Special Issue 5 - Ospedale di Alessandria

Transcript

ISSN: 2279-9761
Working paper of public health
[Online]
Working Paper
of Public Health
Special Issue nr. 5
OSPEDALE SENZA DOLORE
DIECI ANNI DI ATTIVITÀ
La serie di Working Paper of Public Health (WP) dell’Azienda Ospedaliera
review). L’utilizzo del peer review costringerà gli autori ad adeguarsi ai
di Alessandria è una serie di pubblicazioni online ed Open Access,
migliori standard di qualità della loro disciplina, così come ai requisiti
progressiva e multi disciplinare in Public Health (ISSN: 2279-9761). Vi
specifici del WP. Con questo approccio, si sottopone il lavoro o le idee di un
rientrano pertanto sia contributi di medicina ed epidemiologia, sia contributi
autore allo scrutinio di uno o più esperti del medesimo settore. Ognuno di
di economia sanitaria e management, etica e diritto. Rientra nella politica
questi esperti fornirà una propria valutazione, includendo anche suggerimenti
aziendale tutto quello che può proteggere e migliorare la salute della
per l'eventuale miglioramento, all’autore, così come una raccomandazione
comunità attraverso l’educazione e la promozione di stili di vita, così come
esplicita al Responsabile Scientifico su cosa fare del manoscritto (i.e.
la prevenzione di malattie ed infezioni, nonché il miglioramento
accepted o rejected).
dell’assistenza (sia medica sia infermieristica) e della cura del paziente. Si
Al fine di rispettare criteri di scientificità nel lavoro proposto, la revisione sarà
prefigge quindi l’obiettivo scientifico di migliorare lo stato di salute degli
anonima,
individui e/o pazienti, sia attraverso la prevenzione di quanto potrebbe
condizionarla sia mediante l’assistenza medica e/o infermieristica
finalizzata al ripristino della stessa.
Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente gli autori, le opinioni
espresse non implicano alcuna responsabilità da parte dell'Azienda
Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria.
così
come
l’articolo
revisionato
(i.e.
double
blinded).
Diritto di critica:
Eventuali osservazioni e suggerimenti a quanto pubblicato, dopo opportuna
valutazione di attinenza, sarà trasmessa agli autori e pubblicata on line in
apposita sezione ad essa dedicata.
Questa iniziativa assume importanza nel confronto scientifico poiché stimola
la dialettica e arricchisce il dibattito su temi d’interesse. Ciascun
La pubblicazione è presente in: Directory of Open Access Journals (DOAJ);
professionista avrà il diritto di sostenere, con argomentazioni, la validità delle
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proprie osservazioni rispetto ai lavori pubblicati sui Working Paper of Public
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I manoscritti devono essere inviati alla Segreteria esclusivamente in
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formato
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all’indirizzo
inglese. Nel caso in cui il manoscritto è in lingua italiana, è possibile
Dr.ssa Lorella Gambarini
Dr. Claudio Pesce
elettronico
italiano, così come il titolo;
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Ogni articolo deve indicare, se applicabile, i codici di classificazione
JEL (scaricabili al sito: http://www.econlit.org/subject_descriptors.html)
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e le Keywords, nonché il tipo di articolo (i.e. Original Articles, Brief
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Dr. Ennio Piantato
L’abstract è il riassunto dell’articolo proposto, pertanto dovrà indicare
chiaramente: Obiettivi; Metodologia; Risultati; Conclusioni;
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Dr. Antonio Maconi
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telefono: +39.0131.206818
max., 2 tabelle o figure) oppure Research Reviews (3500-5000 parole,
email: [email protected]
fino a 60 references e 6 tabelle e figure);
Segreteria:
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1.5). Le note, che vanno battute in apice, non possono contenere
Roberto Ippoliti, Ph.D.
esclusivamente riferimenti bibliografici. Inoltre, la numerazione deve
telefono: +39.0131.206819
email: [email protected]
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a discrezione dell’autore. Sarà garantita la sottomissione di manoscritti a
tutti gli altri Autori verranno citati nei riferimenti bibliografici alla fine
tutti coloro che desiderano pubblicare un proprio lavoro scientifico nella
linee guida editoriali. Il Responsabile Scientifico di redazione verificherà
che gli articoli sottomessi rispondano ai criteri editoriali richiesti. Nel caso
I riferimenti bibliografici vanno inseriti nel testo riportando il cognome
dell’Autore e l’anno di pubblicazione (e.g. Calabresi, 1969). Nel caso di
Le pubblicazioni potranno essere sia in lingua italiana sia in lingua inglese,
serie di WP dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria, purché rientrino nelle
I testi vanno inviati in formato Word (Times New Roman, 12, interlinea
del testo.

