Noduli polmonari solitari: indicazioni diagnostiche e terapeutiche

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IMAGING
Chirurgia Toracica
Noduli polmonari solitari: indicazioni
diagnostiche e terapeutiche
IL CORRETTO UTILIZZO
DI
I
l Nodulo Polmonare
Solitario è un’opacità
rotondeggiante del parenchima polmonare inferiore a 3 cm di diametro:
nella grande maggioranza dei casi è
asintomatico e viene quindi occasionalmente osservato in esami di imaging
eseguiti per altre motivazioni, o in
corso di screening. La crescente diffusione di apparecchiature TC di nuova
generazione contribuisce sempre più
alla scoperta accidentale di noduli polmonari solitari (NPS). Molti di questi
si rivelano benigni; tuttavia, data la
fondamentale importanza di escluderne la malignità, è necessaria un’attenta
valutazione degli aspetti morfologici,
clinici e del rischio oncologico.
La TC è il gold standard dell’imaging
e presenta una maggiore sensibilità e
specificità rispetto alla radiografia del
torace.Altre informazioni rilevanti sul
metabolismo del NPS sono date dalla
PET che valuta il metabolismo del
glucosio, tipicamente aumentato nelle malignità. La PET è affidabile per i
noduli solidi superiori a 1 cm. Secondo
le nuove linee guida internazionali*, i
noduli polmonari si distinguono in
FIGURA 1
NODULO SOLIDO <1 CM, OVALARE E A MARGINI LISCI
noduli solidi e subsolidi o “ground
glass” con diverse probabilità di malignità e diversa gestione clinica.
I NPS solidi (Fig.1) hanno bassa incidenza di malignità, ma deve essere
esclusa una neoplasia maligna, primitiva o metastatica. La probabilità
di malignità cambia in funzione di
alcuni parametri morfologici e densitometrici. I contorni irregolari del
nodulo rendono la probabilità di malignità dell’80% che si abbassa al 20%
se i contorni sono lisci. Le calcificazioni centrali e“a pop corn”depongono
per lesioni benigne da esiti flogistici,
FIGURA 2
NODULO SUBSOLIDO (VETRO SMERIGLIATO /GROUND GLASS)
>1 CM, PERSISTENTE DOPO UN PRIMO CONTROLLO TC
TC E PET
mentre quelle eccentriche rendono il
nodulo sospetto**. L’uso del mezzo
di contrasto per la valutazione della
vascolarizzazione non si è dimostrato
vantaggioso per la bassa specificità
(58%). L’indice di accrescimento del
nodulo, valutato mediante TC seriate nel tempo, può essere in linea di
massima rassicurante se il volume del
nodulo rimane stabile in 2 anni. La
PET è molto utile nello studio dei
noduli solidi con specificità nettamente superiori alla TC, inoltre riduce la
necessità di biopsie e rende più mirate
ed affidabili quelle indispensabili. La
PET, tuttavia, in alcuni istotipi (ex
BAC, adenocarcinomi ben differenziati e carcinoidi) spesso è falsamente
negativa.Al contrario, noduli infettivi
e infiammatori possono risultare falsamente sospetti per malignità. La PET
quindi, come la TC, non deve essere
considerata un gold standard assoluto
per la diagnosi di natura del NPS, ma
deve essere interpretata anche in base
agli elementi clinici.
I NPS subsolidi (Fig.2) sono anche
definiti“a vetro smerigliato”(ground
glass) poiché hanno bassa densità in
TC. Essi non sono mai visibili sull’RX del torace poiché troppo tenui
e quindi rilevabili solo in TC; quando
persistono dopo un primo controllo
TC, presentano un’alta probabilità di
malignità o di natura precancerosa,
però, se maligni, sono forme spesso
non infiltranti (adenocarcinomi in
situ) che possono essere asportati con
completa guarigione. I NPS subsolidi
sono spesso negativi alla PET e quindi
necessitano di follow-upTC seriato nel
tempo o di asportazione chirurgica. I
noduli polmonari sopra i due centimetri possono essere biopsiati con
broncoscopia mirata o con agobiopsia
percutaneaTC-guidata. Per noduli più
piccoli, le percentuali di successo sono
basse e vi sono solo due soluzioni: il
follow up seriato con imaging*, e la
biopsia escissionale.
