Modulo richiesta servizio internet

Sito web www.ersucam.it
PEC [email protected]
2010
10/2011
ANNO ACCADEMICO 20
10/2011
AREA CED
Sede di Ascoli Piceno
Sede di Camerino
Colle Paradiso, 1 – Le Mosse
62032 Camerino (MC)
Tel. 0737/492512
Fax 0737/492586
C.so Mazzini, 210/214
63100 Ascoli Piceno
Tel. 0736/263269
Fax 0736/246973
Prot. _____________________________________________________________
MODULO RICHIESTA SERVIZIO INTERNET
(INTERNET SERVICE REQUEST FORM)
Il sottoscritto (The undersigned)________________________________ ____________________________________
cognome /surname
nome/name
chiede di poter usufruire del Servizio Internet nelle sale computer
(asks to benefit internet service into the computer rooms)
A tal fine:
dichiara di aver preso visione del “Regolamento per la fornitura
del servizio di accesso ad Internet” e delle “Condizioni e
caratteristiche del servizio internet” attualmente vigenti;
dichiara di aver ricevuto adeguata informativa ai sensi del D.Lgs.
196/03 e successive modifiche e di esprimere il proprio consenso
al trattamento dei propri dati personali solo ed esclusivamente ai
fini del presente Servizio Internet;
allega copia fotostatica del documento di riconoscimento
(passaporto, carta di identità o patente di guida rilasciata dalla
prefettura) sotto indicato, necessario per l’accesso al servizio
come previsto dall’art. 1 comma 1b del D.M. 16-08-2005
“Misure di preventiva acquisizione di dati anagrafici dei soggetti
che utilizzano postazioni pubbliche non vigilate per
comunicazioni telematiche ovvero punti di accesso ad Internet
utilizzando tecnologia senza fili, ai sensi dell'articolo 7, comma
4, del D.L. 27 luglio 2005, n. 144, convertito, con modificazioni,
dalla L. 31 luglio 2005, n. 155.”
For that aim:
declares that he has read and understood the "Regolamento per
la fornitura del servizio di accesso ad Internet” (Rules &
Conditions for the supply of the Internet Access Service) and
“Condizioni e caratteristiche del servizio internet” (Terms and
Features of the Internet Service) currently in force;
declares that he has received adequate information under Leg.
196/03 and following modifications and to express his agreement
to the treatment of his personal data only for the purpose of this
Internet service.
attaches a photocopy of his ID document (Passport or ID card) as
described below, necessary for the access to the service as
expected under art.1 comma 1b of the D.M. 16-08-2005 “Misure
di preventiva acquisizione di dati anagrafici dei soggetti che
utilizzano postazioni pubbliche non vigilate per comunicazioni
telematiche ovvero punti di accesso ad Internet utilizzando
tecnologia senza fili, under art.7, comma 4, of D.L. 27th of july
2005, n.144, converted, with modifications, by the L. 31th of
july 2005, n.155”
Documento (Document) _________________________________ n° (no)______________
Rilasciato da (Released by) ________________________________il (on/date)___________
_______________________,
_______________________, ______________________
(luogo/location)
(data/date)
Riservato
all’Ufficio
_________________________________
(firma/signature)
Consegnate credenziali utente n° _____________
Modulo richiesta Servizio Internet