CENTRO GIOCO EDUCATIVO - "L`Isola Che c`è "
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CENTRO GIOCO EDUCATIVO - "L`Isola Che c`è "
SERVIZIO POLITICHE CULTURALI Ufficio Attività Educative – Servizi alla Prima Infanzia Tel. 0583-428431 Fax. 0583-428416 E-mail [email protected] CENTRO GIOCO EDUCATIVO - "L'Isola Che c'è "-Via G.Rossa-Capannori (Lu) Anno Educativo 2012 - 2013 Servizio educativo integrativo per la prima infanzia aperto ai bambini residenti sul territorio del comune di Capannori, di età compresa: dai 18 ai 36 mesi (età calcolata a settembre 2012) RICHIESTA DI AMMISSIONE - "Frequenza saltuaria" Il/La sottoscritto/a __________________________________________ residente in____________________________ Via____________________________ n°___ Tel. abitazione______________ cell_________________ email________________________ Richiede che il/la proprio/a figlio/a _________________________ nato/a ____________ il ______________ Cod. fiscale ____________________________________ Venga ammesso/a a frequentare: Centro Gioco educativo pomeridiano " L'Isola Che c'è " (15,15- 18,30) - per la frequenza saltuaria - Dichiara di essere a conoscenza che il servizio potrà essere utilizzato anche per alcune ore del giorno o per alcuni giorni durante l'anno. Indica tuttavia, al solo scopo di fornire al Comune un'informazione utile per rilevare i bisogni ed organizzare il servizio, di usufruire del Servizio scelto per i giorni:_______________________________________________ (specificare orari e giorni della settimana che interessano); - Dichiara di impegnarsi, in caso di ammissione, a compartecipare alle spese di gestione nella misura disposta dall'Amministrazione comunale; - Dichiara di essere informato ed autorizza, ai sensi e per gli effetti di cui all'ex art.13 del D.Lgs 196/2003, l'uso dei dati personali raccolti, che saranno trattati esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Il Richiedente ______________________