formule per prematuri

LA NUTRIZIONE DELL’EX
PREMATURO
Giacomo Biasucci
Dipartimento Materno-Infantile
U.O.C. di Pediatria e Neonatologia
Ospedale “Guglielmo da Saliceto”, AUSL Piacenza
INCIDENZA DI PREMATURITA’ E
BASSO PESO ALLA NASCITA
< 2500 g. o 37 sett.:
8-10%
 < 1500 g. o 32 sett.:
0,8-1,2%
 < 1000 g. o 28 sett.:
0,3-0,4%

 < 600 g. o 26 sett.:
0,1-0,3%
 In Italia nascono ogni anno oltre 5.000 neonati di peso inferiore a 1.500 g.
Incidenza dei nati di VLBW
AUMENTATA SOPRAVVIVENZA
FOCUS NON SOLO SU QUANTITA’ MA
ANCHE SU QUALITA’ DELLA
SOPRAVVIVENZA,
A BREVE E LUNGO TERMINE
PROGRAMMING
“UNO STIMOLO O INSULTO, IN CARENZA O IN ECCESSO,
QUANDO APPLICATO IN UN PERIODO CRITICO O
SENSIBILE, PUO’ PRODURRE UN EFFETTO A LUNGO
TERMINE O PER TUTTA LA VITA SULLA STRUTTURA O
SULLA FUNZIONE DELL’ORGANISMO”
Alan Lucas
Vita intrauterina:
interazione tra feto e mamma
Ipotesi di D.Barker :
PRENATAL EVENTS ESTABLISH LIFELONG PHYSIOLOGICAL PATTERNS THAT MAY
MANIFEST AS DISEASE PROCESSES IN LATER LIFE
(“foetal origin" hypothesis):
“Studi epidemiologici condotti negli anni 80 dimostrarono che una
crescita sub-ottimale durante la vita fetale (IUGR) si associa al
rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare nell’età
adulta. Tale rischio era particolarmente elevato negli individui a più
basso peso neonatale (probabilità 6 volte maggiore di DM II e 18
volte maggiore di sindrome metabolica)”
Vita intrauterina:
interazione tra feto e mamma
Teoria del “development origins of health and disease”:
Il feto nella situazione di iponutrizione, per sopravvivere
all’ambiente
ostile deve adeguare il suo metabolismo (teoria del gene risparmiatore)
Questi aggiustamenti diventano sfavorevoli dopo la nascita, quando l’apporto di
nutrienti diventa sufficiente o eccessivo, a causa dell’incapacità di adattarsi al
nuovo ambiente e di regolare l’eccessivo intake calorico.
L’accumulo di massa grassa comporta obesità viscerale fin dall’infanzia con
maggior rischio di presentare malattie correlate (ipertensione, obesità, diabete
mellito di tipo 2, ipertensione)
Età critiche per lo sviluppo dell’obesità
Vita intrauterina :
interazione tra feto e mamma
-
si differenziano i centri ipotalamici responsabili della regolazione
dell’appetito, i centri della fame e della sazietà;
-
alla fine della gravidanza si ha l’incremento del numero degli adipociti
che prosegue nei primi mesi di vita, oltre avremo solo un incremento di
volume delle cellule adipose.
Malnutrizione
materna
bambino di peso elevato
bambino di basso peso
SGA
Obesità
Diabete tipo II
insulino-resistenza
Ipertensione
dislipidemia
Un elevato guadagno di peso
nelle prime due settimane di
vita
è
associato
a
concentrazioni maggiori di
proinsulina
(marker
di
resistenza all’insulina) durante
l’adolescenza
Singhal A, Lucas A
Lancet 2003;361:1089-1097
Un elevato guadagno di peso
nelle prime due settimane di
vita
è
associato
a
concentrazioni maggiori di
proinsulina
(marker
di
resistenza
all’insulina)
durante l’adolescenza
Singhal A, Lucas A
Lancet 2003;361:1089-1097
Alla luce di queste considerazioni,
come alimentare il neonato prematuro?
