MODULO C1 - ALLOGGIO SISMA ZONA ROSSA E COLLEGI
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MODULO C1 - ALLOGGIO SISMA ZONA ROSSA E COLLEGI
Loc. Colle Paradiso, 1 Le Mosse 62032 Camerino (MC) - ITALIA Telefono 0737 4911 Fax 0737 492573 Partita IVA 00638090431 Codice Fiscale 81000780437 Area Innovazione e Gestione Servizi Servizio Attività Collettive E-mail: [email protected] MODULO C1 - ALLOGGIO SISMA ZONA ROSSA E COLLEGI INAGIBILI CAMERINO Il sottoscritto __________________________________________________________ nato a ______________________________________ il ______________________ residente a _________________________________________________ prov ______ in via ________________________________________________________________ n.tel (obbligatorio) ______________________________________________________ email (obbligatoria) _____________________________________________________ DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ (artt. 46/47. D.P.R. 28/12/2000, n.445) che alla data degli eventi sismici del 26 Ottobre 2016 e seguenti, era domiciliato presso: Collegio “E. Granelli” Foresteria “Piazza Garibaldi” Collegio “G.M. Fazzini” Abitazione sita in via __________________________________________________ CHIEDE il trasferimento/assegnazione presso le strutture ERSU, consapevole che, laddove avvenga, questo comporterà la cessazione del Contributo di Autonoma Sistemazione. Si precisa che viene data la precedenza agli studenti che al momento del sisma erano alloggiati presso le strutture abitative ERSU; le richieste fatte dagli studenti residenti presso appartamenti/collegi di terzi verranno evase in base alla data di presentazione della domanda. Data _______________________ Firma ___________________________________ Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003 L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire la prosecuzione del procedimento. I dati verranno trasmessi al Comune di Camerino e, se interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al Comune di residenza. Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di Camerino – Via Colle Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC) Web: www.ersucam.it - E-mail: [email protected] - PEC: [email protected]