I riferimenti bibliografici vanno elencati alla fine del testo in ordine
alfabetico (e cronologico per più opere dello stesso Autore).
in cui lo si ritenga necessario, lo stesso Responsabile valuterà l’opportunità
o meno di una revisione a studiosi o ad altri esperti, che potrebbero o meno
aver già espresso la loro disponibilità ad essere revisori per il WP (i.e. peer
Nel sottomettere un manoscritto alla segreteria di redazione, l'autore accetta
tutte le norme quì indicate.
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
Special Issue nr. 5/2013
Con questo numero dei Working Paper concludiamo la presentazione degli interventi
condotti durante il Convegno del 5 Dicembre 2012, organizzato dal Comitato per L’Ospedale
Senza Dolore “OSPEDALE SENZA DOLORE: DIECI ANNI DI ATTIVITA'”.
In quest’ultimo numero completiamo la presentazione dei materiale degli interventi relativi
alla IV Sezione: REALIZZAZIONE E PROSPETTIVE.
In questa sezione riportiamo inizialmente le slide relative alla relazione del “Primario” di
Neurologia, dr. Emilio Ursino (lavoro preparato con la dr.ssa Ferrandi) relativo al dolore
neuropatico. Si tratta di una presentazione di sintesi di quello che, nell’ambito della patologia
neurologica, rappresenta notoriamente, un vastissimo campo teorico e di intervento. Il
secondo elenco di slide è relativo alla presentazione del dr. Luca Perrero, Fisiatra del Presidio
Borsalino, dal titolo:”IL DOLORE valutazione e trattamento in ambito riabilitativo”. Il
dr.Perrero ha da sempre collaborato con il Nostro Comitato, arricchendolo di scambi e
contributi scientifici innovati, nell’ambito della valutazione e intervento e di una, non
comune, sensibilità umana.
Presentiamo poi il narrativo dell’intervento del “Primario” di Psichiatria, dr. Ennio Piantato:
IL DOLORE PSICHICO: UN’ESPERIENZA TRASVERSALE DELLA “CONDITION
HUMAINE”, che pone l’attenzione sulle radici semantiche dell’argomento che trattiamo,
come principio epistemologico guida per leggere appropriatamente l’emozione più oscura
con cui si confronta l’uomo.
Infine la dr.ssa Maria Grazia Garlasco descrive la “parto analgesia”, a cui si è molto dedicata,
servizio di eccellenza per questo Ospedale, che, anche cronologicamente, ha affiancato la
nascita del Comitato Ospedale Senza Dolore in questi lunghi dieci anni.
Terminiamo questa “serie” di presentazioni degli interventi, sperando di aver fatto cosa utile,
ringraziando la disponibilità dei relatori a rendere pubblico il Loro lavoro, pur con
l’inevitabile limitazione nella completezza espositiva che la sola pubblicazione delle slide, o
dei narrativi, comporta rispetto alle presentazioni orali.
Antonio Pepoli
1
Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5
DOLORE
NEUROPATICO:
QUADRI CLINICI
Delfina Ferrandi
U.O.A. Neurologia
Azienda Ospedaliera di Alessandria
Delfina Ferrandi
1
Delfina Ferrandi
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Delfina Ferrandi
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Delfina Ferrandi
8
DEFINIZIONI
DOLORE NOCICETTIVO
si manifesta quando uno stimolo intenso e
lesivo attiva i recettori ad alta soglia dei
neuroni primari sensitivi
DOLORE NEUROPATICO
nasce come conseguenza di
un’alterazione del neurone sensitivo ed è
indipendente dalla presenza di stimolo
(spontaneo)
Delfina Ferrandi
9
TIPI DI DOLORE
Dolore nocicettivo
attivazione fisiologica
nocicettori
Dolore neuropatico
disfunzione del sistema
di percezione
Delfina Ferrandi
10
CLASSIFICAZIONE DELLE SD. ALGICHE
NEUROPATICHE
Delfina Ferrandi
1)
PERIFERICHE (DA LESIONE DISTALE AL GANGLIO)
polineuropatie, mononeuropatie, neuropatie lancinanti (V, IX),
radicolopatie
2)
DA DEAFFERENTAZIONE DEL II E SUCCESSIVO NEURONE
avulsione di radici e plessi, dolore centrale (spinale e sovraspinale)
3)
DA DANNO TISSUTALE CON COINVOLGIMENTO SNA
CPRS I
4)
COMPLESSE O MISTE
nevralgia posterpetica, CPRS II
11
Quando sospettare una
sindrome neuropatica?
Quando sono presenti dolore spontaneo,
segni negativi, segni positivi, (segni
autonomici).
Presenza contemporanea e paradossale
nella stessa area di parziale o completa
perdita di funzione sensitiva, dolore e segni
positivi.
Delfina Ferrandi
12
IL DOLORE SPONTANEO
 INSORGENZA e PROFILO TEMPORALE (quando?)
 DISTRIBUZIONE (dove?)
 CARATTERISTICHE, SEVERITA’, FATTORI AGGRAVANTI E
ALLEVIANTI (come?)
 GRADO DI DISAGIO
 SINTOMI ASSOCIATI
 FATTORI PSICOLOGICI
 EFFETTI SULL’ATTIVITA’
 RISPOSTA A TERAPIE PRECEDENTI
 SINTOMI E SEGNI SPECIFICI ASSOCIATI (COLORE,
TEMPERATURA CUTANEA ecc.)
Delfina Ferrandi
13
ANAMNESI
-FAMILIARE
-LAVORATIVA
-FISIOLOGICA
-PATOLOGICA
ESAME FISICO
SISTEMICO
NEUROLOGICO
-esame della forza
-esame della sensibilità
Delfina Ferrandi
14
ESAME DELLA
SENSIBILITA’
Applicare lo stimolo (tattile, termico,
dolorifico) prima sulla zona sana
Chiedere la descrizione dello stimolo
Demarcare l’area di percezione
anomala
Delfina Ferrandi
15
ESAME DELLA SENSIBILITA’
o Come viene percepito lo stimolo?
-normale
-diminuito
-aumentato
 FENOMENI NEGATIVI
 FENOMENI POSITIVI
o Quali sono le caratteristiche dello stimolo
percepito come positivo?
Delfina Ferrandi
16
FENOMENI POSITIVI
ALLODINIA
IPERALGESIA
IPERPATIA
POST-SENSAZIONE (AFTER-SENSATION)
PARESTESIE
DISESTESIA
Delfina Ferrandi
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DIAGNOSI
QUANTIFICAZIONE DEI SINTOMI
SCALE DEL DOLORE
STUDIO DELLA SOGLIA SENSITIVA
OBIETTIVAZIONE DELLA LESIONE
NERVOSA
SNP EMG, ENG, TC, RMN, biopsia nervosa,
analisi genetica
 SNC PESS, PEM, TC, RMN
 SNA termografia, sympathetic skin response…..