Il Comitato per la Nutrizione dell’Accademia Americana di Pediatria
(AAP) ha definito come dieta ottimale per il neonato di basso peso
quella che determina una crescita simile a quella del feto durante il
terzo trimestre di vita intrauterina, senza sottoporre a stress i sistemi
metabolici ed escretori.
OBIETTIVI NUTRIZIONALI
• Replicare il tasso di crescita intrauterina a parità di EG
• Replicare la composizione corporea
FATTORI INTERFERENTI
• immaturità metabolica e gastrointestinale
• immaturità funzioni immunitarie
• patologie tipiche
• farmaci
Alimentazione neonato pretermine
Cosa?
un difficile compromesso tra “nutrizione fetale” (aminoacidi e
glucosio max, lipidi min.) e nutrizione postnatale (lipidi e glucosio
max, proteine min.).
Proteine
• Turnover proteico = elevata richiesta! Non soddisfatta da
sintesi endogena (1.0-1.5g/ 30Kcal/ kg/die per prevenire il
catabolismo)
ma
almeno 2g/ 60Kcal /kg/die e dal 4°giorno di vita 3.7-4g/ 120
Kcal/kg/die per assicurare la crescita!
Alimentazione neonato pretermine
Come ?
• Minimal Enteral Feeding
minore durata della NP,
ridotto ittero, minori residui gastrici, crescita più rapida e minore
NEC
• latte materno/latte umano di banca fortificato con miscele di
sieroproteine idrolizzate (- allergizzanti e + assimilabili),
maltodestrine (+ assimilabili, + calorie), sali minerali ed
oligoelementi, vitamine
• formule per prematuri (+ calorie, + ferro. + sodio, + zinco) con
sieroproteine > caseina, EFAe PUFA, nucleotidi
• nutrizione parenterale equilibrata (totale o parziale)
• adeguata supplementazione di minerali, oligoelementi e vitamine
• attento monitoraggio parametri nutrizionali e di crescita
Nutrizione del prematuro:
Tassi di crescita tra 15 e 20 g/kg/die
MEF (Minimal Enteral Feeding), da iniziare al più presto, cmq entro 5 gg:
10-20 ml/kg/die di latte umano per 2-3 gg, quindi proseguire con incremento non
superiore a 20 ml/kg/die
FEF (Full Enteral Feeding): 150 - 160 ml/kg/die di latte*
* se Latte Umano, si inizia fortificazione a volumi di 80-100 ml/kg/die fino alle 40
settimane di EGc
FORMULE PER NEONATI PRETERMINE
Latte materno non più modello biochimico
quantitativo, ma modello qualitativo per il suo
contenuto in nutrienti essenziali per il pretermine.
Feeding preterm infants after hospital
discharge
“.. Infants with an appropriate weight for postconceptional
age at discharge should be breast-fed when possible. When
formula-fed, such infants should be fed regular infant
formula with provision of long chain polyunsatured fatty
acids…”
ESPGHAN in JPGN 2006;42:569-603
Energia
(kcal/100 ml)
Proteine
(g/100 ml)
Lipidi
(g/100 ml)
In 150 ml/kg/die: min
Latte umano
Pretermine (26-36wks)
Latte umano
a termine
51-58 (0 - 7 gg)
66-75 (8 - 30 gg)
2.1 - 3.2 (0 - 7 gg)
1.4 - 2.4 (8 - 30 gg)
2.6 - 3.1 (0 - 7 gg)
2.5 - 4.3 (8 - 30 gg)
48-73 (0-30gg)
1.3 - 1.9 (0-30 gg)
2.2 - 3.1 (0 - 30 gg)
99 - max 107 kcal/kg/die Energia
min 2.1- max 3.6 g/kg/die Proteine
min 2.1 – max 3.3 P:E ratio
FORMULE per NEONATI PRETERMINE
modificati in
• energia
• proteine
• nucleotidi
• carboidrati
• prebiotici
• lipidi
COME ALIMENTARE?
PERCENTUALE DI SOGGETTI < 10° P NASCITA- 41 W
(VLBW=105; ELBW=35) *
90
78
80
percentuale
70
51
60
50
39
41
40
30
20
10
0
nascita
41 w
VLBW
ELBW
Fanaro S, Vigi V, 2002
…..e alla dimissione?
