Caterina Viganò_Atti Convegno 2014

RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
DALLA TEORIA ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
L’ORTO-TERAPIA IN RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
ALCUNI DATI LOMBARDI
La Riabilitazione psichiatrica.
Cosa fa?
• La Riabilitazione Psichiatrica mira a ridurre la disabilità derivante dalla
malattia mentale e l’handicap derivante dal contesto sociale in cui vive la
persona affetta da grave e persistente disturbo psichico, ristrutturando e/o
sviluppando competenze perse o mai apprese, dando alla persona una
possibilità di recuperare un ruolo e reintegrarsi effettivamente ed
efficacemente nella sua famiglia e nel suo ambiente sociale
(Liberman, 2008).
“aiutare le persone con disabilità psichiatrica ad aumentare la loro capacità di
funzionare con successo e di essere soddisfatte nell’ambiente di loro scelta”
(Anthony, Cohen, Farkas 2003)
• Spettro di programmi che mirano a potenziare le parti «sane» della
persona affetta da psicosi, andando a ridurre quelle disfunzionali
(World Psychiatric Association, Rössler, 2006)
• Ogni programma riabilitativo deve essere:
• Individualizzato
• Pianificato (Lombardia:
P.T.R.) in un progetto definito in base a
obiettivi che derivano da una adeguata valutazione delle aree di
funzionamento, con una tempistica definita
• Monitorato
nel tempo ed aggiornato in base ai cambiamenti che
emergono, al fine di ridurre la naturale tendenza alla regressione
(cronicizzazione) insita nella malattia
• Integrato ai trattamenti classici
(Layard R 2006; Kern R.S et al 2009; Wai Tong Chien et al, 2013).
e quindi non come «ultima risorsa quando non funziona nulla…
(Anthony et al 2003)
La Riabilitazione psichiatrica.
Cosa è?
Effectiveness dei trattamenti per la psicosi
farmacoterapia
Interventi di
riabilitazione
Strategie cognitive e
psicoeducazionali per
aumentare l’aderenza
Psicoterapi
e
Modificata da:
Outcome domains
in schizophrenia
Naber D., Vita A.
Eur Neuropharm. 2004
Antony, Farkas 2002






Improvvisazione
Assistenzialismo
Recupero forzato ed obbligatorio del deficit
Normalizzazione “tout court
Attenzione solo al “saper fare”
Raggiungimento di livelli di funzionamento identici a quelli
precedenti l’esordio o mai raggiunti dal paziente nella sua storia
La Riabilitazione psichiatrica.
Cosa non è?
La psicosi altera le dimensioni fondamentali dell’ esistenza umana
• TEMPO
• SPAZIO
• RELAZIONE
La relazione => operatore
Comunicazione
Empatia, Gioco ..
Dimensione gruppo
…..
Dimensioni di intervento e strumenti di lavoro Cosa usa?
Esistono infine obiettivi “trasversali” ad ogni progetto riabilitativo, che pur
nella specificità e nella caratterizzazzione individuale, devono mirare a:
• sviluppare una relazione significativa
• aumentare il senso di identità e l’autostima del soggetto
• restituire una temporalità nella atemporalità della malattia psichica
• utilizzare le risorse ambientali per favorire nel tempo la graduale
separazione dal luogo protetto della struttura riabilitativa per
l’inserimento nella comunità esterna (Paterniti R. 1996)
OBIETTIVI COMUNI DELL’AGIRE RIABILITATIVO
La relazione con il paziente costituisce l’obiettivo ed al tempo
stesso lo strumento di lavoro, che relazioni stabili devono
accompagnare il paziente lungo l’intero percorso terapeutico.
Questa è condizione indispensabile ma non sufficiente perché,
considerata la molteplicità delle tecniche e delle attività, la
presa in carico del paziente non può limitarsi al rapporto
individuale ma deve necessariamente articolarsi in un lavoro
di gruppo. Un lavoro che non cancella l’eterogeneità del sapere
e delle competenze ma tende a mettere in legame i diversi
elementi al fine di lavorare con il paziente in una dimensione
che lo consideri nella sua globalità. In quest’ottica l’equipe
terapeutica diviene l’elemento forte che condiziona il clima
affettivo e la cultura all’interno dei quali si svolge l’intero
percorso riabilitativo. (Ba G 2003)
La Riabilitazione psichiatrica. Cosa usa?
