Organizzazione servizi di emergenza (2)

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SALA TRIAGE
•
•
•
•
LA
LA
LA
LA
ORGANIZAZIONE
INTERRELAZIONE CON GLI ALTRI
PREVENZIONE DELL’ERRORE
MALPRACTICE
PUNTO VERDE
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RESUSCIPOINT
LA SALUTE PER TUTTI
• Il raggiungimento della "salute per tutti" è "mandatorio"
per il XXI secolo da parte dell'Organizzazione Mondiale
della Sanità (WHO).
(WHO)
• Documento ufficiale pubblicato nel 1999:
• La "Public Health" può essere considerata come la
risultante di strutture e processi attraverso i quali la
salute della popolazione è salvaguardata e
promossa con sforzi ben organizzati della Società
• il management della stessa deve descrivere le strutture
ed i processi attraverso i quali i cambiamenti necessari
per il miglioramento della salute sono definiti ed
effettivamente implementati.
LA SALUTE PER TUTTI
• IN PARTICOLARE NE DERIVA CHE
L'OBIETTIVO È IN PRIMO LUOGO LA
RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ E
DELLA
MORBIDITÀ
ATTRAVERSO
L’ORGANIZZAZIONE
DI
SFORZI
E
STRUTTURE ADEGUATE AI PROBLEMI
EMERGENTI DA AFFRONTARE.
• Tale aspetto metodologico riguarda in modo
particolare per ll'Italia
Italia ll'organizzazione
organizzazione del
Servizio di Emergenza - Urgenza extra ed
intra ospedaliera.
• In Europa è stato emesso un documento sulla
"EMERGENCY MEDICINE" nell'ambito di un
Manifesto Per La Medicina Di Emergenza In
"Manifesto
Europa" edito dal Consiglio Direttivo della
Società Europea per la Medicina di Emergenza
(1999)
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"Manifesto Per La Medicina Di
Emergenza In Europa"
"Manifesto Per La Medicina Di
Emergenza In Europa"
• Nel "Manifesto" si legge che un'assistenza
medica
di di emergenza di standard
t d d elevato
l
t
dovrebbe essere garantita a tutti, in
ogni momento ed in ogni situazione
di necessità.
• Ciò richiede un sistema dedicato in grado
di fornire assistenza appropriata a tutta la
popolazione affetta da malattie acute o
colpita da traumi di qualsiasi tipo.
• La Medicina di Emergenza risponde ai bisogni
scientifici,
i tifi i clinici
li i i ed
d organizzativi
i ti i di una disciplina
di i li
che si rivolge prioritariamente alle emergenze
sul territorio, all'interno dell'ospedale e nelle fasi
intraospedaliere.
• La tempestività ed il coordinamento delle
cure sono in grado di ridurre la mortalità a
breve ed a lungo termine e di limitare la durata
e la gravità della morbilità derivante da
traumatismi e da condizioni morbose avute.
Obiettivi indicati dal
“Manifesto”:
• fornire un sistema integrato, preospedaliero,
ospedaliero
p
ed interospedaliero
p
di cure p
per
l'emergenza
• standardizzare
e
migliorare
la
qualità
dell'assistenza sanitaria in emergenza
• ridurre la mortalità, la morbilità, la disabilità e gli
stati di sofferenza correlati ai traumi ed alle
malattie acute
• sviluppare la ricerca sulla natura e sul
trattamento delle emergenze mediche
• raccogliere dati epidemiologici utili a favorire la
prevenzione degli incidenti e delle situazioni
critiche e la promozione della salute.
• PER Q
QUESTO MOTIVO
SONO ESSENZIALI LA
PREPARAZIONE E
L'ADDESTRAMENTO DEL
PERSONALE SANITARIO
ADDETTO ALLA MEDICINA
DELL'EMERGENZA.
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Il sistema di EmergenzaUrgenza in Italia
Ruolo e formazione del
personale medico
O
S
P
E
D
A
L
E
DI
N
O
V
A
R
A
Introduzione
Nel nostro paese, l’assistenza
sanitaria al malato “critico” è
attualmente
l
carente, soprattutto
per quanto riguarda il
traumatizzato ed il paziente con
alcune patologie spontanee con
evoluzione rapidamente
sfavorevole (patologia ad
insorgenza acuta o grave
complicanza di patologia cronica)
• Anche per l'infermiere che opera nel Pronto Soccorso
con la pubblicazione delle linee guida per il sistema di
emergenza - urgenza in
i applicazione
li i
all DPR 27/03/1992
del Ministero della Sanità, Conferenza Stato Regioni
pubblicato nella G.U. del 17/05/1996 viene definita la
funzione dell'infermiere di triage:
•
" ...all'interno del DEA deve essere prevista la funzione di
triage, come l° momento di accoglienza e valutazione dei
pazienti in base a criteri che consentano di stabilire le
priorità di intervento. Tale funzione è svolta
dall'infermiere
professionale
adeguatamente
formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal
Dirigente del servizio"
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INFERMIERE ADEGUATAMENTE
ADDESTRATO
INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
• La distinzione fra i professionisti non è
d t semplicemente
data
li
t dal
d l titolo
tit l acquisito,
i it
ma tale distinzione viene determinata da
una serie ulteriore di caratteristiche che
sono fondamentali per l'infermiere di area
critica.
• Infatti, non c'è posto all'improvvisazione vista
l'evoluzione continua nell'approccio
pp
al p
paziente
critico: ne fa esempio il passaggio dallo SCOOP
AND RUN (cioè prendi il paziente sul territorio e
portalo subito in ospedale), allo STAY And PLAY
(cioè resta sul territorio a stabilizzarlo),
cambiamento motivato dal tentativo di diminuire
la mortalità e gli esiti invalidanti nella prima ora
dopo ll'evento
evento (Golden Hour = ora d
d'oro)
oro),
incidendo sull'intervallo di tempo in cui la vittima
rimane senza terapia –
• THERAPY FREE INTERVAL.
• Queste caratteristiche sono individuate in:
•
•
•
•
PREPARAZIONE SPECIFICA
ESPERIENZA
PROFESSIONALITÀ
ELASTICITÀ
À MENTALE
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Il sistema di EmergenzaUrgenza in Italia
Ruolo e formazione del
personale medico
IL TRAUMA: PROBLEMA PRIORITARIO
Dal punto di vista epidemiologico, il trauma costituisce,
oggi, in tutti i paesi industrializzati dell’Occidente, la
causa più frequente di morte della popolazione in età
inferiore ai 40 anni, e la terza causa di morte, dopo le
affezioni cardiovascolari e neoplastiche, considerando
tutti i gruppi di età. In Italia gli incidenti stradali rendono
conto della quota maggiore di esiti fatali per trauma, con
una progressione impressionante negli ultimi decenni.
Gli eventi traumatici (incidenti stradali, infortuni sul
lavoro o nel corso di attività sportive, incidenti domestici)
determinano perciò un elevatissimo costo sociale, anche
perché interessano le fasce di età maggiormente
produttive; in una buona parte delle vittime residuano
inoltre invalidità permanenti, che accrescono le
conseguenze del trauma sul piano umano, sociale ed
economico.
Introduzione
L’infarto del miocardio, alcune forme di aritmia
cardiaca, la grave ischemia intestinale o degli arti
inferiori, le dissecazioni aortiche o gli aneurismi
d ll’
dell’aorta
t addominale
dd
i l iin rottura,
tt
l’emoperitoneo
l’
it
massivo da rottura di gravidanza tubarica
rappresentano solo alcune situazioni cliniche ad
insorgenza acuta in cui la sopravvivenza dipende
dall’efficienza della organizzazione sanitaria.
E ciò dal momento della prima osservazione: quando
il paziente è accolto nella struttura di ricovero più
idonea (Unità di Terapia Intensiva Coronarica;
Servizio di Rianimazione; U.O. di Medicina
d’Urgenza; U.O. di Chirurgia Generale e/o
Cardiovascolare d’Urgenza; U.O. di Neurochirurgia,
ecc).
IL TRAUMA: PROBLEMA PRIORITARIO
La tempestività di un intervento qualificato sul luogo
dell’incidente consente di ridurre al massimo l’intervallo
privo di terapia, considerato maggiormente a rischio ai fini
della sopravvivenza, e di esaltare, invece, le possibilità di
recupero delle funzioni vitali (la “golden hour” nel
trattamento immediato del politraumatizzato) determinando
una riduzione degli esiti infausti nel secondo picco di
mortalità.
La percentuale di “morti evitabili”, intendendo con questo
termine quelle dovute ad insufficienza o ritardo nel soccorso
immediato pre-ospedaliero, è stata valutata
retrospettivamente in misura del 70 per cento qualora non
coesistano gravi lesioni del SNC ed in misura del 30 per
cento nel caso in cui queste siano presenti.
In Italia, un’analisi autoptica retrospettiva di 110 soggetti
deceduti per trauma ha evidenziato che la causa principale
di morte era rappresentata da shock emorragico per lesioni
che sarebbe stato possibile trattare chirurgicamente.
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L’ASSISTENZA AL POLITRAUMATIZZATO NEL PIANO
SANITARIO NAZIONALE
•Nonostante questi dati impressionanti, il Piano
Sanitario Nazionale 1998-2001 non prevedeva
proposte o progetti per un migliore Sistema per il
Trauma.
•Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 si pone
quale obiettivo 2.7. bis quello di potenziare i Servizi
di Urgenza ed Emergenza attraverso il
raggiungimento di tre traguardi strategici. Essi sono:
•riorganizzazione strutturale dei Pronto Soccorso e
dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione;
•integrazione del territorio con l’ospedale;
•integrazione della rete delle alte specialità
nell’ambito dell’emergenza per la gestione del
malato critico e politraumatizzato.
IL SISTEMA DI EMERGENZA-URGENZA IN ITALIA
Il Sistema di Emergenza-Urgenza attivo in Italia è
organizzato sulla base delle Linee Guida emanate
nell’aprile del 1996 che forniscono le indicazioni sui
equ s t o
organizzativi
ga
at e funzionali
u o a della
de a rete
ete
requisiti
dell’emergenza e sulle Unità Operative che
compongono i Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza
(DEA) di I e di II livello. Il DPR 27 marzo 1992 “Atto
di indirizzo e coordinamento alle Regione per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di
emergenza” individua le condizioni per assicurare
queste attività uniformemente su tutto il territorio
nazionale , attraverso un complesso di servizi e
prestazioni di urgenza e di emergenza,
adeguatamente articolate a livello territoriale ed
ospedaliero, con il coordinamento della Centrale
operativa.
L’ASSISTENZA AL POLITRAUMATIZZATO NEL PIANO
SANITARIO NAZIONALE
L’organizzazione di un efficiente soccorso preospedaliero al
paziente politraumatizzato presenta numerosi problemi che
COMPORTANO ANZITUTTO LA FORMAZIONE E
L’ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE ADDETTO
ADDETTO. IIn effetti,
ff i
nell’attuale organizzazione sanitaria di quasi tutto il paese, è
infrequente che un medico esperto di primo soccorso - ed
ancor più un intero equipaggio (medico ed infermiere
qualificato) - siano essi a prestare la prima assistenza sul
luogo ove è accaduto un grave incidente. In genere, il
soccorso immediato è affidato a personale, in parte
volontario delle varie Associazioni di Pubblica Assistenza,
volontario,
Assistenza
personale più o meno preparato a seconda delle diverse
realtà locali; in molti casi è il semplice cittadino o il vigile
urbano o l’agente di polizia che avvia le prime manovre di
soccorso al traumatizzato, talora con insufficiente
conoscenza dei principi basilari e delle tecniche.
Costituenti e modalità di funzioni
Il Sistema sanitario per l’Emergenza-Urgenza è
costituito da: un sistema di allarme sanitario,
dotato di un numero telefonico di accesso breve ed
universale in collegamento con le centrali
operative; un sistema territoriale di soccorso; una
rete di servizi e presidî ospedalieri funzionalmente
differenziati e gerarchicamente articolati.
Le modalità di risposta all’emergenza-urgenza si
articolano su quattro livelli di operatività: Punti di
primo intervento; Pronto Soccorso ospedaliero;
Dipartimenti di Emergenza, Urgenza ed
Accettazione di primo livello; Dipartimenti di
Emergenza, Urgenza ed Accettazione di secondo
livello.
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Il sistema territoriale di soccorso si avvale dei
seguenti mezzi di soccorso: ambulanza di soccorso di
base e di trasporto (il cui equipaggio minimo è
costituito da un autista soccorritore e da un
infermiere o un volontario soccorritore); ambulanza
di soccorso e di soccorso avanzato (il cui equipaggio
minimo è costituito da un autista soccorritore e da
un infermiere; la presenza del medico è prevista se
l’ambulanza è dislocata in un Punto di primo
intervento); automezzo di soccorso avanzato con
personale medico ed infermieristico a bordo; Centro
mobile di rianimazione con un medico
anestesistarianimatore e due infermieri;
eliambulanza con a bordo anestesista-rianimatore ed
infermiere.
Obiettivi clinico-assistenziali
Conoscenza e gestione delle procedure di
triage intra ed extraospedaliero; sostegno di
base ed avanzato delle funzioni vitali nell’ età
adulta e pediatrica; trattamento di base e
avanzato nella fase pre-ospedaliera e
ospedaliera del paziente traumatizzato nell’
età adulta e pediatrica; conoscenza e
capacità di attuare i percorsi clinici che
garantiscono la continuità delle cure.
I Punti di primo intervento possono essere fissi o mobili ed
hanno funzioni minori.
I Pronto Soccorso ospedalieri svolgono attività di accettazione
neii confronti
f
ti di pazienti
i ti in
i emergenza, in
i urgenza differibile
diff ibil o
indifferibile e devono essere in grado di garantire la
stabilizzazione del malato critico e l’eventuale trasporto verso
una struttura idonea.
Il DEA di primo livello deve garantire funzioni di pronto
soccorso ed accettazione, di osservazione e breve degenza, di
rianimazione; deve anche garantire interventi diagnosticoterapeutici
p
di medicina g
generale,, chirurgia
g g
generale,, ortopedia
p
e traumatologia, cardiologia con UTIC.
Il DEA di II livello deve possedere, oltre le caratteristiche
proprie del DEA di I livello, anche le funzioni di più alta
qualificazione legate all’emergenza, tra cui: cardiochirurgia,
neurochirurgia, terapia intensiva neonatale, chirurgia vascolare
e chirurgia toracica.
