la rimozione della cannula tracheale, la chiusura del tracheostoma con una conseguente ripresa della
respirazione, oltre che della fonazione per le vie fisiologiche.
Nel campione di pazienti è stato valutato il tempo di rimozione del SNG ed è stato eseguito
un test con l’H2O gel colorata al fine di misurare il numero di atti deglutitori necessari per
la completa scomparsa di H2O gel dal lume faringolaringeo rilevando, inoltre, eventuali
aspirazioni. E’ stata scelta questa metodica in quanto, a differenza di altre metodiche che
prevedono l’utilizzo mezzi di contrasto, eventuali inalazioni di H2O gel non risultano irritanti
per le strutture bronco-polmonari. Inoltre il test con H2O gel colorato è risultato economico,
di rapida esecuzione e di facile interpretazione [5]
Fonazione e scala GIRBAS
La fonazione consiste nella produzione della voce attraverso le vibrazioni delle corde vocali messe in movimento dall’aria in uscita dai polmoni. La voce però non è solo il prodotto
della vibrazione delle corde vocali, ma è il risultato di una coordinazione tra tutte le componenti dell’apparato pneumo-fono-articolatorio, del feed-back acustico sull’apparato uditivo e, non meno importante, della personalità e degli stati d’animo dell’individuo. La
fonazione è una funzione multidimensionale; pertanto la valutazione della voce non può limitarsi ad un singolo aspetto, ma deve essere multiparametrica.
In un intervento di laringectomia ricostruttiva le strutture adibite alla fonazione rappresentano l’oggetto stesso dell’intervento chirurgico. Per valutare la fonazione del campione di
soggetti nel post-operatorio è stata utilizzata la scala GIRBAS. Questa è una scala percettiva in cui vengono valutati cinque parametri fondamentali: grado generale di disfonia (G,
dall’inglese grade); raucedine (R, roughness); voce più o meno soffiata (B, breathy); voce
più o meno astenica (A, asthenic); voce più o meno pressata (S, strained). Recentemente
è stato introdotto da Dejonckere [6] il parametro I, indice di instabilità ; la scala ha quindi
acquisito l’acronimo GIRBAS. Per ogni parametro si fornisce un punteggio in una scala
compresa fra 0 e 3, dove 0 rappresenta la condizione eufonica, mentre 1, 2, e 3 corrispondono a gradi di devianza rispettivamente lieve, moderato e grave. Per maggior chiarezza è importante sottolineare che con G si indica il grado globale di alterazione della
voce; I è un indice assai importante soprattutto per la valutazione diacronica della voce
ovvero per il giudizio sulla stabilità nel tempo della funzionalità vocale; R rappresenta l’impressione psico-acustica dell’irregolarità nella vibrazione delle corde vocali e può corri-
44
spondere a fluttuazioni irregolari della frequenza fondamentale o dell’ampiezza dell’onda
sonora; B è il parametro che indica la presenza di fuga d’aria attraverso la glottide (come
si può verificare per esempio in una paralisi cordale in abduzione); A indica debolezza o
mancanza di forza nella voce e di frequente si correla a debole intensità nella sorgente
glottica con povertà di armoniche nelle frequenze acute (per una ridotta velocità della fase
di adduzione glottica durante il ciclo vibratorio); S rappresenta l’impressione psico-acustica
degli stati iperfunzionali di fonazione, caratterizzati anche da elevata frequenza fondamentale, rumore e ricchezza di armoniche nelle frequenze acute. Nel nostro studio si è
scelto di effettuare una valutazione percettiva della voce poiché essa rappresenta un’indagine fondamentale nella valutazione clinico-strumentale della voce e non può essere
sostituita completamente da misure di carattere strumentale. La scala GIRBAS è stata
scelta inoltre in quanto consente di esaminare diversi parametri della voce in modo piuttosto preciso, rappresentando un test di rapida somministrazione e semplice interpretazione.
Respirazione, decannulazione, chiusura definitiva del tracheostoma
Per alcuni giorni successivi all’intervento chirurgico, il paziente non è in grado di respirare
attraverso le normali vie respiratorie (naso o bocca), condizione questa strettamente legata
all’edema post-operatorio della regione. Durante questo periodo iniziale quindi il paziente respira attraverso la tracheotomia. In questo periodo l’obiettivo principale è il ripristino della respirazione fisiologica e la riduzione dei tempi di riassorbimento dell’edema post chirurgico.
Lo svezzamento dalla cannula tracheostomica e la sua rimozione vanno pianificati in modo
da creare il minor trauma possibile al paziente. Si deve valutare in particolare la capacità
respiratoria del paziente, il riflesso della tosse e della deglutizione.
