RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA MEDICO
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RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA MEDICO
RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA MEDICO-LEGALE IN PERSONA DI S. L., NELLA CAUSA CIVILE C. L. GIUSEPPE + 4 / AZIENDA OSPEDALIERA PROC. N. ____/201_ R.G. Io sottoscritta prof. EVS, docente di Medicina Legale presso l’Università degli Studi, ho ricevuto incarico dal sig. G.R. del Tribunale, dott.ssa C. di procedere a consulenza tecnica medico-legale relativa al decesso di S. L., al fine di rispondere con relazione scritta ai quesiti posti nell'ordinanza di incarico. Successivamente ho proceduto a regolare convocazione delle parti. Le operazioni tecniche hanno così avuto regolare inizio il 16/07/2015, nello studio del prof. NG, prof. associato di chirurgia nell’Università di Palermo (da me individuato quale collaboratore tecnico per la parte specialistica). E’ intervenuto alle operazioni tecniche il dott. Carmelo Galipò consulente di parte dei sigg. C. (v. all.to verbale). DAI FASCICOLI DI CAUSA Risulta dai fascicoli di causa e dalla documentazione presente in atti che S. L. di anni 84, sofferente di ipertensione arteriosa, artrite reumatoide ed artrosi polidistrettuale, vasculopatia cerebrale cronica, ipoacusia grave, glaucomi, nel maggio del 2009 veniva ricoverata presso l’Ospedale per stato settico, con diagnosi di dimissione – risolto il quadro settico di base - di meningoencefalite da str. pneumoniae, cardiopatia aterosclerotica, vascolopatia cerebrale cronica, episodio intercorrente di dermatite allergica iatrogena nonché consiglio di un’assistenza cardiologica. Il 21/9/09 la donna veniva ricoverata presso l’Ospedale con diagnosi di P. AOCP IV stadio degli arti inferiori con lesioni ischemico necrotiche e da decubito al tallone sin. Per tale motivo il 22/9/09 1 un’arteriografia degli arti inferiori evidenziava: “occlusione distale della femorale e poplitea sin e TA e TP occluse, pervia l’interossea ainiatra, TA e TP di destra occluse; la donna veniva quindi dimessa con l’indicazione: per un alto rischio di mortalità e morbilità nel sottoporla ad intervento chirurgico maggiore di rivascolarizzazione si opta per terapia del dolore con neuro stimolazione midollare. Il 29/10/09 la S. veniva ricoverata presso il Policlinico con diagnosi di “ischemia critica bilaterale arti inferiori”. Gli esami di laboratorio eseguiti in pari data evidenziavano K 3.1 mmol/L, RBC 3550000 mmc, Hb 10.1 gr%, HCT 31%. Nel corso del ricovero la donna veniva sottoposta ad esami di laboratorio ed esami ECG. Il 4/11/2009, previa acquisizione del consenso da parte del figlio (C. R.) la S. veniva sottoposta, in anestesia locale, ad intervento chirurgico di “PTA AFS dx e vasi di gamba”, eseguito dai dott. B. e D. Alle ore 15.00, veniva annotata in cartella PA 100/55, alle ore 15.45 “la paziente diventa poco responsiva agli stimoli verbali, PA 50 mm Hg, polsi periferici non rilevabili, polso carotideo presente. Si esegue EGA (pH 7.419, pCO2 26.8 mmHg, PO2 73.4 mmHg, K 2.94, tHb 5.8 g/dL, Hct 17.9%, cHCO3 16.9 mmol/L, lac 4.3 mmol/L). Si infonde Emagel 1 flac con rapida ripresa del sensorio. Ore 16.15 PA 85/50. Ore 16.30 PA 90/50. Si esegue emotrasfusione sacca n. 604118 GRC. A livello della coscia dx presenza di ematoma non in tensione. Si rinnova bendaggio compressivo. Ore 18.00 termina emotrasfusione (non si sono verificate reazioni avverse). Ore 19.00 parametri emodinamici stabili (PA 125/100). Pz vigile. Ore 21.15 si esegue emotrasfusione. Nei giorni seguenti le condizioni della paziente si mantenevano stazionarie. Alle ore 14.30 veniva richiesta II determinazione e compatibilità per due sacche di GRC. Il 7/11/2009, in elezione, in anestesia peridurale e rischio ASA III, la S. veniva sottoposta ad intervento chirurgico di bypass femoro-peroniero. In prima giornata post-operatoria, alle ore 21.00 la S. lamentava dolore all’arto inferiore sinistro per il quale veniva somministrata una fiala di lixidol. Alle ore 23.00 veniva rilevata contrazione della diuresi, per tale motivo veniva somministrata soluzione fisiologica 500 cc e 1 fiala di lasix; veniva inoltre monitorata - nelle ore seguenti – la diuresi. Alle ore 15.00 veniva registrato diuresi regolare. Controllo medicazioni che non presentano sanguinamento. Alle 19.00, alla luce degli esami ematochimici venivano richieste 2 sacche di PFC ed alle ore 21.45 iniziava trasfusione. Nel prosieguo, venivano registrate condizioni cliniche stazionarie, 20 20 medicazioni ferite secernenti; veniva aggiunta in terapia ATIII 1 f x 2 e ferlixit 1 f in 100x2 e veniva programmata routine ematochimica con enzimologia per il pomeriggio. Alle ore 13.30 la donna si presentava dispnoica, diuresi contratta, veniva eseguito, alle ore 13.57, EGA venoso (pH 7.391, pCO2 28.6 mmHg, PO2 26.2 mmHg, tHb 6.7 g/dL, Hct 20.8%, Lac 2.5 mmol/LcHCO3 16.9 mmol/L). Non si apprezzano polsi arteriosi. Presione arteriosa non rilevabile. Si somministra 1 f di solumedrol 1000. Gli esami ematochimici eseguiti in urgenza alle ore 15.18 evidenziavano proteine totali 3.9 g/dl, LDH 769 U/L, CPK 467 U/L, K 2.9 mmol/L, calcio 6.34 mg/dl, ferro 18 µg/dl, colinesterasi 2734 U/L, troponina I 1.52 ng/ml e mioglobina 787 ng/ml. Alle ore 17.45 veniva registrata PA 90/60 mmHg. Alle ore 21.00 veniva consigliato di aumentare Clexane 4000 1fx2 e prescrizione di nuova valutazione enzimologia miocardica per la sera con emocromo di controllo post-trasfusione. Alle ore 