Articolo Dental Tribune - Gennaio 2015

10 Teknoscienza
Dental Tribune Italian Edition - Gennaio 2015
Agenti emostatici locali di sintesi a base
di cellulosa ossidata rigenerata
Attuali orientamenti per la gestione del paziente scoagulato in chirurgia orale ambulatoriale
Prof. Paolo Brunamonti Binello *, prof. Mauro Labanca**, dott. Giuseppe Galvagna***, dott. Massimo Galli°, prof. Luigi Fabrizio rodella°°
*D.M. referente dipartimento area delle Chirurgie specialistiche E.O. “Ospedali Galliera”, prof. a contratto CLMOPD/CLID, Università degli Studi di Genova
**Prof. a contratto di Anatomia umana, Università degli Studi di Brescia
***Libero professionista in Catania
°Libero professionista in Pistoia
°°Professore associato di Anatomia umana, Università degli Studi di Brescia
Riassunto
La gestione del sanguinamento intra- e
post-operatorio rappresenta in chirurgia orale una delle problematiche più
frequenti e maggiormente temute1,2.
Tale complicanza, infatti, può non soltanto indurre guarigioni ritardate o
iniciare il successo dell’atto chirurgico, ma può indurre in extremis severe
conseguenze di carattere sistemico,
ino allo shock ipovolemico, qualora
la deplezione ematica sia superiore ai 2
litri di sangue1,2.
Oggetto di questo lavoro è, pertanto,
descrivere l’esperienza degli autori
circa la gestione del sanguinamento
iatrogeno, anche mediante l’uso di
presidi chirurgici a base di cellulosa
ossidata rigenerata (Tabotamp) e descrivere le linee guida più aggiornate
(protocolli sanitari standardizzati e riproducibili), per la gestione ambulatoriale del paziente scoagulato anche alla
luce dell’introduzione sul mercato dei
nuovi anticoagulanti per os (NOACs)3,4.
Introduzione
Clinicamente si distinguono differenti
tipologie di emorragia:
– arteriosa (acuta);
– venosa;
– capillare (per stillicidio);
– mista.
Sotto il proilo eziopatogenetico le
emorragie possono, invece, essere classiicate come segue:
– traumatiche;
– iatrogene;
– da cause sistemiche.
Le forme da causa sistemica sono rappresentate da tutte quelle forme di
sanguinamento secondarie a turbe
coagulative o a ipertensione; mentre le
emorragie iatrogene sono rappresentate da quelle direttamente derivanti
dall’atto chirurgico (intra- o post-operatorie) e da quelle collegate all’assunzione di farmaci che interferiscono
1.
sulla cascata coagulativa e/o sull’aggregazione piastrinica2,5.
La complicanza emorragica, che può
determinare l’insuccesso della terapia
chirurgica e anche importanti conseguenze sistemiche, è perciò ovviamente più temuta nel paziente affetto
da turbe coagulative o sottoposto a
terapia con farmaci anticoagulanti e/o
antiaggreganti5,6.
Se l’entità del sanguinamento è contenuta, la prognosi è sempre favorevole,
con assenza di ripercussioni sistemiche ed eventuali ripercussioni limitate
al tipo di guarigione locale5,6.
I problemi di carattere sistemico subentrano solo se la deplezione ematica
è di entità massiva, ino ad arrivare a
condizioni estreme (shock ipovolemico), qualora l’entità di volume ematico
perduta superi i 2 litri della volemia
complessiva2,6,7.
In tutto ciò la prevenzione gioca un
ruolo fondamentale. Prima di accingersi a qualsiasi atto chirurgico, anche
il più banale (avulsione dentaria, scaling, ecc.), gli operatori (che abbiano
maturato una adeguata curva di apprendimento in anatomia chirurgica
e circa le procedure chirurgiche stesse) devono provvedere a un corretto
inquadramento clinico sistemico del
paziente attraverso i seguenti accertamenti:
– anamnesi;
– esame obiettivo generale e locale;
– screening coagulativo (e altri eventuali esami di laboratorio);
– imaging radiograico.
Solo ed esclusivamente sulla base dei
dati raccolti dai sopraelencati step e
dalla relativa valutazione dei rischi
operatori è possibile effettuare una
corretta diagnosi e adottare, di conseguenza, l’iter terapeutico più appropriato1,2,5.
La gestione del rischio clinico, quindi,
anche nel caso del paziente scoagulato
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14.
