Alessitimia e depressione. Confronto tra diversi strumenti di misura

Alessitimia e depressione.
Confronto tra diversi strumenti di misura
Alexithymia and depression.
Comparison of different measures
ORLANDO TODARELLO*, PIERO PORCELLI**, ANTONELLO BELLOMO***, MARCELLO NARDINI*
*Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Bari
**Servizio di Psicologia, IRCCS “S. de Bellis”, Castellana Grotte (Bari)
***Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro, Sezione di Psichiatria, Università di Foggia
RIASSUNTO. Scopo. Valutare la controversa associazione tra alessitimia e depressione utilizzando strumenti di valutazione
di diverso tipo per i due costrutti. Metodi. Alessitimia e depressione sono stati valutati su 92 pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD). Il costrutto di alessitimia è stato valutato con la Toronto Alexithymia Scale (TAS-20)
e con 4 variabili del Rorschach Comprehensive System di Exner che ne rappresentano le caratteristiche centrali (F%, CDI,
EA, e M). La depressione è stata valutata con la scala di depressione della Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
e l’indice di depressione (DEPI) del Rorschach. Risultati. La TAS-20 e le 4 variabili Rorschach di alessitimia sono risultate
significativamente associate, ma le due misure dell’alessitimia non sono risultate correlate alla HADS e al DEPI. La regressione multipla ha mostrato che le variabili del Rorschach (F%, CDI e EA), ma non il DEPI e la HADS, erano indipendentemente correlate alla TAS-20. L’attività clinica di malattia ha mostrato significative relazioni con la sintomatologia depressiva, ma non con l’alessitimia. Conclusioni. Nel nostro campione di pazienti IBD, l’alessitimia (valutata attraverso sia la TAS20 che il Rorschach) non è correlata alla depressione, indipendentemente dallo strumento di misurazione utilizzato, né all’attività di malattia, contrariamente all’associazione positiva trovata fra IBD in fase attiva e sintomi depressivi.
PAROLE CHIAVE: alessitimia, depressione.
ABSTRACT. Objective. We aimed to evaluate the controversial association between alexithymia and depression with different assessment methods. Methods. Self-report and personality measures were administered to 92 patients with Inflammatory Bowel Disease (IBD). Alexithymia was assessed with the 20-item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) and with 4
variables from Exner’s Rorschach Comprehensive System that represent the core features of this construct (F%, CDI, EA,
and M). Depression was assessed with the depression subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and
the Rorschach Depression Index (DEPI). Results. The TAS-20 and the 4 Rorschach variables of alexithymia were significantly associated but both measures of alexithymia were unrelated to HADS and DEPI. Multiple regression showed that the
Rorschach variables (F%, CDI, and EA), but not DEPI and HADS, were independently associated to the TAS-20. Disease
activity was significantly associated with depressive symptoms but not with alexithymia. Conclusion. Within this sample of
IBD patients, alexithymia (as assessed by the TAS-20 and the Rorschach) was unrelated either to depression, regardless of
the assessment methods, and disease activity. Conversely, depressive symptoms were positively associated with higher IBD
activity.
KEY-WORDS: alexithymia, depression.
INTRODUZIONE
Il costrutto di alessitimia, sviluppato intorno alla
metà degli anni ’70, soprattutto in campo psicosomati-
co, è definito da caratteristiche cognitivo-affettive
comprendenti una significativa difficoltà a identificare
gli stati emotivi, distinguere fra affetti e componenti
somatiche delle emozioni, comunicare le proprie emo-
E-mail: [email protected]
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zioni agli altri, oltre a uno stile cognitivo concreto e
orientato verso la realtà esterna, povertà di immaginazione, mancanza di introspezione, scarsa attività onirica, conformismo sociale, tendenza a esprimere le emozioni attraverso l’azione (1,2).
La relazione fra alessitimia e depressione è molto
controversa (3-5). I contrastanti risultati hanno finora
evidenziato che i due costrutti possono essere visti come sovrapposti (6,7) o reciprocamente indipendenti
(8,9). Honkalampi, et al. (10,11) hanno trovato che l’alessitimia è correlata al livello di gravità della depressione, sia in campioni clinici sia nella popolazione generale. Gli autori finlandesi perciò sostengono che l’alessitimia andrebbe vista come una reazione transitoria all’umore depresso piuttosto che come un tratto
stabile di personalità. Questo punto di vista è stato
contestato da Luminet, et al. (12) i quali hanno trovato che solo una porzione piccola e non statisticamente
significativa della varianza nel cambiamento dei punteggi di alessitimia è spiegata dai cambiamenti nei
punteggi di depressione, sostenendo pertanto l’ipotesi
secondo cui l’alessitimia è un tratto stabile di personalità e quindi indipendente dagli stati depressivi.