EQUIPE MULTI-PROFESSIONALE
in cui operano integrandosi Professionisti con
formazione diversa nel rispetto delle personali
competenze:
Medici, Psicologici/psicoterapeuti, Tecnici della
Riabilitazione Psichiatrica /Educatori Professionali/
infermieri, altro (professionisti di specifiche tecniche
etc….)
Anche negli interventi domiciliari il riabilitatore
dovrebbe essere inserito «in rete» coordinandosi con
le altre figure coinvolte nel processo di cura
La Riabilitazione psichiatrica. CHI?
LE ATTIVITÀ
SECONDO LIVELLO
PRIMO LIVELLO
TUTTE LE ATTIVITÀ FINALIZZATE AL RECUPERO
TUTTE QUELLE ATTIVITÀ CHE POTENZIANO IL FARE,
DELL””ESSERE” : FUNZIONAMENTO RELAZIONALE
LE ABILITÀ BASE E QUOTIDIANE
INTRAPSICHICO E INTERPERSONALE
*TERAPIA OCCUPAZIONALE
PROGRAMMI CURA DI SÉ E AMBIENTE (CLT)
TECNICHE ESPRESSIVE
GRUPPO CUCINA
ARTETERAPIA
GRUPPO GIORNALE
MUSICOTERAPIA ATTIVA
GRUPPO CINEFORUM
MUSICOTERAPIA D’ASCOLTO
PSICOMOTRICITÀ
GRUPPO TEMPO LIBERO
DANZA-MOVIMENTOTERAPIA
*ATTIVITÀ RISOCIALIZZAZIONE
*GRUPPI DI GINNASTICA, ATTIVITÀ SPORTIVE
*LABORATORI (RESTAURO, PC, FOTOGRAFIA ETC)
*ORTO-GIARDINAGGIO
INTERVENTI PSICOTERAPICI
GRUPPO DISCUSSIONE
*SUPPORTO ALLO STUDIO
GRUPPO ASSERTIVITÀ
*PROGETTI REINSERIMENTO AL LAVORO
*INTERVENTI DOMICILIARI
TEATROTERAPIA
GRUPPO AUTOBIOGRAFICO
GRUPPI IPT (ALCUNI MODULI)
*SUPPORTING HOUSING
INTERVENTI FAMIGLIARI
Interventi di ristrutturazione cognitiva
Strutture Residenziali a diverso livello di intensità e durata di
cura (CRA, CRM - CPA, CPM)
Strutture Semiresidenziali (Centri Diurni)
CPS /CSM
Domicilio
SPDC
Altro…
PIANO NAZIONALE PER LA SALUTE MENTALE GEN 2013;
CONFERENZA STATO REGIONI 17/10/2013
La Riabilitazione psichiatrica.
DOVE?
NON È DEFINIBILE UN QUANDO INIZIARE….QUANTO PRIMA
QUANTO?
INTENSITA’ : È IMPORTANTE CHE IL PROGRAMMA RIFLETTA IL LIVELLO DI
DIFFICOLTÀ E DI COINVOLGIMENTO CHE IL PAZIENTE PUÒ REALISTICAMENTE
SOSTENERE.
TROPPI STIMOLI E TROPPI STRESS POSSONO AVERE ESITI CONTROPRODUCENTI E
FAR FALLIRE IL MIGLIOR PROGRAMMA (Dyer 1988)
PER QUANTO?
E’ POSSIBILE CHE IL PROCESSO DI “RECOVERY” RICHIEDA UN DISCRETO LASSO
DI TEMPO, CARATTERIZZATO DA FASI DI STASI, CHE IN REALTÀ SONO FASI D
CONSOLIDAMENTO, PRIMA DI POTER PASSARE ALLO STADIO DI SUCCESSIVO
MIGLIORAMENTO (STRAUSS 1986)
La Riabilitazione psichiatrica. Quando, quanto e per quanto?