15.
prevede l’osservanza di un protocollo
standardizzato e riproducibile (check
list), oltre che delle procedure aggiuntive adottabili in emergenza1,2,6,7.
Cenni di emostasi chirurgica
Distinguiamo fondamentalmente i
seguenti principali tipi di emostasi chirurgica6,7:
– pre-operatoria (preventiva);
– intra-operatoria;
– post-operatoria.
L’emostasi preventiva si realizza, oltre
che con le indagini diagnostiche descritte in introduzione, con i seguenti
presidi2,6,7:
– anestetici locali con vasocostrittori;
– somministrazione di derivati
dell’ossitocina.
L’emostasi (intra-)operatoria temporanea (o di primo soccorso) è fondamentalmente mirata ad arrestare il sanguinamento acuto, onde scongiurare il
rischio di shock ipovolemico e si basa
fondamentalmente sulle seguenti ma-
novre2,7:
– tamponamento diretto continuato;
– compressione o legatura dei vasi
afferenti;
– postura corretta del paziente;
– vasocostrizione termica;
– ossigeno-terapia;
– infusione endovenosa di soluzione
isiologica.
In questa fase chirurgica può essere
anche di estrema utilità ricorrere ad
agenti emostatici locali che possono
essere di origine animale (collagene, o
gelatine animali eterogenee) o vegetale
(cellulose, o polisaccaridi)8,9.
Tra questi ultimi quello che è sicuramente in uso da più tempo e che è suffragato da una letteratura pluridecennale ricca di EBM è la cellulosa ossidata
rigenerata (Tabotamp)8,12.
Di seguito, pertanto, viene descritta
l’esperienza degli autori circa l’utilizzo della cellulosa ossidata rigenerata
(Tabotamp), al ine di realizzare una
corretta emostasi intraoperatoria nel
paziente sottoposto a terapia anticoagulante (o antiaggregante), ovvero in
tutte le situazioni cliniche in cui si manifesti un sanguinamento anomalo.
Agenti emostatici locali di sintesi:
cellulosa ossidata rigenerata
(Tabotamp)
Gli agenti emostatici locali sono rappresentati da una famiglia eterogenea
di molecole di differente origine e
composizione. Possono, perciò, essere
così classiicati8,12:
– di origine animale;
– di origine vegetale;
– di origine minerale (hemospray
miscela, spray granulare di nanopolveri).
Dalla letteratura internazionale emerge
evidente che le indicazioni cliniche per
la selezione dell’emostatico locale da
impiegare siano (in buona parte dei casi)
sostanzialmente sovrapponibili13,14.
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Tuttavia, da un’analisi approfondita di
tale letteratura si evince come l’eficacia di suddetti presidi sia stata testata
utilizzando come disegno di ricerca il
trial randomizzato e controllato e/o lo
studio di coorte comparativo15,17. Solo
in una minoranza di studi, infatti, i
singoli prodotti sono stati sperimentati in modo comparativo con agenti
appartenenti alla medesima classe di
origine16-18.
La valutazione, quindi, degli outcome
primari della maggior parte delle ricerche condotte sugli emostatici locali fa
emergere l’esigenza di disporre di ulteriori analisi comparative ben disegnate e ben condotte per la maggior parte
dei presidi chirurgici analizzati16,19,20.
Tabotamp è un emostatico locale riassorbibile (in confezione sterile), che
appartiene alla vasta famiglia degli
emostatici di sintesi e ha la peculiarità
di essere a base di cellulosa ossidata e
rigenerata. Il processo di ossidazione e
rigenerazione dell’alfacellulosa lo rende un prodotto dalla struttura molecolare stabile (Rayon) e particolarmente
afine all’emoglobina, con la quale condivide le seguenti caratteristiche21-25:
– rapida azione emostatica (con tempo medio tra i 4 e gli 8 minuti);
– completo riassorbimento entro 2
settimane;
– eccellente biocompatibilità;
– elevata resistenza e duttilità (versatilità) d’uso (tipiche del rayon) sia
da asciutto che da bagnato da luidi
biologici (sangue, siero, ecc.);
– pH acido < 4.
Essendo tra gli emostatici in uso da
più tempo, Rayon (Tabotamp) è anche
quello suffragato dalla letteratura internazionale maggiormente esaustiva
e ricca di EBM22,26-28.
