Errori assistenziali

Convegno Nazionale SPES
“Il sovraffollamento dei servizi di
emergenza”
ERRORI ASSISTENZIALI
Dott.ssa Simona Dionisi
Complesso Ospedaliero Azienda Ospedaliera
San Giovanni Addolorata
Roma
PRESUNTA MALASANITA’
IN PRIMA PAGINA
Notizie on-line:
14/10/11: Esce dal PS e muore..
3/10/11: Un uomo di 56 anni decede al San Leonardo, era stato ritenuto
un codice bianco
1/10/11 Il Resto del Carlino: muore dopo visita medica; il medico a
processo
1/10/11 Il Messaggero: Dimesso dall’Ospedale di Venezia: muore dopo
poche ore
23/09/11: Anziana cade in Ospedale e muore
...............
In dieci anni le denunce di errori medici sono aumentate del
184% passando da 3.150 nel 1994 a 7.800 nel 2002.
Nel 2007 sono riportate 18.000 denunce (Corriere della Sera 30/12/2007).
ERRORI ASSISTENZIALI
alcuni dati epidemiologici
• Stime conservative suggeriscono che negli Ospedali
USA gli errori medici causano danni a 1.000.000 di
persone e 100.000 morti per anno
• Sono stati condotti diversi studi (NY, Utah, Australia,
Regno Unito, Canada) che riportano errori assistenziali
in percentuale variabile dal 3,6 al 16% dei ricoverati
• Non è ben definito l’impatto reale dell’errore
assistenziale nei Servizi di Emergenza (primi dati
dal1999)
ERRORI ASSISTENZIALI
concetti generali
Gli errori iatrogeni sono stati considerati
storicamente errori medici mentre attualmente si
considera che l’errore assistenziale può avvenire in
qualunque momento della continuità delle cure
al paziente, che coinvolge medici, infermieri, staff
tecnico ed amministrativo
L’errore è il fallimento di una sequenza pianificata
di azioni mentali ed attività nel raggiungere
l’obiettivo desiderato, che non può essere attribuito
al caso
ERRORI ASSISTENZIALI
concetti generali
• Definizione di EVENTO AVVERSO
danno non intenzionale causato dalla gestione
medica che determina un prolungamento del
tempo di degenza, una disabilità temporanea o
permanente o la morte
• Diversi studi condotti in USA, Australia, Gran Bretagna
dimostrano che oltre la metà degli eventi avversi possono
essere considerati suscettibili di prevenzione
(Brennan et al. NEJM 1991; 324:370-6; Wilson et al. Med J
Aust 1995; 163:458-71; Vincent et al. BMJ 2001; 322:517-9)
Harvard
Medical
Practice
Study
To err is human
Australia
New
Zeland
UK
3,7
4
16,6
12,9
10,8
58%
53%
53%
35%
47%
13,6%
6,6%
4,9%
<15%
8%
Eventi
Avversi (AE)
EA
prevenibili
(sul totale
degli AE)
Mortalità
(sul totale
degli AE)
Spesa
Miliardi/anno
-
37,6$
17$ AE
prevenibili
4,7$
Fonte
Leape et
al. NEJM
1991;
370-84
Kohn et al. 1999;
Istitute of Medicine
Wilson et al.
MedJAust
1995;
163:158-71
Davis et al.
2001;
Ministry of
Health
Vincent et
al. BMJ
2001;
322:517-19
ERRORI ASSISTENZIALI
concetti generali
Il primo studio e punto di riferimento per la materia è l’Harvard
Medical Practice Study pubblicato nel 1991
• studio retrospettivo randomizzato di ampie dimensioni (analisi di
30.000 dimissioni da 51 Ospedali per acuti di New York nel 1984
su una popolazione di 27.000.000)
• 3,7% eventi avversi
• più della metà prevenibili
• 25% attribuibili a negligenza (più frequente negli errori più gravi)
• gli eventi avversi aumentano nella popolazione più anziana
NEGLIGENZA
definita come una caduta al di sotto dello standard atteso nei
medici di una data comunità
Brennan et al. NEJM 1991; 324: 370-6
EVENTO SENTINELLA
Definizione
EVENTO AVVERSO GRAVE ED INASPETTATO CHE
CONDUCE O PUO’ CONDURRE ALLA MORTE
DELL’ASSISTITO O GLI PROCURA UN SERIO
DANNO FISICO O PSICOLOGICO
Per DANNO SERIO si intende la PERDITA DI UNA
FUNZIONE O DI UN ARTO
E’ così definito perché rappresenta il segnale della immediata
necessità di investigazione della causa e di una pronta
risposta
EVENTO SENTINELLA
Non tutti gli eventi sentinella sono dovuti ad errori,
né tutti gli errori conducono ad eventi sentinella.