La controversia fra i due punti di vista non è ancora
risolta e potrebbe dipendere da molti fattori, fra cui la
scelta dello strumento usato per valutare la depressione. È noto che le varie scale utilizzate per valutare la
depressione ne misurano aspetti differenti (13,14), per
cui l’enfasi posta dal contenuto degli item sull’aspetto
cognitivo piuttosto che su quello affettivo o somatico
potrebbero influenzare i risultati.
Poiché in letteratura tale aspetto metodologico
non è stato mai affrontato nel controverso rapporto
fra alessitimia e depressione, scopo di questo lavoro
è valutare la relazione tra alessitimia e sintomi depressivi mediante due diversi metodi di valutazione –
un questionario autosomministrato e il test di Rorschach – in pazienti affetti da malattie infiammatorie
croniche intestinali (Inflammatory Bowel Disease,
IBD), costituite principalmente da rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn. Osservazioni cliniche e studi
empirici fanno ipotizzare che le caratteristiche alessitimiche giochino un ruolo importante in questo gruppo di malattie. Circa un terzo di pazienti con IBD, infatti, ha evidenziato tratti alessitimici stabili in un periodo di follow-up di 6 mesi. I pazienti con IBD costituiscono, pertanto, un buon gruppo per lo studio
dell’alessitimia in quanto (I) non sono omogenei dal
punto di vista psicologico poiché (II) parte di essi
presenta un tratto alessitimico stabile di personalità
mentre (III) altri sono stabilmente non alessitimici, e
infine (IV) il livello di alessitimia non è influenzato
dall’attività clinica di malattia e quindi è molto pro-
babilmente una caratteristica intrinseca della personalità (15,16).
PAZIENTI E METODI
Il campione iniziale è costituito da 102 pazienti ambulatoriali con diagnosi endoscopica e istologica di
IBD, reclutati consecutivamente presso l’IRCCS gastroenterologico di Castellana Grotte (Bari). I pazienti seguivano il follow-up standard per questa patologia,
caratterizzato da visite specialistiche regolari ogni 6
mesi, terapia di mantenimento con 5-aminosalicilico o
con steoroidi e/o immunosoppressori se presentavano
riacutizzazioni di malattia. Nessuno dei pazienti esaminati era stato sottoposto a intervento chirurgico. Inoltre, nessun paziente ha avuto disturbi psichiatrici o era
stato sottoposto a trattamenti psichiatrici in passato e
non soddisfaceva i criteri per alcun disturbo psichiatrico maggiore, compreso il disturbo depressivo maggiore. Il campione era omogeneo per tipo di malattia, area
geografica e setting di trattamento. Lo studio è stato
approvato dal Comitato Etico di ricerca dell’Istituto
presso il quale è stato svolto.
Sono state adoperate due misure eterogenee (scala
auto-somministrata e test di personalità) per l’alessitimia e la depressione. L’alessitimia è stata valutata sia
con la Toronto Alexithymia Scale a 20 item (TAS-20)
(17,18), adoperando la traduzione italiana (19), sia con
il Rorschach Comprehensive System di Exner (20-22).
Il Comprehensive System è attualmente il sistema di
interpretazione del Rorschach più diffuso a livello internazionale e più validato empiricamente in base alle
caratteristiche psicometriche di standardizzazione
uniforme della somministrazione (20): elevato accordo
inter-esaminatore della siglatura (k >0.80) (23,24), elevata affidabilità test-retest (0.75 < r <0.90) (20), buona
validità di costrutto (25) e buona validità predittiva
(20). Sono state utilizzate 4 variabili Rorschach che
hanno evidenziato in studi precedenti una buona validità di costrutto (26,27): F% (percentuale di risposte di
forma pura), che valuta lo stile di pensiero concreto e
semplicistico; CDI (Coping Deficit Index), un indice
composto da variabili che valutano la competenza sociale; EA (somma delle risposte di colore e di movimento umano), che valuta le capacità di coping; e M
(movimento umano), che valuta le abilità immaginative ed empatiche. Le variabili EA e M sono state calcolate come percentuali e quindi controllate per il numero di risposte che, come è noto, varia da un individuo
all’altro nel test di Rorschach.