Obiettivi organizzativi
9Conoscenza dell’organizzazione del Servizio
Sanitario Nazionale e Regionale;
9conoscenza dell’organizzazione del sistema di
emergenza urgenza e dei relativi protocolli;
9conoscenza delle modalità complessive del
trasporto sanitario della rete regionale
dell’emergenza;
9acquisizione delle capacità di predisporre e
utilizzare i protocolli operativi organizzativi, clinici,
ospedalieri e territoriali;
9conoscenza e capacità di utilizzo dei sistemi di
comunicazione e delle tecnologie;
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Obiettivi organizzativi
9conoscenza degli aspetti medico-legali
nell’urgenza
nell
urgenza ed emergenza; conoscenza delle
modalità di coordinamento con Enti istituzionali
preposti all’emergenza non sanitaria;
9conoscenza e capacità di gestione di protocolli
organizzativi e assistenziali, attivati nell’ambito di
maxiemergenze, grandi eventi ed emergenze non
convenzionali;
9conoscenza dei sistemi di autoprotezione e
sicurezza.
9La costituzione di Centri per il Trauma è stata
dimostrata una condizione determinante per la
riduzione della mortaltà prevenibile.
9I Centri per il Trauma devono essere istituiti
secondo un rapporto di circa uno ogni 1.5 milioni di
abitanti.
9La scelta degli Ospedali di riferimento individuati
come sede di Centri per il Trauma dovrà essere
effettuata
ff tt t d
dalle
ll R
Regioni
i i sulla
ll b
base di indicazioni
i di
i i
territoriali.
9I Centri per il Trauma devono essere collocati
nell'area di Emergenza dei DEU.
Obiettivi relazionali
9Acquisizione delle capacità di relazione
d’aiuto;
9conoscenza e metodologia del lavoro di
équipe;
9conoscenza della metodologia per la
gestione dello stress e dei conflitti;
9acquisizione delle capacità di relazione
nella comunicazione tra le diverse
componenti della rete dell’emergenza.
9L’attività dei Centri per il Trauma sarà
organizzata secondo un modello funzionale
multidisciplinare regolamentato da specifiche
Linee Guida dei Dipartimenti.
9La gestione multidisciplinare del trauma
sarà di competenza delle Unità Operative
(U O ) di Chirurgia Generale d’Urgenza
(U.O.)
d Urgenza,
Anestesia e Rianimazione, Medicina
d’Urgenza.
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9 Il Trauma Team sarà composto
funzionalmente da queste unità, secondo le
indicazioni di Medicina dell’Evidenza e delle
esperienze maturate nei Trauma Center
secondo un regolamento redatto nei
Dipartimenti.
9Il Team leader viene identificato secondo la
metodologia di decision making e la
qualificazione delle professionalità nell'ambito
delle regolamentazioni locali dei Dipartimenti.
Il Team Leader viene sottoposto annualmente
ad un processo di verifica dell’attività svolta.
9 Centri per il Trauma ed Anestesia e
Rianimazione: il C.T. avrà come punto di
riferimento fisso in una U.O. dedicata di
Rianimazione (UTI e/o SUBUTI), o Sezione
dedicata, attiva anche per le emergenze
chirurgiche non trauma. Le funzioni rianimatorie
competono al personale specifico destinato al
Trauma Team.
9 Centri per il Trauma e Chirurgia Generale
d'Urgenza: ogni C.T. ha come punto di riferimento
chirurgico dedicato una U.O. di Chirurgia Generale
d'Urgenza, o Sezione dedicata, che garantisce con
organico proprio, il trattamento chirurgico del
trauma, oltre che il trattamento delle
emergenze/urgenze chirurgiche non-trauma. Questa
attività va garantita da un organico fisso 24h/24h.
N
Non
è prevista
i t la
l turnazione
t
i
di più
iù U.O.
U O di Chirurgia
Chi
i
Generale. La U.O. di Chirurgia Generale d’Urgenza
costituisce il nucleo portante del Team del Centri per
il Trauma.
9 Centri per il Trauma e Medicina d'Urgenza: secondo le
scelte locali di strutturazione e funzionalità le Emergency
Room (ER) saranno gestite dalla Medicina d
d’Urgenza
Urgenza in
Pronto Soccorso. E' comunque indispensabile che le ER
siano dotate di una struttura e di un’organizzazione
funzionale adeguata anche alla funzione di Centri per il
Trauma. Il flusso di arrivo del Trauma, strettamente
connesso al C.T., avviene attraverso una corretta fase di
allertamento durante il trasferimento primario o
secondario, passa quindi dopo l’accettazione sotto la
gestione del Trauma Team, che diviene responsabile delle
successive fasi cliniche di Rianimazione e stabilizzazione,
Diagnostica d’urgenza, trattamento chirurgico in Sale
Operatorie dedicate, anche per attività multidisciplinari, e
monitoraggio nell’area critica integrata nel C.T.
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9
La regolamentazione e l'organizzazione dei
C.T. sarà oggetto di valutazione sulla base
epidemiologica ottenuta con Trauma
Registry territoriali.
9
9 Le attività multidisciplinari oltre a quelle fisse
(Medicina di Urgenza, Anestesia e Rianimazione,
Chirurgia d’Urgenza) peculiari del C.T.
C T si
articolano secondo priorità (Team Leader) sulle
U.O. di Ortopedia, Neurochirurgia e Radiologia
d'Urgenza, prevedendosi la partecipazione
ulteriore di tutte le altre U.O. specialistiche
secondo le indicazioni cliniche. Ogni caso deve
essere sottoposto a verifica, e la verifica va
inclusa nel Trauma Registry.
I flussi di arrivo ai C.T. devono avvenire
secondo i protocolli utilizzati dalla rete di
emergenza regionale che integra i 118 con
i P.S.Ospedalieri territoriali ed i C.T., anche
durante le fasi di trasferimento territoriale
primario e secondario.
9
Tutte le attività del C.T. saranno
p
a rigida
g
verifica (Evidence
(
sottoposte
Based Medicine) e potranno subire
modifiche sec. direttive e
regolamentazioni del DEU locale, per
ulteriore verifica territoriale (Regione)
e Centrale (Stato) con relative nomine
di Referenti Responsabili.
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9 Il C.T. saranno responsabile di tutte le attività
formative specifiche sul trauma, anche quelle
svolta nell’area territoriale vasta
vasta, secondo la
normativa nazionale.
9Quanto sopra identifica C.T. (di livello superiore)
di riferimento Regionale e Nazionale. Le Regioni
secondo proprie scelte territoriali (orografia,
viabilità, epidemiologia) potranno sviluppare la
creazione di Trauma Team negli Ospedali
polifunzionali di di livello inferiore, comunque
connessi ai centri con C.T. di riferimento. secondo
Linee Guida validate.
Il triage oggi
In campo pratico il TRIAGE si basa su due elementi
fondamentali:
la scheda di accettazione;
i protocolli d’intervento.
Sulla scheda di accettazione vengono annotati i dati
anagrafici del paziente, i mezzi di soccorso
intervenuti, le fasi di intervento extraospedaliero, i
principali sintomi accusati dall’infortunato. In base a
questa raccolta-dati si potrà valutare la criticità delle
condizioni del paziente e definire un codice di gravità
g
sulla scheda e p
periodicamente
che verrà segnalato
controllato per valutarne le possibili evoluzioni
Nei protocolli di intervento sono invece registrate in
modo dettagliato le prestazioni che si devono
effettuare in base alle patologie presentate.
Il triage oggi
Nel sistema sanitario moderno il TRIAGE rappresenta uno
strumento essenziale nei servizi di emergenza
La metodica del TRIAGE deve fondamentalmente essere :
- di facile applicazione;
- di facile comprensione;
- adeguato alle capacità di chi lo pratica
Il suo utilizzo coinvolge personale medico-infermieristico
ed ausiliario e comporta una stretta collaborazione tra
queste figure senza dimenticare l’importanza di tutte le
risorse esterne al DEA (mezzi di soccorso, centrali
operative, etc.) nel concreto il TRIAGE rappresenta una
metodica
t di che
h serve a classificare
l
ifi
i pazienti
i ti che
h sii
presentano all’accettazione del Pronto Soccorso
evidenziando il problema principale, predisponendo nel
modo più veloce possibile e ponderato alla gravità delle
condizioni cliniche l’accesso alla visita medica.
Il triage oggi
Nella nostra realtà la fase di TRIAGE viene
applicata in 2 momenti:
Sul luogo dell’evento (in questa fase il
coordinamento è affidato alla Centrale Operativa
118)
In DEA (in questa fase il coordinamento è a carico
del personale medico-infermieristico del DEA)
Per velocizzare la metodica d’intervento vengono
definiti dei codici d’emergenza:
Cod. ROSSO Estrema urgenza
Cod. GIALLO Urgenza primaria
Cod. VERDE Urgenza secondaria
Cod. BIANCO Situazione non d’urgenza
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Il triage in DEA
Il triage oggi
Ogni giorno i DEA si trovano ad accogliere un gran numero di
pazienti che presentano gravità diverse e diverse tipologie di
problemi. Il paziente si reca in Pronto Soccorso accusando un
insieme di sintomi, i quali forniscono l’elemento soggettivo
d ll malattia.
della
l tti Q
Quando
d il sintomo,
i t
ossia
i l’
l’espressione
i
di una
condizione psicofisica percepita come gravemente alterata, è
valutato come potenzialmente pericoloso dal paziente, il malato
si rivolge al DEA. Proprio per questa ragione è necessario
mettere a punto un approccio che stabilisca un primo legame
relazionale con il paziente diminuendo il suo stato d’ansia e,
allo stesso tempo, basandosi sulle priorità assistenziali e sulla
gravità clinica,, stabilisca
g
s
s l’ordine
o d
con
o il quale
qu
ip
pazienti verranno
o
sottoposti a visita medica.
Con il termine TRIAGE in Pronto Soccorso si intende quindi un
insieme di procedure codificate che permettono la valutazione
delle priorità assistenziali delle persone che si presentano in
Pronto Soccorso stabilendo un ordine di accesso alla visita
medica ponderato alla gravità dei sintomi accusati.
Il triage oggi
Il triage in DEA
Il processo decisionale nel TRIAGE è volto a
identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le
informazioni ottenute.
Durante il TRIAGE ll’Infermiere
Infermiere Professionale non fa
diagnosi, nè terapia, nè ricovera o dimette pazienti,
ma formula un giudizio di gravità clinica basato
9sul sintomo principale riferito dal malato,
9sulla raccolta anamnestica di base,
9sulle principali caratteristiche delle condizioni attuali
ed effettua una valutazione obiettiva
9dei parametri vitali,
9del colorito cutaneo,
9della temperatura,
9della sudorazione,
9del livello di coscienza.
Il triage oggi
Il triage in DEA
Gli obiettivi del TRIAGE sono:
9Assicurare immediata assistenza al malato che
giunge in emergenza;
9Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un
codice di priorità;
9Identificare le priorità e l’area più appropriata di
trattamento;
9Smistare i pazienti non urgenti;
9Ridurre i tempi di attesa
9Ridurre lo stato d’ansia
9Migliorare la qualità delle prestazioni professionali
del personale in Pronto Soccorso;
9Valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in
attesa;
9Fornire informazioni sanitarie ai pazienti e ai loro
familiari.
Il triage oggi: Il triage in DEA
Gli operatori che effettuano il TRIAGE devono lavorare con linee
guida definite e protocolli molto sintetici e chiari, definiti da
personale medico ed infermieristico. Al medico responsabile del
protocollo compete la responsabilità del contenuto dello steso,
mentre l’Infermiere Professionale triagista risponde della
corretta applicazione degli step operativi e della qualità degli
interventi attuati.
Proprio per la particolarità del lavoro da svolgere e per la
riservatezza delle informazioni trattate occorre che si disponga
di un locale destinato a tale attività, separato da altre sezioni
del DEA e che permette una costante sorveglianza dei pazienti
in attesa.
Il tempo dedicato ad ogni paziente non deve superare i 5 minuti:
considerato l’alto impegno emotivo è consigliabile che ogni
operatore svolga tale attività non più di 4-5 ore consecutive
Il TRIAGE infermieristico prevede l’attribuzione di un codice di
priorità che può essere di 4 o 5 colori o gradi. La finalità della
scala di priorità è volta a cercare di azzerare il tempo di attesa
per i pazienti in emergenza o molto urgenti e di ridurlo nei gradi
successivi.
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9Per migliorare l’efficienza e l’efficacia del TRIAGE
in pronto Soccorso con limitato numero di accessi,
l’Inferimere Professionale di TRIAGE può fare un
9 TRIAGE diretto;
9se invece il volume degli accessi è elevato il
TRIAGE può essere difasico:
9nella I fase si accoglie il paziente, viene fatto un
TRIAGE rapido, si valutano i parametri vitali (A- BC- D) e si affida il paziente critico all’area di
competenza;
9nella II fase
fase, nei pazienti con urgenza differibile o
soggettiva vi sarà un secondo I.P. triagista che
approfondirà il problema.
9Correlati al TRIAGE sono il BLS, l’immobilizzazione
del rachide cervicale, il supporto emotivo al
paziente in particolari condizioni di stress.
• DEFINIZIONE DI EMERGENZA:
• "Compromissione dei parametri vitali che
necessitano di un intervento immediato
per garantire la sopravvivenza"
• DEFINIZIONE DI URGENZA:
• "Compromissione dei parametri vitali che
richiede interventi pronti, ma dilazionabili
nel tempo"
9 Uno dei grandi problemi del TRIAGE è la sovrastimae la sottostima; essi
9
9
9
9
9
9
9
9
9
possono essere in gran parte superati dall’esperienza e dalla cultura
specifica e dalla revisione e discussione periodica dei casi e dei protocolli
operativi.
L’efficacia ed i risultati del TRIAGE sono correlati a:
situazione strutturale;
flusso dei pazienti;
supporti tecnologici
risorse umane, che devono essere proporzionate al carico lavorativo.
Per raggiungere gli obiettivi che il TRIAGE si propone è opportuno
effettuare riunioni di reparto, formazione di gruppi di lavoro, confronti ed
incontri con i medici.
Fondamentale è effettuare la rivalutazione critica dell’operato dopo circa 6
mesi, rivedendo le modalità operative, i risultati raggiunti e sull’esperienza
concreta riformulare i protocolli operativi
operativi.