OGNI “PROGETTO” RIABILITATIVO DOVREBBE PREVEDERE UN TERMINE
SE È VERO CHE LA RIABILITAZIONE È UN PROCESSO CHE AIUTA IL
PAZIENTE A POTENZIARE LE SUE PARTI SANE AL FINE DI
SVILUPPARNE LE CAPACITÀ DI FUNZIONARE CON SUCCESSO E
SODDISFAZIONE NELL’AMBIENTE DI SUA SCELTA,
E FAVORISCE L’INTEGRAZIONE DELL’INDIVIDUO, ALLORA POTREBBE
ESSERE UN PERCORSO CHE NON TERMINA MA CHE SI CONSOLIDA
NEL TEMPO
LA PIANIFICAZIONE DEL PROGETTO
DALLA VALUTAZIONE ALLA VERIFICA E ALLA
CONCLUSIONE
• LA CRONICITÀ SI REALIZZA QUANDO NON CI
SONO OBIETTIVI EVOLUTIVI E VIENE A MANCARE
LA TENSIONE VERSO IL CAMBIAMENTO
• QUANDO UN PROGETTO DIVENTA SOLO
“CORNICE” SENZA “CONTENUTI”
LE EVIDENZE SCIENTIFICHE IN RPS
• Social Skills Training (Liberman RP et al, 1986)
• Assertive Community Treatment (Stein and Santos 1998)
(approccio psichiatria del territorio)
• Cognitive Behavior Therapy for psychosis (Lyndenmayer 2000)
• Programmi di Cognitive Remediation (Krabbendam G. & Aleman A,
2003; Vita A, 2013);
• Interventi Psicoeducazionali (problem solving etc) (Lincoln TM et
al 2007),
• Training per l’auto gestione della malattia (Hogarty GE 2002;
Gingerich & Mueser K, 2011),
• Interventi Psicoeducazionali famigliari (Falloon I.R. et al 1984),
• Approcci al supporto lavorativo, in particolare «Supported
employment» (Corrigan PW et al, 2008).
(Mueser et al; Ann. Rev. Clin. Psychol. 2013)
EVIDENZE UN PO’ PIÙ TIMIDE
• In Europa ed in Italia sono molto diffuse altre tecniche di derivazione
psicodinamica (Tecniche Espressive) che sebbene fossero note e usate
nella clinica da tempo, solo recentemente hanno cominciato a
evidenziare dati di significatività rilevanti tanto da venir citate anche
nelle linee guida internazionali
• Sicuramente l’efficacia delle ArtiTerapie è confermata quando
integrate con altri trattamenti, mentre usate «da sole» hanno una
efficacia simlie ad altre attività strutturate di base (studio MATISSE, Crawford
MJ et al, 2012), certo è che sembrano ridurre l’espressione dei sintomi
negativi nella schizofrenia (Guhne u et al, 2012) migliorare la conoscenza di
se, le capacità relazionali e lo sviluppo affettivo. (Richardson P et al, 2007;
Ren J and Xia J, 2013).
ORTOTERAPIA E PSICHIATRIA
BENJAMIN RUSH DESCRIVEVA AD INIZIO 19° SECOLO L’EFFETTO POSITIVO
DI PARTECIPARE AD ATTIVITA’ DI GIARDINAGGIO PER I SUOI PAZIENTI CON
MANIA
RUSH «MEDICAL INQUIRIES AND OBSERVATION UPON DISEASE OF MIND, 1812
Ortoterapia ed evidenze
B.J. General Practice Feb 2012,
Studio condotto su pazienti con disturbi
psichiatrici maggiori (depressione)
Benefici Cognitivi: stimolazione della memoria (Namazi & Haynes, 1994), miglioramento delle
Ortoterapia ed evidenze
funzioni cognitive (Kaplan & Kaplan, 1989; Cimprich, 1993; Herzog, Black, Fountaine & Knotts, 1997),
aumento di capacità attentiva (Hartig, Mang & Evans, 1991; Ulrich et al., 1991; Ulrich & Parsons,
1992; Ulrich, 1999; Taylor et al., 2001).
Benefici Psicologici: incrementa lo stato di benessere psicologico (Relf et al., 1992; Ulrich &
Parsons, 1992; Galindo & Rodrieguez, 2000; Kaplan, 2001; Jarrott, Kwack & Relf, 2002; Barnicle &
Stoelzle Midden 2003; Hartig, 2003), riduce lo stress (Ulrich & Parsons, 1992; Whitehouse et al.,
2001; Rodiek, 2002).
Benefici Sociali: aumento dell'interazione sociale (Langer & Rodin, 1976; Moore, 1989; PerrinsMargalis, Rugletic, Schepis, Stepanski, & Walsh, 2000), promuove una maggior coesione sociale sia
l'aumento delle abilità relazionali, interpersonali e comunicative (Sempik et al., 2003).
