1 Cari amici, ho letto il documento della ERS Task Force, di P. Brand

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Cari amici,
ho letto il documento della ERS Task Force, di P. Brand et al, “Definition,
assessment and treatment of wheezing disorders in preschool chidlren: an
evidence-based approach” (Eur Resp J 2008; 32: 1096-1110), lo reputo molto
importante e, per certi aspetti, rivoluzionario. Sono certo che ne sentiremo
parlare molto, e se lo merita. Io vorrei già farlo (parlarne), in questa sede.
Il documento in questione riguarda il bambino con wheezing in età prescolare
ed è stato redatto da una Task Force, appositamente allestita, dell’ ERS, della
quale
fanno
parte
nomi
illustri,
tra
i
quali
5
tra
i
nostri
migliori
broncopneumologi pediatri, almeno due dei quali iscritti a questa lista.
La Metodologia
Per cominciare, il documento è ben scritto, chiaro e scorrevole, ordinato. Anche
la
metodologia
di
ricerca
e
di
graduazione
delle
evidenze
appare
sufficientemente descritta. A questo proposito è bene impratichirsi con il
GRADE (il metodo di graduazione delle evidenze adoperato appunto dalla Task
Force) e pensare magari a dei corsi brevi per il suo apprendimento (potrebbero
pure essere itineranti). Certo, ci siamo appena abituati a capire che una
raccomandazione A è più forte di una B o C, e ora dobbiamo cercare già di
capire che “should probably” è più forte di “may be” (e non è che io sia proprio
certo che è così). Gli autori precisano che le evidenze reperite sono state
spesso di bassa qualità; da parte loro, tuttavia, non hanno escluso quegli studi
in cui la percentuale dei pazienti randomizzati non inclusi nell’ analisi finale dei
dati era > 20%, come nel caso di Wilson 1995 e Szefler 2007 tanto per fare un
paio di esempi saltatimi all’ occhio. Vi è da ammettere che questo fatto della
perdita elevata al follow up pare essere solo una fissa mia e di pochi intimi
amici, ci staremo sbagliando, sarà.
Naturalmente è bene che lo leggiate interamente per conto vostro, qui intendo
sottolineare solamente alcuni punti, che mi sono parsi di particolare interesse.
E’ tacito che mi attendo numerosi vostri commenti.
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Le Definizioni
“Asma” è parola che viene abolita, essa comporta la presenza di infiammazione
e questo non è certo che sia sempre vero per il bambino prescolare (“The term
asthma should probably not be used in preschool children because data
regarding underlying inflammation are lacking”). Coerentemente, nell’ intero
documento non v’è traccia di riferimenti all’ infiammazione eosinofila o a quella
neutrofila di cui talvolta sentiamo dire e, di conseguenza, a comportamenti
gestionali differenti a seconda della (supposta) presenza di questa o di quella.
Il bambino con wheezing viene definito solo sulla base dei sintomi:
1. episodic (viral) wheeze, spesso associato con raffreddore ma soprattutto
senza sintomi tra gli episodi acuti di esacrbazione
2. Multiple-trigger wheeze, con sintomi tra gli episodi
Inciso. Indico un concorso per la migliore traduzione in italiano di questi
termin. Bronchite asmatiforme contiene una vetusta e oramai intollerabile
allusione ad asma, non va bene. Respiro sibilante episodico e multi-scatenato ?
Vi piace ? Spero che vostra fantasia si scateni. O ci dobbiamo rassegnare ad
usare termini stranieri ? Ma ai genitori di Sirio Rapaccini gli debbo dire che il
loro bambino ha un multiple-trigger wheeze ?
Un dettaglio che avrei voluto trovare, e non ho invece trovato, riguarda,
ancora una volta, la frequenza dei sintomi. Io vorrei saperlo, una volta un
Esperto mi disse che quanto suggerito nelle Linee Guida (LG) GINA e BTSSIGN è sostenuto inadeguatamente, quanto a referenze bibliografiche e
quantomeno per l’ età pediatrica, e alla fine mi confessò di propendere, da
questo punto di vista almeno, per la classificazione di Warner et al del 1998, e
cioè con sintomi asmatici almeno ogni 4-6 settimane si inizia una prevenzione
farmacologica.