Il TRIAGE rappresenta un importante strumento di lavoro che permette agli
operatori del DEA una risposta qualitativamente migliore ed attenta ai
bisogni dell’utenza.
Trattandosi di un percorso dinamico consente un costante messa in
discussione del proprio modo di operare ed una continua modifica dei
propri metodi operativi volti all’ottimizzazione delle risorse disponibili,
oltre ad essere un importante elemento di stimolo alla crescita
professionale di ogni operatore del settore.
• Dalla definizione di emergenza ed
urgenza deriva la identificazione
della tipologia dei malati che
trovano allocazione nei letti di MI
dedicata
all'urgenza/emergenza
all
urgenza/emergenza
(MIxUE).
30
26/03/2009
RIANIMAZIONE
• Nel primo documento pubblicato dalla
C
Commissione
i i
R i
Regionale
l sull ruolo
l della
d ll
Medicina
Interna
nell'organizzazione
sanitaria era già stato individuato il
rapporto stretto ed inscindibile tra
Medicina
Interna
e
Medicina
dell'Urgenza, secondo lo schema di
seguito riportato:
• Il complesso dei letti ospedalieri della
medicina
di i
i t
interna
d
deve
essere in
i grado
d di
accogliere tutte le principali condizioni
cliniche che caratterizzano la patologia
dell’area medica:
• dalle fasi acute sino alle prime fasi della
riabilitazione
e/o
della
degenza
prolungata.
AREA
CRITICA
E DI
URGENZA
CENTRALE OPERATIVA U.E.
E.
GUARDIA MEDICA
D’URGENZA
DEGENZA
SPECIALISTICA
AREA
INTERNISTICA DI
COMPLESSITÀ E
SPECIFICITÀ
CURE PRIMARIE
E
SPECIALISTICA
TERRITORIALE
RICOVERO DEFINITIVO
RIFERIMENTI
SPECIALISTICI
AREA DI
DENGENZA
PROLUNGATA E
RIABILITAZIONE
AREA DELLA
MEDICINA
INTERNA
CURE PRIMARIE
E
ASSISTENZA DOMICILIARE
RIFERIMENTI
TERRITORIALI
• Nel numero complessivo dei letti internistici
dovranno pertanto trovare adeguata allocazione
aree di medicina di urgenza e aree
dedicate al paziente critico, come pure aree
dedicate
a
particolari
forme
di
riabilitazione o degenza protratta (ad
esempio per patologie cardiache, respiratorie,
oncologiche).
oncologiche)
• All’interno di questi due estremi si colloca l’area
internistica tradizionale, dedicata al paziente
acuto ma non critico, al paziente di incerta e
difficile diagnosi e al paziente complesso.
31
26/03/2009
DIPARTIMENTO
OSPEDALE - TERRITORIO
• Questa articolazione dovrà sempre essere
realizzata p
per q
quanto riguarda
g
l’area critica e di
urgenza e l’area internistica tradizionale in tutte
le
strutture
ospedaliere
internistiche,
indipendentemente dalle loro dimensioni:
• la terza area (riabilitazione e degenza protratta)
dovrà comunque essere sempre assicurata nei
grandi complessi o nelle aree metropolitane e
dovrà essere realizzata secondo piani di
collaborazione/integrazione fra i vari Ospedali
nelle
aree
territoriali
caratterizzate
da
insediamenti abitativi dispersi sul territorio.
Unità Operative di Medicina
Interna d’Urgenza
•
•
L’area critica e di urgenza sarà rappresentata da
Unità Operative di Medicina Interna d’Urgenza, operanti
all’inte no del DEU,
all’interno
DEU immediatamente a ridosso
idosso del punto
p nto
di accesso in Ospedale.
Le funzioni principali di questa area di degenza sono:
1. stabilizzare, quando necessario, il paziente grave prima della
sua collocazione nella seconda area (l’area internistica dedicata
al paziente contemporaneamente acuto e grave, al paziente di
incerta diagnosi e al paziente complesso)
2 valutare,
2.
valutare quando necessario,
necessario la collocazione del paziente in
un’area specialistica individuata con appropriatezza dopo gli
accertamenti iniziali
3. rimandare a domicilio il paziente, dopo un adeguato
inquadramento diagnostico e terapeutico, nel caso di malattia
non necessitante il ricovero.
AREA
CRITICA
E DI
URGENZA
AREA
INTERNISTICA DI
COMPLESSITA' E
SPECIFICITA'
CENTRALE OPERATIVA U.E.
E
GUARDIA MEDICA
D'URGENZA
CURE PRIMARIE
E
SPECIALISTICA
TERRITORIALE
SELECTOR
AREA DI
DEGENZA
PROTRATTA E
RIABILITAZIONE
CURE PRIMARIE
E
ASSISTENZA
DOMICILIARE
AREA DELLA
MEDICINA
INTERNA
RIFERIMENTI
TERRITORIALI
CENTRALE DI
SECONDA OPINIONE
DOCUMENTO SULL'UNIT
SULL'UNITÀ
À OPERATIVA
DI MEDICINA INTERNA FINALIZZATA
ALL'URGENZA (MIxUE)
• I punti cardine su cui ruota l'elaborazione del documento
d ll Commissione
della
C
i i
R i
Regionale
l di MI sulla
ll Unità
U ità Operativa
O
ti
di Medicina Interna finalizzata all'Urgenza sono i
seguenti:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definizione di emergenza
Tipologia
Accettazione
Nucleo della Medicina Interna in ambito del DEU
Intervento nell
nell'emergenza
emergenza
Stabilizzazione dell'urgenza
Filtro per ricoveri impropri
Strumento di indennizzo specialistico
Raccordo essenziale con gli altri specialisti
Raccordo col territorio
32
26/03/2009
CARATTERISTICHE DELL’UNITÀ
DELL’UNITÀ
DI MEDICINA INTERNA
DEDICATA ALL'URGENZA
(Medicina d
d'Emergenza)
Emergenza)
• Negli Ospedali sedi di Pronto
Soccorso con una sola U.O. di
Medicina Interna:
• L'incarico di presidiare il Pronto Soccorso
viene affidato a questa U.O. con ovvio
adeguamento dell'organico.
• L'assistenza urgente sul territorio coordinata dalle
Centrali Operative del 118 va affidata a Medici addestrati
al delicato compito di affrontare e di valutare
correttamente con efficienza ed efficacia,
correttamente,
efficacia le diverse
situazioni ed in grado di decidere se e dove effettuare il
ricovero in Ospedale.
• La documentata importanza del fatto che proprio il primo
soccorso medico ed il trasporto dell' ammalato in
Ospedale siano gestiti con la massima competenza ed
efficacia
rende
indispensabile
un
ottimale
addestramento di tali Medici.
Medici
• Le modalità di addestramento per questa figura di
Sanitario (Medici dell'Urgenza dei Distretti) debbono
essere al più presto definite nelle sedi competenti.
• Negli Ospedali con più U.O. di Medicina
Interna,, il nucleo operativo
p
medico del Pronto
Soccorso o del DEU a seconda delle realtà locali
può configurarsi:
• come una U.O. di M.I. specificamente finalizzata
all'Urgenza e dotata di un proprio organico
autonomo in grado di coprire l'intera
gestione dell'urgenza
• come una U.O.
U O di M.I.,
M I sempre finalizzata
fi li t all'
ll'
Urgenza, che non avendo un organico stabile
sufficiente a coprire l'intera gestione dell'urgenza
viene supportata a rotazione dalle altre U.O.
di Medicina Interna
33
26/03/2009
• In ogni caso presso il P.S. dovranno sempre essere
presenti
ti oltre
lt all'
ll' Internista,
I t i t le
l competenze
t
previste
i t dalla
d ll
legge regionale.
• Alla U.O. di M.I. finalizzata all'Urgenza spetta la chiamata
dei vari Specialisti, compreso il Rianimatore, nella veste
di consulenti per il chiarimento diagnostico ed indirizzo
terapeutico dei casi complessi.
• La responsabilità gestionale della U.O. di M.I.
finalizzata all'Urgenza è affidata ad un dirigente di
M.I. responsabile di Unità Complessa (ex dirigente di II
livello) oppure ad un Professore Universitario di Medicina
Interna abilitato a svolgere le funzioni di Primario.
• Il tempo di degenza presso queste
strutture non potrà superare le 72 ore,
salvo motivate eccezioni.
• Le U.O. di M.I. finalizzate all’Urgenza dovranno
perciò contare:
• sulla possibilità di ricoveri diretti dei malati con
patologie acute, ma non in fase critica, nei reparti di
M.I. o nei reparti specialistici dell'Azienda
• sulla possibilità che i malati critici, una volta superata
la
fase
dei
trattamenti
indifferibili,
siano
immediatamente accettati presso i reparti di Medicina
Interna o i reparti Specialistici dell'Azienda.
• Tutte le U.O. presenti in Ospedale devono
essere disponibili per le esigenze di
ricovero di tali pazienti.
• Il nucleo operativo della Medicina Interna
finalizzata all
all’Urgenza
Urgenza deve essere dotato di un
numero di posti letto proporzionati al
numero totale di posti letto dell'Azienda
Ospedaliera.
• Un congruo numero di tali posti letto deve
essere attrezzato per il monitoraggio e
ll'assistenza
assistenza del paziente critico.
critico
• Detti posti letto debbono essere collocati
preferibilmente nell'area del DEU o comunque in
tutta prossimità d' esso.
• Le accettazioni programmate e quelle elettive
non devono gravare sul Pronto Soccorso o sul
DEU,, ma devono essere delegate,
g , p
per la
casistica di rispettiva competenza, alle singole
U.O. dell'Azienda ed ai Medici delle stesse.
• Una percentuale dei ricoveri deve essere
riservata ai ricoveri elettivi;
quest'ultima p
percentuale deve essere definita
• q
preliminarmente e giustificata sulla base delle
competenze peculiari e delle necessità didattiche
e di ricerca scientifica presenti nell'Azienda
Ospedaliera.
34
26/03/2009
• Le UO di Medicina Interna finalizzate all'Urgenza
dovranno avere stretti legami collaborativi con
tutte le U.O. Specialistiche dell'Ospedale anche
al fine della formazione pre- e post-laurea, ed a
fini di ricerca scientifica e della creazione delle
competenze utili a realizzare una nuova figura di
"specialista
p
dedicato".
• Su tutti questi aspetti organizzativi devono
essere chiamate a vigilare le Direzioni Sanitarie.
Public Access to Emergency Medical Care Act
• Access
Health plans
• 1 will assist the public in accessing EDs for those
persons with
ith emergency medical
di l conditions
diti
(EMCs) meeting the prudent layperson definition
• 2. Health plans may assist patients in making a
determination about the appropriateness of their
condition for ED treatment, however, advice
shall be on a voluntary basis,
basis and any patient
who so desires to go to the
Public Access to Emergency Medical
Care Act
• Whereas the public safety requires
unimpeded
access
to
emergency
d
departments
t
t
(ED ) for
(EDs)
f
emergentt or
unexpected illness and injury, and
whereas EDs in this country are expected
to serve a public safety role, and whereas
potential economic conflict exists between
health plans and EDs; be it resolved that
the following are requirements of EDs and
health plans:
Public Access to Emergency Medical
Care Act
• Ban on Authorization
• Prohibition of preauthorization once
patients are in the ED. No health plan will
attempt to not authorize a visit to an ED
once the patient has arrived in the ED if
personnel believe that the patient's
symptoms are consistent with an EMC.
N health
No
h lth plan
l
will
ill attempt
tt
t to
t coerce a
patient to leave the ED when the patient
believes they have an EMC.
35
26/03/2009
• Treatment and Stabilization within the ED
• No health plan will be permitted to tell the
treating ED personnel what x-rays, lab tests,
other
th
di
diagnostic
ti studies,
t di
or treatments
t t
t are
authorized for payment. The health plans will
not attempt to direct the workup for the
treating ED. Health plans will not prevent
subspecialty consultation as determined by the
ED physician.
physician
• Hospitalization of Patients Evaluated in the ED
• The treating physician in the ED, with the
advice of consultants who have physically
examined the patient, is solely responsible for
deciding whether or not a patient needs
admission to the hospital. It is up to this
physician whether the patient should be
admitted to the treating ED's hospital or
whether the patient is safe to transfer to
another hospital. Health plans will not attempt
to coerce, threaten, or force the emergency
physician
h
to transfer
f the
h patient. The
h health
h lh
plans will not threaten the patient or the
patient's family with financial burden should
the patient be admitted to the ED's hospital.
• Requirements for Qualified ED Physicians
• All patients who have EMCs will have the right
to see a qualified specialist in Emergency
Medicine on arrival in the ED. A qualified ED
specialist is defined as a physician board
certified by ABEM or AOBEM. EDs with an
annual census of more than 40,000 patients
per year must have at least one board certified
emergency physician on duty 24 hours a day.
After the year 2006, all EDs with an annual
census greater than 12,000 must provide
coverage with
h a board
b d certified
f d emergency
physician 24 hours a day. The total ED census
includes all areas of the hospital where
patients with EMCs are evaluated and treated.
• Requirements for Subspecialty Back-Up
• Health care plans will provide 24 hour specialty
and subspecialty coverage for their enrollees
requiring
ii
admission
d i i
and/or
d/
surgery on an
urgent/emergent basis. If such coverage is not
available to the patient, whether due to the
emergent nature of the patient's condition or
to circumstances beyond the control of the
patient or health plan,
plan the health plan will be
required to cover the expenses of the patient
at the same level as that afforded to all other
providers in that health plan.
36
26/03/2009
Quo Vadis:
"Scoop and Run“?
"Stay and Treat“?
"Treat and Street"?
What to Expect in the Emergency
Department
• In the emergency department, the most
seriously ill or injured patients are treated first.
first
This process is called "triage" (pronounced treeahj), from the French word meaning "to sort."
• Usually, the first person you'll see in the
emergency department is the "triage nurse.“
• The triage nurse checks vital signs including
temperature, heart rate, blood pressure and
breathing and asks questions about why you are
there. The triage nurse will also ask the name of
your regular doctor.