• latte materno ?
VLBW adeguati per EC
• formula standard ?
• formula per pretermine ?
• formula “post-discharge” ? (>SF<PF: energia
proteine
CA, P)
?
VLBW > -2DS per EC
Feeding preterm infants
after hospital discharge
“.. Infants with an appropriate weight for postconceptional
age at discharge should be breast-fed when possible. When
formula-fed, such infants should be fed regular infant
formula with provision of long chain polyunsatured fatty
acids…”
ESPGHAN in JPGN 2006;42:569-603
Feeding preterm infants
after hospital discharge
“…Infants discharged with a subnormal weight for PA are at increased risk
of long-term growth failure, and the human milk they consume should
be supplemented, for example, with a human milk fortifier to provide
an adequate nutrient supply. If formula-fed, such infants should
receive special postdischarge formula with high contents of protein,
minerals and trace elements as well as LCPUFA supply, at least until a
40 wks PA, but possibly until about 52 wks PA…”
ESPGHAN in JPGN 2006;42:569-603
PDF (formule post-dimissione)
Utilizzate dalla metà anni 90
Livelli di nutrienti intermedi tra formula per pretermine (F 0) e formula
per nati a termine (F 1)
Principali differenze vs F1:
• Maggiore apporto proteico
• Lievemente maggiore apporto energetico
• Maggiore apporto di Ca, P, Zn e altri micronutrienti
Carver et al (Pediatrics 2001;107:683–9):
Miglioramento della crescita ( P, L, CC) a 6 mesi EC, in
particolare in lattanti di PN < 1250 gr
Koo WWK et al. (Am J Clin Nutr 2006;84:1357–64):
RDB confronto tra PDF e F1 utilizzate per 12 mesi dopo la
dimissione in 89 prematuri (EG 24–34 wks, PN 630–1620 g):
Migliore crescita, massa ossea e composizione corporea in
F1 vs PDF.
Criticità degli studi: nessuna informazione sull’apporto
totale di energia e nutrienti, in mancanza di diario alimentare
ed informazioni sull’intake di altri alimenti.
Cooke RJ in:
Nutrition support for infants and children at risk. Karger
2007
“… results from larger studies suggest that preterm infants,
particularly males and very low birth weight infants, grow
better when fed a nutrient-enriched formula following
discharge until 6 months’ corrected age or beyond. Better
growth primarily reflects increases in lean body mass.”
Nutrition of preterm infants
after hospital discharge
“..Specially designed postdischarge formulas and preterm
infants formulas seems equally efficacious. The situation
for infants fed human milk is much less clear…”
Griffin IJ, Cooke RJ. JPGN 2007;45:S195-203
Cochrane Database of Systematic Review 2005
There is some evidence that post-hospital growth is greater for
preterm infants fed calorie and protein-enriched formula milk
compared to standard formulas
There is no evidence of better neurodevelopmental outcomes
There is no evidence of better bone mineralization (DEXA)
There
are no data on long term effects (growth, cognitive
outcomes, metabolic and cardio-vascular health)
In conclusione, i reali benefici dell’uso prolungato (> 6
mesi) di formule arricchite in nutrienti rimane incerto o
comunque non compiutamente definito, nonostante i
teorici vantaggi.
Calorie and protein-enriched formulas employed for the
nutrition of preterm infants after hospital discharge
Energy
Protein
Ca
P
Population
Feeding period
Kcal/100ml
g/100ml
mg/100ml
mg/100ml
(W, GA)
(m post-term)
72
1.85
70
35
<1,850
9
Lucas, 92
72
1.85
70
35
< 1,750
9
Lucas, 01
74
1.9
78
46
<1,800; <37
12
Carver, 01
80
2.2
108
54
<1,750; <35
6
Cooke, 01
74
1.8
80
40
<1,750; <35
2
De Curtis, 02
80
2.4
100
50
< 1,500
3
Agosti, 03
74
1.9
<1,500
6
Litmanovitz,04
Author, year
SOME CONSIDERATIONS AND REFLECTIONS
A feeding regimen ,which employs a preterm formula with medium-high
protein content until 6 months corrected age, is well-tolerated and allows
excellent catch-up growth in weight, lenght and head circumference
Blood urea nitrogen increases over time but always within reference
values and is not correlated with protein intake under certain conditions
Urinary urea is a simple, non-invasive, non-time consuming and
economical method but , unfortunately, it appears to be not informative
of excessive protein intake in the experimental conditions employed
Milk volume intake has represented an exact indicator of protein
tolerance in our population .Infants, in response to varying metabolic
needs, are capable of adjusting
protein intakes modulating milk
consumption
J Biol Regul Homeost Agents. 2012 Jul-Sep;26(3 Suppl):43-7.