Gli studi condotti sia in vitro che in
vivo dimostrano, tra l’altro, che la prerogativa di avere un pH acido conferisce a Tabotamp eccellente dote antibatterica locale verso un’ampia gamma di
batteri, sia gram positivi che negativi,
compresi gli anaerobi29-30.
Studi recenti, poi, evidenziano una
spiccata azione antibatterica locale
anche nei confronti di alcuni ceppi
resistenti del tipo MRSE, MRSA, PRPS
e VRE31-41.
Da tempo gli autori utilizzano Tabotamp in ambito chirurgico ambulatoriale per la gestione del sanguinamento intra- e post-operatorio nel paziente
con diatesi emorragica (e anche in
presenza di sanguinamenti anomali in
soggetti in buone condizioni sistemiche), senza procedere – come in passa-
to – alla sospensione di eventuali terapie anticoagulanti in atto, sia a base di
molecole antiaggreganti (acido acetilsalicilico) sia a base di warfarin sodico2.
Recentemente, poi, con l’introduzione
dei farmaci detti nuovi anticoagulanti
per os (NOACs), indicati in determinate condizioni di rischio clinico quali
la prevenzione dell’ictus e di eventi
tromboembolici in genere (secondari
a ibrillazione atriale non valvolare), le
problematiche correlate all’approccio
chirurgico sono ulteriormente variate, rendendo decisamente più agevole,
come di seguito illustrato, la gestione
del paziente “fragile”2,3,4,6.
New oral anticoagulants (NOACs)
versus dicumarolici (warfarin
sodico)
I nuovi anticoagulanti orali (NOACs)
sono rappresentati da una vasta famiglia di molecole anticoagulanti in
grado di agire sulla cascata coagulativa, modulando l’attività trombinica e
inibendo l’attivazione del ibrinogeno
in ibrina3. Caratteristica fondamentale di questi farmaci è quella di avere
un’emivita piuttosto breve (compresa
tra le 7 e le 17 ore, a seconda della molecola), soprattutto se raffrontata con
quella dei dicumarolici (warfarin sodico, ad esempio, ha un’emivita di circa
40 ore)3,4.
Suddetta prerogativa rappresenta il
principale vantaggio nell’uso di questi
farmaci per la gestione del paziente
scoagulato in chirurgia ambulatoriale
rispetto all’uso dei tradizionali dicumarolici4.
È, infatti, possibile eseguire qualsiasi
intervento ambulatoriale procedendo
alla sospensione dei NOACs al massimo solo 24 ore prima dell’intervento
e per le sole 24 ore successive, anziché
per una settimana prima e una dopo
almeno l’intervento, come nel caso di
paziente trattato con warfarin sodico
(e laddove sia ovviamente necessaria
in modo categorico la sospensione della terapia anticoagulante stessa)42.
Nel caso di trattamento con i NOACs,
esistono, poi, ulteriori vantaggi di notevole rilevanza sotto il proilo della
gestione clinica del paziente scoagulato, così riassumibili:
– ridotto rischio generico di complicanze emorragiche sistemiche;
– assenza di interazioni con sostanze
alimentari (ad esempio latte e derivati);
– assenza di interazioni con altri farmaci (antibiotici, FANS, ecc.)
Grazie a tali caratteristiche, quindi, nonostante siano molecole estremamente costose per il nostro sistema sanita-
Fig. 2 - Scheletrizzazione della regione retromolare e della branca montante destra con osteotomia corticale ed esposizione
dell’elemento dentario incluso.
Fig. 3 - Il patch di cellulosa ossidata rigenerata come si presenta nella sua confezione sterile al momento dell’uso in fase
intraoperatoria.
rio nazionale, i NOACs sono divenuti in
breve tempo i farmaci di primo impiego nella prevenzione dell’ictus
(Dabigratan con emivita = 14-17 ore) e
per il trattamento della ibrillazione
atriale di tipo non valvolare (Rivaroxaban con emivita = 7-11 ore)42.