37
26/03/2009
I “PROGETTI OBIETTIVO”
DEL PIANO SANITARIO
NAZIONALE 2002 - 2004
Progetto 7 “Potenziare i Servizi
di Urgenza ed Emergenza”
• Linee Guida 11 aprile
p
1996 n. 1:
• forniscono le indicazioni sui requisiti
organizzativi e funzionali della rete
dell’emergenza e sulle Unità operative che
compongono i Dipartimenti di Urgenza ed
Emergenza (DEA) di I e II livello.
livello
38
26/03/2009
• Sulla base di tali indicazioni il sistema
dell’emergenza sanitaria risulta costituito da:
• Aspetto
p
che necessita un approfondito
pp
esame:
• problema di disincentivare gli accessi "impropri"
al Pronto Soccorso, da parte di cittadini che vi
accedono di propria iniziativa, saltando le tappe
del medico di medicina generale o dei presidi
territoriali.
• Per perseguire questa finalità si può ipotizzare il
pagamento per le prestazioni richieste in
Pronto Soccorso, ma non urgenti.
• un sistema di allarme sanitario assicurato dalla
centrale operativa, alla quale affluiscono tutte le
richieste di intervento sanitario in emergenza tramite
il numero unico telefonico nazionale (118)
• un sistema territoriale di soccorso costituito da idonei
mezzi di soccorso distribuiti sul territorio;
• una rete di servizi e presidi funzionalmente
differenziati e gerarchicamente organizzati.
• Alcuni propongono che tutti i cittadini possano
accedere al Pronto Soccorso di qualsiasi
Ospedale, sottoponendo al pagamento delle
prestazioni coloro che non ricadano nelle
seguenti tipologie di pazienti:
• E’ però anche necessario adeguare le
potenzialità assistenziali dei Pronto Soccorso
migliorando la risposta del territorio alle
esigenze dell’acuzie sanitaria.
• Per raggiungere questo scopo si può prevedere
la collocazione di un ambulatorio di
continuità assistenziale nei pressi del Pronto
Soccorso con organico dedicato (medici di
continuità assistenziale, medici di emergenza
territoriale o altri sanitari opportunamente
addestrati).
•
•
•
•
pervenuti a bordo di un’ambulanza per emergenza;
inviati dalla Guardia Medica Territoriale;
inviati dal proprio medico di medicina generale;
inviati da uno specialista ospedaliero o del territorio.
39
26/03/2009
• L’ambulatorio viene alimentato dal triage del
Pronto Soccorso
• riguarda le prestazioni differibili e proprie del
territorio,
• deve essere aperto negli orari del servizio di
continuità assistenziale, e nei DEA di 2° livello
per 24 ore al giorno.
• In q
questo contesto è anche opportuno
pp
promuovere l’apertura di studi medici di
medicina generale sul territorio, che assicurino la
presenza del medico per 12 ore al giorno e per 7
giorni alla settimana, da attuare anche
attraverso gli studi medici associati.
PSSR LOMBARDIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PSSR LOMBARDIA
• Pronto soccorso/ DEA/ EAS
• L’emergenza urgenza, come organizzatore clinico dei processi di
cura con percorsi dedicati e
• prioritari garantiti,
garantiti necessita di una ridefinizione dei profili
organizzativi e dei criteri di
• accreditamento delle aree dedicate all’interno dell’organizzazione
ospedaliera di emergenzaurgenza.
• La riqualificazione delle strutture deve essere analizzata in una
prospettiva di integrazione
• funzionale e operativa in ambito aziendale e interaziendale, Le
azioni di sviluppo prevedibili hanno
• come finalità l’ulteriore definizione del sistema dell’emergenza
g
urgenza, nel tentativo di
• implementare un sistema di azioni organizzate in stretta continuità
assistenziale tra territorio e
• strutture ospedaliere.
Punti di primo intervento (PPI)
PIANO SOCIO SANITARIO 2006-2008 PRIMA BOZZA
44
La DGR n.
n VII/15157 del 21.11.2003
21 11 2003 e la DGR n.
n VII/21187 del
24.3.2005 hanno permesso il
superamento della precedente organizzazione della rete
dell’emergenza-urgenza, comprensiva di
46 punti di primo intervento, collegando tale intervento
all’implementazione della rete territoriale
dell’emergenza urgenza ed assicurando nel contempo una risposta
all’autopresentazione dei
pazienti LL’osservazione
pazienti.
osservazione dei dati di attività segnala uno sviluppo della
rete dei presidi di
autopresentazione, con relativa creazione di sinergie operative con
le attività della continuità
assistenziale.
PSSR LOMBARDIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pronto soccorso/ DEA/ EAS
E’ evidente che l’esigenza di promuovere una maggiore appropriatezza del sistema di
emergenza–urgenza sollecita la realizzazione dei seguenti indirizzi programmatici:
∞ l’implementazione del sistema di triage infermieristico nei Pronto
Soccorso/DEA/EAS con
maggiore pressione di accessi;
∞ l’allestimento di percorsi alternativi al Pronto Soccorso/DEA/EAS:
- favorendo l’accesso diretto (con richiesta motivata del medico di MG e almeno per
la
specialistica caratterizzata da criticità) alle strutture ambulatoriali anche specialistiche
dell’Ospedale, adeguatamente potenziate con l’eventuale partecipazione di specialisti
esterni convenzionati;
- prevedendo l’eventuale istituzione di ambulatori gestiti da Medici di Medicina
Generale
che garantiscano una risposta sanitaria per problematiche non di urgenza-emergenza,
possibilmente 24 ore su 24, e che offrano la possibilità di usufruire in tempo reale
delle
consulenze specialistiche. Tali ambulatori possono essere posti in Ospedale o nelle
sue
vicinanze, con percorsi di accesso e di cura ben differenziati dal Pronto Soccorso;
40
26/03/2009
PSSR LOMBARDIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pronto soccorso/ DEA/ EAS
Dipartimento di Emergenza e Accettazione
Policlinico Agostino Gemelli
∞ l’adeguamento del personale medico ed infermieristico di Pronto
Soccorso all’esigenza di
portare assistenza ad un numero sempre maggiore di pazienti con patologie
complesse
secondo standard qualitativi elevati,
elevati ottenibili solo con programmi di
formazione specifica sia
per gli infermieri che per i medici;
∞ il potenziamento delle funzioni di coordinamento delle attività di
assistenza domiciliare ed
ospedalizzazione domiciliare, per venire incontro alle esigenze degli anziani
affetti da
pluripatologie e patologie croniche favorendo il ritorno e la permanenza a
domicilio;
∞ il completamento nel territorio regionale del processo di
informatizzazione delle strutture di
Pronto Soccorso e di tutte le U.O. che fanno parte dei DEA/EAS, al fine di
ottenere la
razionalizzazione del processo informativo-organizzativo riguardante la rete
di emergenza tra
il territorio e gli ospedali, nonché di conseguire una più adeguata
informazione
epidemiologica sui dati riguardanti l’emergenza-urgenza.
La Piastra Polifunzionale nasce, concettualmente,
all'interno
all
interno di quel programma di rinnovamento
tecnologico e strutturale disegnato dal
documento Progetto 2000, intervento che ne
costituiva il perno centrale.
Questo programma, elaborato nel giugno 1987,
definiva una serie di interventi strutturali che,, dopo
p 25
anni dalla messa in esercizio del complesso, si
rendevano necessari per mantenere il Policlinico al
passo con l'evoluzione tecnologica, anticipando
addirittura modelli organizzativi non ancora applicati
nella realtà italiana.
41
26/03/2009
L'articolazione dei comparti operatori non corrispondeva
più alle moderne esigenze imposte dai nuovi modelli
gestionali.
La necessità di ottimizzare sia le risorse umane, sia
quelle strumentali-tecnologiche, imponeva una
centralizzazione che fosse in grado di garantire una
maggiore efficienza, contenendo i costi gestionali. Tale
centralizzazione avrebbe consentito di utilizzare in
maniera più intensiva sia gli spazi destinati alle singole
funzioni che la strumentazione e gli impianti. Tutto ciò
rappresenta una esigenza fondamentale per il "disegno"
e il "funzionamento" di una moderna struttura
ospedaliera.
Essenziale quindi per la realizzazione del Piano è stato il
progetto di reingegnerizzazione dei processi gestionali del
Policlinico.
Policlinico
Parallelamente al progetto di reingegnerizzazione, e nella
consapevolezza della maggiore "latenza" che un'assai
complessa realizzazione architettonica e impiantistica
inevitabilmente comporta, il Policlinico Gemelli ha
intrapreso quindi la realizzazione di un progetto molto
ambizioso e di portata "unica" per la realtà ospedaliera
nazionale, quello di una struttura centralizzata dove far
confluire tutte le tecnologie più avanzate dell'ospedale: al
suo interno trovano collocazione 25 sale operatorie, cioè la
quasi totalità di quelle del Policlinico.
In tale struttura, denominata Piastra Polifunzionale, oltre alle
sale operatorie sono presenti tutti i servizi di supporto
indispensabili alle attività chirurgiche (Terapia Intensiva
9Reingegnerizzazione organizzativa e complessa realizzazione
Accettazione con le nuove strutture portanti del Pronto
Soccorso, dell'Osservazione Breve, della Rianimazione e
della Terapia Intensiva Pediatrica, dell'Unità di
Radiologia d'Urgenza.
9Ciò comporta un modello di gestione completamente
modificato, con una struttura, una Unità di programmazione
centralizzata sia delle attività cliniche, sia di tutta la logistica,
ovviamente esteso anche alla parte di processo relativa ai
ricoveri, sforzandosi di concentrare la diagnostica di base prima
dell’ingresso in reparto e comunque non oltre il primo giorno di
ricovero.
Post-Operatoria, centrale di sterilizzazione, struttura di
supporto logistico), nonché il Dipartimento di Emergenza e
La Piastra costituisce infine la nuova sede unificata di tutti i
laboratori diagnostici del Policlinico e del Servizio
Emotrasfusionale.
architettonica e impiantistica, la Piastra è quindi caratterizzata
dalla centralizzazione dei processi (Piastra, appunto), in cui
confluiscono tutte le tecnologie più avanzate dell’ospedale.
42
26/03/2009
Il paziente dotato al momento del ricovero di un
braccialetto con codice a barre identificativo che lo
accompagna in tutto il cammino terapeutico
nell’ospedale (grazie a esso è possibile ricostruire in
tempo reale il suo iter di diagnosi e cura in modo
rapido e senza possibilità di errore) giunge sul proprio
letto all’ingresso della Piastra, dove esegue un checkin elettronico; tramite una particolare e innovativa
slitta automatizzata viene sistemato sul letto
operatorio e poi trasferito nella sala operatoria
assegnata per l’intervento.
Grazie a una complessa sala di regia le sale sono già
attrezzate per eseguire lo specifico intervento chirurgico per
ciascun paziente, avendo al proprio interno già posizionati i kit
operatori personalizzati (materiali e presidi medico-chirurgici),
che la struttura di supporto logistico ubicata al piano interrato
della Piastra ha allestito in precedenza secondo un dettagliato
programma. Il monitoraggio delle attività consente un utilizzo
continuativo delle sale operatorie riducendo i tempi morti e
rendendo sempre pronta e disponibile per il medico e per il
paziente la sala operatoria. Dopo l'intervento il paziente, a
seconda delle necessità viene trasferito, sempre all’interno della
Piastra nei locali della Terapia intensiva post operatoria o in
quelli della Recovery Room per il tempo necessario, prima di
essere poi ricondotto al reparto.
L’ampliata disponibilità di posti di Terapia Intensiva
Post Operatoria, la presenza di due Recovery Room
e di un Blocco Urgenze permettono di migliorare
decisamente il livello di assistenza ai pazienti,
incidendo positivamente sull’utilizzazione delle sale
operatorie.
Il nuovo modello, operativo da oggi, ha quindi
in sé tutti gli elementi per migliorare
radicalmente la qualità dell’assistenza,
aumentare l’utilizzazione delle sale operatorie –
riducendo al contempo il costo complessivo per
intervento – e migliorare l’attività didattica e di
ricerca del Policlinico.
Il sistema logistico “a
a flusso teso”,
teso , basato su kit per
singolo intervento ad armadi mobili di sala, e l’elevata
dotazione tecnologica permettono di assicurare la
massima polivalenza delle sale operatorie.
43
26/03/2009
“La Piastra è paragonabile a uno stabilimento che ha la
caratteristica di produrre salute in condizioni di massima
sicurezza sia per gli operatori sia per i pazienti - afferma
il dott. Antonio Cicchetti, Direttore Amministrativo
dell’Università Cattolica e del Policlinico Gemelli di Roma
-. Rappresenta il completamento ideale e il coronamento
del disegno del Policlinico iniziato 40 anni fa, e in questo
senso è un traguardo raggiunto da chi ha lavorato sino
ad oggi in questa struttura; la Piastra non è certo un
punto di arrivo: è una tappa, certo importante, nel
percorso di continuo sviluppo che deve caratterizzare la
gestione di un centro di eccellenza come il nostro e che
deve porsi mete sempre nuove”.
ANTONIO CARDARELLI - NAPOLI
Unità Operative Complesse
•Accettazione Sanitaria Medico Chirurgica e Pronto
Soccorso
•Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva del D.E.A
•Cardiologia con U.T.I.C.
•Centrale Operativa Regionale (C.O.RE)
•Centro Grandi Ustioni con chirurgia Plastica Ricostruttiva
•Chirurgia D'Urgenza D.E.A.
•Medicina D'Urgenza
•Neurochirurgia d'Urgenza
•Ortotraumatologia
•Osservazione Chirurgica Polispecialistica
•Terapia Intensiva Neonatale T.I.N.
•Trauma Center
ACCETTAZIONE SANITARIA MEDICO CHIRURGICA E PRONTO
SOCCORSO
9Attraverso il Pronto Soccorso Accettazione nell’anno 2002 hanno
potuto accedere all'A.O.Cardarelli,
all'A O Cardarelli e quindi usufruire delle
prestazioni mediche, circa 300.000 pazienti.
9Il Pronto Soccorso è organizzato e strutturato per far fronte a
qualunque tipo di urgenza o emergenza medica, chirurgica
e traumatica ed, essendo parte integrante di un DEA di II liv., si
avvale dei supporti specialistici clinici e strumentali che ne fanno
una struttura all'avanguardia
g
nel trattamento multidisciplinare
p
di
patologie complesse.
