Padre Madre Tutore Affidatario Nascituro Gemello

NUMERO PROTOCOLLO________________DEL_______________
AL CRA ACEA
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO NIDO PER L’ANNO 2016/2017
Tutte le dichiarazioni contenute nella presente domanda sono autocertificate dal sottoscritto,
consapevole, ai sensi degli art.75 e 76 del D.P.R. N. 445 del 28.12.2000, delle responsabilità penali
che si assume, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Consapevole che potranno essere eseguiti
controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non completa dichiarazione di quanto
richiesto in ciascuna sezione comporta il non riconoscimento del relativo punteggio spettante.
Dichiara quanto segue
Sezione A
Dati del richiedente e del/la bambino/a
Il/La Sottoscritto/a
*Cognome
Nome*
*Data di nascita
*Comune di nascita
*Nazione
*Codice Fiscale
*Matr. Aziendale
*Indirizzo
*n. civico
*Comune di residenza
*prov.
*Cap
*Municipio
*Telefono
Cell.
Altro recapito tel
E-mail
in qualità di :
Padre
Madre
Tutore
Affidatario
del/la bambino/a
*Cognome
Nome*
*Data di nascita
*Comune di nascita
*Nazione
Nascituro
*Codice
Gemello
Fiscale
data presunta del parto
Per il nascituro indicare la data presunta del parto che non dovrà superare il 31/05/2016.
*Indirizzo
*Comune di residenza
*Municipio
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
*n. civico
*prov.
*Cap
Sezione B
Scelta dell’Orario
Dal lunedì al venerdì
7.00 / 14.30
Sarei eventualmente interessato
7.00 / 17.30
a posticipare di 1 ora l’orario di entrata
confermo la frequenza al nido per l'anno 2016/2017**
Sezione C
Figli conviventi di età entro i quattordici anni
N.B. : indicare solo i fratelli o sorelle conviventi con l’aspirante al Nido che non abbiano compiuto i 14
anni alla data delle domande di iscrizione prevista al bando.
Cognome
Nome
Data Nascita
Gemello Nascituro
** Casella da barrare solo nel caso in cui il bambino/a per il quale si richiede l'iscrizione, frequenta il
Nido all'atto della consegna della domanda. Una successiva rinuncia allo stesso determina la
decadenza del diritto di precedenza.
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Sezione D
Situazione lavorativa del padre
N.B. I dati anagrafici sono da compilare se diversi da quelli del richiedente
*Cognome
Nome*
*Data di nascita
*Comune di nascita
*Nazione
*Codice Fiscale
*Indirizzo
*n. civico
*Comune di residenza
*prov.
*Cap
*Municipio
*Telefono
Cell.
Altro recapito tel
E-mail
Tipologia di lavoro: (barrare la casella interessata)
1) Autonomo
2) Dipendente
5) Borsa di studio
3) Praticantato
6) Disoccupato
4)Tirocinio
7) Inoccupato
8) Casalingo
Tipologia di orario: (barrare la casella interessata)
Tempo pieno
Tempo parziale
Lavora il Sabato mattina
Attività con dimora stabile fuori della Regione Lazio (almeno 6 mesi)
N.B. Indicare le seguenti informazioni relative alla dimora stabile
*Indirizzo
*n. civico
*Comune
*prov.
*Cap
Per la tipologia di lavoro 1):
*Partita IVA
*Codice Fiscale
*Tel
*Sede legale
*Comune
*n. civico
*prov.
*Cap
Per la tipologia di lavoro da 2) a 5) indicare : il nome dell’azienda con cui si ha rapporto di
lavoro, praticantato, tirocinio od altro:
* Nome azienda
*Sede legale
*Comune
*n. civico
*prov.
*Telefono
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
*Cap
Per la tipologia di lavoro 6) e 7) indicare: il Centro per l’Impiego o l’Agenzia presso cui si è
iscritti
Centro per l’impiego (ex ufficio collocamento)
Agenzia di lavoro
* Sede competente
* Data iscrizione
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Sezione E
Situazione lavorativa della madre
N.B. i dati anagrafici sono da compilare se diversi da quelli del richiedente
*Cognome
Nome*
*Data di nascita
*Comune di nascita
*Nazione
*Codice Fiscale
*Indirizzo
*n. civico
*Comune di residenza
*prov.
*Cap
*Municipio
*Telefono
Cell.
Altro recapito tel
E-mail
Tipologia di lavoro:( barrare la casella interessata)
1) Autonomo
2) Dipendente
5) Borsa di studio
3) Praticantato
6) Disoccupato
4)Tirocinio
7) Inoccupato
8) Casalingo
Tipologia di orario: (barrare la casella interessata)
Tempo pieno
Tempo parziale
Lavora il Sabato mattina
Attività con dimora stabile fuori della Regione Lazio (almeno 6 mesi)
N.B. Indicare le seguenti informazioni relative alla dimora stabile
*Indirizzo
*n. civico
*Comune
*prov.