Linee guida per la gestione
ambulatoriale del paziente
scoagulato in chirurgia orale
In base alle linee guida fornite direttamente dal Centro per la terapia anticoagulante orale (TAO) del Centro
trasfusionale della struttura complessa di laboratorio dell’ente ospedaliero
“Ospedali Galliera” di Genova (in conformità alle linee guida del nostro servizio sanitario nazionale), si distinguono fondamentalmente 6 tipologie di
paziente, che possono essere riassunte
come segue2:
1. paziente in buone condizioni di salute generale;
2. paziente in trattamento con farmaci antiaggreganti;
3. paziente in trattamento con warfarin sodico;
4. paziente in trattamento con NOACs (dabigratan/rivaroxaban);
5. paziente con grave compromissione sistemica e piastrinemia <
60.000 (unità per micro-litro)
6. paziente portatore/affetto da emoilia.
Nel primo caso non è ovviamente
necessaria alcuna precauzione per la
gestione del sanguinamento intra- e
post-operatorio a parte quelle generiche adottate di routine quali2:
– controllo periodico dei parametri
della pressione arteriosa sistemica;
– eventuale somministrazione di
captopril 25 mg (capoten) sublin-
–
–
–
–
–
–
guale o in somministrazione orale
standard, o di nifedipina 10 mg
(adalat) sublinguale;
somministrazione di anestetici
locali con vasocostrittore (catecolamine);
preservare l’integrità dei vasi potenzialmente “pericolosi”;
emostasi compressiva intra-operatoria;
esecuzione di suture adeguate a
perseguire una guarigione ottimale per prima intenzione;
mantenimento del paziente in posizione semi-eretta;
applicazione di impacchi di ghiaccio nelle 2 ore successive all’intervento e a fasi alterne di 10 minuti
circa cadauna;
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–
evitare sciacqui nelle 24-48 ore successive all’intervento;
– prescrizione di riposo nelle 48-72
ore successive alla chirurgia;
– prescrizione di garze compressive
sterili da posizionare nelle 24-72
ore successive alla chirurgia.
Nel secondo caso, invece, oltre alle precauzioni elencate al primo punto si raccomanda, inoltre, di2:
– non sospendere in alcun caso la terapia antiaggregante;
– suture adeguate a conseguire
un’eccellente emostasi intra- e
post-operatoria in associazione
all’applicazione di agenti emostatici locali (quali Tabotamp);
– mantenimento in osservazione
ambulatoriale nelle 3-4 ore successive all’intervento.
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per microlitro) a interventi ambulatoriali, ma sempre ed esclusivamente –
qualora indispensabile – di procedere
all’intervento esclusivamente in regime di ricovero ordinario2,3.
Nel sesto caso, poi, è opportuno distinguere tra portatori di emoilia
(trasmissione della patologia legata al
cromosoma X) e malati. Per il paziente
portatore non si richiede, infatti, alcuna precauzione particolare oltre a quelle di routine; mentre per il paziente
malato è prevista la somministrazione parenterale dei fattori carenti della
cascata coagulativa almeno un’ora
prima di ogni intervento, che può essere eseguito in ambito ambulatoriale.
L’ospedalizzazione è richiesta solo per
le forme severe di emoilia, peraltro
piuttosto rare2.
Oltre alla sopraillustrata classiicazione
dei pazienti “a rischio” in sei categorie
ferenti tipi di interventi di chirurgia
orale, quali:
– avulsioni semplici;
– avulsioni complesse di elementi
dentari inclusi;
– intervento di Partsch II;
– apicectomie;
– chirurgia muco-gengivale.
I cento pazienti trattati, in base alle terapie sistemiche in atto, possiamo considerarli così suddivisibili:
– n. 48 in trattamento con warfarin
sodico;
– n. 24 in trattamento antiaggregante con acido acetilsalicilico;
– n. 20 in trattamento con NOACs;
– n. 5 senza alcun trattamento anticoagulante e/o antiaggregante, che
hanno manifestato episodi di sanguinamento anomalo;
– n. 3 affetti da emoilia.
Nessuno di tali pazienti ha sospeso
Fig. 4 - Innesto di cellulosa ossidata rigenerata nell’alveolo post-estrattivo residuo dell’elemento 4.8
avulso. Il patch può essere imbibito con soluzione isiologica sterile refrigerata per favorirne il
posizionamento intraorale. Si noti il progressivo infarcimento ematico dell’innesto.