9Nell'Accettazione medico-chirurgica di II liv., funzionalmente e
strutturalmente parte integrante del Pronto Soccorso (con
dotazione di 20 posti letto) trovano collocazione temporanea i
pazienti che necessitano di: definizione della patologia con prime
cure, stabilizzazione delle condizioni generali e destinazione
definitiva (ricovero in urgenza, in elezione o dimissioni).
44
26/03/2009
CARDIOLOGIA CON U.T.I.C.
L'Unità Operativa di Cardiologia d'Urgenza dispone di 18 posti letto così
ripartiti:
8 nella Unità di Terapia Intensiva Coronarica;
10 di degenza post-intensiva.
L'U.O. ha partecipato, contribuendo in misura rilevante, agli studi GISSI
sulla terapia trombolitica nell'infarto miocardico acuto e sulla successiva
stratificazione prognostica.
Le patologie più frequentemente ammesse sono:
sindromi coronariche acute (infarto acuto del miocardio, angina instabile);
miocardiopatia dilatativa post-infartuale in fase di scompenso;
aritmie complesse;
versamenti pericardici con rischio di tamponamento cardiaco;
patologie acute dell'aorta toracica.
La U.O. svolge attività strumentale di diagnostica non invasiva
(elettrocardiogramma a riposo, da sforzo e dinamico sec. Holter,
ecocardiogramma transtoracico e transesofageo, ecostress).
CHIRURGIA D'URGENZA D.E.A.
9L'Unità Operativa Complessa Chirurgia d'Urgenza DEA garantisce la
diagnosi ed il trattamento di tutte le patologie di pertinenza chirurgica che
rivestano carattere di emergenza o urgenza, sia essa immediata che
differibile.
9Le patologie più comunemente trattate attengono il distretto addominale.
9 Facendo parte di un Ospedale ad Alta Specializzazione, la struttura
costituisce punto di riferimento per la patologia chirurgica d'urgenza di
particolare complessità in ambito regionale ed interregionale anche per
altre strutture ospedaliere.
9 Le sale operatorie sono dotate delle più recenti attrezzature tecnologiche
(bisturi ad ultrasuoni, argon, ecografia intraoperatoria, etc.) e molte
patologie vengono trattate con tecniche mini-invasive come la laparoscopia,
essendo tra i pochi centri in Italia e in Europa che utilizzano questa
metodica in urgenza.
9 L'Unità Operativa prevede una sezione di degenza sub-intensiva per
l'immediato decorso post-operatorio.
9Inoltre una particolare esperienza è stata maturata nel trattamento dei
pazienti affetti da gravi complicanze post-operatorie quali le fistole del tubo
digerente.
CENTRO GRANDI USTIONI CON CHIRURGIA PLASTICA
RICOSTRUTTIVA
Il Centro Grandi Ustionati con Chirurgia Plastica e Ricostruttiva è
stato istituito nel 1993 come articolazione della Divisione di
Chirurgia Plastica dell'A.O.R.N. "A. Cardarelli" e viene ubicato
all'interno del Dipartimento di Emergenza Medico-Chirurgica.
Dal mese di dicembre 2002, con la nomina del Dott. D'Alessio a
primario, diventa Struttura Complessa Autonoma.
Il personale medico del Reparto è costituito da 13 Chirurghi
Plastici dedicati al trattamento delle ustioni e di tutte le urgenze
g
di
competenza specialistica e da 8 Anestesisti Rianimatori dedicati
esclusivamente alla terapia rianimatoria ed intensiva dei grandi
ustionati.
Il reparto è dotato di un servizio di guardia permanente sull'arco
delle 24 ore da parte di un chirurgo plastico e di un rianimatore per
affrontare qualunque emergenza.
NEUROCHIRURGIA D'URGENZA
9La Neurochirurgia nell'Ospedale Cardarelli nasce negli anni 60 sotto la
direzione del Prof. Francesco Castellano.
9Prima tra le Neurochirurgie dell
dell'Italia
Italia Meridionale prosegue la storica
tradizione della scuola Scandinava del Prof. Herbert Olivecrona.
9 Durante questi anni si è affermata come centro di riferimento per il
trattamento delle varie patologie d'interesse Neurochirurgico.
9In particolare numerosi contributi sono stati apportati alla definizione
delle moderne linee guida per il trattamento:
9degli aneurismi cerebrali,
9dei traumi cranici e vertebrali,
9della patologia oncologica cerebrale,
9della patologia degenerativa della colonna vertebrale,
9molte malattie del sistema nervoso centrale.
9Particolare attenzione è stata data allo sviluppo scientifico e tecnolgico
con l'acquisizione di tutte le più moderne tecnologie per il trattamento delle
malattie del sistema nervoso centrale con il raggiungimento di risultati di
eccellenza (microscopio operatorio, laser, aspiratore ad ultrasuoni,
endoscopia diretta ed assistita, neuronavigazione ecc.).
45
26/03/2009
•
•
•
•
•
Dipartimento di Emergenza e
Accettazione
Il Dipartimento di emergenza ed
accettazione è costituito da 4 Unità
Operative Complesse:
Medicina d'Urgenza
Rianimazione e Terapia Intensiva
Servizio di "Anestesia, Terapia Intensiva
post-operatoria e terapia del dolore" del
Policlinico Universitario "A. Gemelli"
Servizio di Anestesia e Rianimazione del
Complesso Integrato Columbus.
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E ACCETTAZIONE
• Eliporto autorizzato all'atterraggio notturno ed operativo
24 ore al giorno.
• Area di Pronto Soccorso dotata di "Emergency Room" e
6 sale per visite specialistiche (Medicina d'urgenza,
Chirurgia d'urgenza,
d'urgenza
Ortopedia e Traumatologia,
Traumatologia
Pediatria,
Ginecologia
ed
Ostetricia).
In questa area si eseguono ogni anno oltre 70.000
prestazioni.
• Reparto di Medicina d'urgenza (Osservazione breve)
dotato di 14 letti esegue oltre 1000 ricoveri/anno.
• Centro di Rianimazione polivalente dotato di 18 posti
letto - Area della diagnostica per immagini dotata di
letto.
TAC, Ecografia e radiologia tradizionale.
• Terapia intensiva post-operatoria dotata di 13 posti letto.
• 3 Sale operatorie d'urgenza. Nel Dipartimento di
Emergenza e Accettazione operano complessivamente
oltre 100 medici specialistici e 200 infermieri
professionali.
Dipartimento di Emergenza e
Accettazione
• Il principale obiettivo del Dipartimento di
emergenza e accettazione è quello di
offrire un'assistenza pronta e qualificata a
tutti i pazienti in condizioni di emergenzaurgenza. Per raggiungere detto obiettivo il
Dipartimento si avvale di molteplici
strutture:
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E
ACCETTAZIONE
• Medicina d'urgenza
• Il reparto
epa to di
d Medicina
ed c a d
d’Urgenza
U ge a è co
composto
posto d
di
14 posti letto dei quali 5 sono monitorizzati per
parametri con metodica non invasiva. Il reparto
è anche dotato di un ventilatore per ventilazione
non invasiva (NIV). Il bacino d’utenza è
costituito da pazienti che arrivano dal Pronto
Soccorso instabili che non necessitano di terapia
intensiva ma devono essere stabilizzati prima di
poter accedere ai normali reparti di Medicina
Generale o Specialistica e da pazienti sofferenti
per comuni patologie riacutizzate, che richiedono
un breve periodo di ricovero e poi vengono
dimessi.
46
26/03/2009
ACCETTAZIONE
• L’assistenza sanitaria di tipo semi-intensivo nelle prime
48/72 h del ricovero garantisce:
• presenza costante di operatori sanitari medici e
infermieri;
• utilizzo di tecnologia non invasiva Gli obiettivi del reparto
sono:
• stabilizzazione delle condizioni cliniche;
• identificazione e cura dell’evento patologico com
trasferimento presso l’unità operativa di competenza;
• risoluzione dell’evento patologico e, quando possibile,
dimissione
nelle
72
ore.
ACCETTAZIONE
ACCETTAZIONE
• Pronto Soccorso
• L'attività di Pronto Soccorso è inserita nell'organizzazione
del Dipartimento di Emergenza e Accettazione
(D.E.A.) di secondo livello del Policlinico Universitario
"A. Gemelli". Il servizio di Pronto Soccorso (tel.
06.30154036) è attivo nelle 24 ore e vi assicurano la loro
opera un internista,
internista un
un'équipe
équipe chirurgica generale
composta di tre chirurghi, un'équipe ostetricoginecologica con tre ostetrici, un'équipe anestesiologica
con tre anestesisti ed un rianimatore del Centro di
Rianimazione, un neurochirurgo, un neurologo, un
ortopedico traumatologo, un pediatra ed un radiologo.
ACCETTAZIONE
• Pronto
o to Socco
Soccorso
so
• Rianimazione e terapia
p intensiva
• È inoltre continuativamente operante il Centro
Antiveleni (tel. 06.3054343). Svolgono funzioni
di supporto per le varie branche specialistiche i
medici di guardia interna e quelli in turno di
pronta disponibilità. Sono operanti H24 per
l'
l'attività
à di
d Pronto Soccorso i principalil servizi di
d
diagnosi e cura. Il Policlinico, inoltre, per le
attività del Dipartimento di Emergenza e
Accettazione (D.E.A.), dispone anche di un
eliporto.
• Il Centro di Rianimazione del Policlinico
Universtario "A. Gemelli" dispone di 18
posti letto ed è dotato di tecnologie
avanzate p
per il sostegno
g
delle funzioni
vitali. Assiste i pazienti critici provenienti
sia dal Pronto Soccorso che dai reparti di
degenza.
47
26/03/2009
ACCETTAZIONE
ANESTESIA, TERAPIA INTENSIVA POSTOPERATORIA E
TERAPIA DEL DOLORE
• All'unità operativa complessa di Anestesia, Terapia
postoperatoria
p
e Terapia
p del dolore sono affidate
intensiva p
numerose attività
à assistenziali:
• Valutazione preoperatoria del paziente finalizzata ad
individuare i fattori di rischio anstesiologico;
• Procedure di anestesia generale e loco-regionale;
• Procedure di analgosedazione in corso di indagini
diagnostiche invasive;
• Controllo
del
paziente
nell'immediato
periodo
postoperatorio;
• Gestione
G ti
d ll Recovery
della
R
R
Room
e della
d ll Terapia
T
i intensiva
i t
i
postoperatoria;
• Terapia del dolore postoperatorio;
• Terapia del dolore cronico sia oncologico che non
oncologico;
• Analgesia nel parto.
ANESTESIA E RIANIMAZIONE (CIC)
• Il
Servizio
di
Anestesia
e
rianimazione
del Complesso Integrato Columbus, oltre alle
procedure di anestesia generale per interventi
chirurgici offre anche le seguenti prestazioni:
• Sedazione e sedoanalgesia per l'endoscopia
diagnostica ed operativa.
• Analgesia controllata dal paziente (PCA).
(PCA)
• Blocchi anestetici per l'arto superiore ed inferiore.
• Blocchi anestetici peridurali e subaracnoidei.
• Controllo del dolore post-chirurgico.
TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
• La terapia intensiva pediatrica è una struttura
dedicata all’accettazione e cura dei pazienti da un
mese di vita a 18 anni che si trovano in condizioni
critiche per la vita.
vita E
E’ composta di 6 posti letti di cui 4
altamente
intensivi
e
2
subintensivi.
Le condizioni morbose dei pazienti sono quelle di gravi
insufficienze
cardio-respiratori
e
di
gravi
traumatologie, di intossicazioni e malattie infettive
importanti, e dei soggetti che necessitano in decorso
post-operatorio di trattamento e monitoraggio
pazienti con
intensivo. E’ esclusa l’accettazione dei p
ustioni. La provenienza dei pazienti può essere
dall’esterno
o
dall’interno.
Vengono
trattati
annualmente circa 400 casi di patologie che mettono
in
pericolo
la
vita.
•
•
La struttura è diretta dal prof. Giancarlo Polidori,
specialista in pediatria ed anestesia e rianimazione;
i collaboratori medici sono tutti pediatri specialisti
che
h hanno
h
acquisito
i it nell corso degli
d li annii una
metodologia
formativa
dedicata
all’urgenzaintensività pediatrica. La struttura infermieristica si
compone di una caposala e 12 infermiere
professionali dedicate all’emergenza-intensività
pediatrica. L’attività didattica è rivolta agli studenti
in medicina ma soprattutto agli specializzandi in
pediatria per fornire esperienze professionalizzandi
in merito al bambino in condizioni critiche.
critiche
La ricerca è chiaramente legata all’attività
assistenziale e quindi i temi di ricerca prevalenti
sono quelli riguardanti la sepsi, lo studio sul ngf in
pazienti con patologie neurologiche e polmonari lo
studio
metabolico
cerebrale.
48
26/03/2009
ACCETTAZIONE
TOSSICOLOGIA CLINICA
• Il Centro antiveleni (Cav) del Policlinico
universitario Agostino Gemelli è attivo dal
1971 e fornisce consulenze tossicologiche
su tutto il territorio nazionale. Dal 1995 è
polo
di
riferimento
regionale
e
specialistico
per
l’emergenza
(Deliberazione Giunta Regionale Lazio del
19
4
1995,
numero
3250).
TOSSICOLOGIA CLINICA
• In accordo con le esistenti linee guida nazionali, il
servizio è caratterizzato dai seguenti aspetti
qualitativi:
• Attività h 24;
• Locali dedicati esclusivamente al Cav;
• Personale di documentata esperienza/formazione in
Tossicologia clinica;
• Accesso diretto alla consulenza telefonica per la
popolazione generale;
• Linea telefonica in entrata dedicata al Cav;
• Attività documentata per almeno un biennio in
conformità alla risoluzione CEE 90/C 329/03;
• Responsabilità formale sull'utilizzo delle informazioni
riservate con password di accesso registrate;
• Unità operativa assistenziale correlata;
• Laboratorio di tossicologia clinica funzionalmente
correlato.