22.10 veniva iniziata trasfusione di 1 sacca di GRC, conclusasi alle ore 1.00. Alle ore 1.20 la S. si presentava francamente dispnoica ed ipotesa, polsi non valutabili. Si somministrava emagel, solumedrol 500, bicarbonato 84%, si aumentava l’O2 terapia e si somministrava per via collaterale sol. Fis. 500 con Kflebo (30 mEq)e calcio gluconato. Alle ore 2.00 si aveva ripresa del compenso presosrio e regressione della sintomatologia dispnoica. L’11/11 le condizioni cliniche si presentavano scadenti (PA 90/60 mmHg, SO2 92%, FC 90 bpm. Alle ore 13.30 le condizioni della paziente si presentavano ulteriormente peggiorate ed alle ore 18.45 - dopo esecuzione nelle ore precedenti di esami ematochimici e visite cardiologiche ed ECG - la donna veniva sottoposta a trasfusione di due sacche di PFC. Le condizioni cliniche continuavano a permanere scadenti anche nelle ore ed il giorno successivo, veniva ulteriormente sottoposta a trasfusione di 1 sacca di GRC. Alle ore 20.30 la diuresi da contratta diventa anurica, la paziente vigile non risulta collaborante ed alle ore 22.30 risponde solo agli stimoli dolorifici profondi. Alle ore 2.30 del 13/11/09, nonostante le manovre rianimatorie attuate, veniva registrato l’exitus della S. Nei fascicoli di parte attrice è presente la seguente documentazione medica: 1) copia di cartella clinica relativa al ricovero di S. L. dal 21/9/2009 al 23/09/2009 nell’UO di Chirurgia Vascolare del PO. Dalla lettura del documento risulta: “diagnosi di ingresso: AOCP IV lesione necrotica tallone sin – diagnosi di dimissione: AOCP IV - condizioni patologiche associate: ischemia cerebrovascolare cronica - iperplasia prostatica. storia clinica: … anamnesi patologica remota … ipertensione arteriosa in trattamento, meningoencefalite da 21 21 streptococco pneumonite, cardiopatia ipertensiva, vasculopatia cerebrale cronica, artrite, artropatie diffuse - Anamnesi patologica prossima: la paziente affetta da AOCP IV con lesione necrotico-ischemica tallone sinistro si ricovera per le cure del caso - Esame obiettivo: arti inferiori edematosi, ulcera necrotica tallone piede sin ulcera V raggio piede dx, dolore sotto controllo FANS 15 gg - visite di consulenza cardiologica 21/9/09: ... PA 130/80 FC 78/min EOC: cardiopatia ipertensiva, attuale equilibrio emodinamico; ORL: 23/9/09 dott. F.: motivo consulenza ipoacusia, esito ipoacusia neurosensoriale bilaterale di grado grave”. Diario Clinico: 21/9/2009 ricovero ordinario, visita clinica, medicazione. Si richiede ECG + Rx torace + prelievo ematico. Domani eseguirà angiografia arti inferiori. 22/9/09: esegue arteriografia arti inferiori. Domani esami urine e routine. 23/9/09: dimessa”. Al documento risulta allegata, in copia, la seguente documentazione: a) ricetta su carta intestata del dott. SB, con prescrizione di ricovero e terapia farmacologica; b) modulistica di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs 196/03) datato 21/9/09 e firmato dal figlio C. Antonio; c) cartella infermieristica relativa al ricovero di S. L. dal 21/9/2009 al 23/09/2009. Dalla lettura del documento risulta: “... ... allergie a farmaci imprecisati .... diario: 21/9/09 turno 7-14. Si ricovera h 7.00. E prelievi ematici, richiesto ECG + visita + Rx torace, è stata medicata; pz assistita dal figlio. E Rx torace + ECG + visita cardiologicaritirare referti ematici. Domani arteriografia, da preparare secondo protocollo – h 10.00 1 f toradol con beneficio, alvo aperto ++, posizionate spondine – turno 14-21: preparata secondo protocollo, reperito accesso venoso, domani digiuna per arteriografia – turno 21-7: si è lamentata tutta la notte, stamane deve eseguire arteriografia - 22/9/09 turno 7-14. Eseguita arteriografia, in corso liquidi secondo protocollo, domani eseguirà prelievo ematico, diuresi da c.v. valida. E medicazione ai talloni - turno 14-21: E angiografia A I dx. Bendaggio compressivo in sede. Domani prelievo ematico. Diuresi valida da catetere vescicale. Pz da vigilare. 22-23/9/09 turno 21-7.00 h 00.30 praticata tp AB per riferito dolore arti inferiori. Bendaggio compressivo in sede. E controllo ematico post arteriografia. Diuresi valida da catetere vescicale - turno 7-14. E’ stata medicata, es. cons. ORL, pz in dimissione turno 14-21: h 14.30 dimessa -“; d) relazione di esami di laboratorio eseguiti il 21/9/09 presso l’UOS di Medicina Trasfusionale del PO. Dalla lettura del documento risulta: “esami 22 22 microbiologici e virologici “HCV + positivo – esami immunoematologici: gruppo A POS”; e) relazione di esami di laboratorio: ematologia, coagulazione, biochimica clinica, marcatori cardiaci, urine, eseguiti il 21/9/09 ore 9.17, ed il 23/9/09 ore 9.01 presso il Servizio di Patologia Clinica dell’Ospedale (v. allegata tabella). f) relazione di esame Rx torace del 21/9/09, a firma del dott. GF, eseguito presso l’UO di Radiologia del PO. Dalla lettura del documento risulta: “… esame eseguito in decubito obbligato. Marcata accentuazione della trama polmonare con ili congesti. Ombra cardiaca di dimensioni aumentata a prevalenza ventricolare sinistra”; g) foglio informativo per il paziente – procedura diagnostica angiografica , composto da tre pagine, firmato dal medico dott. M. e dal figlio della paziente; h) relazione di esame angiografico del 22/9/09, a firma del dott. G., eseguito presso l’UO di Radiologia del PO. Dalla lettura del documento risulta: “… … conclusioni: deficit di irrorazione degli arti inferiori per interessamento bilaterale delle femorali superficiali e grave malattia dei vasi