Non tutti gli eventi sentinella sono prevenibili
I dati della JOINT Commission evidenziano che circa
il 10% degli eventi sentinella in Ospedale avvengono
nei Dipartimenti di Emergenza e che 1/3 di essi sono
riconducibili a condizioni di sovraffollamento
Gli eventi sentinella che occorrono nei Dipartimenti di
Emergenza sono per la maggior parte prevenibili (7080%)
Patogenesi dell’errore in medicina
Cause remote
(latent failures)
Condizioni di
lavoro (latent
failures)
Cause
immediate
(active failures)
Meccanismi
di controllo
Carenza o
cattivo uso
di risorse
•Sovraccarico
di lavoro
• Omissioni
• Deficit di:
-Supervisione
• Errori (slips,
failures)
Eventi
avversi
• Difetti
Cognitivi
Incidenti
-Comunicazione
Cattiva
organizzazione
dei servizi
-Tecnologia
-Conoscenza
• Violazioni
- Abilità tecnica
Da BMJ Publ Group 1995: 31-54, modificato
BARRIERE DIFENSIVE
TEORIA DEL FORMAGGIO SVIZZERO di Reason
Nell'approccio di sistema all’errore si considera che gli
esseri umani sono fallibili e gli errori sono prevedibili
anche nelle migliori organizzazioni. Gli errori sono visti
come conseguenze piuttosto che come cause poichè nei
processi organizzativi del lavoro sono individuate
trappole ricorrenti che possono condurre agli errori. Le
contromisure si basano sull’assunto che non si può
cambiare la condizione umana, ma si possono cambiare
le condizioni in cui l'uomo lavora. Diventa pertanto
centrale l’idea del sistema di difese
Quando si verifica un evento avverso, la questione
importante non è chi ha commesso l’errore ma come e
perché le difese hanno fallito
Modified from Reason, 1991
ERRORI (IOM 1999)
• ERRORE LATENTE errore nella progettazione,
nell’organizzazione,
nella
formazione
o
nel
mantenimento che porta agli errori degli operatori in
prima linea e i cui effetti tipicamente rimangono silenti
nel sistema a lungo
• ERRORE ATTIVO azione pericolosa, errore commesso
da chi, nel sistema, si trova a contatto con il paziente.
Conseguenze immediate
ERRORI ATTIVI
• SLIPS errori di esecuzione che si verificano a livello dell’ablità
(azioni eseguite in modo diverso da come pianificato)
• LAPSES errori di esecuzione provocati da un fallimento della
memoria
• MISTAKES errori durante i processi di pianificazione delle
strategie (obiettivo non raggiunto).
I mistakes sono di due tipi:
1. Ruled based scelta di applicare una regola o una procedura
che non consentono il conseguimento dell’obiettivo
2. Knowledge based
scarsa conoscenza che determina
l’attuazione di piani di azione che non permettono di
raggiungere l’obiettivo prefissato
ERRORI
altre definizioni
• VIOLAZIONI deviazioni da procedure operative standard o
regole, azioni eseguite anche se ciò è formalmente
impedito da un regolamento o direttiva (Reason 1997)
• L’errore può non
essere evitato a causa di un
comportamento skill based cioè istintivo. Ciò può accadere
agli operatori più esperti che possono mettere in atto un
comportamento routinario con perdita del giusto livello di
attenzione
• NEAR MISS situazioni ad elevato rischio che per un
motivo casuale o per l’intervento fortuito di un operatore
non causano un danno (1 denuncia ogni 300.000)
Summary Data of Sentinel Events Reviewed
by The Joint Commission
Sentinel Event Setting 2004
throug June 30,2011
n
%
Hospital
3463
64,4%
Psychiatric hospital
613
11,4%
Ambulatory care
195
3,6%
Psych unit in general hospital
290
5,4%
EMERGENCY DEPARTMENT
362
6,7%
Behavioral Health facility
206
3,8%
Home care
85
1,6%
Long term care facility
69
1,3%
Other*
64
1,2%
Office-based surgery
34
0,6%
Total
5381
*Other includes: Disease Specific Care, Diagnostic Imaging, Hospice Care
Summary Data of Sentinel Events Reviewed
by The Joint Commission
Sentinel Event Outcome
2004 through June 30,2011
n
%
Patient death
3032
61,8%
Loss of Function
459
9,4%
Other**
1418
28,9%
Total patients impacted
4909
100%
**Other includes: Unexpected Additional Care/Extended Care, and Psychological
Impact
Type of Sentinel Event
(The Joint Commission 2004-June 30 2011)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abduction
