DI CARTELLI O ALTRI MEZZI PUBBLICITARI

COMUNE DI
MADRUZZO
PROVINCIA AUTONOMA
DI TRENTO
UFFICIO TECNICO
Marca da bollo
€ 16,00
SPAZIO RISERVATO AL COMUNE
Piazza Cardinal Cristoforo Madruzzo (Calavino), 2
38076 MADRUZZO (TN)
Tel. 0461 564111 – Fax 0461 564312
e-mail: [email protected]
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER LA COLLOCAZIONE
DI CARTELLI O ALTRI MEZZI PUBBLICITARI
Il/la sottoscritto/a ...........................................................................:................................................
(nome e cognome / denominazione)
Codice fiscale/partita IVA
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Residente/con sede in ....................................... via/piazza ...............................................n. ......
CAP ................ tel. ........./...................... con domicilio presso ......................................................
via/piazza ................................................................................... n. ...................... CAP ..................
DATI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
..................................................................................................................................................
(nome e cognome)
Codice fiscale/partita IVA
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CHIEDE
l'autorizzazione ai sensi dell'art. 23 c. 4 del Codice della Strada per il posizionamento di
£ cartello pubblicitario
£ insegna non luminosa
£ insegna luminosa
£ cambio immagine insegna già autorizzata: estremi autorizzazione ...............................................
£ altro (specificare) ....................................................................................................................................
lungo la strada o via ...................................................................................................................................
in loc. .............................................................................................................................................................
DICHIARA
di avere titolo idoneo alla presentazione della autorizzazione amministrativa in quanto :
□
Proprietario esclusivo
□
Altro (specificare) ......................................................................................................
(indicare se comproprietario,usufruttuario, locatario,titolare di Leasing,.)
Allegati:
- autodichiarazione (redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000) con la quale si attesta che il
manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà realizzato e posto in opera,
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne
la stabilità.
- due copie del bozzetto del messaggio da esporre con indicate le dimensioni, il
contenuto grafico e i colori (se luminosa indicare anche la potenza in watt).
- corografia in duplice copia ove sono riportati gli elementi necessari (in particolare le
distanze) per una valutazione della corretta ubicazione del mezzo pubblicitario, con
annessa una dichiarazione che il posizionamento è conforme alle norme del Codice
della Strada e del relativo Regolamento di Esecuzione.
- alcune fotografie del luogo in cui il cartello viene collocato.
- una marca da bollo da euro 16,00 per l'autorizzazione ai sensi del Codice della Strada
ed € 10,00 per i diritti di segreteria.
- fotocopia carta d’identità e codice fiscale del richiedente e/o titolare.
NB. La documentazione dovrà essere prodotta in triplice copia nel caso debba essere
inoltrata per il nulla osta al Servizio Gestione Strade.
Madruzzo,
data
firma
Riservato al Comune di Madruzzo
Si attesta che la presente domanda è stata, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445:
£ sottoscritta dal dichiarante in presenza del dipendente addetto;
£ sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di
identità del dichiarante.
Il dipendente addetto