Higher protein intake strategies in human milk fortification for preterms infants
feeding. Auxological and neurodevelopmental outcome.
Biasini A, Neri C, China MC, Monti F, Di Nicola P, Bertino E.
Pediatric and Neonatal Intensive Care Unit, Bufalini Hospital Cesena, Cesena, Italy. [email protected]
Abstract
Postnatal growth restriction and failure to thrive still remain a major problem in
Extremely Low Birth Weight (ELBW) infants . The goal for the nutritional care of these
infants is to achieve rate of growth similar to those of the fetus in utero at the equivalent
gestational age. Human milk fortified remains the best food for all these preterms.
Two groups of preterm of weight 580-1250 g and gestational age 23-32 wk, were fed
with different protein intake in the human/maternal milk fortified ( 3,5 g Kg-1 per day
and 4,8 g Kg-1 per day in the control and intervention group respectively).The feeding
tolerance, intrahospital growth, neurological outcome and anthropometric data until 12
months of corrected age, were evaluated. The protein supplemented group (PSG)
showed an intrahospital highter growth rate ( mostly in head circumference, p 0,02, and
length growth, p 0,04) only in the preterms with 580-980 g and 23-30 wk. In the same
preterms, Griffith Development Mental Score at 3 and 12 months corrected age showed
higher score than in the control group in the Performance (p 0,04) and
Hearing/Language (p 0,03) items.
The auxological evaluation in the postdischarge period showed in the PSG group mean
z-score values for length higher than those in the control group at 9 (p 0,04) months of
corrected age.
Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2013 Feb;15(2):129-32.
[Effects of feeding patterns after hospital discharge on increase rates of growth
indices in preterm and low-birth-weight infants within 3 months after birth].
Wu F, Cui QL, Tan XH, Zhang H, Gao PM, Huang RZ, Yang JL, Ruan WF, Huang ZJ, Qu LH, Qiu
XS, Zhan JY, Gao SH.
Department of Pediatrics, Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, China.
[email protected]
METHODS:
A total of 407 PLBWIs discharged from the newborn departments of ten hospitals in
Guangzhou City and Foshan City in Guangdong Province, China were chosen for this
study. According to feeding pattern, they were assigned to three groups: PDF-fed
(n=258), BM-fed (n=58) and TF-fed (n=91). Their body weight, length and head
circumference were measured at 3 months after birth, and the increase rates of growth
indices relative to baseline values (at birth) were calculated and compared.
RESULTS:
At 3 months after birth, the PDF-fed group had significantly greater body weight, length
and head circumference than the BM-fed and TF-fed groups (P<0.05). The increase
rates of body weight and length were significantly higher in the PDF-fed group than in
the BM-fed and TF-fed groups (P<0.05).
CONCLUSIONS:
Compared with those fed with BM and TF after discharge, the PDF-fed PLBWIs have
higher increase rates of body weight and length and show greater body weight and
length at 3 months after birth. However, further study is needed to investigate the longterm effects.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
La cura dell’alimentazione del lattante costituisce
uno dei compiti primari del pediatra
Soltanto il pediatra possiede le conoscenze
necessarie per operare una scelta consapevole:
• I latti per lattanti NON SONO TUTTI UGUALI
• I Lattanti NON SONO TUTTI UGUALI
L’alimentazione infantile va tutelata e …
soprattutto… non deve essere abbandonata alla pura legge del mercato
DIVEZZAMENTO
• Assenza di linee guida condivise, in presenza di idee contrastanti
tra i neonatologi.