È stata usata la scala di depressione della Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) (28), un que-
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Todarello O, et al.
stionario auto-somministrato di screening specificatamente sviluppato per la valutazione dei sintomi depressivi nelle patologie mediche, poiché non include
item di contenuto somatico (29). Inoltre, è stato usato
anche l’indice di depressione del Rorschach Comprehensive System, il DEPI (20), un indice composto
da più variabili teoricamente ed empiricamente associate ai sintomi depressivi.
Come descritto in un precedente studio sulla validità di costrutto delle variabili dell’alessitimia del Rorschach Comprehensive System (26), sono stati effettuati dei confronti di accordo inter-osservatore per valutare l’affidabilità dei punteggi Rorschach. I protocolli raccolti sono stati siglati in cieco e indipendentemente da due esaminatori esperti. L’analisi di IntraClass Correlation (ICC) ha mostrato un eccellente accordo inter-osservatore, con una media generale di
ICC di 0.96 ± 0.07 con un range da 0.94 a 1.00 a seconda delle sigle.
La valutazione psicometrica è stata effettuata prima
della visita specialistica di gastroenterologia e previo
consenso informato scritto. Il Rorschach è stato somministrato e siglato da uno degli autori (PP) prima dei
questionari auto-somministrati e quindi in cieco rispetto ai loro risultati. Sono stati esclusi dieci pazienti
con un basso numero di risposte (R<14) che dal Comprehensive System è considerato un campionamento
insufficiente di performance cognitiva al test, corrispondente a due deviazioni standard al di sotto del numero di risposte medio (20). Nell’analisi sono stati,
quindi, inclusi 92 pazienti (53 uomini e 39 donne; 70
con rettocolite ulcerosa e 22 con morbo di Crohn; età
media 36.2 ± 8.9 anni; anni di istruzione 11.2 ± 3.0).
RISULTATI
Le medie e le deviazioni standard di TAS-20,
HADS, DEPI e delle 4 variabili Rorschach di alessitimia sono mostrate nella Tabella 1.
I valori di correlazione tra le misure di alessitimia
(TAS-20 e variabili Rorschach) e di depressione
(HADS e DEPI) sono mostrati nella Tabella 2.
I punteggi della TAS-20 non sono risultati associati
significativamente né al questionario HADS né al DEPI del Rorschach, mentre le due misure di depressione
sono risultate significativamente correlate fra loro (r =
0.37, p<0.001). Ugualmente le variabili Rorschach per
l’alessitimia non sono risultate associate significativamente al questionario HADS e al DEPI, a eccezione
dell’associazione tra DEPI e F%. La TAS-20 è risultata, invece, significativamente correlata alle variabili
Rorschach di alessitimia nella direzione attesa, cioè
Tabella 1. Risultati ottenuti alle scale auto-somministrate di
alessitimia (TAS-20 e variabili Rorschach) e di depressione
(HADS e DEPI)
TAS-20
F%
EA
CDI
M
HADS
DEPI
Media
ds
51.98
43.70
27.60
3.36
10.93
6.78
4.39
12.56
22.30
16.00
1.25
9.53
3.65
1.35
Tabella 2. Coefficienti di correlazione (Pearson’s productmoment) fra i valori di alessitimia (TAS-20 e variabili Rorschach) e di depressione (HADS e DEPI)
TAS-20
HADS
DEPI
F%
EA
CDI
M
TAS-20
HADS
DEPI
0.17
-0.08
0.65
-0.41
0.48
-0.48
0.37
0.07
-0.03
0.15
-0.13
-0.28
0.20
0.07
-0.04
p<0.01; p<0.001
positivamente con F% (pensiero concreto) (r = 0.65,
p<0.001) e CDI (incompetenza sociale) (r = 0.48,
p<0.001) e negativamente con EA (capacità di coping)
(r = 0.41, p<0.001) e M (abilità immaginativa ed empatica) (r = 0.48, p<0.001).