Gradualmente, in concomitanza con la riduzione dell’edema laringeo, aumenta la capacità del paziente di respirare a tracheostoma occluso mediante tampone. Il mantenimento
del tampone sul tracheostoma consente usualmente la chiusura spontanea del tracheostoma stesso.
Il paziente viene decannulato in modo definitivo quando si ottiene:
una buona pervietà laringo–tracheale ed assenza di dispnea;
l’assenza di “ab ingestis”;
una buona ripresa della capacità di espettorazione;
l’assenza di infezioni polmonari;
l’assenza di stenosi tracheali;
un meccanismo di deglutizione adeguato.
Nel nostro campione sono stati valutati: il lasso di tempo richiesto per consentire la decannulazione (chiusura temporanea del tracheostoma) e la chiusura definitiva dello stoma.
E’ molto importante ripristinare precocemente la respirazione fisiologica al fine di ridurre il
più possibile le conseguenze sfavorevoli della tracheotomia.
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata effettuata mediante software SPSS e l’impiego di test statistici idonei al tipo di variabili studiate. Il valore della “p” è stato considerato statisticamente significativo per valori < 0,05.
RISULTATI
I dati riguardanti i giorni di rimozione del SNG, il numero di deglutizioni al test con H2O gel
colorata, i punteggi ottenuti con la scala GIRBAS, la tempistica riguardo la chiusura del
tracheostoma con tampone e il tempo di chiusura del tracheostoma definitiva sono stati
riassunti con la Tabella 2.
45
Tab. 2
!
Il valore medio dei risultati ottenuti attraverso la valutazione delle funzioni deglutitorie, fonatorie e respiratorie è riportato nella Tab 3.
Tab.3
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Fig.1
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Fig.1
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con una differenza, tra i due gruppi, che non è statisticamente significativa.
minor tempo di
tempo
Da un punto di vista deglutitorio, i pazienti sottoposti a CHEP presentano un minor
minor tempo
di di
rimozione del SNG
(media:15,76 giorni, range: 13-20 giorni) rispetto ai pazienti sottoposti a
r
CHP (media: 17 giorni, range: 16 -19 giorni) [Fig. 1]. Tuttavia, il p-value, valutato con il t-test,
risulta 0,289 con una
differenza, tra i due gruppi, che non è statisticamente significativa.
con una differenza, tra i due gruppi, che non è statisticamente significativa.
Fig.2
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Per quanto riguarda il numero di deglutizioni misurato con il test H2O gel colorata, è emerso
!
che i pazienti sottoposto
a CHEP presentano una deglutizione migliore e più funzionale
(2,07 deglutizioni in media al test di deglutizione di H2O colorata con un range che varia
da 1 a 3 deglutizioni) rispetto ai pazienti sottoposti a CHP (2,6 deglutizioni in media al test
di deglutizione di H2O colorata con un range che varia da 2 a 3 deglutizioni) [Fig.2]. Tuttavia, il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,065 con una differenza tra i due gruppi che
non è statisticamente significativa.
Fig.3
Fig.3
Fig.3
i pazienti sottoposti a CHEP presentano una minor alterazione
Dal punto di vista fonatorio invece, i pazienti sottoposti a CHEP presentano una minor ald
terazione della voce (punteggio medio di 1,46 alla scala GIRBAS con range che varia da
CHP (punteggio medio di 2,5 alla scala GIRBAS con range che varia da 2 a 3)
1,2 a 1,8) rispetto a quelli sottoposti a CHP (punteggio medio di 2,5 alla scala GIRBAS con
[
range che varia da 2 a 3) [Fig.3]. Il p-value, valutato con il t-test, risulta < 0,001. Questo indica una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
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47
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i pazienti sottoposti a CHEP presentano una minor alterazione
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CHP (punteggio medio di 2,5 alla scala GIRBAS con range che varia da 2 a 3)
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Fig. 4
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Dal punto di vista respiratorio infine, i pazienti sottoposti a CHEP presentano tempi migliori
di decannulazione (media: 29,38 giorni, range: 24-41 giorni) rispetto ai pazienti operati di
CHP (media: 34 giorni, range : 31-40 giorni) [Fig.4]. Il p-value, valutato con il t-test, risulta
0,048, vi è quindi una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
Fig. 5
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Per quanto riguarda la chiusura definitiva del tracheostoma, i pazienti con CHEP ottengono risultati migliori (75,07 giorni in media con un range che varia da 46 a 140 giorni) rispetto ai pazienti con CHP (92,83 giorni in media per la chiusura definitiva del tracheostoma
con un range che varia da 53 a 120 giorni) [Fig.5]. Il p-value, valutato con il t-test, risulta
0,199, con una differenza tra i due gruppi che non è statisticamente significativa.