Anesthesia-Related Event
Criminal Event
Delay in Treatment
Dialisys-Relate Event
Elopement
Fall
Fire
Infant Discharge to Wrong
Family
Infection-Related Event
Inpatient Drug Overdose
Maternal Death
Med Equipment-Related
Medication Error
Op/Post-Op Complication
22
76
211
604
6
65
408
76
2
130
50
90
151
310
570
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Other Unanticipated Event
Perinatal Death/Injury
Radiation Overdose
Restraint Related Event
Self-Inflicted Injury
Severe Neonatal
Hyperbilirubinemia
Suicide
Transfer-Related Event
Transfusion Error
Unintended Retention of a
Foreign Body
Utility System Failure
Ventilator Death
Wrong-patient, wrong-site,
wrong-procedure
326
185
23
99
37
3
518
17
86
546
4
32
734
ERRORI NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA
I Dipartimenti di Emergenza (DEA) sono caratterizzati da una
vulnerabilità agli errori assistenziali per le loro caratteristiche
intrinseche:
• Pazienti non noti (anamnesi incomplete, breve tempo disponibile)
• Criticità dei pazienti
• Necessità di cure tempestive (patologie per le quali la Medicina
delle Evidenze ha dimostrato i vantaggi in termini di sopravvivenza
nel trattamento precoce)
• Sindromi con ampia varietà di diagnosi differenziali (dolore
addominale, dolore toracico…)
• Carico informativo e cognitivo
• Elevata densità di decisioni
• Complessità dei processi decisionali
• Multidisciplinarietà
• Asincronismo circadiano e turnover del personale (consegne)
ERRORI NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA
• Studi di Ergonomia hanno evidenziato che diversi
fattori generici presenti nel sistema organizzativo dei
DEA sono capaci di per se’ di produrre aumento
degli errori anche in ambito non medico
• Perciò le caratteristiche stesse dei DEA determinano
un elevato numero di errori e tali errori sono per lo
più suscettibili di prevenzione
• Le teorie dell’errore umano evidenziano che gli errori
avvengono più spesso quando i sistemi sono
stressati e le risorse limitate
ERRORI NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO
Il DEA sovraffollato espone ad ulteriore rischio di errore per i
seguenti motivi:
• Il 15-40% del tempo del personale è impiegato nella
gestione del boarding
• Aumento del carico informativo
• Frequenti interruzioni del pensiero e delle azioni
• Riduzione del tempo disponibile per il singolo paziente
• Understuffing e stress del personale, affaticamento
• Inadeguatezza delle risorse disponibili, strutturali e dei
Servizi (Laboratorio, Radiologia)
• Pazienti critici rimangono nei DEA in attesa di posti letto di
Terapia Intensiva con notevole ritardo nei trattamenti
ERRORI NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO
I primi rilievi degli errori sanitari nei DEA risalgono al
1999 (Wars et al. “Human error in emergency
medicine” Ann Emerg Med 1999; 34: 370-2)
La situazione di sovraffollamento nei DEA è stata
evidenziata in numerosi lavori e report degli ultimi
anni
E’ stato evidenziato il progressivo aumento del numero
delle visite accanto alla riduzione del numero degli
Ospedali e dei DEA stessi (“Crisis in the Emergency
Department” NEJM 2006 September 28, 355;13)
DIPARTIMENTI DI EMERGENZA
alcuni dati
In USA
• dal 1996 al 2006 aumento del 26% delle visite nei DEA. Le
visite nei DEA rappresentano circa il 10% di tutte le visite
mediche
• Negli stessi anni riduzione del 9% del numero dei DEA e
chiusura di 198.000 posti letto
(NEJM 2006, 355; 13)
In Italia
• Secondo dati ufficiali del ministero della Salute gli accessi al
Pronto Soccorso sono stati 21.274.174 nel 1997 e
24.036.676 nel 2006 con una tendenza sempre più rapida
verso i 30.000.000 di visite/anno (dati SIMEU e
Commissione Sanità del Senato)
• Nel 2005 14.000.000 di chiamate al 118 (2.806.646 accessi
in PS)
ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
misurazioni
La misurazione degli errori nei DEA è di difficile
realizzazione:
• La maggior parte degli studi di rischio clinico sono