È stata effettuata una regressione multipla con la
TAS-20 come criterio (variabile dipendente) e i punteggi della depressione (HADS e DEPI) e delle 4 variabili di alessitimia del Rorschach (F%, EA, CDI ed
M) come predittori (variabili indipendenti). Solo 3 variabili di alessitimia del Rorschach sono risultate associate in maniera indipendente e significativa alla TAS20: F% (p<0.001), CDI (p<0.001) ed EA (p=0.01). Né
i punteggi di HADS né quelli del DEPI sono risultati
significativamente associati nella regressione.
I 92 pazienti affetti da IBD avevano differenti condizioni cliniche in quanto 57 (62%) erano in una condizione clinica di quiescenza e 35 (38%) avevano sintomi acuti di riacutizzazione (diarrea, dolori addominali, sangue nelle feci, segni endoscopici di infiammazione). Pertanto, la possibile influenza del livello di attività di malattia su alessitimia e depressione è stata
valutata confrontando i due gruppi di pazienti IBD clinicamente inattivi e attivi (Tabella 3).
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Tabella 3. Risultati ottenuti alle scale auto-somministrate di
alessitimia (TAS-20 e variabili Rorschach) e di depressione
(HADS e DEPI) da pazienti IBD in fase attiva e quiescente
Pazienti in fase
Pazienti in
attiva (n=57) quiescenza (n=35)
TAS-20
F%
EA
CDI
M
HADS
DEPI
53.0 ± 12.5
48.0 ± 21.7
25.9 ± 15.2
3.4 ± 1.4
10.8 ± 9.8
5.7 ± 3.5
4.0 ± 1.2
50.3 ± 12.6
46.6 ± 21.7
30.4 ± 17.0
3.4 ± 1.1
11.2 ± 9.1
8.4 ± 3.5
5.1 ± 1.4
t
1.03
1.04
1.30
0.08
0.19
3.67*
4.20*
*p<0.001
Le due misure dell’alessitimia (TAS-20 e variabili
Rorschach) non sono risultate significativamente differenti tra i due gruppi, mentre i pazienti con sintomi
attivi hanno ottenuto punteggi significativamente più
elevati rispetto ai pazienti clinicamente inattivi, sia al
questionario HADS sia al DEPI.
DISCUSSIONE
Il principale risultato di questo studio è che, in un
campione consecutivo di pazienti affetti da IBD, l’alessitimia non è associata ai sintomi depressivi, indipendentemente dallo strumento di misurazione utilizzato
(scala auto-somministrata o test di personalità). Inoltre, l’alessitimia non è associata all’attività clinica della
patologia infiammatoria intestinale, mentre i pazienti
con fase attiva di malattia avevano maggiore punteggio di sintomi depressivi rispetto ai pazienti in fase di
quiescenza, indipendentemente dallo strumento di misurazione utilizzato.
A partire dall’ipotesi di Freyberger (30) di un’alessitimia secondaria, reattiva a una condizione fisica o
psicopatologica di base, si è sviluppato un lungo e ancora controverso dibattito sul rapporto fra alessitimia
e depressione. Nel dibattito, alcuni Autori sostengono
che si tratti di due fenomeni indipendenti (8,9), mentre
altri ritengono che siano sovrapponibili (6,7) e che
quindi l’alessitimia sia secondaria alla depressione. Negli ultimi anni, questo dibattito si è riacceso dopo la
pubblicazione di una serie di studi di un gruppo di ricerca finlandese. I ricercatori finlandesi sostengono
che l’alessitimia sia comune fra i pazienti con depressione maggiore (11,31) e nella popolazione generale
con punteggi di depressione elevati (10,32) e che sia
strettamente associata alla gravità della sindrome depressiva (33). Di contro, Saarjaarvi, et al. (34), in uno
studio longitudinale con pazienti depressi seguiti in
trattamento farmacologico e/o psicoterapeutico per un
anno, hanno trovato che i punteggi delle scale di depressione sono significativamente diminuiti al followup, mentre il punteggio di alessitimia è rimasto stabile
nel tempo. Inoltre, Luminet, et al. (12), in un gruppo di
pazienti depressi in trattamento per 14 settimane, hanno effettuato un’analisi statistica separata per valutare
la stabilità assoluta e relativa della TAS-20. Essi hanno
trovato che il punteggio di alessitimia cambiava significativamente in associazione alla gravità della depressione (stabilità assoluta), ma che il punteggio della
TAS-20 al baseline correlava significativamente con
quello del follow-up, dopo aver controllato per l’influenza della depressione (stabilità relativa). Infine, in
un recente studio (35) effettuato su pazienti con disturbi funzionali gastrointestinali, l’alessitimia è risultata essere un significativo predittore stabile dell’esito
terapeutico (i soggetti più alessitimici avevano meno
probabilità di rispondere al trattamento rispetto ai pazienti non alessitimici), indipendentemente dal punteggio di depressione. I risultati del presente studio
sembrano concordare con le ultime ricerche e confermare quindi l’ipotesi che l’alessitimia non è associata
alla sintomatologia depressiva. Il dato di novità del
presente studio è costituito dal fatto che l’indipendenza dell’alessitimia dalla sintomatologia depressiva è
stata ottenuta sia con una scala auto-somministrata sia
con un test di personalità, quindi con metodologie psicometriche di valutazione del tutto differenti ed eterogenee. Questo risultato è ancora più significativo se si
considera che normalmente ci si aspetta che il Rorschach e i questionari auto-somministrati risultino
scarsamente correlati fra loro (36).