Più nello specifico sono state indagate le differenze funzionali correlate alla preservazione
di una o di entrambe le aritenoidi.
Fig.6
F
Fig.6
Fig.6
!
!
48
Da un punto di vista deglutitorio, i dati emersi riguardo il tempo di rimozione del SNG sono
i seguenti [Fig.6]:
►CHEP:
• con conservazione di due aritenoidi: 14,33 media giorni, con un range che varia
dai 13 ai 16 giorni;
• con conservazione di una aritenoide: 16,2 media giorni, con un range che varia dai
13 ai 20 giorni.
Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,298, con una differenza tra i due gruppi che non è
statisticamente significativa.
►CHP:
• con conservazione di due aritenoidi: 16,5 giorni in media con un range che varia
• con conservazione di una aritenoide: 17,25 giorni in media con un range che varia
dai 16 ai 19 giorni.
Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,491, con una differenza tra i due gruppi che non
è statisticamente significativa.
Fig.7
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Per quanto riguarda il numero di deglutizioni evidenziato dal test H2O gel colorata, i dati
emersi sono i seguenti [Fig.7]:
0,632, con una differenza tra i due gruppi che non è
►CHEP:
s
• con conservazione
di due aritenoidi: 1,6 deglutizioni in media con un range di 2 deglutizioni;
• con conservazione di una aritenoide: 2,2 deglutizioni in media con un range che
varia da 2 a 3 deglutizioni.
Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,219, con una differenza non statisticamente significativa.
►CHP:
• con conservazione di due aritenoidi: 2,5 deglutizioni in media con un range che
varia da 2 a 3 deglutizioni;
• con conservazione di una aritenoide: 2,75 deglutizioni in media con un range che
varia da 2 a 3 deglutizioni.
Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,632, con una differenza tra i due gruppi che non
!
49
0,632, con una differenza tra i due gruppi che non è
s
Fig.8
Fig.8
Fig.8
Dal punto di vista della fonazione invece, i dati emersi sottoponendo i pazienti alla scala
!
GIRBAS sono i seguenti [Fig.8]:
►CHEP:
• con conservazione di due aritenoidi: 1,23 di punteggio medio con un range che
varia da 1,2 a 1,3 punti;
• con conservazione di una aritenoide: 1,53 di punteggio medio con un range che
varia da 1,3 a 1,8 punti
Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,012; vi è quindi una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
►CHP:
• con conservazione di due aritenoidi: 2,05 di punteggio medio con un range che
varia da 2 a 2,1;
• con conservazione di una aritenoide: 2,72 di punteggio medio con un range che
varia da 2,5 a 3 punti.
Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,016, vi è quindi una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
Fig.9
Fig.9
Fig.9
Dal punto di vista respiratorio infine, i dati emersi per i tempi di chiusura del tracheostoma
con tampone sono i seguenti [Fig.9]:
►CHEP:
da 24 a 26 giorni;
da 28 a 41 giorni.
Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,123, con una differenza tra i due gruppi che non è
statisticamente significativa.
50
►CHP:
da 31 a 32 giorni;
dai 31 ai 40 giorni.
Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,258, con una differenza non statisticamente significativa.
Fig.10
Fi
g .1 0
Fig.10
Per quanto riguarda i tempi di chiusura definitiva del tracheostoma, i dati emersi sono i seguenti [Fig.10]:
►CHEP:
da 46 a 86 giorni;
!
da 48 a 140 giorni.
Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,343, con una differenza, tra i due gruppi, che non
►CHP:
• con conservazione di una aritenoide: mentre il tempo di chiusura del tracheostoma
definitiva è di 99,5 giorni in media con un range che varia dai 53 ai 120 giorni.
Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,461, con una differenza non statisticamente significativa.
DISCUSSIONE
Dai nostri dati emerge come vi sia una differenza statisticamente significativa tra i gruppi
di pazienti sottoposti ai diversi tipi di laringectomie sopracricoidee (conservazione o meno
dell’epiglottide, preservazione di una o entrambe la aritenoidi) per quanto attiene alla fonazione, valutata con la scala GIRBAS, e ai tempi di chiusura del tracheostoma con tampone (decannulazione).
Essa è probabilmente imputabile al tipo di intervento eseguito e quindi alle strutture anatomiche conservate. Anche la radioterapia potrebbe svolgere un ruolo confondente nella
valutazione dei parametri funzionali: alcuni pazienti del campione considerato nello studio,
sottoposti a CHP, sono stati sottoposti a radioterapia pre o post-operatoria. L’edema postattinico delle strutture adibite alla fonazione e respirazione è verosimilmente in grado di
51
influenzare i risultati funzionali; tuttavia la nostra ridotta casistica non consente di trarre
conclusioni definitive in tal senso.