PAZIENTE
EMERGENZA
URGENZA
MALATTIA
49
26/03/2009
PAZIENTE
PAZIENTE
VITA
EMERGENZA
URGENZA
AZIONE MALATTIA MORTE
PAZIENTE
COMUNICARE IN MEDICINA
E’ LO STRUMENTO NECESSARIO PER COSTRUIRE
UNA RELAZIONE TRA MEDICO E PAZIENTE
DI TIPO EMPATICO
IN CUI LA COMPONENTE COGNITIVA
SI ASSOCIA A QUELLA EMOZIONALE
IN UN PROCESSO CONTEMPORANEAMENTE
ETICO ED EDUCATIVO PER ENTRAMBI
PAZIENTE
NON E’ UN FINE DA PERSEGUIRE
E’ UNO STRUMENTO PER COSTRUIRE
LA RELAZIONE CHE DEVE ESSERE
ATTENTA AI BISOGNI DELL’ALTRO
E FATTA
E’
DI ASCOLTI, DI PAROLE,
DI SILENZI, DI GESTI
INFORMAZIONE
(monodirezionale)
DIVERSA DA
COMUNICAZIONE
(bidirezionale)
50
26/03/2009
PAZIENTE
NUOVE RELAZIONI COMPLEMENTARI
PAROLA VANIFICATA DAL TECNICISMO
CON IL MALATO E’ AVVIARE UN
PROCESSO
PAZIENTE
CENTRATO SULLA PERSONA
EBM PRIVILEGIA I FATTI RISPETTO AL RAPPORTO?
Dealing with Death & Dying in Medical Education and Practice
AMSA Convention March 30, 2001
http://www.saem.org/publicat/ethiccur.htm
Delivering Bad News
•Choose a quiet setting.
•Give the news in person, if possible.
•Choose a moment when patient & physician are rested & have
enough time.
•If an interpreter is used, talk to him/her in advance.
•Assess the patient’s present physiologic and emotional state.
•Prepare the patient by saying there is a difficult topic to discuss.
•Use clear, simple language.
Express sorrow for the patient
patient’ss pain; be human.
•Express
•Give limited information; schedule time to talk again later.
•Be realistic; avoid minimizing the problem.
•Don’t take away all hope.
•See how the patient feels after hearing the news.
•Reassure the patient of the continued availability of care no matter
what happens.
Source Miranda J. Brody RV. Communicating bad news. WJM 1992; 156:83-85
.
Ethics Curriculum for Emergency Medicine Residencies
V The Physician-Patient Relationship
V.
A. Confidentiality
Objectives
1.Define confidentiality.
2.Discuss your duty of confidentiality to ED patients
3 Describe threats to patient confidentiality in the ED
3.Describe
including hospital employees, perpetrators and victims
of violent crime, minors and celebrities.
4.Discuss the duty to breach confidentiality including
duty to warn, public health and contagious diseases
and legal reporting requirements.
51
26/03/2009
V. The Physician-Patient
i i
i
Relationship
i
i
B. Truth telling and Communication
Objectives
1.Explain why truth telling is important.
2.Discuss circumstances when one might not tell
a patient the truth.
3.Explain the ethical foundations mandating
honest patient-physician communication.
4.Discuss barriers to effective communication in
the ED.
V. The Physician-Patient Relationship
C. Compassion and Empathy
Objectives
1.Describe
1
Describe the importance of compassion and empathy
in the ED.
2.Describe how compassion and empathy improve
patient care, physician satisfaction, and patient
satisfaction.
ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’
COMMUNICATING BAD NEWS
PROTOCOLLO DIDATTICO
Modulo base del programma OMS per
l’addestramento
l’
dd
alle
ll abilità
bili à comunicative
i i
del medico in 4 fasi
52
26/03/2009
Ma l’infermiere nell’emergenza territoriale,
si trova oggi a dover affrontare scenari ben
diversi dal passato; la consapevolezza di un
nuovo status normativo,
normativo assieme al nuovo
percorso formativo, lo rende il protagonista vero
della gestione dell’emergenza, in diritto di
pianificare l’intervento di soccorso sul territorio e
in dovere di collaborare con gli altri operatori
sanitari e non, per il perseguimento del miglior
stato di salute del cittadino e delle migliori
condizioni di sopravvivenza.
L’utilizzo di linee guida internazionali, e la facoltà
di “costruirsi” un protocollo di lavoro condiviso,
sono strumenti sicuramente percorribili per una
“best
best practice”
practice assistenziale,
assistenziale anche e
soprattutto in Area Critica.
L’esempio più eclatante è fornito dalla figura
dell’Infermiere: da un’impostazione acefalica
In questo contesto di cambiamenti è
nata una vera e propria cultura
dell’emergenza: da un modello
“Take
Take and Run
Run”
si è passati a
“Stay and Run”
ovvero si è compreso quanto sia
fondamentale iniziare una valida
stabilizzazione della vittima sulla scena
dell’evento sia esso un trauma o un
evento medico.
con il mansionario a team leader nella
gestione dell’emergenza Tuttavia tali
cambiamenti
b
non sono indolori:
d l
ci si trova di
d
fronte ad un dualismo: da una parte un
Infermiere consapevole delle proprie
responsabilità civili e penali, profondamente
convinto dell’importanza
dell importanza ell
ell’aggiornamento;
aggiornamento;
dall’altra un’Infermiere “vecchia maniera” che
guarda con spirito di sufficienza ed etichetta
con “mancato medico” chi accoglie con
entusiasmo questi cambiamenti.
Del resto, negli ultimi 10 anni, fondamentali
cambiamenti hanno scosso la vecchia
impostazione sanitaria e di conseguenza anche
i ruoli i compiti e la formazione di coloro che
operano nel campo.
53
26/03/2009
Nell’assistenza al pz pediatrico si è giunti ad
un’importante considerazione: dall’essere
considerato un piccolo adulto,di
conseguenza farmacologia uguale ma
dosaggi diversi si è giunti alla nascita della
Medicina D’Urgenza Pediatrica (MUP).
CASO CLINICO
CASO CLINICO
• PRONTO SOCCORSO CARDIOLOGICO:
quale
l il livello
li ll di responsabilizzazione
bili
i
i
in
situazioni
di
urgenza-emergenza
dell'Infermiere Professionale in Pronto
Soccorso
• Nelle
emergenze
cardiache
il
riconoscimento dei sintomi e segni della
malattia sottostante sono il primo passo
per un trattamento ottimale sia di tipo
terapeutico sia assistenziale. Qualsiasi
cura può essere corretta se si basa sulla
comprensione del meccanismo che è alla
base dell'emergenza cardiaca. Questo può
non solo salvare la vita, ma anche
migliorare la qualità della vita stessa.
54
26/03/2009
CASO CLINICO
• Il caso a cui si fa riferimento riguarda il trattamento
assistenziale di un paziente colpito da Infarto miocardico
acuto (IMA) giunto in Pronto Soccorso (P.S.) con accesso
p
spontaneo.
• Con la descrizione di questo singolo case report non si vuole
solo sottolineare l'importanza che riveste l'IMA in P.S. Si vuole
soprattutto mettere in risalto l'importanza di un determinato
approccio assistenziale, soprattutto da parte dell'Infermiere
Professionale di Pronto Soccorso. E' stato considerato come
esempio, questo paziente colpito da IMA, proprio perchè la
sua particolarità, risiede nell'essere un caso classicamente
urgente (lieve dolore retrosternale, valori pressori nella
norma, stato
t t di coscienza
i
normale,
l nessun segno o sintomo
i t
associato, solo una ischemia miocardica inferiore circa 10 anni
prima). Accolto dall'Infermiere Professionale di turno, il
paziente, un uomo di 71 anni, accompagnato in auto dal
figlio, viene comunque considerato come un potenziale caso
di emergenza. Viene pertanto applicato il protocollo
diagnostico/assistenziale in uso.
CASO CLINICO
• Il primo Infermiere chiede allora il supporto di un secondo collega.
• Alle 17.30 il paziente entra in reparto, lo si invita a distendersi sul
lettino già predisposto nella camera adibita all
all'accoglimento
accoglimento di
pazienti critici. Alle 17,32 viene eseguito l'ECG a 12D (fig.2 - non
disponibile), si esegue monitorizzazione continua e si somministra
ossigeno. Il paziente viene informato, per rassicurarlo, che si tratta
di una procedura normale nei casi in cui un soggetto riferisca di
avere un dolore toracico. (Infatti questo, non è sufficiente per
indicare che ci si trovi di fronte a una ischemia o un infarto del
miocardio). Con i dovuti modi e con termini semplici, lo si invita a
collaborare seguendo le istruzioni dell'Infermiere. Il medico di
guardia in P.S. viene subito informato ma, visto l'elevato numero di
pazienti
i ti in
i attesa
tt
di visita
i it e già
ià in
i visita,
i it affida
ffid aglili Infermieri
I f
i i
Professionali, l'autonomia gestionale del caso. Uno di questi
comincia così a raccogliere alcuni dati anamnestici che vengono
trascritti sulla scheda di valutazione emergenza cardiologica
elaborata appositamente per la raccolta dei dati e per la verifica e la
revisione della qualità degli interventi di urgenza-emergenza in
Pronto Soccorso.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
• Contemporaneamente
si
procede
con
il
posizionamento di un ago cannula (tipo Venflon 14G)
per consentire il mantenimento di una vena periferica
di grosso calibro nel caso si debbano infondere
farmaci e comunque per consentire un successivo, se
necessario, inserimento di un catetere venoso
centrale. Si rilevano, quindi, i parametri vitali (P.A.
140/80 mmHg, F.C. 71 bpm, T.C. 36.5°C, F.R.
20/min) Viene eseguito un prelievo ematochimico
20/min).
per determinare sia gli indici aspecifici che gli indici
specifici di una eventuale necrosi tessutale.
• Alle ore 17,37 il paziente è ancora tranquillo,
collaborante e senza altri sintomi associati se non il
persistere del dolore precordiale peraltro non
irradiato nelle sedi anatomiche classiche.
classiche LL'Infermiere
Infermiere
che per primo aveva accolto il paziente comunica al
medico (ore 17,39) che al monitor ECG compaiono
sporadiche ectopie ventricolari, fino a quel momento
assenti, nonchè variazioni del tratto ST, visibili nella
derivazione III. A conferma di quanto previsto e
sospettato dall
dall'Infermiere
Infermiere, alle 17,40
17 40 il paziente
riferisce che il dolore è lievemente aumentato.Si
decide sulla base di quanto rilevato di eseguire un
nuovo ECG e di avvertire, d'accordo con il medico di
P.S., il medico cardiologo.
55
26/03/2009
CASO CLINICO
• Sul secondo ECG (fig.4- non disponibile) si
evidenziano i segni di un infarto miocardico acuto. A
tutto ciò si associa una sintomatica bradicardia,
sudorazione p
profusa e algida,
g , stato di obnubilamento
e ipotensione. Nell'arco di una manciata di secondi il
cosiddetto caso clinico urgente si tramuta in un
evento critico di emergenza. La frequenza cardiaca
scende a 46 bpm e la P.A.si porta a valori di 100/60
mmHg. Uno degli Infermieri, seguendo le indicazioni
del protocollo, predispone all'uso tutti i farmaci, che,
vista la gravità del caso,
caso probabilmente sarebbero
stati somministrati (Atropina, Adrenalina, Lidocaina,
Nitrati, Dopamina). Il paziente, alle 17,45 è pronto
per essere trasportato rapidamente nell'unità di
terapia intensiva coronarica.
CASO CLINICO
Discussione.
• Quale il ruolo dell'I.P. in queste fasi?
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Si è voluto descrivere l'iter
diagnostico/assistenziale da parte
dell'Infermiere
dell
Infermiere Professionale, dall'ingresso
dall ingresso in
P.S. del paziente fino al suo ricovero in UCC,
per sottolineare la grande importanza che
riveste il precoce riconoscimento dei segni
patologici di un ECG, sia esso a 12D che a una
derivazione e un'accurata analisi del riferito
anamnestico raccolto dall'Infermiere
Professionale.
E' in questo caso, come in altri, che l'Infermiere
Professionale di Pronto Soccorso, deve
necessariamente dimostrare di avere
conoscenze e competenze, ma soprattutto
capacità di valutazione e riconoscimento del
rischio, reale o potenziale, per attivare una
successione di interventi mirati già prestabiliti
(protocollo) Probabilmente,
(protocollo).
Probabilmente il caso descritto,
descritto
essendo uno tra i tanti, non stupisce gli
addetti ai lavori.
56
26/03/2009
CASO CLINICO
CASO CLINICO
• E', tuttavia, l'esempio di come sia
importante non sottovalutare mai nulla,
mettere
in
atto
rapidamente
e
correttamente e autonomamente, tutte le
l
conoscenze
tecniche,
assistenziali,
cliniche, applicando a sua volta una
procedura standard (per ridurre i tempi)
ma modificabile, come modificabile è
l'urgenza che,
l'urgenza,
che come nel caso in oggetto,
oggetto
si trasforma rapidamente in emergenza.
• Tutto quanto descritto fino a ora, non è certamente
una eccezione relativa all'attività dell'Infermiere
Professionale di Pronto Soccorso. Ogni giorno gli
infermieri di area critica in g
genere,, sono impegnati
p g
nell'affrontare casi emblematici che riguardano il
ruolo e la funzione reale di ogni Infermiere
Professionale, che riguardano il mansionario, la
responsabilità professionale, civile e penale. Se
analizziamo in ogni sua parte la sequenza
diagnostico/assistenziale del caso in oggetto ci
rendiamo subito conto che ll'efficienza
efficienza e ll'efficacia
efficacia
delle procedure messe in atto dagli Infermieri,
dimostrano l'elevata qualità dell'assistenza nei
confronti
di
un
paziente
critico,
uscendo
contemporaneamente da quelli che dovrebbero
essere gli atti dovuti in base al mansionario.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
• L'Infermiere Professionale di Pronto Soccorso
e di area critica in genere, ogni giorno si trova
a dover affrontare la tematica del mansionario.
Il dilemma è: seguire rigorosamente, punto
per punto l'elenco delle mansioni o imbattersi
in rischiose deviazioni offrendo però,
un'assistenza
un
assistenza di qualità e di livello compatibile
con le reali capacità di un professionista
dell'assistenza?
• Ciò che intendo dire, esponendo uno degli innumerevoli
casi in cui si rischia di violare la legge, è che il ruolo
dell'assistenza infermieristica, oggi, non può essere più
considerato in funzione di una legge, la 225 (finalmente
in via
ia di abrogazione
ab oga ione definitiva),
definiti a) vecchia
ecchia e non più
compatibile con l'evoluzione scientifica, con il
rinnovamento formativo, e soprattutto con la crescente
richiesta da parte dei cittadini di qualità del servizio
sanitario.