Nel terzo caso, oltre agli accorgimenti
adottati in 1. e 2., si raccomanda di2:
– non procedere alla sospensione del
trattamento antiaggregante salvo
che in casi eccezionali (rapporto
internazionale normalizzato o INR
compreso tra 0,8 e 2,5);
– esecuzione pre-operatoria dell’INR
8 ore prima dell’intervento;
– procedere all’atto chirurgico solo
se l’INR è compreso tra 0,8 e 2,5. Se
l’INR del paziente è superiore a 2,5
l’intervento deve essere rinviato in
attesa di INR compreso tra 0,8 e 2,5,
ovvero eseguito in regime di ricovero;
– eventuali sospensioni del trattamento devono essere eseguite a iniziare da dieci giorni prima dell’atto
chirurgico e devono essere mantenute ino ai 10 giorni successivi.
Nel quarto caso valgono le medesime
raccomandazioni riportate per il paziente sottoposto a terapia con warfarin sodico (punto 3) a eccezione del
fatto che, essendo i NOACs farmaci con
una emivita signiicativamente più
breve dei dicumarolici, la sospensione
può essere prescritta semplicemente a partire dalle 24 ore precedenti la
chirurgia e protratta solo ino alle 24
successive, praticamente azzerando il
rischio di eventuali complicanze tromboemboliche conseguenti alla sospensione del trattamento anticoagulante3,4,42. Nel quinto caso si raccomanda
di non sottoporre il paziente con una
ipopiastrinemia grave (< 60.000 unità
sarebbe opportuno, inine, contemplare una settima categoria rappresentata
da pazienti che, pur essendo in buone
condizioni di salute generale e non sottoposti a trattamento anticoagulante
alcuno, presentano episodi di sanguinamento anomalo intra- e/o postoperatorio anche a seguito di manovre
chirurgiche estremamente semplici
(avulsioni, scaling, ecc.)2,3.
Materiali e metodi
La ricerca in oggetto consiste in uno
studio multicentrico (al quale hanno
partecipato 10 centri specialistici tra
pubblici e privati attivi sul territorio
nazionale) circa l’impiego della cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp)
come agente emostatico locale in
chirurgia orale, con selezione casuale
(randomizzata) dei pazienti, in base ai
seguenti analoghi requisiti di base:
− di ambo i sessi;
– di età adulta compresa tra i 20 e i 70
anni;
– non fumatori;
– sottoposti a trattamento anticoagulante continuativo con warfarin
sodico; ovvero con NOACs; ovvero
acido acetilsalicilico (ovvero a nessun trattamento anticoagulante
speciico) da oltre 6 mesi per differenti patologie dell’apparato cardiocircolatorio;
– INR compreso tra 0,8 e 2,5 (rilevamento 1 h prima dell’intervento).
In totale sono stati trattati nell’arco di
6 mesi 100 pazienti, sottoposti a dif-
pericoronale.
Estratto il 4.8 (Fig. 2), è stata eseguita la
zeppatura dell’alveolo post-estrattivo
residuo con cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp standard) (Figg. 3, 4) e
successiva sutura riassorbibile a punti
staccati (mediante Vicryl 4/0), conseguendo una buona guarigione immediata e minimizzando il rischio di sanguinamento intra- e post-operatorio
(Fig. 5). L’intervento è stato eseguito
in ambito ambulatoriale in anestesia
loco-regionale e non è stato richiesto
alcun tipo di ricovero per il paziente.
Risultati
In ogni caso trattato non si sono rilevate complicanze né immediate né
tardive di tipo settico e/o di tipo emorragico, a eccezione di cinque casi di alveolite post-avulsiva di elemento non
incluso, che ha richiesto la revisione
Conclusioni
Gli eccellenti risultati deinitivi conseguiti dalla ricerca multicentrica,
randomizzata in oggetto evidenziano
l’eccellente resa tecnica della cellulosa
ossidata rigenerata (Tabotamp) anche
in chirurgia orale, confermando il
trend positivo che ha reso pressoché
fondamentale tale presidio nella maggior parte delle altre branche chirurgiche specialistiche, come confermano
i dati di una letteratura internazionale pluridecennale, ricca di evidenze
scientiiche (EBM)2,14-16.
In base agli interessanti risultati conseguiti gli autori ritengono, inoltre, che
vi sia corretta indicazione all’uso della
Cellulosa ossidata rigenerata anche per
il trattamento chirurgico in Odontostomatologia dei pazienti sottoposti
a terapia anticoagulante con i nuovi
farmaci anticoagulanti a sommini-
Fig. 5 - Al ine di perseguire una guarigione ottimale per prima intenzione il lembo è suturato mediante
Vicryl 4/0 riassorbibile con punti staccati.
l’assunzione del trattamento: non si è,
quindi, fatto ricorso a terapie sostitutive (calcieparina) di alcun genere2.