I pazienti sottoposti a CHEP con conservazione di due aritenoidi ottengono una migliore fonazione e raggiungono, in minor tempo, una respirazione fisiologica, rispetto ai soggetti sottoposti a CHP A- i quali, verosimilmente a causa della presenza di una sola aritenoide e
assenza dell’epiglottide, riferiscono uno sforzo maggiore nel parlare, una voce altamente
disfonica e difficoltà a respirare in modo fisiologico (con conseguenti tempi maggiori per la
chiusura del trachoestoma con tampone).
Non vi è invece una differenza statisticamente significativa tra i pazienti sottoposti ai diversi
tipi di laringectomie (conservazione o meno dell’epiglottide, preservazione di una o entrambe la aritenoidi) per i tempi di rimozione del SNG, per il numero di deglutizioni con
H2O gel colorata e per il tempo di chiusura definitiva del tracheostoma. Abbiamo rilevato
comunque un trend a favore della CHEP vs CHP e di AA vs A; tuttavia la numerosità limitata del campione non consente ulteriori valutazioni. E’ auspicabile un aumento della numerosità del campione per poter trarre ulteriori conclusioni.
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'Somatic Experiencing', il trauma non risiede nell'evento esterno che induce dolore fisico
o emotivo, e neppure nel dolore stesso, ma si genera quando non siamo in grado di liberare le energie bloccate e di attraversare, una dopo l'altra, tutte le reazioni fisico-emotive
all'esperienza che ci ha ferito. Il trauma non è quello che ci accade, ma quello che tratteniamo dentro in assenza di un testimone empatico. Corredato di una serie di esempi clinici, tra cui il racconto di un trauma vissuto dall'autore stesso, il libro espone in maniera
esaustiva e articolata i principi del metodo.
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Corsi e Congressi
LE POTENZIALITÀ DI UNA CULTURA DELLA QUALITÀ’ IN LOGOPEDIA
Info: Società Scientifica Logopedisti Italiani
LA DIAGNOSI DEL DSA IN NEUROPSICOLOGIA,
DALL’INDIVIDUAZIONE NELLE SCUOLE ALLA DIAGNOSI
Lamezia Terme 27 - 28 giugno 2014
Sede: Associazione Comunità Progetto Sud Sala Sintonia - Via A. Reillo, 5
Lamezia Terme.
Info: ASSOCIAZIONE IPERTESTO tel. 081 5790743
LA DISFAGIA
Roma, 11 luglio 2014
La Società Italiana di Radiologia Medica in collaborazione con FLI.
venerdi 11 luglio 2014
area dell’area radiologica, Via del Cardello 24, Roma
Info: Marco Parassina : [email protected]
VESTIBOLOGIA “L. Cipparrone”
Direttori: Paolo Pagnini, Firenze - Paolo Vannucchi, Firenze
Firenze, 24 - 27 settembre
Info: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova
tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - [email protected]
LA CHIRURGIA PROTESICA DELLA SORDITÀ
Direttore: Francesco Ottaviani, Milano
Milano, 2 - 3 ottobre c/o Auditorium CRS Amplifon
WHAT’S NEW IN AUDITORY SURGERY? A RETRAINING COURSE
Direttori: Mario Said, La Valletta - Attilio Denaro, Vittoria CT
La Valletta (Malta), 9 - 10 ottobre
GIOCHI MATEMATICI IN RIABILITAZIONE
Napoli, 17 e 18 Ottobre 2014
Sede: Circolo ARCI – Via Luigi Rizzo, 11 Napoli.
Crediti ecm per logopedisti, tnpee, psicologi, terapisti occupazionali.