condotti sull’outcome dei pazienti ricoverati, soprattutto
studiando le cartelle cliniche retrospettivamente e non
prendono in considerazione l’outcome dei pazienti
dimessi
• Gli studi sottostimano la quota di errori nei DEA a causa
della perdita di dati sulle dimissioni senza ricovero (i
pazienti dimessi che necessitino in seguito di cure
urgenti non accedono sempre allo stesso DEA)
• Non sempre viene comunicato l’errore da parte di chi lo
commette a causa del timore per le conseguenze
amministrative o medico-legali (segnalazioni anonime)
TIPOLOGIA DI ERRORI
NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA
Gli errori nei DEA possono assumere varie forme, dalle più
banali alle più complesse, avendo un impatto molto differente
sull’assistenza al paziente
I più frequenti errori nei DEA sono lapses, omissioni ed errori
diagnostici. Questa tipologia di errori è caratterizzata da
elevata possibilità di prevenzione
Diversi importati studi dimostrano che gli errori più comuni nei
DEA sono quelli diagnostici che conducono facilmente alla
morte o ad una disabilità permanente del paziente (Brennan
et al. NEJM 1991, 324: 370-6; Wilson et al. Med J Aust 1995,
163:458-71)
Essi sono determinati da errori cognitivi (background culturale
del medico) e da errati percorsi decisionali
ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
criticità
Le fasi di maggiore rischio di errore sono individuati nei gap
definiti come discontinuità nella cura del paziente. I gap sono
avversati da contromisure adottate dal personale che risultano
generalmente efficaci nel prevenire l’errore. Può essere
incrementata la capacità di individuare i gap e aumentata la
consapevolezza di essi.
GAP
• Nella comunicazione (consegne al cambio turno, trasferimenti
da un reparto ad un altro, ecc.)
• Nella
responsabilità (affidamento di più pazienti
contemporaneamente ad uno stesso infermiere; affidamento di
alcune funzioni al personale ausiliario)
• Nelle innovazioni (cambiamenti di procedure, nuove strutture
organizzative, nuove tecnologie, nuove conoscenze, ecc)
Cook et al. ‘Gaps in the continuity of care and progress on patient safety’ BMJ.
2000 March 18; 320(7237): 791–794.
TIPOLOGIA DEGLI INCIDENTI
NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA
• Valutazione del paziente
• Trattamento
• Destinazione esterna del paziente
• Destinazione interna
• Dotazione
• Documentazione
• Azione del paziente
• Generale (altro non classificato)
Livelli da 1 (decesso del paziente) a 5 (non danno)
Thomas et al.’Derivation of a typology for the classification of risks in emergency
medicine’ Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical
Incident Type
Patient
assessment
omission
Level of
severity
1
Failure to make
diagnosis with
life
threatening
Consequences
2
3
4
5
Failure or delay in
patient assessment
resulting in, or likely
to result in, no harm
Delay in patient
assessment with
life
threatening
consequences
Patients
assessment
commission
Inappropriate
investigations in
life threatening
situation
Inappropriate
investigations
resulting in, or likely
to result in, delay but
no further harm
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical
Incident Type
Level of
severity
1
2
3
4
5
Treatment
omission
Failure to give
or
delay in giving
adequate
treatment
with life
threatening
consequences
Failure to give
treatment resulting
in, or likely to result
in, no harm, except
short delay
Treatment
commission
Inappropriate
treatment
given to
patient with life
threatening
consequences
Inappropriate or
unnecessary
treatment given to
patient resulting in,
or likely to result in,
no harm, except
delay
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical
Incident Type
Level of severity
1
External
disposal
omission
Failure to admit
patient with life
threatening
Condition
2
3
4
5
Disposal omission
failure resulting in,
or likely to result in,
no harm
Failure or inability to
admit patient with
life threatening
condition to ward/
unit of appropriately
high level of
dependency