La Task Force invece dice di “wheezing during discrete time periods”, oppure di
“wheezings that shows discrete exacerbations”. Io “discrete” non so mica ogni
quante settimane significa.
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La Patogenesi e la Prognosi
Tra i fattori sottesi alla frequenza e alla gravità degli episodi di “episodic (viral)
wheeze” troviamo la gravità del primo episodio, la prematurità, l’ esposizione
al fumo di tabacco e l’ atopia. L’ atopia dunque è implicata anche nell’ “episodic
(viral) wheeze”, mica solo in quello “multiple-trigger”.
Inciso. Indico un concorso per la migliore spiegazione delle parentesi che
contengono l’ aggettivo “viral”. Sui premi per questi concorsi ci accorderemo
dopo, intanto partecipate.
Che il primo episodio sia classificato come bronchiolite è, secondo la Task
Force, irrilevante. Colpo di scena, scompare la RAD (postbronchiolitis Reactive
Airway Disease), anche per mano del suo creatore, Hans Bisgaard, che
appunto è autorevole componente della Task Force. Scompare la RAD e tutto
ciò che ne deriva: chi fischia dopo una bronchiolite deve essere considerato
come altri bambini con wheeze in età prescolare, non una categoria a parte.
Altri muri vengono abbattuti dalla Task Force, il bambino prescolare con
“episodic (viral) wheeze” può avere destini diversi, tra cui quello di vedere il
suo
wheeze
trasformarsi
da
“episodic
(viral)”
a
“multiple-trigger”,
a
sottolineare ancora una volta come non si possano fare distinzione nette di
categoria, perché le diverse espressioni di wheeze possono sottendere un
terreno comune che si esprime variamente nel tempo chissà per quali motivi,
ancora non ben noti.
La Task Force ci tiene a precisare che una infezione respiratoria di origine
virale è il più comune fattore scatenante anche per il “multiple-trigger wheeze”
e, di nuovo se non bastasse, che mancano prove circa
la presenza di una
infiammazione cronica per questi bambini [“Although many believe that
multiple-trigger wheeze in preschool children reflects chronic allergic airway
inflammation (and could, therefore, be classified as asthma), there is little
evidence to support this].
E non possiamo più neanche fidarci tanto di API e mAPI (i più che noti criteri di
castro-Rodriguez modificati successivamente da Teresa Gulbert) per poter dire
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ai genitori se il loro bambino fischierà ancora dopo i 6 anni (“the predictive
value of this index for the disappearance or persistence of wheeze over time in
individual patients is only modest clinical value”). Ma vi ricordate di quante
volte ci è stato detto diversamente ? E io che mi sono sbilanciato con piglio
sicuro in previsioni fino a due giorni fa !
Esami da fare
Serve veramente poco, secondo la Task Force. Viene riportata l’ utilità
predittiva della positività ad un anno al prick test per uovo, ma a sostegno di
ciò viene collocato solamente lo studio di Nickel et al del 1997. Non ci sono
studi che supportino l’ utilità dei test di funzionalità polmonare nei bambini con
sintomi nonspecifici (non ho ben capito cosa sono) o nel distinguere l’ episodic
(viral) wheeze da quello multi-trigger. Lo studio della funzionalità polmonare
può essere utile nel caso di dubbi circa la possibile diagnosi differenziale con
patologie diverse dal wheeze comune. Anche la misurazione della FeNO non è
standardizzata ed utile in questa fascia di età.
Inciso. Indico un concorso per la definizione della necessità della “s” per il
plurale di test: io sapevo che non serve, ma la Task Force la mette.
Il Trattamento
Il pezzo forte. L’ evitamento degli allergeni potrebbe anche essere di qualche
beneficio ma rimane poco chiaro se la grande (e necessaria) riduzione di
esposizione possa essere raggiunta nella vita normale dei comuni mortali e se
essa possa essere di beneficio nei bambini più piccoli (“Some studies suggest
that allergen avoidance at home may also be of some benefit amongst children
of this age range. It remains unclear, however, whether the required major
reduction in exposure can be achieved in normal life and whether it would be
of beneficial effect in young children since no studies on the effects of allergen
avoidance have been performed in preschool children with wheeze”).