Info: www.ipertesto.org
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APPARECCHI ACUSTICI E DISPOSITIVI IMPIANTABILI: INDICAZIONI E FLOW-CHARTS
Direttore: Domenico Cuda, Piacenza
Milano, 23 - 24 ottobre c/o Auditorium CRS Amplifon
CORSI DI AGGIORNAMENTO SIAF 2014
per Specializzandi e Specialisti in Audiologia, Foniatria e ORL
3° Corso di Aggiornamento SIAF
Firenze, 24 ottobre 2014
Orario del corso: dalle ore 14.00 alle 18.30
Le Protesi Impiantabili
S. Berrettini, P. Vannucchi
4° Corso di Aggiornamento SIAF
Firenze, 25 ottobre 2014
Orario del corso: dalle ore 08.30 alle 12.00
Valutazione e Riabilitazione dei Disturbi del Linguaggio e Apprendimento in Età Evolutiva
U. Barillari, E. Genovese
V CORSO DI CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALE
Direttore: Agostino Serra, Catania
Catania, 30 - 31 ottobre
NOVITÀ NELLA CHIRURGIA DELL’ORECCHIO MEDIO
Direttore: Giuseppe Malafronte, Avellino
Avellino, 6 - 7 novembre
DEGLUTOLOGIA
Direttori: Daniele Farneti, Rimini - Giovanni Ruoppolo, Roma
Milano, 13 - 14 novembre c/o Auditorium CRS Amplifon
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AGGIORNAMENTO SUL MANAGEMENT DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEGLI ACUFENI
Direttore: Giancarlo Cianfrone, Roma
Roma, 27 - 28 novembre
LUCCA IN VOCE 2014
Direttore del Corso: Prof. Franco Fussi
Lucca 28 novembre 2014 - 30 novembre 2014
Sede del Corso: Sala Congressi Camera di Commercio
Corte Campana 10 - 55100 Lucca
HEARING AND COGNITION
Chairman: Frank Robert Lin, Baltimore (USA)
Krakow (Poland), 13 - 14 June
XI CONGRESSO FEDERAZIONE LOGOPEDISTI ITALIANI
La logopedia oggi: nutrire con le parole la qualità della vita
Firenze, 7 Maggio 2015
Centro Congressi Palazzo degli Affari
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Italy Destination Labs - An Uvet American Express division
Tel: 0039.055. 5539734 - Fax: 0039.055.5539741
email: [email protected] - www.italydestinationlabs.it
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Comunicato
L’AUDIOPROTESISTA: NUOVI ORIZZONTI PROFESSIONALI
Nel panorama delle Professioni Sanitarie, fra i nuovi attori per la tutela della Salute,
l’Audioprotesista spicca per le interessantissime prospettive occupazionali.
Negli ultimi anni, si sta cercando di fornire informazioni chiare ed esaustive riguardo una
Professione ancora forse poco conosciuta come quella dell’Audioprotesista, ma sicuramente strategica rispetto all’evoluzione dei bisogni di Salute del nostro Paese e dell’Europa. Infatti, i problemi uditivi sono in forte crescita in tutto il mondo e coinvolgono
oltre il 15% della popolazione. L’allungamento della vita media è fra le principali cause
di questo fenomeno e l’Italia è una delle nazioni che detiene questo primato. Secondo
ripetuti richiami dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la sordità è la maggiore
causa della riduzione della “qualità di vita” e il relativo costo sociale-economico-sanitario è destinato a incidere notevolmente sull’economia dei singoli Stati. In questo contesto si inserisce l’Audioprotesista quale operatore tecnico sanitario laureato i cui
“…ambiti di attività…” sono determinati dal DM 668/94 istitutivo del profilo Professionale, dalla legge 42/99 che assegna la titolarità del ruolo e delle competenze svolte in
piena “…autonomia professionale e conseguente responsabilità…entrambe proprietà
della prestazione intellettuale…” e dalla legge 251/00 istitutiva della Laurea triennale
abilitante all’esercizio della professione. La formazione professionale, acquisita con la
laurea triennale, pone la competenza dell’Audioprotesista ai vertici nel confronto con i
colleghi europei e lo rende l’esperto dell’utilizzo della tecnologia digitale dei più moderni apparecchi acustici per la soluzione dei problemi legati ai vari tipi di sordità. Ai
giovani in procinto di scegliere un corso di laurea, è importante far conoscere la proiezione occupazionale, stante l’attuale scenario di riferimento in Italia con 2500 audioprotesisti abilitati che svolgono l’attività in oltre 1500 centri di applicazione. Infatti, si
stima che gli attuali 2500 audioprotesisti solo per raggiungere il rapporto audioprotesisti/popolazione attualmente presente in Germania, in Francia, ecc., diventeranno almeno 10.000 entro il 2015. Tutti questi elementi rendono il mercato italiano molto
interessante anche per i capitali internazionali, che già concretamente hanno manifestato il loro interesse, facendo capire come sia in atto una forte richiesta di audioprotesisti laureati in Italia.
Ci sentiamo di segnalare ai giovani che oggi scegliere una “Laurea triennale in Tecniche
Audioprotesiche” significa scegliere una professione sanitaria all’avanguardia che offre
prospettive di sicuro avvenire e di impiego pressoché immediato.
Per informazioni:
[email protected]
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Rivista Italiana di Logopedia

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