Termoablazione Laser Dei Noduli Tiroidei Benigni

SETTEMBRE 2011
TRA TTA MENTO DI TERMOABLAZIONE LASER
Dottor Enrico Papini, primario del Reparto di Endocrinologia
e Malattie Metaboliche, Ospedale Regina Apostolorum,
Albano Laziale
non ha bisogno di una particolare preparazione, quindi può
giungere con una notevole sicurezza e senza alcun
discomfort. Il tempo totale del trattamento, legato alla
preparazione e messa a punto del paziente e a un suo
controllo successivo alla terapia, è di circa 30 min, ma la
applicazione di energia laser dura circa 10-12 min. Dopo una
attenta anestesia locale vengono inseriti da 2 a 4 aghi
all’interno della lesione in rapporto alle sue dimensioni, e
attraverso gli aghi vengono fatte passare delle fibre ottiche
estremamente sottili che collegate ad un laser erogano
energia luminosa. Il paziente si trova in una situazione di
sedazione cosciente e al termine del trattamento recupera
prontamente la pienezza della sua consapevolezza.
Quale è il parametro che esprime l’efficacia del
trattamento?
Termoablazione Laser Dei
Noduli Tiroidei Benigni
Di seguito si riporta una parte dell’intervista al
Dottor Enrico Papini, medico operatore nel settore,
sulla tecnica termoablativa laser.
C o s a è la t e r a p ia t e r m o a b la t iv a la s e r d e i
n o d u li t ir o id e i e q u a le è il s u o o b ie t t iv o
p r in c ip a le ?
La terapia di termoablazione si basa su un principio molto
semplice: aumentando la temperatura dei tessuti oltre un
certo livello si induce una coagulazione delle proteine, che
vengono denaturate in modo stabile, provocando la necrosi
delle cellule. Si tratta di una necrosi completa, non
reversibile, che può essere ottenuta facilmente attraverso la
trasmissione di energia luminosa all’interno di una lesione. Il
nodulo viene raggiunto con molta facilità impiantando al suo
interno sotto guida ecografica degli aghi sottili, e facendo
poi progredire all’interno del lume degli aghi una fibra ottica
che consente di veicolare l’energia all’interno della lesione.
A quali pazienti si rivolge?
Al momento ci rivolgiamo a pazienti che abbiano dei noduli
sufficientemente voluminosi da dare un danno cosmetico o,
se ancor più voluminosi, dei sintomi locali, e a pazienti che
preferiscono non sottoporsi alla chirurgia o che abbiano
delle controindicazioni all’atto chirurgico o all’anestesia
generale
Come si esegue il trattamento?
La terapia si esegue in maniera sostanzialmente molto
semplice. Richiede un accesso in Day Hospital e il paziente
Il parametro base è la riduzione volumetrica del nodulo,
causa a sua volta della diminuzione dei sintomi locali, se
presenti, e della riduzione della visibilità della lesione, che
spesso è un elemento di preoccupazione in chi ne è
portatore.
Quali sono gli effetti collaterali?
Come tutte le procedure terapeutiche che implichino una
certa invasività anche questa presenta degli effetti
collaterali. Partiamo da quelli inevitabili: un leggero dolore a
livello della cute al momento della penetrazione degli aghi
nel collo, ma una buona anestesia locale rende ciò
pressoché trascurabile, e una sensazione urente, tollerabile
in genere molto bene, durante l’erogazione dell’energia
luminosa. Questa è una sensazione che riveste anche un
ruolo protettivo, perché se il paziente giunge a riferirla come
autenticamente fastidiosa vuol dire che l’area di ablazione
sta giungendo un po’ troppo vicino alla capsula tiroidea, che
è l’unico settore dotato di un’innervazione molto sensibile a
livello della ghiandola. Per quanto riguarda le complicanze,
poi è ovvio che anch’esse sono teoricamente possibili. La
tecnica è molto sicura, una volta ben appresa e soprattutto
se non si vuole essere troppo zelanti nell’indurre un
decremento del volume. Comunque le rare complicanze che
sono state descritte sono un danno del nervo laringeo
ricorrente, causa di una disfonia di durata limitata che si è
auto-risolta in poche settimane, e in alcuni casi dei
fenomeni infiammatori locali con un leggero rialzo termico
che possono durare lo spazio molto breve di uno o due
giorni.
Quale è la frequenza delle recidive?
La frequenza delle recidive è sostanzialmente bassa.
Potremmo dire che dipende in larga misura dalla scelta di
noduli adatti ad essere trattati. Chiaramente non possiamo a
priori conoscere la spinta all’accrescimento del tessuto che
viene ablato, ma l’assoluta maggioranza dei noduli non
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tende ad avere recidive. Gli studi che hanno un follow up
superiore a 3 anni dimostrano che il volume medio dei
noduli continua a decrescere costantemente nel corso dei
primi due anni e tende a mantenersi stabile
successivamente. Quindi, la recidiva, è un problema che
riguarda una fetta minoritaria dei pazienti che vengono
trattati con il laser. Qualora si verifichi non c’è altro da fare
che effettuare un campionamento molto accurato sul piano
citologico e se si ha la conferma, come normalmente la si
ha, di una lesione che è comunque persistentemente
benigna, si può procedere tranquillamente ad un nuovo
trattamento. Non esiste un limite teorico al numero dei
trattamenti. Possiamo dire anzi che quando si tratta di
noduli particolarmente voluminosi può essere opportuno
prevedere ed informare il paziente fin dall’inizio che dei
migliori risultati possono essere ottenuti effettuando non un
semplice trattamento come di consueto, ma due
trattamenti distanziati di un certo periodo di tempo. Questo
dimostra che effettuare un nuovo trattamento in caso di una
ricrescita parziale del nodulo non è assolutamente un
problema.
Quale è il campo di applicazione di questa tecnica e
quali sono gli sviluppi futuri previsti?
potenziale di questa tecnica. La maggior parte dei noduli
benigni possono essere semplicemente seguiti così come
sono. Quando il nodulo è benigno ed è caratterizzato da una
grossa componente liquida, il drenaggio di questa
componente liquida e la sclerosi con alcol della cavità
residua sono estremamente efficaci e questo è il
trattamento di prima istanza delle pseudo cisti. Ovviamente
quando vi siano dei dubbi riguardo alla natura del nodulo si
dovrà sempre ricorrere alla chirurgia. Nel caso di noduli
benigni iperfunzionanti, i cosiddetti noduli caldi alla
scintigrafia, il trattamento di elezione resta la terapia con
radioiodio che risolve sia il problema volumetrico sia il
problema dell’iperfunzione. Esiste però un nucleo di noduli
che sono solidi, non sono iperfunzionanti e sono
chiaramente benigni. Per questi noduli il trattamento con il
laser è estremamente efficace. In prospettiva a cosa
possiamo pensare? Possiamo pensare a un utilizzo per il
trattamento cito-riduttivo di recidive tumorali che siano state
già trattate più volte chirurgicamente e che non possano
essere dominate completamente con il radioiodio. Questo è
un campo di assoluta frontiera che esula dall’attuale buona
pratica clinica, ma alcuni risultati preliminari appaiono molto
interessanti.
Dobbiamo definire con una certa precisione qual è il ruolo
Sequenza di immagini ecografiche sul piano longitudinale del nodulo tiroideo durante il trattamento di termoablazione laser: a)
posizionamento degli aghi iperecoici e delle fibre ottiche; b),c) formazione di una area iperecoica dovuta alla formazione di
vapori durante l’erogazione di energia laser.