Delfina Ferrandi
18
NEUROPATIE DOLOROSE
TOSSICO-METABOLICHE (ENDOCRINE, POSTCHEMIOTERAPIA, DA TOSSICI, NUTRIZIONALI)
POST-TRAUMATICHE (SINDROMI COMPLESSE
REGIONALI TIPO I E II)
DA COMPRESSIONE (SD. DA INTRAPPOLAMENTO)
AUTOIMMUNI (VASCULITICHE, DEMIELINIZZANTI,
PARANEOPLASTICHE, PARAINFETTIVE)
INFETTIVE (VIRALI, SPIROCHETE)
EREDITARIE (MALATTIA DI FABRY, AMILOIDOSI)
Delfina Ferrandi
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NEUROPATIE
DIABETICHE
POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA
DISTALE SIMMETRICA
NEUROPATIE FOCALI E MONONEVRITI
MULTIPLE
AMIOTROFIA DIABETICA
Delfina Ferrandi
20
NEUROPATIE DA PATOLOGIE DEL
CONNETTIVO O DA VASCULITE
PAN
GRANULOMATOSI DI WEGENER
SINDROME DI CHURG-STRAUSS
LES
ARTRITE REUMATOIDE
SINDROME DI SJOGREN,
SCLERODERMIA
………
Delfina Ferrandi
21
-Infiammazione e necrosi delle pareti
vascolari
-Diagnosi della patologia di base mediante
esami di laboratorio
-Terapia della patologia di base
1) MONONEUROPATIE
2) POLINEUROPATIA ASSONALE DISTALE
3) NEUROPATIE DA INTRAPPOLAMENTO
4) CIDP
Delfina Ferrandi
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Neuropatie infiammatorie
demielinizzanti: AIDP e CIDP
AIDP (Malattia di Guillain-Barrè)
Incidenza media/anno 0.7-1.7 per 100.000
Progressiva ipostenia ascendente in 4 settimane,
simmetrica, areflessia, sintomi sensitivi e vegetativi,
dissociazione albumino-citologica
Mortalità 1%
Dolore nel 40-75% dei casi (rachide, arti inferiori),
disestesie dolorose estremità, ulcere da decubito
dolorose, paralisi da compressione
Terapia: plasmaferesi, immunoglobuline
Delfina Ferrandi
23
CIDP
Decorso prolungato progressivo o recidivante
(progressione in oltre 8 settimane)
Segni sensitivi nell’85% dei casi
Invalidante nel 75% dei casi
Frequente associazione con patologia sistemica
Terapia: prednisone, plasmaferesi, immunoglobuline a
cicli, immunosoppressori
Delfina Ferrandi
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Neuropatia alcoolica
Causata da deficit nutrizionali e vitaminici,
azione tossica etanolo
Prevalentemente assonale
Dolori urenti, crampi, atassia sensitiva,
disautonomia
Patologie associate (epatiche, psichiche….)
Delfina Ferrandi
25
INFEZIONE ERPETICA
Incidenza HZ: 131 per 100.000/anno
Maggiore incidenza negli anziani
Distribuzione: toracica (55%), craniale cervicale e
lombare (12-15%)
Delfina Ferrandi
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Delfina Ferrandi
27
TERAPIA
Il controllo del dolore nell’HZ acuto può prevenire
le alterazioni del SNC responsabili della nevralgia
posterpetica
Il trattamento con antivirali riduce il rischio di
sviluppare nevralgia posterpetica
(valacyclovir>ACV nel dolore in fase acuta)
Il trattamento con steroidi determina una più
precoce risoluzione della fase acuta ma nessun
effetto sulla nevr. posterp. Non aumenta il rischio
di disseminazione virale
Delfina Ferrandi
28
NEVRALGIA POSTERPETICA
 DOLORE A DISTRIBUZIONE DERMATOMERICA che persiste per oltre
4-12 settimane DOPO IL RASH CUTANEO SEGMENTALE DA HZ
 INCIDENZA 9-14%, CORRELATA ALL’ETA’ (50% >65 aa)
 MIGLIORAMENTO SPONTANEO NEL TEMPO
 CICATRICI CUTANEE, IPO-ANESTESIA DOLOROSA (SORDO, URENTE,
LANCINANTE, SPONTANEO E PROVOCATO)
 PERDITA FIBRE MIELINICHE GROSSO CALIBRO CON PERDITA INPUT
INIBITORIO SUL MIDOLLO SPINALE
Delfina Ferrandi
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PREVENZIONE
VACCINAZIONE CON VIRUS
ATTENUATO DI VARICELLA
(stimolazione immunità cellulo-mediata
contro il virus)
ANTIVIRALI (ACV, VACV)
CONTROLLO DEL DOLORE IN FASE
ACUTA
Delfina Ferrandi
30
TERAPIA
TRICICLICI, ANTIEPILETTICI, OPPIACEI,
NEUROLETTICI, AGENTI TOPICI, BLOCCHI
NERVOSI, TERAPIA CHIRURGICA
(cordotomia, rizotomia, simpaticectomia,
escissione della cute algesica)
Il 40% dei pazienti continua ad avere dolore
nonostante la terapia ma negli anni circa il
50% migliora spontaneamente
Delfina Ferrandi
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Delfina Ferrandi
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NEVRALGIA TRIGEMINALE
 4.5 CASI PER 100.000 ABITANTI /ANNO
 FEMMINE:MASCHI=3:2
 ETA’ MEDIA ESORDIO
52-58 aa FORMA IDIOPATICA
30-35 aa FORMA SINTOMATICA
 DOLORE UNILATERALE, II III BRANCA, PAROSSISTICO
(“TIC”), PUNTI E MANOVRE “TRIGGER”
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 TERAPIA: ANTIEPILETTICI, CLONAZEPAM, BACLOFEN,
CHIRURGIA (TERMORIZOTOMIA, GLICEROLIZZAZIONE
GANGLIO)
Delfina Ferrandi
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Radicolopatie
Ernia discale
Spondilosi
Traumi
Tumori
Delfina Ferrandi
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Plessopatie
Traumi
Sindrome di Parsonage-Turner
Neoplasie
Iatrogene (radioterapia)
Sindrome dell’outlet toracico
Delfina Ferrandi
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SINDROMI COMPLESSE
REGIONALI DOLOROSE
(CRPS)
CAUSALGIA MINOR, NEVRALGIA
DIFFUSA POST-TRAUMATICA,
DISTURBI VASOMOTORI POSTTRAUMATICI, ATROFIA DI SUDECK,
SIMPATALGIA, ALGODISTROFIA,
SINDROME SPALLA-MANO
Delfina Ferrandi
36
CRPS
Criteri IASP 1994
DOLORE CONTINUO, ALLODINIA O IPERALGESIA
PRESENZA DI EDEMA, MODIFICAZIONI
VASOMOTORIE CUTANEE (COLORE,
TEMPERATURA) O SUDOMOTORIE NELL’AREA
DOLOROSA
ASSENZA DI CONDIZIONI CHE POTREBBERO
SPIEGARE DIVERSAMENTE I FENOMENI
Delfina Ferrandi
37
TIPO I (DISTROFIA RIFLESSA
SIMPATICA)
EVENTO NOCICETTIVO ATTIVANTE (ES.
LESIONE PARTI MOLLI O
IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA)
TIPO II (CAUSALGIA)
LESIONE NERVOSA
Delfina Ferrandi
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REVISIONE CRITERI
Scartato il criterio dell’evento attivante
PRESENZA DI ALMENO 2 DEI SEGUENTI
SINTOMI: -SENSITIVI (iperestesia)
-VASOMOTORI (colore, temperatura)
-SUDOMOTORI (edema, sudorazione)
-MOTORI (ipostenia, tremore,
incoordinaz., motor neglect)
PRESENZA DI ALMENO 2 DEI SEGUENTI SEGNI:
-SENSITIVI (allodinia, iperalgesia)
-VASOMOTORI (colore, temperatura)
-SUDOMOTORI (edema, sudorazione)
-MOTORI (ipostenia, tremore..)
Delfina Ferrandi
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QUADRO SINDROMICO
Solitamente interessato un singolo arto
Eventi scatenanti: traumi, interventi
chirurgici, processi infiammatori locali,
lesioni del SNC
Fattori di rischio: immmobilizzazione,
fumo, fattori genetici, fattori psicologici
Delfina Ferrandi
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SEGNI
EDEMA
MODIFICAZIONI TEMPERATURA
MODIFICAZIONI COLORE CUTANEO
SUDORAZIONE
DISFUNZIONE MOTORIA
NEGLECT
DOLORE MIOFASCIALE
TROFISMO
Delfina Ferrandi
41
ARTO FANTASMA DOLOROSO E
MONCONE DOLOROSO
ARTO FANTASMA
DOLORE CRONICO PERCEPITO NELLA PARTE
MANCANTE DEL CORPO (arto o regione
amputata)
MONCONE DOLOROSO: cercare patologia locale!
(ischemia, osteomielite, neuroma..)
ARTO FANTASMA DOLOROSO: incidenza
variabile, ruolo del dolore pre-amputazione
Delfina Ferrandi
42
DOLORE CENTRALE
1) SPINALE
-incidenza variabile
-cause traumatiche
2) CEREBRALE
-raro, solitamente ischemico
-da lesione del tronco, talamo, sost.
bianca
sottocort., corteccia)
Delfina Ferrandi
43
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Delfina Ferrandi
44
Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria Presidio “T. BORSALINO”
Dipartimento di Riabilitazione
IL DOLORE valutazione e trattamento in ambito riabilitativo
Luca Perrero
OSPEDALE SENZA DOLORE
DIECI ANNI DI ATTIVITA’
Luca Perrero
ALESSANDRIA
05.12.12
1
1
COMPLESSITA’ dei LUOGHI di CURA in RIABILITAZIONE
Presidio riabilitativo “BORSALINO”
Codice 56
estensiva
I° livello
ambulatoriale
II° livello
Altri
reparti
Codice 28
intensiva
Codice 75
III° livello
degenza
Codice 60
2
Luca Perrero
2
ETEROGENEITA’ DEI PAZIENTI CON DOLORE
IN RIABILITAZIONE
Età evolutiva – adulto – anziano
Lieve – severo
Vigile – minima coscienza - stato vegetativo
persistente – coma
Cognitivamente integro – cerebrolesioni acquisite e
deficit cognitivi
3
Luca Perrero
3
La riabilitazione non è un luogo fisico ma un
percorso assistenziale trasversale per pazienti
estremamente eterogenei
La riabilitazione deve condurre all’autonomia
e/o ridurre il carico assistenziale
Il medico fisiatra coordina il percorso
Il dolore rallenta e può compromettere il
percorso riabilitativo
4
Luca Perrero
4
PRESUPPOSTI e CONFERME
• Linee Guida Ministero della Salute “Progetto Ospedale
senza Dolore”
Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana, serie generale, n°149, 29 Giugno 2001
• International Association for the Study of Pain (IASP)
• Joint Commission International (JCI )
Largest U.S. non profit corporation accreditator of health care service
5
Luca Perrero
5
METTIAMO UN PO’ D’ORDINE NEI LUOGHI
E…nei PAZIENTI
RIABILITAZIONE ALL’A.O. “S.S. ANTONIO E BIAGIO”
MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE II° LIVELLO (cod. 56)
INFANTILE