External
disposal
commission
N/A
Disposal
commission
failure resulting in,
or likely to result in,
no harm
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical
Incident Type
Level of severity
1
2
Internal
disposal
Resuscitation area
full, unable to put in
any more patients
who need to be
there, leading to
life threatening
Situation
Patient with life
threatening
condition not
placed in
resuscitation area
3
Trolleys
occupied
throughout
department, so
that
emergency
measures
have to be
taken,
such as
placing
patients in
corridors, or
inappropriately
in
waiting room
4
5
Trolley shortage
resulting in, or likely
to result in, no
significant effect
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical
Incident Type
Level of severity
1
Equipment
Equipment or
service failure that
affects functioning
of whole
Department
Equipment or
service failure
resulting in life
threatening
situation
to patients or staff
2
3
Equipment or
service failure
leading to
inability to
diagnose
or treat patient,
resulting in,
or likely to result
in,
continuation of
severe pain
or unnecessarily
prolonged
pain, disability or
illness
4
5
Equipment or
service
failure resulting in,
or likely to result in,
no significant effect
on patient diagnosis
or treatment, other
than delay
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical Incident Level of
Type
severity
1
Documentation
Inadequate,
illegible,
inaccurate or
missing
documentation
with
effect of causing
delayed or
inadequate
patient
management
with
life threatening
consequences
2
3
Inadequate,
illegible,
inaccurate
or missing
documentation
with effect of
causing delayed
or inadequate
patient
management
resulting in, or
likely to result in,
unnecessary
prolonged pain,
disability,
or illness
4
5
Inadequate, illegible,
inaccurate or
missing
documentation
resulting, or likely to
result in, no harm to
patient, other than
delay
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
Completed typology for critical incidents in emergency medicine
Critical
Incident Type
Level of severity
1
2
3
4
5
Patient
Action
Action by patient,
with
consequences to
themselves or to
others that are life
threatening
Action by patient
resulting in, or likely
to result in, no
adverse
consequences to
themselves or to
others
General
Failure resulting
in,
or likely to result
in,
life threatening
situation
Failure resulting in,
or likely to result in,
no harm except
delay
Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468
ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
triage
Nell’ambito delle attività di valutazione del paziente nel
DEA una attenzione va dedicata agli eventi sentinella
conseguenti ad errori di triage
Gli errori infermieristici costituiscono meno del 5% del
totale degli errori di un DEA. Nell’ambito del triage si
possono identificare nell’over o under-triage
Il mancato riconoscimento di un CODICE ROSSO
costituisce un EVENTO SENTINELLA nella fase di
triage in Pronto Soccorso o nella attribuzione del codice
da parte del 118
ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
destinazione in reparto non appropriato
• Nell’ambito degli errori di destinazione interna del
paziente è importante sottolineare come la inappropriata
destinazione in un reparto, per errore diagnostico o per
mancanza di posto letto nella unità operativa
appropriata, può arrecare un danno al paziente
• Infatti il personale del reparto inappropriato può avere
minore familiarità con le linee guida di assistenza di un
determinata patologia
• Ciò potrebbe anche contribuire al ritardo di cure e
all’occorrenza di un evento avverso
ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
errori di terapia
Pochi studi sono stati effettuati sugli errori di terapia nei
Dipartimenti di emergenza sovraffollati.
Kulstad et al. Hanno pubblicato nel 2010 uno studio atto a
determinare la associazione tra il sovraffollamento del DEA,
misurato mediante EDWIN score, e la frequenza di errori di
terapia, analizzati dai farmacisti dell’Ospedale.