• Questo non significa che l'Infermiere deve sostituire il
Medico, anche se nelle situazioni di urgenza ed
emergenza, i ruolili spesso finiscono
fi i
non solo
l per
integrarsi ma quasi per confondersi. L'Infermiere è il più
stretto collaboratore del medico, e grazie ad una più
ampia sfera di autonomia, se concessa e riconosciuta,
può, insieme, decidere, applicando le proprie conoscenze
e capacità, una sequenza diagnostico/assistenziale e
terapeutica, come nel caso descritto.
57
26/03/2009
CASO CLINICO
• Tutto questo però deve avere un supporto
normativo, diverso da quello attuale. Non più
decreti
estemporanei
o
aggiornamenti
legislativi che lasciano spazio alle più svariate
interpretazioni a seconda della convenienza.
• E' necessario far presto e agire sempre più con
competenza, dimostrando così che la
professione infermieristica è Scienza, Cultura,
Organizzazione,
Qualità,
Autonomia
dell'Assistenza al malato e non più o solo una
scelta vocazionale.
• CARATTERISTICHE FONDAMENTALI PER
L’INFERMIERE NEL SISTEMA DELLA
EMERGENZA - URGENZA:
•
•
•
•
ESPERIENZA
PROFESSIONALITÀ
ELASTICITÀ MENTALE
• Il professionista deve acquisire, attraverso corsi
specifici, tecniche e metodiche comportamentali che
permettano la padronanza in regime d'urgenza,
dove per tecniche si intendono:
• ACLS (Advanced Cardiac Life Support) per
l'acquisizione di tecniche di assistenza avanzata al
paziente in arresto cardiaco;
• PHTLS dove
do e si acquisiscono
acq isiscono le tecniche per
pe la
gestione, immobilizzazione e assistenza del paziente
traumatizzato;
• Conoscenze approfondite sulla metodica del triage
extra e intraospedaliero;
• Profonda conoscenza e abilità nella gestione e
impiego delle tecnologie, strumentazioni e presidi
assistenziali.
• BLS (Basic Life Support) cioè sostegno delle funzioni
vitali
di
base,
mediante
rianimazione
cardiopolmonare e cerebrale nelle persone adulte;
• PBLS (Pediatric Basic Life Support) per l'acquisizione
di tecniche di rianimazione di base come il BLS solo
che nei bambini che vanno da 0 a 8 anni;
58
26/03/2009
•
•
•
•
Per metodiche comportamentali si
intendono:
gestione dell
dell'emotività;
emotività;
comunicabilità,
prevenzione
della
Sindrome
del
Soccorritore e della sindrome da Burnout.
Ciò dimostra che anche nell
nell'area
area critica
l'aspetto relazionale ed educativo è
fondamentale come indicato dal profilo
professionale dell'infermiere.
• Chiaramente questi corsi devono:
• avere una verifica semestrale visto che le vere
emergenze corrispondono dall' l% al 3% della
totalità delle richieste di soccorso;
• devono essere effettuati prima, e non dopo
l'inserimento presso un servizio di 118 o Pronto
Soccorso,
in
base
alla
discrezionalità
dell'operatore:
• Inoltre,
l'organizzazione
del
Servizio
d'
d'emergenza
d
dovrebbe
bb
prevedere
d
il lavoro
l
d'equipe,
multidisciplinare,
basato
sulla
discussione critico - costruttiva, dei casi e sulla
ricerca per un miglioramento continuo degli
standard assistenziali.
ESPERIENZA
ESPERIENZA
• Questa caratteristica è intesa come acquisizione
diretta,
teorico/pratica
di
nozioni
che
permettono all'infermiere che opera nel settore
emergenza sia la veloce valutazione dello stato
di gravità del paziente, sia l'assistenza mirata al
problema.
• L'esperienza chiaramente si acquisisce sul
campo, ma la vera esperienza non è tanto
ll'assistenza
assistenza meccanica a un numero infinito di
pazienti, caratteristica anche questa importante;
ma soprattutto è la pianificazione dell'assistenza
tanto mirata quanto soggettiva, nonché la
ricerca .
• È qui che il servizio d'emergenza dovrebbe
mettere a disposizione una persona
incaricata dell'esercizio della tutela - cioè
un tutor specializzato e formato ad hocche si dedicherà all'affiancamento del
professionista recentemente assunto a tale
servizio, per un tempo necessariamente
sufficiente
per
ll'acquisizione
acquisizione
della
completa
autonomia
decisionale,
assistenziale, professionale.
59
26/03/2009
PROFESSIONALITA'
ELASTICITA ' MENTALE
• La professionalità, qualità che non si acquisisce
solo tramite un titolo come altre qualità
dell'individuo, è una caratteristica personale che
nasce con il professionista, insieme alla
consapevolezza e al suo credo convinto verso
valori e principi che rendono la professione così
importante nella società.
• Particolare
riguardo
quindi,
all'infermiere
professionale che opera nell'ambito dell'area
critica in quanto deve avere la capacità di
analizzare ed intraprendere in modo sistematico
l situazione assistenziale
la
l anche
h in condizioni
d
d
di
stress.
• Infatti spesso si trova a dover prendere
decisioni, a organizzare, ed agire in regime di
urgenza con limitate risorse.
• È una delle caratteristiche necessarie al
personale che opera nell'emergenza, soprattutto
quella extraterritoriale, perché ogni intervento,
per quanto medesimo che sia,
sia non sarà mai
corrispondente all'altro anche se a parità di
codice e patologia.
• Infatti il fattore che entra in gioco è la situazione
in cui si è venuto a creare l'evento stesso.
• Determinanti sono Linee Guida e Protocolli
interni alla Centrale Operativa/Pronto Soccorso
dove il personale sanitario deve fare riferimento
e da questo pianificare l'assistenza migliore da
applicare alla realtà in cui si trova.
• Alla luce di queste considerazioni si
deduce che l'infermiere oggi è un
professionista sicuramente più qualificato,
ma anche soggetto a livelli di stress
altissimo perché più esposto dal punto di
vista emozionale.
• Come tutti coloro che svolgono "HELPING
- PROFESSIONS" anche gli infermieri sono
investiti da pressione emotiva continua
che sommandosi a carichi di lavoro
eccessivi si traducono in fattori di stress
continuo.
• Nonostante l'alto livello di preparazione degli
operatori, i risultati, nel settore dell'emergenza
non sono sempre quelli sperati, basti pensare
che nelle Rianimazioni Cardio Polmonare
Cerebrale (RCPC) la sopravvivenza è tra il 3% e
il 20%,, ciò significa
g
che anche nella migliore
g
realtà e condizione, 4 volte su 5 falliscono nel
loro intento.
• Un tentativo di RCPC è una manovra molto
faticosa che lascia ai soccorritori un senso
profondo di stanchezza e a maggior ragione, se
questa non riesce può dare origine a turbe
psicologiche persistenti.
persistenti Alcuni interventi sono
particolarmente stressanti e tendono a causare
disturbi che possono protrarsi nel tempo,
soprattutto nei casi in cui rimangono coinvolte
persone giovani o in caso di incidenti con gravi
traumi.
60
26/03/2009
• Da ciò si evince che per gli infermieri
operanti in area critica lo stress è correlato
allo sforzo fisico, alla difficoltà, alla gravità
delle scelte richieste e alla valutazione
della realtà concomitante ad elevato
rischio per il paziente.
• Devono essere fatte scelte rapide da cui
dipende la sopravvivenza del paziente, le
responsabilità e i rischi sono elevati e data
la difficoltà degli interventi,
interventi spesso gli
insuccessi
sono
proporzionali
alle
frustrazioni, mentre le gratificazioni sono
di gran lunga inferiori all'impegno
richiesto.
• I professionisti che operano in ambienti
dove il contatto con la malattia e la morte
è continuo, sono esposti a fattori di stress
elevato,
inoltre,
sono
costretti
a
sovraccarichi di lavoro, non percepiscono
salari adeguati e non hanno possibilità di
carriera. In queste situazioni il rischio che
insorga la "sindrome del Burnout" è molto
elevata.
• Situazioni di questo tipo protratte nel
tempo portano ad una percezione di
fragilità
g
e di insicurezza,, ad una
diminuzione delle difese interiori e ad una
errata
interpretazione
delle
realtà
circostanti, quindi a situazioni rischiose per
gli interventi in emergenza.
• Per Burnout si intende quel fenomeno di disagio,
risultante dagli effetti cumulativi dello stress in
ambienti di lavoro.
• Per raggirare tale situazione, si deve evitare di
ricorrere a false e facili soluzioni alternative, come
cercare di dimenticare situazioni spiacevoli
assumendo più alcool, cibo, psicofarmaci o
aumentando il numero di sigarette fumate.
• È importante, invece, cercare di prevenire
g
di tale sindrome,, curando
seriamente l'insorgere
maggiormente le relazioni familiari e sociali, i
periodi di riposo, le abitudini di vita, regolando la
quantità di sforzo fisico quotidiano ed i ritmi
sonno veglia.
61
26/03/2009
•E
importante
inoltre
conoscere
le
caratteristiche organizzative della propria
unità
operativa,
dove
possibile,
programmarne
eventuali
cambiamenti,
approfondire
f di
l
la
propria
i
preparazione
i
tecnico-scientifica, partecipando a corsi o
ad esercitazioni e curare con attenzione la
qualità delle relazioni.
• La metodica, che fino ad ora è risultata
essere la più valida, è quella che permette
di riesaminare analiticamente situazioni di
rilevanza particolare: è il "DEBRIFING",
parola
l di derivazione
d i i
anglosassone
l
che
h non
trova
esatto
corrispondente
nella
traduzione in lingua italiana.
• Deriva dal verbo "to debrief' che tradotto
significa
g
interrogare
g
o chiedere rapporto
pp
verbale (esempio al personale militare di
ritorno da una missione).
• Nella pratica professionale consiste nell'effettuare
revisione critica di un evento fallimentare o una
pratica che si è conclusa con successo, che
permette, a tutti coloro che ne prendono parte, di
elaborare i propri sentimenti o le loro
preoccupazioni. Tale revisione dovrebbe essere
eseguita dopo ogni manovra fallita o dopo ogni
evento che ha avuto rilevanza particolare e
dovrebbero parteciparvi tutti coloro che hanno
preso parte. Perché la pratica del "debrifing"
abbia successo, è necessario che la revisione
critica-analitica, avvenga il prima possibile dopo
l'evento,, alla p
presenza di tutti i membri
dell'equipe, all'interno della quale è stato
individuato un leader (esempio professionista più
esperto), che sappia condurre la discussione per
un'appropriata revisione critica dell'evento in
analisi.
• Bisogna valutare attentamente la conduzione
dell'emergenza, analizzare le singole manovre e
permettere una conseguente discussione. È utile
chiedere raccomandazioni e suggerimenti da
sfruttare in eventi futuri. Tutti devono poter
esprimere i propri sentimenti: la gioia,
gioia la rabbia,
rabbia
l'ansia, ed i possibili sensi di colpa. Chi non può
prendere parte al "debrifmg" deve essere
informato
di
quanto
discusso
e
delle
raccomandazioni che ne sono derivate. Nel caso
in cui l'argomento in esame è una rianimazione
cardio-polmonare
cardio-polmonare,
sarebbe utile non solo
discutere l'aspetto tecnico, ma anche quello
umano ed etico di tale manovra, che data la sua
importanza, dovrebbe essere tenuto in seria
considerazione, non solo nella pratica quotidiana,
ma anche durante l'addestramento.
62
26/03/2009
• E importante conoscere i nostri limiti, per evitare
inutili accanimenti, che possono risultare avvilenti
sia per i pazienti che per i soccorritori. Infatti, il
trattamento cardiaco è mirato ad agire su "cuori
troppo giovani per morire" e non a curare "cuori
troppo malati per vivere"; perché l'unico risultato
ottenibile è quello di prolungare inutilmente il
processo di morte. Nel momento in cui si
interrompe una rianimazione cardio-polmonare,
bisogna aver chiaramente presente la situazione
che ne deriva ed è importante sapere qual'è il più
idoneo comportamento da tenere. Qualora risulti
necessario,, è utile assicurarsi l'aiuto di uno
psicologo, di un assistente sociale o di un
sacerdote. Molte altre sarebbero le cose da tenere
in seria considerazione, purtroppo però nessuno di
noi ha un libretto d'istruzioni da sfogliare al
momento del bisogno, occorre solo saper gestire le
più varie situazioni, con professionalità ed eticità.
• È utile conoscere profondamente se stessi,
saper gestire le proprie reazioni, saper creare
la giusta distanza tra sé e l'altro, saper dare
l'ordine giusto alle cose anche in situazioni di
confusione
f i
estrema.
t
• In conclusione l'emergenza deve basarsi su
una seria preparazione a tutti i livelli.
livelli
• La qualità dell'assistenza è determinata da
una serie di fattori che interagiscono
g
fra loro
e sono:
• motivazione, formazione e soprattutto
un orientamento
ricerca.
i
mentale
verso
la
63
26/03/2009
Il triage
g avanzato nella
gestione del dolore acuto in
pronto soccorso
9la localizzazione
9l’intensità
9la qualità
9il modello temporale
• SCOPO DEL LAVORO
g
gli obiettivi
g
• Distinguiamo
osservazionale in:
dello
studio
prospettico
p
p
g
gli obiettivi
g
• Distinguiamo
osservazionale in:
dello
studio
prospettico
p
p
• obiettivi generali
• obiettivi infermieristici specifici
• valutare la prevalenza del sintomo dolore nel Pronto
Soccorso
• valutare ll’impatto
impatto dell
dell’utilizzo
utilizzo di analgesici,
analgesici suddivisi in
tre categorie (antinfiammatori non steroidei, tramadolo,
oppiacei
• stimare il tempo di latenza tra la presentazione del
sintomo al triage e l’impiego di analgesia
• stimare l’efficacia dell’analgesia impiegata
• valutazione delle modalità di approccio al paziente
sofferente, con particolare attenzione al paziente
pediatrico ed al paziente fragile
• capacità di riconoscere e classificare il dolore (modalità
di comparsa, insorgenza, durata, localizzazione,
caratteristiche, correlazione con i bisogni compromessi)
• modalità di rilevazione dell’intensità del dolore (scale di
valutazione, registrazione)
64
26/03/2009
CONCLUSIONI
g
gli obiettivi
g
• Distinguiamo
osservazionale in:
dello
studio
prospettico
p
p
• obiettivi infermieristici specifici
• modalità di trasmissione al medico dei dati e delle
informazioni utili per un inquadramento diagnosticoterapeutico
• conoscenza dei principi della terapia antalgica, in
particolare quella farmacologica,
• i principali farmaci, le vie di somministrazione, gli effetti
benefici, quelli collaterali e gli eventuali rimedi
• modalità di informazione ed educazione al paziente, alla
famiglia, al fine di migliorare la qualità della vita
• L'infermiere è d'aiuto quando comprende:
• che il dolore, benché soggettivo, è un'esperienza
reale ed universale, e
• che il capire il dolore e l'alleviarlo è una delle più
grandi responsabilità infermieristiche.
