IL DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA Fabrizio Pisano

IL DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA
Fabrizio Pisano
Neurologia Riabilitativa
Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Veruno
EPIDEMIOLOGIA
29% (Clifford, 1984) - 90% (Heckman-Stone, 2001)
Moulin et al, 1988
Stenager et al 1991
Warnell et al, 1991
Archibald et al, 1994
Stenager et al, 1995
Svendsen et al, 2003
Pollmann et al, 2004
Osterberg et al, 2005
Solaro et al, 2004
43%
Correlazione tra dolore / età, EDSS, durata, decorso
EPIDEMIOLOGIA
Il dolore cronico non è correlato con l’età, la durata, l’ EDSS
Svendsen et al Arch Neurol 2003
Beiske et al, Eur J Neurol 2004
Kalia & O’ Connor, Mult Scler 2005
Grasso et al, Mult Scler, 2008
Durata media di malattia e scores alla EDSS >
possono spiegare le differenze
DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA
ACUTO (< 3 - 6mesi)
CRONICO (> 6 mesi)
DOLORE ACUTO // DOLORE CRONICO
Inizio recente, ben definito
inizio remoto, durata imprevedibile
costringe al riposo
ininfluente
intensità variabile
intensità variabile
stato ansioso
stato depressivo
spesso lamentoso
talora apatico astratto dalla realtà
segni di iperattività simpatica
anoressia, insonnia, calo peso
DOLORE E DEPRESSIONE
Kalia & O’Connor, Mult Scler 2005
Forbes et al, Clin Rehabil 2006
Bruce et al, Mult Scler 2007
Dolore cronico correl con ansia e depress
nelle donne ma non negli uomini
Interdipend tra dolore, depressione e fatica
Depressione solo nei pazienti cognitiv vulnerabili
DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA
DOLORE ACUTO
nevralgie parossistiche
nevralgia trigeminale
neurite ottica
fenomeno di Lhérmitte
radicolite
crisi toniche
DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA
DOLORE CRONICO
cervicalgia
lombalgia
dolori articolari
mialgie
IL DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA
Pain as heralding symptom in Multiple Sclerosis
Marchettini et al, Neurol Sci 2006
2 pz con dolore viscerale
Anestesia dissociata
3 pz dolore pseudoradicolare
Tratto spino-talamico
DOLORE E SCLEROSI MULTIPLA
Soglia termica
Soglia dolorifica
Grasso et al, Mult Scler 2008
DOLORE
WHO Pain, 1999
centrale
- neuropatico
Sistema nervoso
periferico
- nocicettivo
Muscolo-scheletr. o viscerale
- psicogeno
Inappropriata reaz. a stim doloroso
• DOLORE CENTRALE (nella SM)
• Osterberg, Eur J Pain 2005:
• se la distribuzione e’ coerente con una lesione del
SNC; se le valutazioni escludono un dolore periferico
o nocicettivo.EON: ipoestesia termica
• Svendsen, Pain 2005:
• Dolore avente distribuzione tipica con alterazione
delle sensibilita’ di tipo dissociato, nessuna storia o
evidenza clinica di neuropatia periferica
Interessamento della via spino-talamo corticale
Dolore neuropatico centrale
Dolore disestesico alle estremita’
Nevralgia trigeminale
Segno di Lhermitte
Rizzo, Multiple Sclerosis Therapeutics 2003
Solaro et al, Neurology 2004
Disestesie dolorose croniche
Tipologia di dolore più frequente
Dolore “urente”, tipicamente bilaterale, anche asimmetrico
Talvolta trasverso (mielite)
Interessante gambe e piedi
Si esacerba nelle ore notturne, calore, pressione, stress
A volte peggiorato dall’attivita’ fisica
Lesione delle vie nocicettive midollari:
funzione inibitoria degli interneuroni GABA
Dolore muscolo-scheletrico
Diagnosi differ:
Dolore associato a neuropatia
Nevralgia trigeminale
Frequenza: 2 % dei pazienti con SM
Sesso femminile: 10 anni piu’ giovani rispetto a NT non SM
Molto piu’ spesso bilaterale rispetto alla NT della popolaz generale
Interessamento > mascellare e mandibolare
Hooge et al, 1994
De Simone et al, 2005
Sintomo d’esordio nel 14%
NEVRALGIA TRIGEMINALE
FISIOPATOLOGIA
-generalmente multifattoriale (compressione vascolare,
tumori dell’angolo)
-nella SM:
- placche che interrompono le fibre a proiezione centrale
del sistema trigeminale
-placca all’ingresso della radice del trigemino nel
ponte
Cruccu et al, Pain 2009
Segno di Lhermitte
Descritta da L. nel 1920
Scossa elettrica durante la flessione del collo
Presente nella sclerosi combinata, mielite attinica, traumi collo
Ernia cervicale espulsa
Nel 55% dei paz. durante il corso della malattia
Rae-Grant, Mult Scler 1999
Segno di Lhermitte
Correlato al riscontro RMN di lesioni nei cordoni posteriori
del midollo cervicale
Gutrecht et al, Arch Neurol 1993
Al-Araji et al, Mult Scler 2005
SPASMI TONICI DOLOROSI
Presenti in circa il 10 % dei pazienti
Stereotipati