ambulatorio
degenze per acuti
PCI, TRAUMI,
PREMATURI
CIVILE

ambulatorio
degenza per acuti
ARTROSI, NEUROPATIE, LOMBALGIA,
TRAUMI MINORI, SPALLA, PRE PARTO
Gruppo NEUROLOGIA, NCH, RIANIMAZIONE
Gruppo ORTOPEDIA
Gruppo MEDICINE e ALTRO
degenza
ICTUS, POLITRAUMI, FRATTURE (FEMORE),
AMPUTAZIONI, SM, PROTESI, TUMORALI (codice 56)
BORSALINO 
MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE III° LIVELLO (cod. 75 e 28)
CIVILE

BORSALINO 
degenza per acuti
Gruppo NCH, RIANIMAZIONE
Gruppo MEDICINE e ALTRO
day hospital
degenza
...
GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITE (codice 75)
LESIONI MIDOLLARI (codice 28)
6
Luca Perrero
6
SCALE ALGOMETRICHE
SCALE SOGGETTIVE (self report)
LIMITI :
SCALE OGGETTIVE

paziente riferisce
Capacità cognitive
Vigilanza
Età del paziente
…

operatore osserva
Risposte comportamentali
Parametri vitali
Atteggiamenti
…
Luca Perrero
7
7
SCALE ALGOMETRICHE
SCALE SOGGETTIVE  paziente riferisce
UNIDIMENSIONALI

QUANTO?
SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS 1976)
VISUAL ANALOGUE SCALE
SCALA NUMERICA (NRS 1978)
NUMERIC PAIN INTENSITY SCALE
SCALA VERBALE (VRS 1948)
VERBAL DESCRIPTOR SCALE
SCALA DELLE FACCINE (HFPRS)
HAPPY FACE RATING SCALE
MULTIDIMENSIONALI

QUANTO? (unidimensionali)
QUANDO? (diario)
DOVE?
(disegno del corpo)
COME?
(descrittivo)
Mc Gill Pain Questionnair (MPQ 1975)
Brief Pain Inventory
(BPI)
8
Luca Perrero
8
SCALE ALGOMETRICHE
SCALE OGGETTIVE  operatore osserva
DEFICIT COGNITVI
MMSE