• Grazie alla vicinanza costante al paziente con dolore,
l'infermiere è nella migliore condizione per offrire
un'assistenza mirata, specifica e funzionale
• il dare questo supporto è una sfida, una
responsabilità ed un privilegio, oltre che ovviamente
• Un dovere professionale ed un impegno
deontologico.
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
• Per questa ragione la formazione
specifica
ifi sulla
ll gestione
ti
d l dolore
del
d l
i
in
Pronto Soccorso degli operatori
sanitari è un punto chiave per il
trattamento del dolore e deve avere
un carattere multidisciplinare e
continuativo.
continuativo
• Gli obiettivi del percorso formativo devono
comprendere:
• l'approfondimento
delle
conoscenze
neurofisiologiche di base del sintomo
dolore e delle sindromi dolorose,
• il miglioramento della capacità di valutarne
le caratteristiche e la definizione di
modalità del trattamento con l'ausilio di
specifici protocolli riconosciuti e condivisi.
65
26/03/2009
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
• Il principio del consenso alle cure.
• Tabella - Manovre sanitarie abitualmente eseguite da soccorritori.
• Non esiste un mansionario del soccorritore, cioè un
elenco delle manovre che egli può legittimamente
eseguire o delle tecniche che deve conoscere; ci
affidiamo così alla prassi comune; essa indica che il
soccorritore in genere:riconosce e valuta i parametri
vitali e le principali alterazioni;esegue manovre
rianimatorie di base (massaggio cardiaco esterno e
ventilazione artificiale);somministra ossigeno secondo i
protocolli;immobilizza colonna vertebrale, bacino ed
arti;pratica
una
emostasi;protegge
e
medica
temporaneamente
le
ferite;assiste
un
parto
d'emergenza;trasporta un paziente in qualsiasi
condizione egli sia, posizionandolo a seconda della
patologia presunta;sottrae un ferito od un malato da
imminenti situazioni di pericolo.
• Nel nostro ordinamento vige
g il p
principio
p del consenso alle
cure da parte del paziente: l'art. 32 della Costituzione
riconosce la salute come diritto fondamentale
dell'individuo. Ciò significa che una persona, capace di
intendere e di volere, può sempre rifiutare di essere
sottoposta a trattamenti sanitari (che includono anche il
trasporto in ambulanza ed il primo soccorso).
• Le uniche eccezioni a questo principio sono particolari
circostanze previste dalla legge come il trattamento
sanitario obbligatorio, che tratteremo più avanti, o le
vaccinazioni obbligatorie.
• Oltre a questi casi, nessuno genericamente capace ed
edotto dei rischi cui potrebbe essere esposto, può essere
obbligato a curarsi; di conseguenza, il soccorritore non
potrà mai costringere il paziente a salire sull'ambulanza
per essere portato all'ospedale.
Articoli di legge.
CONCLUSIONI
• Il principio del consenso alle cure.
• Costituzione.
• La
a ssituazione
tua o e ca
cambia
b a in p
presenza
ese a de
dello
o stato d
di
• Art.
t 3
32 - La
a Repubblica
epubb ca tute
tutela
a la
a sa
salute
ute
necessità: se una persona dovesse trovarsi in
pericolo di un danno grave, si potrà intervenire
anche senza il suo consenso, sia perché non è in
grado di darlo (paziente in coma dopo un
incidente stradale), sia perché non vuole darlo
(paziente che ha tentato il suicidio). Il ricorrere
dello stato di necessità,
necessità e solo questo caso,
caso
giustificherà dunque un intervento a prescindere
dal consenso.
come fondamentale diritto dell'individuo
ed interesse della collettività, e garantisce
cure gratuite agli indigenti. Nessuno può
essere obbligato ad un determinato
trattamento
sanitario
se
non
per
disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.
66
26/03/2009
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 54, "Stato di necessità" - Non è
punibile chi ha commesso il fatto per
esservi stato costretto dalla necessità di
salvare sé od altri dal pericolo attuale di
un danno grave alla persona, pericolo da
lui non volontariamente causato, né
altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia
proporzionato
al
pericolo.
Questa
disposizione non si applica a chi ha un
particolare dovere giuridico di esporsi al
pericolo. La disposizione della prima parte
di questo articolo si applica anche se lo
stato di necessità è determinato dall' altrui
minaccia; ma in tal caso, del fatto
commesso dalla persona minacciata
risponde chi l'ha costretta a commetterlo.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 316, "Peculato mediante profitto
dell'errore altrui" - Il pubblico
ufficiale o ll'incaricato
incaricato di un pubblico
servizio, il quale nell'esercizio delle
funzioni o del servizio, giovandosi
dell'errore altrui, riceve o ritiene
indebitamente, per sé o per un terzo,
denaro od altra utilità, è punito con la
reclusione da sei mesi a tre anni.
anni
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 314, "Peculato" - Il pubblico ufficiale o
l'incaricato di un pubblico servizio, che
avendo p
per ragione
g
del suo ufficio o
servizio il possesso o comunque la
disponibilità di denaro o di altra cosa
mobile altrui, se ne appropria , è punito
con la reclusione da tre a dieci anni. Si
applica la pena della reclusione da sei mesi
a tre anni quando il colpevole ha agito al
solo scopo di fare uso momentaneo della
cosa, e questa, dopo l'uso momentaneo, è
stata immediatamente restituita.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art.
323, "Abuso d'ufficio" - Il
pubblico ufficiale o l'incaricato di un
pubblico servizio che,
che al fine di
procurare a sé o ad altri un vantaggio
non patrimoniale o per arrecare ad
altri un danno ingiusto, abusa del suo
ufficio, è punito, se il fatto non
costituisce un grave reato, con la
reclusione fino a due anni.
anni Se il fatto
è commesso per procurare a sé o ad
altri
un
ingiusto
vantaggio
patrimoniale, la pena è della
reclusione da due a cinque anni.
67
26/03/2009
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 326, "Rivelazione ad utilizzazione di segreti
d'ufficio" - Il pubblico ufficiale o la persona incaricata
di un pubblico servizio che, violando i doveri inerenti
alle funzioni od al servizio,
servizio o comunque abusando
della sua qualità, rivela notizie di ufficio, le quali
debbano rimanere segrete, o ne agevola la
conoscenza in qualsiasi modo, è punito con la
reclusione da sei mesi a tre anni. Se l'agevolazione è
soltanto colposa, si applica la reclusione fino ad un
anno. Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di
un pubblico sevizio che, per procurare a sé o ad altri
un
n indebito profitto
p ofitto patrimoniale,
pat imoniale
si avvale
a ale
illegittimamente di notizie d'ufficio, le quali debbano
rimanere segrete, è punito con la reclusione da due a
cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di
procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non
patrimoniale o di cagionare ad altri un danno
ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a due
anni.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 331, "Interruzione di un servizio
pubblico o di pubblica necessità" - Chi,
esercitando imprese di servizi pubblici o
di pubblica necessità, interrompe il
servizi, ovvero sospende il lavoro nei
suoi stabilimenti, uffici o aziende, in
modo tale da turbare la regolarità del
servizio, è punito con la reclusione da
sei mesi ad un anno e con la multa non
inferiore a lire un milione.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 328, "Rifiuto di atti d'ufficio; omissione" - Il
pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico
servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo
ufficio che,
che per ragioni di giustizia o di sicurezza
pubblica o di ordine pubblico o di igiene e sanità deve
essere compiuto senza ritardo, è punito con la
reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi
previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o
l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta
giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse nono
compie l'atto del suo ufficio e non risponde per
espo e le ragioni
esporre
agioni del ritardo,
ita do è punito
p nito con la
reclusione fino ad un anno o con la multa fino a lire
due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in
forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre
dalla ricezione della richiesta stessa.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 336, "Violenza o minaccia ad un
pubblico ufficiale" - Chiunque usi
violenza o minaccia ad un pubblico
ufficiale o ad un incaricato di pubblico
servizio, per costringerlo a fare un atto
contrario ai propri doveri o ad omettere
un atto dell'ufficio o del servizio, è
punito con la reclusione da sei mesi a
cinque anni.
anni La pena è della reclusione
fino a tre anni se il fatto è commesso
per costringere alcune delle persone
anzidette a compiere un atto del proprio
ufficio o servizio, o per influire
comunque su di essa.
68
26/03/2009
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 337, "Resistenza ad un pubblico
ufficiale" - Chiunque usi violenza o
minaccia per opporsi ad un pubblico
ufficiale
o ad un incaricato di un
pubblico servizio, mentre compie un
atto di ufficio o di servizio, o a coloro
che, richiesti,, gli prestino assistenza, è
punito con la reclusione da sei mesi a
cinque anni.
anni
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 357, "Nozione del pubblico ufficiale" - Agli
effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali
coloro che esercitano una pubblica funzione
legislativa giurisdizionale od amministrativa.
legislativa,
amministrativa
• Art. 358, "Nozione della persona incaricata di un
pubblico servizio" - Agli effetti della legge
penale sono incaricati di un pubblico servizio
coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un
pubblico servizio; per pubblico sevizio deve
intendersi un'attività disciplinata nelle stesse
f
forme
d ll pubblica
della
bbli funzione,
f
i
ma caratterizzata
tt i
t
dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima,
e con l'esclusione dello svolgimento di semplici
mansioni di ordine e della prestazione di opera
meramente materiale.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 340, "Interruzione di un ufficio o di un
servizio pubblico o di un servizio di pubblica
necessità" - Chiunque,
q , fuori dai casi p
previsti
da particolari disposizioni di legge, cagiona
un'interruzione o turba la regolarità di un
ufficio o servizio pubblico o di un servizio di
pubblica necessità, è punito con la reclusione
fino ad un anno.
• Art. 348, "Abusivo esercizio di una
professione" - Chiunque abusivamente
professione
eserciti una professione per la quale sia
richiesta una speciale abilitazione dello Stato,
è punito con la reclusione fino a sei mesi o
con la multa da lire duecentomila ad un
milione.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 362, "Omessa denuncia da parte di un
incaricato di pubblico servizio" - L'incaricato di un
pubblico servizio che ometta o ritardi di
denunciare all
all'Autorità
Autorità competente un reato del
quale abbia avuto notizia nell'esercizio od a causa
del servizio, è punito con la multa fino a lire
duecentomila. Tale disposizione non si applica se
si tratta di un reato punibile a querela della
persona offesa.
• Art. 494, "Sostituzione di persona" - Chiunque, al
fine di procurare a sé o ad altri un vantaggio o di
recare ad altri un danno, induce taluno in errore
sostituendo illegittimamente la propria all'altrui
persona, od attribuendo a sé o ad altri un falso
nome o un falso stato ovvero una qualità a cui la
legge attribuisce effetti giuridici, è punito, e il
fatto non costituisce un altro delitto contro la fede
pubblica, con la reclusione fino ad un anno.
69
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Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 496, "False dichiarazioni sull'identità o su
qualità personali proprie o di altri" - Chiunque,
interrogato sull'identità, sullo stato o su altre
qualità della propria o dell'altrui persona,
persona fa
mendaci dichiarazioni ad un pubblico ufficiale
o ad una persona incaricata di un pubblico
servizio, nell'esercizio delle funzioni o del
servizio, è punito con la reclusione fino ad un
anno o con la multa fino a lire un milione.
• Art. 589, "Omicidio
Omicidio colposo
colposo" - Chiunque
cagioni per colpa la morte di una persona è
punito con la reclusione da sei mesi a cinque
anni.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 593, "Omissione di soccorso" - Chiunque,
trovando abbandonato o smarrito un fanciullo
minore degli anni dieci, od un'altra persona
incapace di provvedere a sé stessa per
malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o
per altra causa, omette di darne immediato
avviso all'Autorità, è punito con la reclusione
fino a tre mesi o con la multa fino a lire
seicentomila. Alla stessa pena soggiace chi,
trovando un corpo
p
umano che sembri
inanimato, ovvero una persona ferita
f
od
altrimenti in pericolo, omette di prestare
l'assistenza occorrente o di darne immediato
avviso all'Autorità. Se da siffatta condotta del
colpevole deriva una lesione personale, la pena
è aumentata; se ne deriva la morte, è
raddoppiata.
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 590, "Lesioni personali colpose" -
Chiunque cagioni ad altri, per colpa, una
lesione p
personale è p
punito con la
reclusione fino a tre mesi o con la multa
fino a lire seicentomila. Se la lesione è
grave, la pena è della reclusione da uno a
tre mesi o della multa fino a lire
seicentomila. Se la lesione è grave, la
pena è della reclusione da uno a sei mesi
o
della
multa
da
lire
duecentoquarantamila
ad
unmilioneduecentomila; se è gravissima,
della reclusione da tre mesi a due anni o
della multa da lire seicentomila a
duemilioniquattrocentomila
Articoli di legge.
• Codice Penale.
• Art. 593, "Omissione di soccorso" - Chiunque,
trovando abbandonato o smarrito un fanciullo
minore degli anni dieci, od un'altra persona
incapace di provvedere a sé stessa per
malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o
per altra causa, omette di darne immediato
avviso all'Autorità, è punito con la reclusione
fino a tre mesi o con la multa fino a lire
seicentomila. Alla stessa pena soggiace chi,
trovando un corpo
p
umano che sembri
inanimato, ovvero una persona ferita
f
od
altrimenti in pericolo, omette di prestare
l'assistenza occorrente o di darne immediato
avviso all'Autorità. Se da siffatta condotta del
colpevole deriva una lesione personale, la pena
è aumentata; se ne deriva la morte, è
raddoppiata.
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Organizzazione servizi di emergenza (2)

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