Durano < 2 minuti
Diverse volte nell’arco della giornata
Talora preceduti da un’aura somestesica
Spesso “triggerati”, ma anche spontanei
Correlati alla qualità del sonno
EEG: negativo
RMN: gangli base, capsula int, peduncolo cerebrale
bulbo, midollo spinale
Spissu et al, Mov Disord 1999
Restivo et al, Neurology 2003
Diffusione efaptica di scariche
spontanee generate da assoni
demielinizzati
PATOGENESI
Localizzazione placche a livello del tratto spino-talamico
(Boivie, 1999)
alteraz. funzione inibit. interneuroni GABA
dolore
Periventricolari, corpo calloso, ponte, cervelletto, bulbo;
Lesioni talamiche 1/3 dei pazienti; midollo nel 50%
(Osterberg, 2005)
PATOGENESI
Meccanismi periferici:
- Fenomeni di disinibizione
- Demielinizzazione parziale
remielinizzazione
ipersensibilità da denervazione
(redistribuz. Na e K)
Scariche ectopiche
Conduzione efaptica (braccio post capsula int, gangli base e peduncolo cerebrale
Spasmi tonici dolorosi
Spissu et al, 1999
- Canalopatia acquisita (sregolazione dei canali del Na)
(Waxman, 2001)
nevralgia trigeminale
De Simone et al, 2005
CEFALEA
E’ piu’ frequente nella SM che nella popolazione generale:
Emicrania nel 20-30%; le restanti sono forme tensive
Puo’ essere associata alla terapia con beta Interferon (71%)
Pollmann et al, Neurology 2002
La Mantia et al, Mult Scler 2006
DOLORE NOCICETTIVO
E’ una risposta fisiologica ad uno stimolo algogeno
grazie all’intervento di nocicettori che trasmettono
l’informazione in direzione centripeta al SNC
Spasticità
Artralgie
Low-back pain
Dolore viscerale
PATOGENESI
Sistema immunitario e
Cellule gliali
Hansson, 2006 Fattore precipitante (infezione/trauma)
attivazione sistema
immunitario (linfociti T)
morte oligodendrociti (demielinizzazione)
placche e
residui cellulari
attivazione microglia
rilascio citokine proinfiammatorie (IL-1
e TNF)
modulazione canali Ca++
nuove sinapsi astrogliali
mantenimento e
diffusione del dolore
NEVRALGIA TRIGEMINALE nella SM
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
- Carbamazepina (beneficio nel 60-80 % dei casi)
- Oxcarbazepina
- Clonazepam e valproato come terapie di supporto o alternative
- Baclofen
- Gabapentin (di più recente introduzione)
RIDUZIONE DELL’ECCITABILITA’
BLOCCO DELLA TRASMISSIONE EFAPTICA
NEVRALGIA TRIGEMINALE nella SM
TRATTAMENTO CHIRURGICO
- Neurolisi a livello del ganglio del Gasser
- Rizotomia (placche a livello del passaggio nel ponte della radice)
TERAPIA
Disestesie dolorose urenti (dolore cronico piu’ frequente nella SM)
Terapie fisiche (ghiaccio, elettroterapia)…N.B. paz con ipoestesia termo-dolorifica!!!
farmaci di prima scelta
Amitriptilina 25-75 - 150 mg/die)
Gabapentin (100-1200 - 3600 mg/die)
Pregabalin (300-600 mg/die)
Lamotrigina (200 – 400 mg/die in add-on)
Raccomandazione di tipo A
TERAPIA
Disestesie dolorose urenti (dolore cronico piu’ frequente nella SM)
farmaci di seconda scelta
Carbamazepina 200-1600 mg/die)
Oxcarbazepina (100-1200 - 3600 mg/die)
Duloxetina (60 mg/die)
Cocktail di farmaci
TERAPIA
Dolore nocicettivo (spasticita’, artralgie, posture anomale, viscerale)
Spasticita’
Attenta valutazione semeiologica
Nursing appropriato (evitare decubiti, infezioni urinarie)
Fisioterapia (posture inibitorie, chinesi attiva e passiva)
Cochrane 2004
FKT migliora la potenza muscolare
la tolleranza all’esercizio
attività movimento-correlate
TERAPIA
Spasticita’
QOL
riduzione di spasmi, dolore, fatica
Rizzo et al, Mult Scler 2004
Farmaci di prima scelta
Baclofen, tizanidina, dantrolene, BDZ, gabapentin, eperisone
intratecale
Tossina botulinica (forme di spasticità focale)
DOLORE E QUALITA’ DI VITA
La presenza di dolore e’ associata ad una grave interferenza nelle
2 maggiori componenti della qualita’ di vita correlata con lo stato di salute
condizioni
fisiche
profilo cognitivo-emozionale
Turk et al, Pain 2003
Jensen et al, Neurology 2007
Grasso et al, Multiple Sclerosis 2008
Barthel index
Rivermead mobility index
DOLORE E DISABILITA’
L’intensità del dolore è correlata con:
-
localizzazioni multiple di placche
forme relapsing “più aggressive”
costanza del dolore
scarso controllo del sintomo
depressione
-> livello di disabilità
Hadjimichael et al, (NARCOMS) 2007
> Dolore > livelli di disabilita’
CONCLUSIONI
Il dolore è un sintomo molto comune nella SM:
presente nel 20% all’esordio della malattia
Presente almeno nel 50% nel corso della malattia
Associato a riduzione della qualità di vita
Meccanismi molteplici
numerose strategie