Errori:
• Somministrazione: a dosi non corrette, con frequenza non
corretta, per durata incorretta o per via di somministrazione
non appropriata
• Somministrazione di farmaci controindicati
• Somministrazione di farmaci sbagliati
La frequenza degli errori è correlata alla severità del
sovraffollamento
Kulstad et al. Am J Emerg Med 2010; 28:304-9
IMPATTO DEL SOVRAFFOLLAMENTO
Nel 2006 due studi condotti in Australia hanno dimostrato
l’aumento di mortalità a breve termine nei pazienti ammessi in
DEA sovraffollati
Richardson (MJA 2006; 184(5):213-16): studio retrospettivo su
correlazione tra la mortalità a 10 giorni e sovraffollamento del
DEA all’ingresso del paziente, calcolati tra il 2002 e il 2004. La
mortalità aumenta con il grado di occupazione del DEA, a
parità di condizioni di ingresso (stagione, turno, giorno della
settimana). Viene calcolato un eccesso di decessi pari a 13
per anno. Limiti: possibilità che una coorte di pazienti più gravi
contribuiscano sia al sovraffollamento che all’incremento di
mortalità; possibilità di under-triage durante sovraffollamento;
ricovero solo dei malati più gravi in condizioni di
sovraffollamento e perdita di dati sui dimessi
IMPATTO DEL SOVRAFFOLLAMENTO
Sprivulis et al. (MJA 2006; 184(5): 208-12): studio
retrospettivo condotto tra il luglio 2000 e il giugno 2003
su correlazione tra mortalità a 2, 7 e 30 giorni e
l’occupazione del DEA e dell’ospedale (Overcrowding
Hazard Scale). Aumento mortalità relativo del 30% a 2, 7
e 30 giorni correlato al grado di occupazione del DEA e
dell’ospedale. Mortalià a 30 giorni aumentata in caso di
sovraffollamento indipendentemente da età, diagnosi,
urgenza, durata della degenza; correlata invece alla
durata della permanenza nel DEA e all’attesa per la
visita medica e conseguentemente per l’inizio delle cure
Sprivulis et al. (MJA 2006; 184(5): 208-12
RICOVERI IN CORRIDOIO
• A substantial frequency of undesirable events occurs while
patients board in the ED. These events are more frequent in
older patients or those with more comorbidities. Future
studies need to compare the rates of undesirable events
among patients boarding in the ED versus inpatient units. [“A
Pilot Study Examining Undesirable Events Among Emergency
Department–Boarded Patients Awaiting Inpatient Beds” Ann
Emerg Med. 2009;54:381-385]
• Transfer of ED-boarded admitted patients to an inpatient
hallway occurs during high ED census and waiting times for
admission but does not appears to result in patient harm.
[“The Association Between Transfer of Emergency
Department Boarders to Inpatient Hallways and Mortality: a 4Year Experience” Ann Emerg Med. 2009;54: 487-91]
TASK FORCE INTERNAZIONALI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ): coordina negli USA la ricerca federale per la
sicurezza del paziente (sviluppo indicatori di qualità).Presiede la Quality Interagency Coordination
Task Force (QuIC)
American Society for Healthcare Risk Management
Healthcare Cost and Utilization Project (UCUP): indicatori qualità
Commission for Healt Improvement e Department of Health
The National Patient Safety Agency (NPSA)
General Accounting Office (GAO): eventi avversi da farmaci (indirizzato al Senato
USA)
Institute of Medicine: rapporto del 1999
Join Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Australian Incident Monitoring System (AISM): dal 1996 utilizzato in Australia e Nuova Zelanda
Australian Council for Safety and Quality in Health Care: organo promosso dal Ministero della
Salute Australiano nel 2000
Australian Patient Safety Foundation: dal 1988
National Reporting and Learning System (NRLS): nel regno Unito dal 2000
National Patient Safety Agency (NPSA): nel Regno Unito dal 2000 (raccolta dati di eventi avversi)
Commission for Health Improvement (CHI): Regno Unito
Canadian National Steering Committee on Patient Safety
IN ITALIA
•
•
•
•
Il Ministero della Salute Dipartimento della Qualità (Direzione Generale
della Programmazione Sanitaria dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei
Principi Etici di Sistema Ufficio III) ha istituito nel 2003 una Commissione
Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 Marzo 2003)
dal 2004 l’Osservatorio sui Rischi Sanitari
Le finalità di tali Strutture sono la gestione del rischio clinico, lo studio della
prevalenza del rischio, l’individuazione delle cause e la loro riduzione
Unità di Gestione del Rischio (UGR): gruppo multidisciplinare la cui
istituzione è raccomandata a livello di ogni Struttura Sanitaria (presenza di
dirigenti medici, dirigenti farmacisti, infermieri, operatori Sistema Qualità,
del Settore Affari Generali e Legale, della Sicurezza, operatori URP, del
settore Ingegneria Clinica, del Sistema Informativo, della Medicina
Preventiva, della Fisica Sanitaria, componenti della Commissione
Terapeutica Ospedaliera, del comitato di Controllo delle Infezioni
Ospedaliere, del Comitato per il buon uso del Sangue, una rappresentanza
delegata degli Utenti)
Farmacovigilanza (del Ministero della Salute)
Cultura della sicurezza
To err is human: building a safer health system
Grazie dell’attenzione….