• Approccio molto vario e scarsa
raccomandazioni generali esistenti.
aderenza
alle
poche
• Evento cruciale come importante contributo ad ottimizzare la
crescita e lo sviluppo neuro-motorio del prematuro che:
ha spesso ritardo di crescita,
ha accumulato gravi deficit nutrizionali e
presenta elevati fabbisogni energetici e di nutrienti
United Kingdom, Department of Health (Weaning and the Weaning Diet: Report on Health and
Social Subjects No. 45. London: HerMajesty’s Stationery Office, 1994 ):
‘‘A reasonable compromise may need to be adopted such that
weaning can be advised when the infant weighs at least 5 kg, has lost
the extrusion reflex, and is able to eat from a spoon’’.
Raccomandazioni vaghe, di buon senso, ma non basate su precise
evidenze scientifiche.
Fewtrell et al (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F296–301):
2 trials dal 1993 al 1997, 1 condotto su 264 prematuri (<37 wks EG)
e 1 su 228 con PN < 2000 gr: 98% divezzamento entro il 4° mese
dopo il termine.
Yee J et al. (J Am Diet Assoc 2001;101:A76): USA 67% e Cile 41%.
Norris FJ et al.(Eur J Clin Nutr 2002;56:448–54):
253 prematuri di 34.4 wks (range 28–36).
Conclusioni: epoca di divezzamento molto variabile e scarsa
aderenza alle raccomandazioni disponibili, poiché il 49% lo aveva
iniziato prima di quanto disposto dalle linee guida del Department of
Health (media 17.1, ± SEM 0.23 wks). Se rapportate al termine di
gravidanza, non aderenza pari al 95% (media 11.5, ± SEM 0.21
weeks)
Crema di riso come primo alimento solido in 84.6% dei prematuri
Recente studio svizzero su 354 nati vivi < 1250 gr:
La crescita post-natale è significativamente associata e determina l’outcome
neuroevolutivo.
Lo studio sui prematuri VLBW, SGA e AGA, dimostra che il “post-natal catchdown growth”, cioè un peso a 2 anni < al 10° pc, comporta il rischio più
elevato per ritardo mentale e motorio e per paralisi cerebrale in tutti i
prematuri valutati ed influisce negativamente su lunghezza e circonferenza
cranica.
Benchè non ci sia piena evidenza di una relazione causale tra scarso
recupero di crescita post-natale ed alterata integrità del SNC,un incremento di
peso insufficiente deve rappresentare un campanello di allarme per il pediatra
e per chi valuterà lo sviluppo neuropsicomotorio del bambino.
“Evidenza che lo sviluppo di eczema entro il 12° mese nei pretermine è influenzato
da precoce divezzamento.
Sviluppo di eccessiva massa grassa a 7 aa in bambini divezzati entro le 15
settimane
L’accelerato recupero di peso post-natale ha effetti positivi su intelligenza, ma
anche negativi su incremento di morbidità nell’infanzia e nell’età adulta.
Una crescita di recupero più lenta, pertanto, potrebbe rappresentare un giusto
compromesso”
“In conclusione:
Al momento attuale, assenza di linee guida basate sull’evidenza sul divezzamento
del prematuro
Ottime ragioni per ritenere che l’epoca del divezzamento vada adattata al singolo
bambino ex prematuro
Finchè saranno disponibili nuovi dati, il criterio di prudenza ed il buon senso
suggeriscono di evitare una precoce introduzione di cibi solidi e adattarne
l’introduzione sulla base di: EG, sviluppo pre- e post-natale e stato nutrizionale.”
Carne e glutine in media 5 e 7 wks dopo l’inizio del divezzamento!!!
Divezzamento in base all’età anagrafica e non all’età corretta
Non considerato il grado di maturità dell’individuo
C r e m a d i r is o p r im o a lim e n t o o f f e r t o a ll’8 4 ,6 %
d e i p r e t e rm in e
Norris FJ et Al. European J Clinical Nutrition, 2002