I noduli periferici si asportano in
Video-Toracoscopia e con un esame
istologico estemporaneo si valuta la
natura della lesione e la radicalità della escissione. Ad oggi l’ anticipazione
diagnostica è l’unica arma per migliorare notevolmente la percentuale
di guarigione dei tumori polmonari:
tumori iniziali inferiori a 2 cm hanno
probabilità di guarigione del 75% che
arrivano a sfiorare il 100% nei carcinomi in situ. Gli interventi mini-invasivi
sono così sicuri e poco traumatizzanti
da consentire l’intervento anche in
pazienti anziani o con significative
comorbidità.
*Recommendations for the
management of subsolid pulmonary
nodules detected at CT: A statement
from the Fleischner Society.
Radiology 2013
**Mario Maffessanti, Giorgia
Dalpiaz. Computed tomography of
diffuse lung diseases and solitary
pulmonary nodules. Practical
Pulmonary Pathology: A Diagnostic
Approach, 2nd Edition. Elsiever
2011
Dott.ssa Giorgia Dal Piaz
Dipartimento Diagnostica per Immagini,
Ospedale Bellaria, Bologna
Dott. Maurizio Boaron
Specialista in Chirurgia Toracica,
Consulente CDI
EVENTI I CONVEGNI
Denervazione renale endovascolare
Combattere l’ipertensione semplicemente
“bruciando”alcune fibre nervose che corrono intorno alle arterie dei reni e conducono stimoli che provocano una pressione
sanguigna troppo alta: questa l’idea alla
base della denervazione simpatica renale
endovascolare, innovativa procedura
mininvasiva, di cui si è parlato al CDI lo
scorso 15 novembre nel corso del convegno “Denervazione renale endovascolare:
modalità di controllo dell’ipertensione
resistente e delle patologie associate”.
“Questa tecnica - sottolinea il dr. Sergio
Papa, direttore della Diagnostica per
immagini del CDI - è stata classificata
nel corso della conferenza annuale sulle
innovazioni in medicina alla Cleveland
Clinic, al primoposto tra le più importanti
scoperte del 2012, e si è dimostrata efficace
in oltre l’84% dei pazienti con ipertensione
resistente ai farmaci”.
“Ad oggi la denervazione renale è risultata sufficientemente sicura e i potenziali
inconvenienti sono paragonabili a quelli
di una convenzionale angiografia” ha
commentato il prof. Bruno Damascelli,
direttore scientifico del convegno.“E’ vero
che si tratta di una procedura a senso unico
e per la quale non esiste un criterio predittivo per la risposta, ma quando propriamente prescritta e applicata, l’effetto della
denervazione renale può compensare la
non efficacia dei farmaci quando questa si
verifica.Sono gli stessi internisti e nefrologi
a prescrivere questo trattamento che viene
poi eseguito da cardiologi emodinamisti o
radiologi interventisti”.
La denervazione simpatica renale si pone l’obiettivo, come emerge dalle 584
pubblicazioni scientifiche sul tema (dato
aggiornato ad agosto 2013), di intervenire sul cattivo funzionamento del sistema
simpatico: quando i centri nervosi superiori ricevono infatti una serie troppo
ampia di stimoli da reni, cuore e vasi
sanguigni, rispondono con impulsi che
causano, tra gli altri, il restringimento
delle arterie renali con conseguente aumento della pressione in tutto l’organismo. Questa ipertensione può essere
compensata solo entro certi limiti grazie
alla somministrazione di farmaci. La
denervazione per l’ablazione delle fibre
renali prevede l’introduzione nell’arteria
femorale, sino a fargli raggiungere i vasi
renali, di un elettrodo (o trasduttore nel
caso vengano impiegati gli ultrasuoni)
che agisce mediante il calore: le fibre simpatiche vanno infatti incontro a processi
degenerativi permanenti quando trattate
con una temperatura di circa 70 gradi.
Sono a oggi più di 107 gli studi clinici
in corso che evidenziano come la denervazione abbia effetti positivi anche su
altre patologie quali scompenso di cuore,
insulino resistenza, fibrillazione atriale,
insufficienza renale cronica, sindrome
dell’apnea del sonno, malattie coronariche e tachicardia ventricolare.