di gamba”; i) lettera di dimissione del 23/9/09, a forma del dott. SMM, relativa al ricovero presso l’UO di Chirurgia Vascolare del PO, da cui risulta: “dimettiamo in data odierna … … ricoverata presso il nostro reparto con diagnosi di ingresso AOCP IV stadio arti inferiori con lesioni sichemico necrotiche e di decubito sul tallone di sin. In data 22/9/09 esegue arteriografia arti inferiori che presenta occlusione distale della femorale distale e poplitea di sinistra. TA e TP occluse. Pervia l’interossea sin. TA e TP di destra occluse. Valori ematochimici del 21/9/09 creatinemia 0.7 mg/dl, K 3.6 mEq/L, HB 11., PT% 102.7, INR 0.99. … … … Presa visione dell’esame angiografico e delle condizioni cliniche della paziente che depongono per un alto rischio di mortalità nel sottoporla a intervento chirurgico maggiore e di rivascolarizzazione si opta per terapia del dolore con neuro stimolatore midollare. La sig. dovrà presentarsi in data 24/9/09 ore 14.00 presso la Rianimazione dell’Ospedale all’attenzione del dott. B.”; 2) copia di Cartella clinica inerente il ricovero di S. L. dal 29/10/2009 al 13/11/2009 presso la U.O.C. di Chirurgia Vascolare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico da cui risulta: “Diagnosi di accettazione: ischemia critica bilaterale arti inferiori – operata 4/11/09 di PTA ATS dx e vascolarizzazione a. poplitea, a. peroniera e ATA arto inferiore dx – 7/11/09 bypass femoro-peroniero in VG 5 arto inferiore sinistro – uscita il 13/11/09 ore 2.30 decesso. Diagnosi principale di dimissione: aterosclerosi delle arterie native degli arti con ulcerazioni 23 23 – patologie concomitanti: cardiopatia ipertensiva, arresto cardiaco - Anamnesi: anamnesi: … anamnesi patologica remota: …. Ipertensione, glaucoma, arteriopatia polidistrettuale, … … riferisce diatesi allergica a farmaci non precisati, interventi chirurgici appendicectomia - … Anamnesi patologica prossima: La paziente riferisce l’insorgenza di sintomatologia algica agli arti inferiori bilateralmente dal mese di gennaio circa con una claudicatio a circa 150 mt; riferisce inoltre un peggioramento della sintomatologia algica progressivo; nel mese di maggio a seguito di ricovero ospedaliero presso altra struttura, riferisce l’insorgenza di una piaga da decubito alla regione calcaneare sinistra, a tutt’oggi presente; riferisce inoltre l’insorgenza di lesione trofica al dorso del piede dx, nel mese di luglio circa; per il persistere della sintomatologia algica a riposo agli arti inferiori, bilateralmente, la pz si ricovera in data odierna presso la nostra UOC per gli accertamenti e le cure del caso - Esame obiettivo locale: … arto inferiore sinistro di forma regolare e volume aumentato per la presenza di abbondante edema; presenza di eritema sulla faccia mediale di coscia e gamba; presenta lesione trofica estesa in regione calcaneare; altra lesione trofica presente sulla zona dorsale del piede sinistro; non cicatricii chirurgiche; sistema pilifero assente; arto lievemente ipotermico distalmente; polso femorale presente; polsi popliteo e distali assenti – arto inferiore destro: di forma regolare e volume aumentato per la presenza di edema, presenza di eritema sulla faccia mediale di gamba; presenza di lesione trofica sulla faccia dorsale del piede; sistema pilifero assente; ipotermia al termotatto; polso femorale presente; polsi popliteo e distale non apprezzabili Diario clinico: 29/10/09 si richiedono esami ematochimici + 1^ determinazione, ECG + visita cardiologica a letto – 30/10/09 condizioni cliniche generali stazionarie, medicazioni, prosegue terapia – 31/10/09 paziente stabile, medicazioni, prosegue terapia, prelievo per le ore 16 (sierologia) – ore 22.00 presa visione degli esami ematochimici si somministra 1 fiala in 500 cc di sol fisiologica e si richiedono ematochimici per domani mattina – 1/11/09 pz stabile, medicazione, si somministra IC flebo 30 meq in 500 cc di sol fisiologica. Si richiedono ematochimici per domani – 2/11/09 condizioni cliniche stazionarie, continua terapia, si aggiunge in terapia calcio gluconato - 3/11/09 si richiede II determinazione di gruppo sanguigno e compatibilità per due sacche di GRC. Stazionarietà clinica continua terapia medica - 4/11/09 intervento chirurgico, routine ematochimica postoperatoria. Si 24 24 aggiungono liquidi ed antibiotico in terapia. Prosegue la restante. – ore 15.00: si richiede lettura ECG di controllo post-operatorio, PA 100/55 - ore 15.45 la paziente diventa poco responsiva agli stimoli verbali, PA 50 mmHg, polsi periferici non rilevabili, polso carotideo presente. Si esegue EGA. Si richiede una sacca GRC. Si infonde Emagel 1 flac con rapida ripresa del sensorio - ore 16.15 PA 85/50 - ore 16.30 PA 90/50. Si esegue emotrasfusione sacca n. 604118 GRC. A livello della coscia dx presenza di ematoma non in tensione. Si rinnova bendaggio compressivo - ore 18.00 termina emotrasfusione (non si sono verificate reazioni avverse) - ore 19.00 parametri emodinamici stabili (PA 125/100). Pz vigile - ore 21.15 si esegue emotrasfusione – 5/11/09 paziente stazionaria, presa visione degli esami ematochimici (Hb 9.8.). Emocromo per le ore 16.00 e prelievo completo per domani mattina. Mantenuta compressiva. Prosegue terapia in atto praticata. PA 160/90 mmHg – ore 17.00 si posiziona CVC – 6/11/09 ore 14.30 paziente stazionaria. Si richiedono II determinazione e compatibilità per due sacche di GRC – 7/11/09 intervento chirurgico. Si richiedono ematochimici per il post-operatorio. Si aggiungono liquidi in terapia. Si