Benefici Fisici promozione della salute fisica (Ulrich & Parsons, 1992; Kweon, Sullivan & Wiley,
1998; Cooper Marcus & Barnes, 1999; Armstrong, 2000; Rodiek, 2002), diminuisce lo stress (Rodiek,
2002), accorcia i tempi della riabilitazione da stress (Ulrich et al., 1991; Kaplan, 1993).
(Benotti et al, Assistenza Anziani 2012)
Ortoterapia ed evidenze
BENESSERE PSICOLOGICO E FISICO
Confortevole
Calmante
Frequenza cardiaca +
Freq. Resp.
Naturale
ATTIVITÀ RIABILITATIVE E PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL
BENESSERE
Secondo la teoria della selezione psicologica noi
selezioniamo e ricerchiamo e riproduciamo esperienze in
cui abbiamo percepito una condizione ottimale, una
bilanciatura tra sfida e competenze (Esperienza ottimale)
e che danno «ben-essere»
L’esperienza ottimale è determinata da l’interazione di
variabili cognitive, emozionali e motivazionali
A.Delle Fave, F Massimini – Eur. Psychologist 2005
WELL BEING AND MENTAL HEALTH
• FLUORISHING
High levels of well
being.
Productive activities,
Fulfilling relationships,
+
Have a direction in life
Satisfaction of own
needs
Subjective well being is
individual’s perception and
evalutation of their own
lives in terms of:
Ability to adapt to
change
• LANGUISHING
Emptiness,
stagnation,
life of quiet despair
Mental health could be
described like a syndrome
with a set of constellation of
symptoms of an individual.
emotional functioning
(Affective states)
Low levels of well
being.
psychosocial functioning
Headey, Kelley and Wearing 1993
C. L.M Keyes 1998
MODELLO DELLA FLUTTUAZIONE DELL’ESPERIENZA
Canale 1
Massimini, Csikszentmihaly, Carli, 1987;
Massimini, Carli 1988
AROUSAL
Canale 2
ESPERIENZA OTTIMALE
Canale 8
ANSIA
C
H
A
L
L
E
N
G
E
S
Canale 7
PREOCCUPAZIONE
challenges > MS
skills MS
challenges > MS
challenges > MS
skills < MS
skills > MS
challenges MS
skills < MS
MS
challenges < MS
skills < MS
Canale 6
APATIA
SKILLS
challenges MS
skills > MS
Canale 3
CONTROLLO
challenges < MS
skills > MS
challenges < MS
skills MS
Canale 5
NOIA
Canale 4
RILASSAMENTO
MS = media soggettiva
26
Attività strutturate ed attivazione dei canali E.S.M
Canali attivati durante interventi strutturate
di gruppo:
Energia,
Esperienza ottimale,
ansia
Canali attivitai durante il tempo libero
(senza attività)
Relax/ debolezza;
Noia
Apatia,
Preoccupazione,
Ansia
Possibilità di sperimentare Esperienze Ottimali
e quindi ricercarle >> mantenere attiva la motivazione ed il
coinvolgimento nel processo riabilitativo
ATTIVITA’ ASSOCIATE ALL’ESPERIENZA OTTIMALE
(equilibrio skills-challenges e selezione psicologica dell’esperienza)
Il 90% dei soggetti riconosce E.O. e la associa ai seguenti ambiti:
CURA e SALUTE:
Attività Riabilitative identificate:
Gruppo Salute Benessere
Gruppo Teatrodanzaterapia
Gruppo Canto
Gruppo Orto e giardino
COME SI INSERISCE L’ORTOTERAPIA NEL PROGETTO
RIABILITATIVO?