Il salbutamolo deve essere usato in fase acuta a tutte le età (stiamo parlando
di wheeze ricorrente, beninteso, non della bronchiolite acuta).
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Nel multiple-trigger wheeze il trattamento di scelta sono i corticosteroidi
somministrati per via inalatoria (CSI) e i marker di atopia non migliorano la
probabilità di risposta ai CSI (“Atopic markers, such as a history of atopic
dermatitis or allergic rhinitis, did not improve the chance of responding to
ICSs”). E qui, perdonatemi, ma mi sento come quello che sta ad attendere
sulla riva del fiume, chi ha orecchie per intendere intenda.
Il trattamento non deve essere “stepped”, dopo qualche mese, ma “stopped”,
niente gradualità insomma. La velocità di crescita deve essere tenuta d’ occhio
nei bambini che ricevono i CSI. Qui avrei gradito qualche precisazione in più. L’
accortezza vale anche per chi fa trattamenti per 3 mesi e riesce a sospendere
per altri tre mesi ? Perché io sapevo che l’ effetto sulla crescita dei CSI si vede
dopo periodi medio-lunghi (che so, 2 anni come nel PEAK Study) e che, in
genere, si recupera dopo l’ interruzione del trattamento.
A proposito del montelukast (MLK) la Task Force scrive che una prova può
essere presa in considerazione, ma si astiene dal precisare in quali condizioni.
A proposito di questo trattamento, cita gli studi di Knorr 2001 e Bisgaard 2003
e, per il confronto diretto con i CSI, quello di Szefler 2007. Quest’ ultimo però
non viene giudicato utilizzabile perché non fornisce una analisi separata dei
risultati ottenuti nei bambini prescolari da quelli ottenuti nei bambini scolari. Io
aggiungo, come sopra ricordato, che lo studio di Szefler et al è gravato da una
esclusione dei randomizzati troppo elevata, con rilevante perdita di affidabilità
dei risultati. Invece (ma questo la Task Force non poteva saperlo per semplici
ragioni di tempo), è stato da poco pubblicato lo studio di Kooi et al (2008),
dove si riporta che il MLK è risultato di efficacia pari al placebo. Lo studio di
Kooi et al ha qualche problema metodologico che ne compromette l’ affidabilità
dei risultati, tanto per dire una randomizzazione sfortunata. Non si può quindi
affernare con sicurezza che il MLK sia di efficacia pari al placebo, non con lo
studio di Kooi almeno.
Per quanto riguarda il trattamento preventivo dell’ episodic (viral) wheeze, la
Task Force scrive che il MLK dovrebbe probabilmente essere somministrato
(“should probably be given”); una prova con i CSI potrebbe essere presa in
considerazione
(“may
be
considered”)
quando
gli
episodi
avvengono
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frequentemente. E bè, cari amici, immagino che tutti qui vorremo qualche
spiegazione in più a proposito di queste ultime raccomandazioni. Tra l’ altro, il
metodo di graduazione GRADE a cui si ispira la Task Force, consente l’ uso di
shold probably e may be non proprio a caso: a me pare che should probably
sia più forte di may be. E in tal caso io sarei in lieve disaccordo con queste
raccomandazioni sulla base di qualche presupposto:
1. tra episodic e multiple-trigger non si può fare una netta distinzione di
terreno predisponente
2. la terapia di mantenimento (qualunque terapia di mantenimento) va
somministrata
quando
i
sintomi
asmatici
raggiungono
una
certa
frequenza, che ne valga la pena insomma
3. appena sopra per il multiple-trigger mi si raccomanda che i CSI “should
be given”.
Domande ed esortazioni finali
Allora, cosa ve ne pare ? Avete letto qualcosa che potrà mutare la vostra
pratica clinica ? Avete qualche commento ? Immagino di sì, a centinaia.
Li attendo.
Ciao e grazie
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