richiedono ematochimici per domani mattina – 8/11/09 condizioni cliniche stazionarie stabili, paziente in atto tranquilla eupnoica a riposo, afebbrile, vigile ed attenta. Effettuata medicazione, continua terapia – ore 17.00 diuresi 250 cc, si somministra sol gluc5% + 1 f cloruro di K – ore 19.15 400 cc diuresi. Si richiedono ematochimici per domani mattina - ore 21.00 al giro serale la pz lamenta algia arto inferiore sinistro, si somministrata una fiala di lixidol - ore 23.00 diuresi contratta. Mucose asciutte. Si somministra 1 fl soluzione fisiologica 500 cc e – ore 23.30 1 fiala di lasix – 9/11/09 ore 00.30 diuresi 100 cc, PA 110/80 mmHg – ore 01.00 si somministra 1 plasil in 500 cc di sol fisiologica – ore 1.35 diuresi 150 cc – ore 3.00 diuresi 400 cc – ore 6.00 diuresi 1200 cc – ore 6.30 si inizia infusione di K in 500 cc di sol fisiologica a goccia lenta, medicazione. Routine ematochimica per pomeriggio. Prosegue terapia - ore 15.00 pz tranquilla, diuresi regolare. Controllo medicazioni che non presentano sanguinamento - ore 19.00 pervengono esiti esami ematochimici. Si verifica la terapia: sol fis + Kflebo 30 mEq x 2 già prescritta la glucosata 1 fiala in 100 cc x 2 già prescritta. Alla luce degli esami ematochimici si richiedono 2 sacche di PFC - ore 21.00 diuresi 700 cc – ore 21.45 inizia trasfusione di due sacche di PFC (n. 09104962 – 09104968). Condizioni cliniche stazionarie, medicazioni. Ferite secernenti. Routine ematochimica per pomeriggio. Si 25 25 aggiunge ATIII 1 f x 2 e ferlixit 1 f in 100x2. Prosegue terapia. – ore 13.30 pz dispnoica, diuresi contratta, si esegue EGA venoso, Non si apprezzano polsi arteriosi . Pressione arteriosa non rilevabile. Si somministra 1 f di solumedrol000. Si richiedono emocromo ed ematochimici in urgenza – ore 15.10 PA 90/70 mHg diuresi 75 cc si somministra 1 f di lasix e.v. – ore 16.30 si richiede compatibilità per 2 GRC (Hb 6.4) e lettura ECG (troponina 1.5) oltre a nuovo prelievo ematico con emocromo ed esami post trasfusione – ore 17.20 diuresi attiva 300 cc - ore 17.45: PA 90/60 mmHg. - ore 21.00 veniamo contattati dal MdG dell’UTIC che consiglia di aumentare Clexane 4000 1fx2 nuova valutazione enzimologia miocardica per stasera con emocromo di controllo post-trasfusionale. - ore 22.10 la pz inizia trasfusione di 1 sacca di GRC – ore 1.00 la pz termina trasfusione senza reazioni avverse. Si esegue prelievo post-trasfusione - ore 1.20 pz francamente dispnoica ed ipotesa, polsi non valutabili. Si somministrava emagel, PA 70/30 mmHg. Si somministra solumedrol 500, bicarbonato 84%, si aumentava O2 terapia. Si somministrava per via collaterale sol. Fis. 500 con Kflebo (30 mEq)e calcio gluconato. Diuresi attiva. Glicemia al Dtx 90 mg/dl - ore 2.00 polsi periferici valutabili. PA 100/60 mmHg. Sintomatologia dispnoica regredita e buona ripresa del compenso pressorio. Si richiede nuovo prelievo ematico di controllo per domattina: emocromo, coagulazione ed ematochimici con enzimologia miocardio specifica - 11/11/09 condizioni cliniche generali scadenti PA 90/60 mmHg, SO2 92%, FC 90 bpm. Si richiedono due sacche di PFC e prelievo ematico per le ore 16.00 con enzimi … ill. … - ore 13.30 paziente ulteriormente peggiorata in attesa di valutazione cardiologica urgente di emagel in corso – ore 14.00 consulenza cardiologica a letto. Si richede nuovo ECG di controllo. Inizia terapia con Revivan in pompa a 3 ml/h – ore 18.30 si richiedono esami ematochimci specifici di controllo ore 20.00 - ore 18.45 inizia infusione di due sacche di PFC (n. 09601472 – 09604158) – ore 20.00 condizioni generali invariate. Diuresi attiva ma lievemente contratta. PA 90/60 mmHgFC 100bpm; SO2 92% - ore 23.00. Si richiede per domattina prelievo ematico con enzimi MS (troponina in atto 0.71 mg/ml e mioglobina 1954 mg/ml) – 12/11/09: condizioni cliniche scadenti. Diuresi contratta PA 90/50 mmHg. Si esegue EGA. Si richiedono due sacche GRC. Medicazione – ore 12.15 si inizia emotrasfusione 1 sacca GRC n. 09604220. Si richiede ECG di controllo. Si richiedono emocromoe denzimi miocardio specifici per le ore 16.00 – ore 20.30 pz 26 26 vigile non collaborante, PA 60/40 diuresi anurica. Si somministra Emagel ed una f albumina – ore 21.00 si osserva comparsa di pochi cc di urine nel catetere con lieve risalita della PA. Si continua infusione di Revivan – ore 22.00 si prende visione degli esami ematochimici - ore 22.30 pz in condizioni cliniche scadute. La pz poco vigile ma collaborante Anurica. Pressione arteriosa 50/25 mmHg. Si somministra Emagel 1 fl. Monitorizzazione continua dei parametri vitali. La paziente risponde soltanto agli stimoli dolorosi profondi – ore 23.30 persiste anuria. Si somministra sol bicarbonati 1.4 % - 13/11/09 ore 00.15 la pz non risponde agli stimoli nocicettivi. Persiste anuria. Presione arteriosa 50/20 mmHg. Ossigenoterapia ad elevata pressione – ore 1.30 ossigenoterapia in maschera di venturi. Persiste anuria – ore 2.10 manovre rianimatorie. PA non rilevabile. Anuria – ore 2.30 Exitus”. Al documento risultano allegati in copia i seguenti documenti: a) relazione di dimissione compilata il 30/5/09 dal direttore dell’UO di Malattie Infettive del PO. Dalla lettura del documento risulta: “dimettiamo in data odierna … … con dagnosi di meningoencefalite da streptococcus pneumoniae. Cardiopatia aterosclerotica. Vasculopatia cerebrale cronica. Episodio intercorrente di dermatite allergica iatrogena. … … … …”; b) lettera di dimissione del 23/9/09, a forma del dott. SMM, relativa al ricovero presso l’UO