NOPPAIN
Non communicative Patient’s Pain Assessment Instrument
Osservi 5 minuti eseguire le ADL. Cerchi segni di dolore
(parole, espressioni del viso, accenni di movimento...)
DEFICIT DI VIGILANZA
LCF

Scale comportamentli (Ramsey, R.A.S.S., B.P. ) o parametri vitali
SINDROME DISAUTONOMICA
BAMBINI

PIPP (Premature Infant Pain Profile)
MOPS (Mofdified Objective Pain Score)
CHEOPS
HAPPY FACE...
9
Luca Perrero
9
Paziente anziano
con deficit cognitivi
• La VAS non è efficace in persone con deficit
cognitivi.
Cut-off: MMSE = 18
Gerontology 2001
• La NOPPAIN è uno strumento sensibile e
facilmente applicabile nei pazienti con
decadimento cognitivo
Feldt S. Clinical Care and Aging 2000
10
Luca Perrero
10
11
Luca Perrero
11
Paziente con trauma cranico encefalico
(vigilanza e cognitività)
L.C.F. (Level of Cognitive Functioning)
1=nessuna risposta
2=risposta generalizzata
3=risposta localizzata
4=confuso-agitato
5=confuso-inappropriato
6=confuso-appropriato
7=automatico appropriato
8=finalizzato-appropriato
parametri vitali
atteg. comportamentali
VAS
12
Luca Perrero
12
FAQ (domande piu’ frequenti) general practitioner in U.S. about Persistent Vegetative State (PVS) and coma
DOES HE / SHE HAVE PAIN WHILE IN COMA?
DO PEOPLE IN PSV FEEL PAIN?
CAN A PERSON IN COMA AND PSV MOVE?
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Luca Perrero
13
VALUTAZIONE DEL DOLORE IN RIABILITAZIONE
(CONCETTI GENERALI)
1.
Non esiste una scala ideale per la riabilitazione.
Scelgo dal cesto dei miei strumenti ogni volta il più appropriato
VMD riabilitativa
Frequenza cardiaca
2.
Domotica in PTA?
Saturimetro in paziente con fibrillazione atriale?
Però devo avere strumento base - screening (NRS o VAS)
Anche se non adatto a tutti non devo rinunciare ad usarlo
MMSE per screening deficit cognitivi
3.
MA non somministrabile in demenza avanzata
Le valutazioni non devono essere “il fine”
PA 220/110 mmHg  ????