Gli interventi sono stati tutti eseguiti
sotto proilassi antibiotica di tipo Short
Therm (2 cpr da 1 gr di amoxicillina e
acido clavulanico 1 ora prima della chirurgia e 1 cpr da 1 gr 6 ore dopo)1,2.
In un totale, invece, di 33 casi è stata
somministrata terapia antibiotica ragionata (utilizzo di beta-lattamici, ovvero di macrolidi nei sospetti allergici)
a partire dal giorno prima dell’intervento1,2. Terminata la fase chirurgica,
ciascun paziente è stato sottoposto a
un follow-up post-operatorio con visita di controllo a 8/12 giorni per la rimozione della sutura e a scadenza mensile
per i successivi 6 mesi.
Segue la descrizione – a titolo esempliicativo – di uno dei casi clinici trattati
nell’ambito della ricerca in atto.
Case report
Paziente di sesso maschile di 19 anni
affetto da emoilia di tipo A di media
gravità con elemento 4.8 in inclusione
ossea, sintomatico (Fig. 1). In accordo
con il paziente si è optato per l’avulsione dell’elemento incluso. Il paziente è stato sottoposto circa 1 ora prima
dell’avulsione a somministrazione
parenterale di fattore VIII della coagulazione. Eseguito il lembo a tutto spessore in sede 4.8 con incisione di rilascio
mesio-inclinata vestibolare distale a
4.7, è stata scheletrizzata l’area retromolare e si è proceduto all’osteotomia
del sito post-estrattivo in associazione
ad adeguata terapia antibiotica e a successive medicazioni locali43-46.
Al termine della ricerca gli autori hanno, quindi, potuto formulare – in linea
con le indicazioni fornite in letteratura
– le seguenti considerazioni.
1. Tabotamp si è dimostrato un presidio eficace e migliorativo nell’ambito della gestione di un’estrazione
(semplice o complessa), soprattutto
nel paziente sottoposto a trattamento anticoagulante1,2.
2. Tabotamp si è dimostrato eficace
anche nella gestione dei pazienti
in apparenti buone condizioni sistemiche, i quali – seppur non sottoposti a terapia alcuna – hanno
manifestato episodi di sanguinamento anomalo intra- e post-operatorio5,6.
3. Tabotamp ha avuto un potere
emostatico e un tempo di riassorbimento che lo rendono sovrapponibile se non preferibile ad altri
emostatici riassorbibili locali presenti nel commercio14-16.
4. Tabotamp ha confermato d’essere
prodotto estremamente semplice
da utilizzare, afidabile e adattabile a diverse tipologie di sanguinamento post-avulsivo1,2,15.
5. Tabotamp ha manifestato, inine,
una buona eficacia antibatterica
locale, consentendo la riduzione
di complicanze chirurgiche di tipo
settico al valore minimo di ogni
previsione statistica47-49.
strazione orale (NOACs) per la prevenzione di eventi tromboembolici
nella ibrillazione atriale di tipo non
valvolare2-5.
Estremamente interessanti sotto il
proilo di una spiccata azione antibatterica locale risultano, poi, i dati
numerici di tale studio, che evidenziano la quasi totale assenza di complicanze di tipo settico43,45,48,49.
Gli autori concordano, invece, unanimemente nel considerare Tabotamp non idoneo quale sostitutivo
di membrane riassorbibili in genere,
poiché privo della consistenza atta a
garantire un adeguato “effetto tenda” (prerogativa indispensabile in
chirurgia ossea rigenerativa) e delle
indispensabili caratteristiche di semipermeabilità (su base osmotica)
proprie delle membrane in genere2.
Le applicazioni della cellulosa ossidata rigenerata in chirurgia orale,
perciò, sono inevitabilmente destinate a crescere ulteriormente nel
tempo anche a fronte dei costi estremamente contenuti e della comparsa in ambito internistico dei nuovi
farmaci anticoagulanti a somministrazione orale NOACs2,5.
Inine, un ulteriore aspetto fondamentale dell’uso di tale presidio in
odontostomatologia, a differenza dei
prodotti di origine animale, è quello
della completa assenza di implicazioni etico-religiose nell’epoca attuale, visti i crescenti lussi migratori su
scala mondiale2,50.