di Chirurgia Vascolare del PO; c) relazione di visita cardiologica con ECG eseguita il 29/10/09 (firma illeggibile). Dalla lettura del documento risulta: “ECG Ritmo sinusale a fr 90 bpm. Ingrandimento atriale. Invariato per il resto nei limiti … ill. … sufficiente compenso emodinamico; d) modulistica di informazione e consenso al trattamento chirurgico delle arteriopatie obliteranti del distretto femoro popliteo tibiale, datata 29/10/09 e firmata dal figlio della sig. S. (C. Rosario) e dal medico; e) modulistica di informazione e consenso al trattamento chirurgico di by pass femoro peroniero in VGs arto inferiore sinistro per ischemia critica arto inferiore sinistro, datata 29/10/09 e firmata dal figlio della sig. S. (C. Rosario) e dal medico; f) relazione di visita cardiologica con ECG eseguiti il 4/11/09 (firma illeggibile). 27 27 Dalla lettura del documento risulta: “ECG Ritmo sinusale a fr 80 bpm. Isolata extrasistole atriale. Non alterazioni specifiche della ripolarizzazione ventricolare. Allungamento tratto QT (QTc: 0.53)”; g) atto operatorio n. 97 del 4/11/09 relativo all’intervento di PTA AFS dx e ricanalizzazione subintimale 175 al III inferiore di coscia, dell’a. poplitea e a. peroniera con A. tbiale anteriore eseguito sulla paziente, in anestesia locale, dai dott. B e D; h) modulistica di informazione e consenso all’anestesia per intervento di bypass femoro-peroniero datato 7/11/09 e firmato dal figlio della S., C. Rosario, e dal medico (firma illeggibile); i) cartella di Anestesia relativa all’intervento chirurgico del 7/11/09. Dalla lettura del documento risulta: “… rischio ASA III elezione – ore 10.15 valutazione pre-anestesiologica consenso informato – inizio anestesia 10.50, inizio intervento 11.50, fine intervento 15.40, fine anestesia 15.45 – dimissione dal blocco operatorio ore 15.55”; j) atto operatorio n. 4 del 7/11/09 relativo all’intervento di bypass femoro peroniero sin in VGSin situ devalvulata eseguito sulla paziente, in anestesia peridurale, dal prof. Spinelli e dal dott. B; k) relazione di visita cardiologica con ECG eseguiti il 10/11/09 (firma illeggibile). Dalla lettura del documento risulta: “presenza di numerosi artefatti, verosimile tachicardia sinusale a freq. 110 bpm da V3 a V6. Si consiglia di aumentare il dosaggio di eparina a bpm, correggere valori Hbtramite trasfusione e dal quadro proteico ed elettrolitico (come riferito telefonicamente dal collega datola della Ch Vascolare). Utile monodosaggio enzimi miocardio specifici”; l) relazione lettura ECG + copia ECGdel 10/11/09 (firma illeggibile), da cui risulta “da ripetere”; m) relazione di visita cardiologica dell’11/11/09 (firma illeggibile). Dalla lettura del documento risulta: “obiettività cardiologica, attività cardiaca tachiaritmica; al torace (decubito supino) rantoli bibasilari PA non apprezzabile. Si osservano segni di scarsa e diffusa ipoparalisi tissutale (con cianosi parte alle mani e agli arti inferiori) si consiglia terapia di supporto presso rio (Revivan in lume e.v. e plasma ... ill. ... e.v.). Eseguire ECG di controllo”; 28 28 n) relazione lettura ECG + copia ECG del 12/11/09 (firma illeggibile), da cui risulta “RS normofrequente. Rispetto al tracciato dell’11/11/09 si osserva un marcato miglioramento della ripolarizzazione ventricolare. Nuovo controllo ECG domattina”; o) schede terapia (n. 3 pagine) dal 29/10/09 al 13/11/09; p) relazione di esami di laboratorio (ematologia, biochimica clinica, coagulazione, tiurbimetria, urgenza cardiologica) eseguiti dal 29/10/09 al 12/11/09 presso l’UOC di Patologia Clinica (v. tabelle allegate); q) distinte di consegna da arte del Centro Trasfusionale del Policlinico all’UOC di Chirurgia Vascolare rispettivamente del 4/11/09: unità richieste 2 consegnate 1 ore 15.50; 7/11/09: unità richieste 2 consegnate 1 ore 11.48; 9/11/09 ore 21.26; 10/11/09 unità richieste 2 consegnate 1 ore 21.04; 11/11/09: unità richieste 2 consegnate 1 ore 17.40; 12/11/09: ore 10.55; r) scheda di dimissione ospedaliera, firmata dal primario e dal dott. Francesco merenda, relativa al ricovero dal 29/10/09 al 13/11/09 nella UOC di Chirurgia Vascolare dell’AOU Policlinico. Dalla lettura del documento risulta: "... diagnosi principale: aterosclerosi delle arterie native degli arti con ulcerazioni cod. 44023; cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia cod. 40291 – procedure ed interventi: altre anastomosi o bypass vascolari (periferici) cod. 3929; angioplastica o aterectomia di vaso non coronarico; cateterismo arterioso 3891; arteriografia delle femorali e di altre arterie dell’arto inferiore cod. 8848”; 3) Copia di memoria medico legale di parte inerente il decesso di S. L., datata 1.7.2013 a firma del dott. Carmelo Galipò, specialista in medicina legale e delle Ass.ni. Il documento, redatto su carta intestata del dott. Galipò, riporta dattiloscritto a piè di pagina, in basso a destra, la dicitura “i cc.tt.pp. dr. Carmelo Galipò, medico legale, prof. Posturino, oncoematologo”.. Nel fascicolo dell’avv. GL è presente memoria di costituzione e risposta. SINTESI EPICRITICA Dalla documentazione sanitaria presente in atti risulta che S. L. di anni 84, sofferente di ipertensione arteriosa, artrite reumatoide ed artrosi polidistrettuale, vasculopatia cerebrale cronica, ipoacusia grave, glaucomi, nel maggio del 2009 è stata ricoverata all’Ospedale, per stato settico. La diagnosi di dimissione è stata: meningoencefalite da 29 29 str. pneumoniae, cardiopatia aterosclerotica, vascolopatia cerebrale cronica, episodio