terapia
14
Luca Perrero
14
TRATTAMENTO DEL DOLORE
IN RIABILITAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
FARMACI
TERAPIA FISICA
TECNICHE DI RIDUZIONE DEL DOLORE
POSTURE
MOVIMENTO
RILASSAMENTO
IDROKINESITERAPIA
…
15
Luca Perrero
15
TERAPIA FISICA
16
Luca Perrero
16
TECNICHE DI RIDUZIONE DEL DOLORE
e
POSTURE
17
Luca Perrero
17
MOVIMENTO
18
Luca Perrero
18
MOVIMENTO ESTREMO
(cammino con ventilatore e O2)
19
Luca Perrero
19
RILASSAMENTO
(pazienti tetraplegici o stato vegetativo)
20
Luca Perrero
20
IDROKINESITERAPIA
(pazienti paraplegia o tetraplegia)
21
Luca Perrero
21
Grazie per l’attenzione
22
Luca Perrero
22
IL DOLORE PSICHICO : UN’ESPERIENZA TRASVERSALE DELLA “CONDITION
HUMAINE”.
Ringrazio gli organizzatori di questo convegno i quali con grande sensibilità e attenzione
hanno aggiunto nell’àmbito delle relazioni anche un riferimento al “dolore psichico”, argomento
negletto nella maggior parte degli eventi ove si parli di “dolore” tout court.
La sofferenza è una componente costante della condizione umana, come ci ricorda Omero
nel libro XVII dell’Iliade, allorché uno dei cavalli di Achille, Xanto, – dono di Zeus –
miracolosamente parla e piangendo annuncia all’eroe la sua prossima morte in battaglia: Zeus si
rammarica di avere donato un cavallo ’divino’ a un mortale come Achille perché in questo modo
l’animale viene a conoscere il dolore, bandìto dall’Olimpo, e “nulla è più miserevole dell’uomo tra
tutti gli essere che respirano e camminano sulla terra”.
Se si consulta il “Dizionario Etimologico Comparato delle Lingue Indoeuropee” di Franco
Rendich si può osservare che la radice indoeuropea del termine dolore è rappresentata dal verbo
sanscrito DŪ il quale esprime lo stato di esposizione a una luce (D) persistente (Ū) ed è all’origine
dell’idea indoeuropea di dolore, sia fisico che morale e ne derivano il termine greco “δαιω daio” e
il latino “doleo, dolēre”.
Tale unità psicofisica è stata smembrata nel modo più completo da Cartesio che parlava di
“res cogitans” con riferimento alla psiche e “res extensa” per il corpo e una lingua indoeuropea
precisa come il tedesco ha due termini per indicare il corpo: “Körper” che significa ‘il corpo che ho’
e “Leib” equivalente al ‘corpo che sono’ e due per indicare il dolore “Schmerz” come dolore fisico
e “Sorge” come dolore morale.
Tutti noi siamo consapevoli dell’intima unione tra “ψυχή” e “σώμα” e dei riflessi psicologici
che ha un dolore con origine fisica (basti pensare agli aspetti depressivi o ansiosi legati a un
qualsiasi dolore a partenza da una parte del nostro corpo) e di quelli fisici conseguenti a una
sofferenza mentale (la sensazione di morte imminente nel caso di un disturbo d’attacco di panico o
la tachicardia fastidiosa collegata a uno stato ansioso).
Infatti l’aspetto psichico della sofferenza oltre ad accompagnare sistematicamente ogni
nostra condizione dolorosa fisica ha una sua autonomia che si evidenzia nel casi in cui è risposta a
eventi che hanno una grande portata emotivo-emozionale: chi di noi non conosce (purtroppo) il
dolore terribile conseguente a un lutto? In seguito a un abbandono? A una perdita nel senso più
ampio dell’accezione del termine?
Gli psichiatri di questa Azienda sono testimoni quasi quotidiani di gesti autolesivi compiuti
da persone sofferenti per uno di questi tre quadri: la soglia della sofferenza psichica si è molto
abbassata nel corso degli anni e il ricorso a un aiuto di questa medicina “tecnicizzata” e considerata
capace di guarire tutto (o quasi) fa sì che si ricorra alle cure del Pronto Soccorso anche per
situazioni che richiedono sì gesti medici, ma che consistono nell’ascolto, nella protezione e
nell’”Einfühlung” di Karl Jaspers, cioè nel con-sentire, nel con-patire, nel con-dividere la pena con
qualcuno che ha suoi strumenti di elaborazione e di supporto, compreso l’uso del farmaco quando
sia necessario. Ma bisogna ricordare che ascoltare è la risposta più importante e in fin dei conti la
più ricercata dalle persone sofferenti: un’indagine ha dimostrato che più del 60% del benessere
legato a un trattamento psicoterapico è dovuto alla semplice condizione di essere ascoltati più che
alle interpretazioni e analisi che fanno i terapeuti.
Ennio Piantato
Esiste poi la sofferenza struggente di chi è affetto da disagio mentale di tipo psicotico: le
esperienze deliranti e quelle allucinatorie sono nella maggior parte dei casi autocentrate con
esplicito riferimento al paziente che viene a trovarsi in una condizione di illibertà: letteralmente
prigioniero di un mondo (psicotico) che lo avvolge, che si riferisce in ogni sua piccola piega a lui
con aleggianti atmosfere più o meno allusive di danno, tormento fino alla paura della morte.
Lo stato d’animo (la “Stimmung” degli autori tedeschi) è improntato alla sofferenza più estrema,
difficile in questo caso da comunicare e con-dividere a un altro-da-me anche quando si tratta di un
tecnico.
Il tentativo di applicare la categoria ermeneutica jaspersiana del “Comprendere” (“Verstehen”) è
obbligatorio in questi casi: se ci si basa unicamente sui tentativi di spiegazione (“Erklären”), del
tipo causa-effetto validi nel campo delle scienze biologiche, non si ottiene alcuna conoscenza.
Infatti solo tramite un atteggiamento di “empatia” secondo Eugène Minkowski ci si può aspettare
un chiarore tra le nubi. Empatia è un termine che (purtroppo) ha raggiunto un valore colloquiale che
lo depaupera e priva in parte della sua accezione originaria assimilabile al “mettersi nei panni di
un’altra persona allo scopo di riuscire a comprenderla e aiutarla”.
Come nel romanzo di André Malraux “La Condition Humaine” la storia individuale dei
personaggi con le loro sofferenze è più importante delle vicende politiche: essi rappresentano
espressioni dell’individualismo e una risposta al problema del senso della vita, laddove gli aspetti
affettivi vengono ad avere il sopravvento sulle ideologie; e a proposito desidero concludere questa
mia breve e spero non tediosa relazione con una citazione dal “Mestiere di Vivere” di Cesare
Pavese:
“il dolore non è affatto un privilegio, un segno di nobiltà, un ricordo di Dio. Il dolore è una
cosa bestiale e feroce, banale e gratuita, naturale come l’aria. E’ impalpabile, sfugge a ogni presa e
a ogni lotta, vive nel tempo, è la stessa cosa che il tempo: se ha dei sussulti e degli urli, li ha
soltanto per lasciare meglio indifeso chi soffre , negli istanti che seguiranno, nei lunghi istanti in cui
si riassapora lo strazio passato e si aspetta il successivo. Questi sussulti non sono il dolore
propriamente detto, sono istanti di vitalità inventati dai nervi per far sentire la ‘durata’ del dolore
vero, la durata tediosa, esasperante, infinita del tempo-dolore. Chi soffre è sempre in stato d’attesa –
attesa del sussulto e attesa del nuovo sussulto. Viene il momento che si preferisce la crisi dell’urlo
alla sua attesa. Viene il momento che si grida senza necessità, pur di rompere la corrente del tempo,
pur di sentire che ‘accade qualcosa’, che la durata eterna del dolore bestiale si è in un istante
interrotta – sia pure per intensificarsi.
