Richiesta autorizzazione installazione insegne o cartelli

Numero Protocollo
Marca da bollo
(€ 16,00)
AL COMUNE DI ARGELATO
SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA
data_______________
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE INSEGNA O CARTELLO PUBBLICITARIO
Il sottoscritto ................................................................. codice fiscale.........................................................
residente a................................................................in via ...............................................................n.........
cap…………… telefono ........................................... mail.............................................................................
□ titolare
□ legale rappresentante
della ditta ……………….................................................... partita iva............................................................
con sede a ……………………............................ in via .................................................................................
in qualità di:
□ proprietario
□ affittuario
□ titolare dell’attività
chiede
il rilascio di autorizzazione per installazione di:
□ cartello pubblicitario
□ insegna non luminosa
□ insegna luminosa
□ cambio immagine insegna già autorizzata: estremi autorizzazione...........................................................
□ altro (specificare) ......................................................................................................................................
da installarsi in questo Comune in via ..........................................................................................................
Si allegano:
1. bozzetto recante le dimensioni, i colori e la dicitura
2. documentazione fotografica della zona di installazione
3. planimetria in scala adeguata (1:500, 1000, 2000) con posizione (quotata) dell’installazione
4. fotocopia del documento di identità del richiedente
5. autorizzazione del proprietario del terreno o del fabbricato oggetto di intervento
6. nulla osta della Provincia di Bologna (se trattasi di installazione su strada provinciale)
7. attestazione del versamento dei diritti di segreteria (50.00 €)
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Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del G.Lgs.196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Firma
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