intercorrente di dermatite allergica iatrogena nonché consiglio di un’assistenza cardiologica. Il 21/9/09 la donna veniva ricoverata presso l’Ospedale con diagnosi di “AOCP IV stadio degli arti inferiori con lesioni ischemico necrotiche e da decubito al tallone sin”. Il 22/9/09, nel corso del ricovero, la donna veniva sottoposta ad esame arteriografico agli arti inferiori, che evidenziava: “occlusione distale della femorale e poplitea sin e TA e TP occluse, pervia l’interossea ainiatra, TA e TP di destra occluse. La donna veniva quindi dimessa, con l’indicazione: per un alto rischio di mortalià e morbilità nel sottoporla ad intervento chirurgico maggiore di rivascolarizzazione, di effettuare terapia del dolore con neuro stimolazione midollare. Il 29/10/09 la S. veniva ricoverata presso il Policlinico, con diagnosi di “ischemia critica bilaterale arti inferiori”. Gli esami di laboratorio eseguiti in pari data, dopo il ricovero, evidenziavano K 3.1 mmol/L, RBC 3550000 mmc, Hb 10.1 gr%, HCT 31%. Nel corso della degenza la donna veniva sottoposta ad ulteriori esami di laboratorio, visite cardiologiche ed esami ECG. Il 4/11/2009, previa acquisizione del consenso da parte del figlio (C. Rosario), la S. veniva sottoposta, in anestesia locale, ad intervento chirurgico di “PTA AFS dx e vasi di gamba”, eseguito dai dott. B. e D.. Alle ore 15.00, veniva annotata in cartella: PA 100/55; alle ore 15.45 si evidenziava:“la paziente diventa poco responsiva agli stimoli verbali, PA 50 mm Hg, polsi periferici non rilevabili, polso carotideo presente. Si esegue EGA (pH 7.419, pCO2 26.8 mmHg, PO2 73.4 mmHg, K 2.94, tHb 5.8 g/dL, Hct 17.9%, cHCO3 16.9 mmol/L, lac 4.3 mmol/L). Si infonde Emagel 1 flac con rapida ripresa del sensorio. Ore 16.15 PA 85/50. Ore 16.30 PA 90/50. La S. veniva quindi sottoposta ad emotrasfusione di una sacca di globuli rossi concentrati. Contestualmente veniva rilevata , a livello della coscia dx presenza di ematoma non in tensione; per tale motivo veniva rinnovato il bendaggio. Alle ore 19.00 venivano registrati parametri emodinamici stabili (PA 125/100). Pz vigile. Alle ore 21.15 la paziente veniva sottoposta ad altra trasfusione. Nei giorni seguenti le condizioni della paziente si mantenevano stazionarie. Il 7/11/2009 - in elezione, in anestesia peridurale e rischio ASA III - la S. veniva sottoposta (dal prof. S e dal dott. B) ad intervento chirurgico di bypass femoro-peroniero. In prima giornata post-operatoria, alle ore 21.00, la S. lamentava dolore all’arto inferiore sinistro per il quale veniva somministrata una fiala di lixidol. Alle ore 23.00, veniva rilevata contrazione della diuresi, per tale motivo veniva somministrata 1 fiala di lasix in soluzione fisiologica da 30 30 500 cc; veniva inoltre monitorata - nelle ore seguenti - la diuresi. Alle ore 15.00 del 18/11, veniva registrato: “diuresi regolare. Controllo medicazioni che non presentano sanguinamento”. Alle 19.00, alla luce degli esami ematochimici venivano richieste 2 sacche di PFC, ed alle ore 21.45 iniziava trasfusione. Nel prosieguo, venivano registrate condizioni cliniche stazionarie, medicazioni ferite secernenti; veniva aggiunta in terapia ATIII 1 f x 2 e ferlixit 1 f in 100x2 e veniva programmata routine ematochimica con enzimologia per il pomeriggio. Alle ore 13.30 la donna si presentava dispnoica, diuresi contratta, veniva eseguito, alle ore 13.57, EGA venoso (pH 7.391, pCO2 28.6 mmHg, PO2 26.2 mmHg, tHb 6.7 g/dL, Hct 20.8%, Lac 2.5 mmol/LcHCO3 16.9 mmol/L). Non si apprezzano polsi arteriosi. Pressione arteriosa non rilevabile. Si somministra 1 f di solumedrol 1000. Gli esami ematochimici, eseguiti in urgenza, alle ore 15.18, evidenziavano proteine totali 3.9 g/dl, LDH 769 U/L, CPK 467 U/L, K 2.9 mmol/L, calcio 6.34 mg/dl, ferro 18 µg/dl, colinesterasi 2734 U/L, troponina I 1.52 ng/ml e mioglobina 787 ng/ml. Alle ore 17.45 veniva registrata PA 90/60 mmHg. Alle ore 21.00 veniva consigliato dal cardiologo di aumentare Clexane 4000 1fx2 e veniva prescritta nuova valutazione enzimologia miocardica per la sera con emocromo di controllo post-trasfusione. Alle ore 22.10 veniva iniziata trasfusione di 1 sacca di GRC, conclusasi alle ore 1.00. Alle ore 1.20 la S. si presentava francamente dispnoica ed ipotesa, polsi non valutabili. Veniva somministrato emagel, solumedrol 500, bicarbonato 84%, aumento dell’O2 terapia e somministrazione, per via collaterale, di sol. Fis. 500 con Kflebo (30 mEq)e calcio gluconato. Alle ore 2.00 si registrava ripresa del compenso pressosrio e regressione della sintomatologia dispnoica. L’11/11 le condizioni cliniche della S. risultavano scadenti (PA 90/60 mmHg, SO2 92%, FC 90 bpm ed alle ore 13.30 veniva registrato un ultere peggioramento. Alle ore 18.45 dopo esecuzione nelle ore precedenti di esami ematochimici e visite cardiologiche nonché esami ECG - la donna veniva sottoposta a trasfusione di due sacche di PFC. Le condizioni cliniche continuavano a permanere scadenti anche nelle ore ed il giorno successivo, veniva sottoposta a trasfusione di una ulteriore sacca di GRC. Alle ore 20.30 la diuresi da contratta diventava anurica, la paziente – seppur vigile - non risulta collaborante ed alle ore 22.30 la paziente risultava rispondente solo agli stimoli dolorifici profondi. Alle ore 2.30 del 13/11/09, si verificava l’arresto cardiaco e nonostante le manovre rianimatorie attuate, veniva registrato l’exitus della S.. 31 31 CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI E RISPOSTA AI QUESITI All’esito dell’analitica