Qualche volta viene il sospetto che la morte – l’inferno – consisterà ancora del fluire di un dolore
senza sussulti, senza voce, ‘senza istanti’, tutto tempo e tutto eternità, incessante come il fluire del
sangue in un corpo che non morirà più.”
Queste parole testimonianza di quanto terribile possa arrivare a essere il dolore psichico
sono suggellate dal frammento attribuito ad Ippocrate che si trova nel corridoio centrale di questo
Ospedale “Sedare Dolorem Divinum Est”.
Ennio Piantato
Alessandria, 5 dicembre 2012.
Ennio Piantato
Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 PARTO‐ANALGESIA Dott.ssa Maria Grazia Garlasco SOC Anestesia e Rianimazione, Dir. Dott.ssa N. Vivaldi AO SS.Antonio e Biagio e Cesare Arrigo , Alessandria Tecnica peridurale Rappresenta la tecnica anestesiologica più efficace e sicura per il controllo del dolore del travaglio e del parto ed è attualmente la tecnica più diffusa nel mondo. E’ la tecnica ideale per: •
EFFICACIA, poiché rende le contrazioni uterine percepibili in modo non doloroso •
SICUREZZA, sia materna sia fetale per i bassi dosaggi farmacologici impiegati •
FLESSIBILITA’, per la possibilità di modulare la quantità di analgesico a seconda della fase del travaglio e dell’intensità del dolore RISPETTO, perché non influenza la dinamica fisiologica del travaglio di parto, se eseguita da mani esperte •
Cenni di anatomia Lo spazio peridurale corrisponde all’area che precede il sacco durale all’interno del canale vertebrale. Le pareti del canale comprendono anteriormente i corpi vertebrali e i dischi intervertebrali, lateralmente i peduncoli degli archi vertebrali e posteriormente le lamine e il legamento giallo. E’ quindi compreso tra la dura madre ed il legamento giallo. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 CAMBIAMENTI ANATOMICI NELLA GRAVIDA •
lo spazio peridurale si restringe per la dilatazione dei plessi venosi che trasportano il sangue dagli arti inferiori alla vena cava superiore •
i legamenti vertebrali si imbibiscono per la ritenzione idrica nei tessuti •
durante la contrazione uterina si perde la pressione negativa dello spazio peridurale L’insieme di questi fisiologici cambiamenti puo’ rendere piu’ difficile l’identificazione dello spazio peridurale e comportare l’aumentato rischio di puntura durale. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Obbiettivi della parto analgesia Per incidere il meno possibile con l’evoluzione del travaglio occorre: 1. adattare l’analgesia alla fase del travaglio 2. evitare l’ipotensione 3. favorire la deambulazione 4. salvaguardare la sensibilità 5. fare emergere un dolore di significato patologico Pertanto con l’analgesia peridurale • viene trattato il dolore viscerale bloccando solo le fibre C mieliniche • viene trattato il dolore somatico allargando il blocco alla fibre A delta • Garantiremo la deambulazione considerandola un marker di analgesia ben condotta e manterremo la percezione della spinta come sensazione di premito e pressione perineale non dolorosa. • Un’analgesia che rispetti queste prerogative non potrà essere causa di distocia e piuttosto il mancato o difficile controllo del dolore potrà essere considerato un indicatore indiretto di distocia o di dolore patologico. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Il dolore del travaglio di parto Ha due componenti: una sensoriale, relativa alla trasmissione dell’impulso nocicettivo, ed una affettiva, che interpreta le sensazioni dolorose attraverso l’interazione di variabili emozionali, sociali, culturali e cognitive. Nel I stadio il dolore proviene dalla dilatazione e dall’appianamento della cervice e del segmento uterino inferiore e dall’attività contrattile uterina, è di natura prevalentemente viscerale ed è trasmesso ai segmenti T10‐S1 dalle fibre afferenti A delta e C. Nel II stadio il dolore aumenta d’intensità e la stimolazione nocicettiva è dovuta alle contrazioni uterine e a riduzione, impegno,progressione e rotazione interna della testa fetale. Il dolore somatico è trasmesso dal nervo pudendo (S3‐S4) per la pressione della parte presentata sulle strutture pelviche. Per ottenere un’analgesia completa per il parto è necessario un blocco da T10 a S5. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Farmaci utilizzati  Anestetico locale (ropivacaina o levobupivacaina)  Oppioide (sufentanil o fentanyl) Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Analgesia nel primo stadio La concentrazione e il volume di farmaci vengono modulati rispetto alla fase del travaglio ed alla risposta analgesica:  da concentrazioni di anestetico locale di 0.08%‐0.1% ed un volume di 20 ml  Associate a fentanyl ( 50γ ) o sufentanyl (10 γ ) nel primo top up  a concentrazioni di anestetico locale più alte (0.125%‐0.15%) con un volume di 10‐15 ml nelle fasi successive (quando si utilizza la ropivacaina) Non esiste un “volume ottimale” di soluzione analgesica da iniettare, ma esiste una relazione ben definita: l’efficacia è maggiore con una bassa concentrazione impiegata in ampi volumi. Secondo stadio‐periodo espulsivo Utilizziamo miscele di AL (ropivacaina) progressivamente più concentrate (0,125‐
0,15%), riducendo il volume iniettato (15‐10 ml)  L’analgesia non interferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa fetale, lasciando alla donna la sensazione di spinta e di pressione perineale.  Consente una buona collaborazione della gravida nella fase finale del travaglio  L’assenza di blocco motorio e il rispetto della sensibilità propriocettiva consentono il mantenimento della postura e la deambulazione e non comportano una compromissione della spinta espulsiva finale. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Se si è mantenuta una buona analgesia per tutto il travaglio, il passaggio dal primo al secondo stadio è avvertito dalla donna come la trasformazione della sensazione (non dolorosa) di contrazione addominale in sensazione (non dolorosa) di pressione sul retto. Anestesia del piano perineale Dopo rotazione interna della testa fetale e con la parte presentata al piano perineale è possibile somministrare una dose di lidocaina/mepivacaina 2% 5‐8 ml  La lidocaina è un anestetico locale che si diffonde facilmente per la sua struttura molecolare e per il suo pKa vicino a quello del pH fisiologico  In concentrazioni comprese tra 0,5 e 2% produce un rapido onset  Il suo effetto consiste in un intenso blocco sensitivo e motorio Raccomandazioni “pratiche” per l’esecuzione dell’analgesia peridurale Preparazione  visita ostetrica con diagnosi di travaglio  monitoraggio CTG  controllo PA  Accesso venoso adeguato (agocannula 18G) e preidratazione con 500ml di sol.fisiologica o elettrolitica Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Esecuzione del blocco peridurale L’anestesista: 1. controlla la cartella, gli esami ematochimici (s/t PT,PTT,piastrine) ed il consenso 2. si prepara in asepsi 3. posiziona la pz. seduta o in decubito laterale sn 4. disinfetta la zona lombare con soluzione iodata e prepara il campo sterile 5. individua lo spazio tra L2‐L3 o L3‐L4 6. infiltra la cute ed i legamenti con lidocaina 2% ~ 5 ml 7. reperisce lo spazio peridurale con la tecnica della perdita di resistenza, che si percepisce quando l’ago passa da un tessuto ad alta densità (legamento giallo) ad uno a densità più bassa (spazio epidurale) 8. posiziona il catetere e lo inserisce per 3‐4 cm nello spazio peridurale 9. esegue il test d’aspirazione per almeno 20 sec. con la siringa da 2,5 ml 10. esegue sempre la dose test 11. fissa il catetere con un cerotto o sistema di fissaggio adatto al travaglio 12. attende 5 minuti dalla dose test prima di iniettare la dose analgesica spiegando sempre alla partoriente ciò che sta facendo Monitoraggio materno‐fetale in corso di parto analgesia  monitoraggio CTG continuo per almeno 30’ dopo iniezione della dose analgesica Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5  controllo PA e FC materna subito dopo la dose e poi dopo 20‐30’  valutazione di eventuali parestesie e/o blocco motorio (puntura accidentale dura madre?)  