*Cap
Per la tipologia di lavoro 1):
*Partita IVA
*Codice Fiscale
*Tel
*Sede legale
*Comune
*n. civico
*prov.
*Cap
Per la tipologia di lavoro da 2) a 5) indicare : il nome dell’azienda con cui si ha rapporto di
lavoro, praticantato, tirocinio od altro:
* Nome azienda
*Sede legale
*Comune
*n. civico
*prov.
*Telefono
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
*Cap
Per la tipologia di lavoro 6) e 7) indicare: il Centro per l’Impiego o l’Agenzia presso cui si è
iscritti
Centro per l’impiego (ex ufficio collocamento)
Agenzia di lavoro
* Sede competente
* Data iscrizione
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Sezione F ALTRE INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE
Di essere in attesa di un figlio aspirante al nido (documentare con certificato medico,
ai sensi dell’art. 49 del DPR del 28.12.2000, n 445 con l’indicazione della data
presunta del parto che dovrà avvenire non oltre il 31 maggio p.v.e con la
specificazione del numero dei nascituri in caso di parto gemellare)
Aspirante al nido diversamente abile in possesso di certificazione rilasciata dalla
ASL, ai sensi della Legge 104/92. (documentare ai sensi dell’a art.49 DPR 445/00)
Aspirante al nido con invalidità civile compresa tra il 45% ed il 100% con
certificazione rilasciata dalla ASL, ai sensi della Legge 30.03.71 n.118 con
accompagno della Legge 11.02.80 n. 18 ovvero ai sensi di specifiche Leggi quali
Legge 26.05.70 n. 381(sordomuto) Legge 27.05.70 n. 382 (cieco o con residuo visivo
non superiore ad un ventesimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione),
Legge 11.10.90 n. 289 (minore non deambulante da documentare ai sensi dell’art. 49
del DPR 445/00)
Aspirante al nido con certificato rilasciato ai sensi del DPR 24.02.94 (G.U.
15.04.94n.87) dalla ALS – Dipartimento Materno Infantile – Servizio di Salute
Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva.
(Documentare ai sensi dell’art. 49 del DPR 445/00)
Aspirante al nido il cui nucleo familiare presenti una situazione socio-ambientale
segnalata e seguita dai servizi sociali operanti presso strutture pubbliche
territoriali,tale da essere di serio pregiudizio per un sano sviluppo psico-fisico del
bambino stesso:
Indicare il nome dell'Assistente Sociale
Aspirante al nido orfano di entrambe i genitori
Aspirante al nido orfano di un genitore
Aspirante al nido riconosciuto da un solo genitore
Aspirante al nido abbandonato da un genitore:
Indicare gli estremi dell’atto formale del Giudice Tutelare o della denuncia presentata alle forze
di Polizia o al Magistrato
Aspirante al nido figlio di genitori separati:
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
indicare gli estremi dell’atto formale di affido emesso dal Giudice in sentenza di separazione o
dal Tribunale dei Minori
Aspirante al nido figlio di ragazza madre
Aspirante al nido con entrambe i genitori dipendenti di una delle aziende del gruppo
ACEA
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Sezione G
Dichiarazione e Allegati
Il richiedente dichiara:
di presentare domanda di iscrizione per altro figlio
di essere consapevole che*:
1. A seguito della pubblicazione della graduatoria provvisoria si potrà presentare ricorso
entro il giorno 24/06/2016;
2. L'accettazione del posto assegnato mediante graduatoria comporta il pagamento
anticipato di una quota mensile da corrispondersi entro il giorno 31 Luglio 2016 e
determinata sulla base del valore ISEE 2016.
3. L’ammissione alla frequenza alla struttura educativa comporta il pagamento di un
contributo mensile nella stessa misura determinata dal Comune di Roma per i propri
nidi. Il contributo potrà essere versato anche con ritenuta in busta paga (se nelle
disponibilità del Socio).
Alla domanda si allega:
1. Indicatore ISEE 2016 sui redditi del 2014 del nucleo familiare, utile per la
determinazione della posizione in graduatoria e della quota contributiva. La mancata
consegna della dichiarazione ISEE comporta l’acquisizione esclusiva del punteggio
spettante per l’accesso e la collocazione in fondo alla graduatoria tra quelli aventi il
medesimo punteggio di accesso nonché il pagamento della quota massima in caso di
assegnazione del posto in graduatoria.
2.
Certificazione sanitaria :
3.
Altra documentazione:
Roma li,
___________________________
Il Dichiarante
___________________________________
L’IMPIEGATO INCARICATO
N.B.: I campi contrassegnati con * sono obbligatori.