rivisitazione - mediante l’esame della documentazione sanitaria, le cui risultanze sono state ampiamente riportate nelle pagine precedenti - dei diversi momenti nei quali si è concretizzata la storia clinica di S. L., si ritiene di poter giungere, previo approfondito vaglio della intera vicenda clinica, alle seguenti considerazioni medico-legali in ordine alla causa del decesso del soggetto e quindi alle condotte professionali tenute dai sanitari che si sono avvicendati alle cure della S. a decorrere dal 29.10.2009, presso l’UO di Chirurgia Vascolare del Policlinico; nonché in ordine al risultato delle procedure diagnostico-terapeutiche attuate dai medesimi sanitari, in punto di rapportabilità causale tra le une (condotte professionali) e l’altro (risultato). Ciò al fine conclusivo di potere esprimere il chiesto parere medicolegale sulla vicenda in esame. I dati emersi dalle attuali indagini documentano che S. L., di anni 84 (con anamnesi positiva per ipertensione arteriosa, cardiopatia aterosclerotica, artrite reumatoide ed artrosi polidistrettuale, vasculopatia cerebrale cronica, ipoacusia grave, glaucomi, già ricoverata, nel maggio 2009, all’Ospedale, per meningoencefalite da str. pneumoniae, cardiopatia aterosclerotica, vascolopatia cerebrale cronica, episodio intercorrente di dermatite allergica iatrogena, e dimessa con consiglio di un’assistenza cardiologicail 21/9/09 veniva ricoverata presso l’Ospedale, con diagnosi di AOCP (arteriopatia obliterante cronica ostruttiva) IV stadio agli arti inferiori con lesioni ischemico necrotiche e da decubito al tallone sinistro; ed il 22/9/09 veniva sottoposta ad esame arteriografico agli arti inferiori che evidenziava: “occlusione distale della femorale e poplitea sin e TA e TP occluse, pervia l’interossea sinistra, TA e TP di destra occluse. La donna veniva quindi dimessa con l’indicazione - per un alto rischio di mortalià e morbilità nel sottoporla ad intervento chirurgico maggiore di rivascolarizzazione - di effettuare terapia del dolore con neuro stimolazione midollare. Il 29/10/09 la S. veniva ricoverata nella UOC di Chirurgia Vascolare del Policlinico, con diagnosi di: “ischemia critica bilaterale arti inferiori”. Il 4/11/09, previa acquisizione del consenso da parte del figlio CR, la S. veniva sottoposta - in anestesia locale - ad intervento chirurgico di “PTA AFS dx e vasi di gamba.” Nel post operatorio insorgeva sintomatologia caratterizzata da turbe del sensorio e quadro anemico con squilibro elettrolitico, trattati con terapia farmacologica e trasfusioni 32 32 sieroematiche. Il 7/11/2009, in elezione, in anestesia peridurale e rischio ASA III, la S. veniva sottoposta ad altro intervento chirurgico di bypass femoro-peroniero. Le condizioni della donna dal post operatorio si mantenevano stazionarie nel persistere della sintomatologia che richiedeva la somministrazione di specifica terapia anche mediante trasfusioni sino all’11/11/09, epoca in cui venivano registrate condizioni generali scadenti, con ulteriore peggioramento degli indici di funzionalità cardiaca (mioglobina e troponina) il 12/11/09 epoca in cui dalle ore 20.30 la paziente diveniva anurica (non responsiva alla terapia), poco lucida, non collaborante. Alle ore 2.30 del 13/11/09, nonostante l’attuazione di manovre rianimatorie, la paziente decedeva. Preliminarmente va precisato che l’arteriopatia obliterante cronica ostruttiva (AOCP) è una patologia che colpisce le arterie degli arti inferiori, in modo particolare le arterie delle gambe che, per un ostacolo al flusso di sangue e di conseguenza una mancata irrorazione periferica, principalmente nelle arterie più piccole periferiche presentano un’insufficienza perfusiva periferica, con riduzione della portata ematica a valle di tale livello. Detta patologia è tuttavia una patologia multidistrettuale, poiché può coinvolge infatti anche il distretto coronarico e carotideo. Oltre il 90% dei casi riconosce come causa l’aterosclerosi. Al momento della diagnosi circa il 30% dei soggetti risulta già affetto da manifestazioni di ischemia a livello cerebrovascolare e/o coronarico (studio di Framingham). Esiste una classificazione di Fontaine – Leriche, che suddivide in quattro stadi la AOCP. Nell’ultimo stadio (IV: stadio rilevato alla S.)) si ha un’ischemia critica con marcata ipossia e acidosi, nonché possibili lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene. Le turbe trofiche hanno gravità diversa, possono cioè consistere in alterazioni degli annessi cutanei: riduzione del sistema pilifero o alterazioni ungueali, quali ad esempio rallentamento della crescita; lesioni periungueali; ulcere interdigitali; necrosi a stampo sulle articolazioni interfalangee; gangrena secca (rapida necrosi e annerimento dei tessuti) o umida, accompagnata da riassorbimento di cataboliti necrotici e comparsa di sintomi generali quali febbre, leucocitosi e aumento della VES. Il concetto di ischemia critica indica un quadro caratterizzato dalla presenza di un dolore ischemico a riposo, persistente, scatenato o esarcebato dall’elevazione e alleviato dalla posizione in senso gravitazionale, che richiede adeguata analgesia per più di due settimane, con una 33 33 pressione sistolica misurata alla caviglia di 50 mm Hg. Con tale valore pressorio, nella maggior parte dei pazienti il dolore e le ulcere non migliorano senza intervento. Il trattamento dell'Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica consta di due: fasi, quella medica e quella chirurgica; quest'ultima ulteriormente