rev. 3 modulo socio aggr. infermiere

Associazione Italiana di Oncologia Medica
Via E. Nöe, 23 – 20133 Milano – Italia
Tel: +39 02.70630279 – Fax: +39 02.2360018
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DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO AGGREGATO PER INFERMIERE
La domanda di ammissione a Socio aggregato INFERMIERE
deve essere compilata in tutte le sue parti e firmata da due soci presentatori (laureati in medicina
e chirurgia) e allegare autocertificazione (vedi art. 3-Reg. Infermieri)
La domanda deve essere spedita alla Segreteria AIOM
La richiesta viene sottoposta al Consiglio Direttivo e successivamente, per la ratifica all’Assemblea degli Associati AIOM che si riunisce una o due volte all'anno in occasione di eventi nazionali AIOM
Al Consiglio Direttivo Nazionale dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica
dott./dott.ssa
Il/la sottoscritto/a
sig./sig.ra
compilare in stampatello
■ Sarà trasmessa comunicazione scritta dell’avvenuta accettazione e richiesta di pagamento
della quota associativa
Cognome _________________________________________________________________________
■ Il Socio aggregato INFERMIERE può partecipare all’Assemblea dei Soci ma non ha diritto di voto
per le elezioni del Direttivo Nazionale e dei Direttivi Regionali. (Statuto AIOM . art. 7)
Il Socio aggregato INFERMIERE ha diritto di voto solo per il rinnovo del W.G. Infermieri
(Regolamento Infermieri – art. 4)
Nome ____________________________________________________________________________
Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _
L’importo della quota associativa è reperibile sul sito www.aiom.it nell’area AIOM
Luogo di nascita _______________________________
Iscrizione
Codice fiscale
L’adesione dà diritto ad una quota ridotta per Congressi e altre manifestazioni AIOM e a collaborare
ai Gruppi di lavoro del Direttivo Nazionale AIOM
chiede di iscriversi all’Associazione in qualità di SOCIO AGGREGATO INFERMIERE
firma del richiedente ____________________________________
Soci presentatori (laureato in medicina e chirurgia):
1°(nome e cognome in stampatello)
_____________________________________________________
Firma _______________________________________________
2°(nome e cognome in stampatello)________________________________________________________
Firma _________________________________________________
N.B.: allegare autodichiarazione attestante l’impegno professionale nel campo dell’Oncologia
da almeno 6 mesi o l’interesse specifico nell’area oncologica
Mod. 0403 – Rev. 3
compilare in stampatello
DIPLOMA
INFERMIERE PROFESSIONALE □
Scuola_________________________________
DIPLOMA DI ALTRO TIPO
□
__/__/____
data del diploma
Istituto _______________________________
LAUREA
Aree di interesse:
data del diploma
__/__/____
data di laurea
__/__/____
Scienze infermieristiche
Altro __________________
__/__/____
Cure palliative
□
Prevenzione
□
Genetica e chemio prevenzione
□
Radioterapia
□
Onco-ematologia
Oncologia clinica
Oncologia geriatria
Oncologia pediatrica
□
□
□
□
Ricerca clinica
□
□
□
□
Ricerca laboratorio e translazionale
Sistemi di qualità
Bio-molecolare
RECAPITO DI SICUREZZA: (indicare un numero telefonico cellulare oppure una email)
Il recapito di sicurezza sarà utilizzato per la rigenerazione della password di accesso al sito
www.aiom.it nel caso di suo smarrimento __________________________________________
QUALIFICA
Dipendente
INDIRIZZO PRIVATO:
Non strutturato (Cooperativa, ecc.)
Via/P.zza ___________________________________________ ________n. _____
altro
(barrare la casella se per invio comunicazioni
)
____________________
CAP __________ Città ________________________________________Prov. ___
(dati obbligatori)
INDIRIZZO DI LAVORO:
Az. Ospedaliera – Istituto
e-mail
(barrare la casella se per invio comunicazioni
____________________________________________________
)
presta servizio dal___________________
______________________________________________________________________
U.O. – Divisione ________________________________________________________
Via/P.zza ___________________________________________ _________________n. _____
cellulare ____________________________________________________________
tel.: _______________________________________fax: _____________________
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D.Lgs.n.196 del 30/03/2003
(normativa in materia di protezione dei dati personali)
CAP ____________ Città ______________________________________________ Prov. ____
Tel.___________________________________ fax ___________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
cellulare ______________________________________________________________
L’Associazione Italiana di Oncologia Medica, per ottemperare a quanto contemplato nella legge
in oggetto, Le chiede di dare il Suo consenso espresso e scritto per quanto riguarda la concessione,
anche a terzi, dei suoi dati personali così come contenuti nell’indirizzario degli Associati e con le limitazioni sotto elencate. La comunicazione dei dati degli Associati come d’altra parte è avvenuto in passato,
verrà data esclusivamente per gli scopi contemplati nelle finalità statutarie della nostra Associazione e
nell’interesse della stessa e dei suoi Associati
□ accordo il consenso
□ nego il consenso
Data __________________ firma __________________________________