valutazione di particolari sensazioni tipo acufeni, gusto metallico in bocca,caldo improvviso…(iniezione intravascolare?) AAROI EMAC 2/9/2010  Sicuramente la partoanalgesia in peridurale rappresenta per gli anestesisti rianimatori una qualificazione professionale, ma a precise condizioni organizzative e di training specifico propedeutico per chi non ha esperienza  Una volta attivato, il servizio di partoanalgesia va assicurato nel modo più efficace/efficiente/sicuro possibile, stante il forte impatto sociale che attualmente ha, e che è in costante crescita  La partoanalgesia non rientra attualmente nei LEA (LEA introdotti con dpcm del 29/11/2001, che non comprendevano la partoanalgesia, rivisti dal dpcm del 23/04/2008, che la prevedeva, ma che poi è stato revocato in seguito a rilievi della Corte dei conti ) Per un adeguato servizio di partoanalgesia è necessario che l’azienda predisponga un “piano di training” per gli anestesisti non già esperti e un’organizzazione prestabilita in tutti gli step. Organizzazione  Informazione preventiva  Visita ad hoc  Conferma del consenso Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5  Nullaosta formale del ginecologo  Erogazione della prestazione  Trattamento di eventuali complicanze  Raccolta dati  Verifica del gradimento Requisiti notiziario AAROI dicembre 2006  Un servizio di PA può essere realizzato solo laddove sia garantita h 24 la presenza di un anestesista competente e di un team di sala parto che comprenda l’ostetrica, il ginecologo e il pediatra o neonatologo;  Responsabile dell’analgesia, per tutta la durata della stessa, è lo specialista in anestesia e rianimazione che non può pertanto essere impegnato in altre attività che non possano essere rapidamente interrotte.  E’ opportuno che siano fornite alle donne durante la gravidanza informazioni adeguate e complete su ogni tipo di metodo,farmacologico e non,offerto dalla struttura, per il controllo del dolore sulle relative possibili complicanze.  Il blocco parto deve essere conforme alle norme di accreditamento.  Ogni struttura adotti protocolli clinici di analgesia ostetrica e del trattamento delle complicanze,secondo le raccomandazioni e le linee guida scientifiche nazionali ed internazionali.  I protocolli devono essere condivisi dal team, adeguati alle caratteristiche della struttura,validati dalla Direzione Sanitaria, facilmente consultabili,periodicamente aggiornati. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Fondamentale per la sicurezza l’uniformità di 1. Le procedure di informazione 2. Le procedure e i protocolli terapeutici in uso Altrettanto importante è 1. Controllo delle apparecchiature 2. La presenza continua, per quanto possibile, nell’area di sala parto 3. La pronta risposta alle chiamate 4. La prevenzione delle complicanze 5. La chiarezza nelle disposizioni diagnostiche e terapeutiche scritte e firmate sempre in cartella clinica. 6. La comunicazione nel team 7. Lo studio personale e la partecipazione agli incontri di aggiornamento Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 PARTOANALGESIA  Le persone con le quali viene a contatto l’Anestesista in sala parto non sono “pazienti” ma “partorienti” e quindi donne sane che si ricoverano in ospedale e che si aspettano di partorire senza alcun problema.  L’Anestesista si trova ad operare in un ambiente particolare dove il fine ultimo non è la guarigione dalla malattia ma la nascita di un bambino, un evento denso di implicazioni psicologiche ed emotive.  Frequentemente si è chiamati a prestare la propria opera per patologie o complicanze gravi della gravidanza,del travaglio, del parto e del post‐partum, situazioni che nei casi estremi necessitano anche di terapie intensive e rianimatorie.  Inoltre spesso si è chiamati per un’emergenza improvvisa che necessita di decisioni terapeutiche corrette, sicure ed efficaci in tempi molto brevi.  Nella stessa area possono essere presenti persone che gioiscono della nascita del loro figlio e persone che sono preoccupate per la salute della moglie o del neonato. Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Servizio di partoanalgesia dell’Az. Osp. SS. Antonio Biagio e C. Arrigo  Nato nel 2003  Da aprile 2004 è cresciuto garantendo l’analgesia del parto, praticata gratuitamente, sulle 24 ore, festivi compresi Dal 2003 ad oggi realizzate  Più di 4500 analgesie  % cesarei scesa dal 2004 (21,54%) ad oggi (8,87%)  % di vacuum modificata nel corso degli anni (9,57% nel 2004; 14,47% nel 2006 fino a 5,2% del 2012)  CSE*: prime esperienze a partire da ottobre 2007 (21 analgesie)  Nel 2008: 559 analgesie di cui 366 CSE  Nel 2009: 532 analgesie di cui 206 CSE *CSE: combinata sub aracnoidea‐peridurale con tecnica ago dentro ago Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Analgesia spinale‐peridurale versus epidurale in travaglio di parto A Contino, MG Garlasco,A Mengri, E Parodi, A Pergolo, A Arena SIAARTI 2009  Nullipare ASA 1 e 2  Travaglio di parto spontaneo  Tutte le gravide avevano ricevuto informazioni sulle tecniche e avevano firmato il consenso  280 gravide sottoposte ad analgesia nel periodo 1/10/2007 ‐31/12/2008  114 con peridurale e 166 con CSE ( entrambi i gruppi erano omogenei per età, epoca gestazionale, peso e altezza)  Abbiamo osservato un aumento dei parti strumentali(CSE 15.66%, EA 7.89 %) nel gruppo CSE pur non essendo una differenza statisticamente significativa  Statisticamente significativa è risultata l’incidenza di TC ( CSE 12.05 % mentre in EA 22.81 %) Peridurale nelle gravide con pregresso TC  Dal 2004 sono state praticate 74 peridurali in gravide precesarizzate  In 20 casi è stato effettuato un parto strumentale (taglio cesareo) utilizzando il catetere peridurale per garantire l’anestesia  54 donne hanno partorito per via vaginale  In uno dei 54 parti vaginali il catetere peridurale è comunque stato usato per fornire anestesia chirurgica per il secondamento manuale Maria Grazia Garlasco Working Paper of Public Health - Special Issue nr. 5 Peridurale nella gravidanza gemellare  Dal 2008 ad oggi: 15 partoanalgesie in gravidanze gemellari  Di queste 4 primigravide  14 parti vaginali  1 taglio cesareo per distocia cervicale Maria Grazia Garlasco

Special Issue 5 - Ospedale di Alessandria

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