suddivisa in chirurgica standard ed endovascolare. La terapia medica viene riservata ai pazienti con patologia arteriopatica nelle fasi iniziali o con sintomatologia stabile e non invalidante, oppure in casi così avanzati da essere ormai nulla ogni possibilità di rivascolarizzazione. Essa inoltre integra sempre il trattamento chirurgico. L'amputazione degli arti è riservata all'ultimo stadio della patologia arteriosa, laddove né la terapia chirurgica, né la terapia medica possono avere alcun effetto, ed il rischio di peggioramento sistemico delle condizioni cliniche comporta la scelta di sacrificare tessuti ormai privi di vitalità. Il trattamento chirurgico, consiste nel ristabilire l'adeguato apporto di sangue ai tessuti ischemici attraverso l'asportazione di ateromi steno-occludenti, o saltando l'ostruzione con materiale protesico endogeno (vena) o esogeno (graft). Nel primo caso si parla di Tromboendoarterectomia (TEA) cioè la rimozione chirurgica della placca ateromasica permette di ristabilire il normale lume arterioso con buoni risultati di pervietà a breve e lungo termine, riservata a lesioni di breve estensione ed in cui vengono privilegiati distretti "particolari", quali le biforcazioni. Nel secondo caso si parla di By pass che permette, attraverso l'interposizione di nuovi canali protesici, di superare ostruzioni lunghe risultati a distanza condizionati dai distretti trattati (maggiore il diametro più lunga pervietà), dalla qualità dei distretti arteriosi a monte e a valle, dal materiale protesico utilizzato e dalla sua lunghezza. Il trattamento chirurgico endovascolare permette di ristabilire l'adeguato apporto di sangue ai tessuti ischemici attraverso la ricanalizzazione endoluminale dei segmenti arteriosi ostruiti. Vantaggiosa rispetto alla chirurgia tradizionale per i minori tempi di degenza e di recupero funzionale, mancando di fatto, la necessità di convalescenza per l'assenza di ferite. Nel caso di specie, bisogna considerare che tutti i monitoraggi laboratoristici eseguiti sulla donna risultavano indicativi per fenomeni di rabdomiolisi, interessanti le masse muscolari necrotiche, capaci di liberare sostanze ad alto potere tossico (potassio, mioglobina, CPK, LDH, sGOT), ed in grado di procurare gravi ripercussioni sistemiche 34 34 al momento della ripresa perfusionale, così da determinare una sindrome da rivascolarizzazione. Con tale termine è descritta in letteratura una sindrome emodinamica metabolica complessa, che si estrinseca – quale complicanza - sotto la spinta del ripreso flusso ematico, con l'immissione in circolo dei cataboliti della fase ischemica, capaci di colpire organi bersaglio quali polmone, cuore e reni. Il coinvolgimento polmonare si manifesta, usualmente, con una micro e macro embolia susseguente a migrazione di trombi a partenza dal distretto venoso dell’arto devascolarizzato. La mioglobina circolante, a livello renale provoca infarcimento tubulare con conseguenti infarti focali determinando un quadro di rene da shock, clinicamente manifesto con oliguria, se non anuria. L'apparato cardiaco trova nell'incremento del potassio la causa principale delle turbe del ritmo con riduzione della gittata cardiaca. Nel caso di specie, gli esami ematochimici realizzati dimostrano, con il loro incremento, la presenza dei metabolici su menzionati confermando, quindi, che il decorso clinico della paziente fu appunto complicato dalla comparsa di una sindrome da rivascolarizzazione. Ad esso si è aggiunto, nel caso di specie, la già precaria condizione del viscere, connessa alla patologia cardiaca. La sindrome da rivascolarizzazione, per le modalità di presentazione del quadro clinico (dalle ore 23.00 dell’8/11/09, con contrazione della diuresi, sino alla severa oliguria e quindi l’anuria presentatasi alle ore 20.30 del 12/11/09) causò il decesso della S., in assenza di iperpotassiemia, esercitando, probabilmente, il suo effetto lesivo in maniera determinante proprio sul distretto renale. Alla luce delle considerazioni sopra esposte si ritiene che per quanto attiene il caso in esame non emergono profili di responsabilità professionale medica. Si ritiene, infatti, di considerare adeguato l’approccio clinico-terapeutico-assistenziale posto in essere dai sanitari dell’UO di Chirurgia Vascolare dell’A.O.U. Policlinico, sia nel corso del primitivo intervento di “PTA AFS dx e vasi di gamba” - eseguito previa acquisizione del consenso - sia nel successivo iter terapeutico instaurato a seguito delle complicanze insorte, ivi compreso l’intervento chirurgico di bypass femoro-peroniero – anch’esso eseguito previa acquisizione del consenso - Intervento quest’ultimo da considerare adeguato nei tempi e nei modi. 35 35 A tal proposito, infatti, l’assenza di alterazioni alla motilità delle estremità risulta indicativa dell’assenza di un danno irreversibile che, se fosse stato presente, in considerazione delle sue ripercussioni sistemiche, avrebbe reso necessaria un’amputazione dell’arto interessato. Il decesso della S. si è quindi verificato a seguito dell’insorta complicanza: la sindrome da rivascolarizzazione. Condizione patologica che, anche se in parte prevedibile - poiché legata alle già gravi affezioni di cui era portatore la donna, ed alle condizioni cliniche della paziente - certamente non era evitabile, per le stesse motivazioni. Peraltro, le attività terapeutiche attuate risultano essere state congrue al trattamento delle affezioni e delle insorte complicanze. 27/12/2015 Il Consulente tecnico d’Ufficio dott. EVS 36 36