L’ipotesi dell’indipendenza è ulteriormente rafforzata dal rapporto con l’attività clinica di malattia. In un
recente studio su pazienti affetti da IBD, è risultato
che la sintomatologia depressiva peggiora significativamente la qualità di vita dei pazienti in stretta associazione con l’attività clinica della patologia (che comporta soprattutto aumento delle evacuazioni, sangue
nelle feci e dolori addominali), mentre la terapia somministrata ai pazienti è risultata ininfluente sul punteggio di depressione (37). Tale risultato è in accordo
anche con una nostra precedente indagine longitudinale (16) dalla quale si evidenziava che la sintomatologia depressiva era significativamente associata all’attività di malattia (i pazienti che miglioravano nell’arco
di 6 mesi risultavano meno depressi mentre i pazienti
che peggioravano o continuavano a stare fisicamente
male erano più depressi), al contrario dell’alessitimia
che rimaneva stabile e non associata per nulla all’attività di malattia.
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Todarello O, et al.
L’assenza di emozioni piacevoli nei soggetti con
tratti alessitimici e sintomi depressivi è ragionevolmente legata alla difficoltà degli alessitimici di esprimere l’affettività negativa. Ci si deve aspettare, infatti,
che individui alessitimici manifestino una forte tendenza a vivere esperienze di disagio affettivo, come i
sintomi depressivi, dal momento che l’alessitimia rappresenta un deficit nell’elaborazione cognitiva delle
emozioni e della regolazione affettiva (1). Infatti, i risultati generali di indagini che hanno utilizzato il modello di personalità a Cinque Fattori (Five Factor Model) hanno mostrato che gli individui alessitimici hanno scarsa propensione a fare esperienza di emozioni
positive, limitata immaginazione e incapacità di apprezzare i sentimenti soggettivi (1). Coerentemente
con i dati delle ricerche di personalità (26,27), nel nostro studio le variabili Rorschach teoricamente congruenti sono risultate fortemente associate all’alessitimia. In particolare, l’alessitimia è risultata correlata allo stile di pensiero concreto (F+%), a scarse capacità
di coping (EA), a relazioni sociali inefficienti (CDI) e
a limitate abilità immaginative ed empatiche (M).
Non è possibile generalizzare i risultati di questo
studio, se non con cautela, a causa di alcuni limiti metodologici. In prima istanza, i risultati devono essere
circoscritti a questo gruppo di pazienti affetti da una
malattia organica cronica grave e parzialmente disabilitante. Poiché questi pazienti hanno una lunga storia
di malattia, è possibile che i risultati alle scale e al test
di personalità possano essere stati influenzati da altre
dimensioni dell’adattamento psicologico alla malattia.
Inoltre, i pazienti sono stati valutati con una scala di
screening per la sintomatologia depressiva come la
HADS che, sebbene specificamente elaborata per pazienti con patologie mediche, non fornisce diagnosi cliniche di disturbo depressivo. Infine, i risultati sono stati ottenuti su pazienti con una patologia medica senza
comorbilità per il disturbo depressivo maggiore. Ulteriori studi sono necessari per confermare i nostri risultati. Essi dovrebbero controllare il ruolo di mediazione che altri fattori psicologici (come ad esempio gli stili di coping) possono giocare nella relazione fra alessitimia e depressione. Infine, il nostro studio dovrebbe
essere replicato su pazienti con diagnosi di depressione maggiore.
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