• LA PSICOSI ALTERA LE DIMENSIONI FONDAMENTALI
DELL’ESISTENZA UMANA
• TEMPO
• SPAZIO
• RELAZIONE
L’ORTO-TERAPIA IN RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
Dimensioni dell’intervento
a) Tempo: riprendere un ritmo
Adattarsi ad un ritmo naturale
Alternanza tempi intensi, tempi di attesa
b) Spazio: corpo e manualità
c) Incontro con l’altro da sé
riconoscere ed adattarsi alle necessità “dell’Altro”
>Natura
> Relazione con altri pazienti
AREE SPECIFICHE DI INTERVENTO
•
SVILUPPO CAPACITÀ DI PROGETTARE E RAGGIUNGERE UN OBIETTIVO
•
CAPACITÀ DI CURA “RESPONSABILE”
•
ABILITÀ COGNITIVE
•
•
LETTURE, APPROFONDIMENTI;
PREPARAZIONE DEL TERRENO E PIANIFICAZIONE SEMINA, ALTRI TEMI DI INTERESSE DEL GRUPPO
1. SPAZIO
COME:
• SUPERFICIE
• CONTENITORE
• PERCORSO
• INTERVALLO
• LIMITE (TRA DENTRO E FUORI)
• SCENA
Attenzione allo spazio rigido,
codificato, chiuso e isolato ed
isolante, “manicomiale”
in cui la persona non è più un
fruitore dotato di soggettività
La psichiatria ha sempre organizzato
lo spazio della cura della follia,
spazio di custodia e emarginazione,
ed il rischio di ripercorrere antichi
territori, come quello di creare
cronicità, è sempre presente
DALLO SPAZIO SUBÌTO ALLO SPAZIO ABITATO
• SPAZIO “ABITATO”
• RIDISEGNATO ED ORGANIZZATO
PER PRODURRE AFFETTI E
RELAZIONI
• ABITATO DA OGGETTI CHE DANNO SENSO ALLA QUOTIDIANITÀ
• SPAZIO PIACEVOLE, CURATO, ANCHE ESTETICAMENTE
• SICURO E PROTETTO
• “DIFENDERE IL SETTING”
Viganò C., Bielli A., Ba G.
il Vaso di Pandora vol X,4, 2002, 37-45
REQUISITI PER LA COSTRUZIONE DI UN AMBIENTE RIABILITATIVO COMUNITARIO
• DIMENSIONE COMUNITARIA
• principi gestionali simili all’economia domestica in “senso lato”
• CLIMA DI VITA
• orientamento alla promozione sociale e protezione degli ospiti ,
manutenzione ambientale, partecipazione alla stessa dei residenti
• FLESSIBILITÀ
• possibilità di modificare alcuni aspetti strutturali in relazione a specifici
bisogni
• PERMEABILITÀ
• apertura agli scambi sociali, alla relazione con l’esterno
2. PROGETTAZIONE
•
PIANIFICARE LO SVILUPPO DI ABILITA’/ATTIVITA’ DA SVOLGERE
•
STABILIRE LE PRIORITA’ E DEFINIRE OBIETTIVI PARZIALI
•
SCEGLIERE GLI INTERVENTI
•
IDENTIFICARE LE DIFFICOLTA’
COINVOLGERE ATTIVAMEMTE IL PAZIENTE IN OGNI FASE
3. ATTENZIONE COSTANTE ALLA RELAZIONE
PERMETTE DI:
• VALUTARE E CONDIVIDERE GLI SVILUPPI
ATTENTA E COSTANTE OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE IN
OGNI MOMENTO DEL SUO PERCORSO RIABILITATIVO, COME
MOMENTO FONDANTE OGNI GESTO ED OGNI PROGETTO
• SVILUPPARE UNA FUNZIONE RIFLESSIVA
SULL’AGIRE RIABILITATIVO PER MANTENERE IL CARATTERE
EVOLUTIVO DEI PERCORSI RIABILITATIVI
ALL’INTERNO DI UN PROGETTO DI TRATTAMENTO TERAPEUTICO
RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO E MONITORATO NEL TEMPO,
L’USO DELL’ORTOTERAPIA, IN UN OTTICA RIABILITATIVA, E NON SOLO
OCCUPAZIONALE, PERMETTE DI:
• RIPRENDERE “NATURALMENTE” UN CONTATTO CON LO SPAZIO ED IL
TEMPO
• POTENZIARE ALCUNE COMPETENZE CHE POSSONO APRIRE NUOVE SFIDE
• ACQUISIRE CONSAPEVOLEZZA DELLE PROPRIE CAPACITÀ,
POTENZIALITÀ, IDEALI E ASPIRAZIONI
• RIPRENDERE UN RAPPORTO EQUILIBRATO CON SE STESSI E GLI ALTRI
avere un po’ di gratificazione perché il risultato è tangibile .
GRAZIE