Strategie per ridurre gli errori di terapia nella

Traduzione a cura di:
Cristiana Forni
Centro di Ricerca
Servizio Assistenza
Istituto Ortopedico Rizzoli
Collaboratrice Centro studi
EBN - Direzione Servizio
Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di
Bologna – Policlinico
S.Orsola-Malpighi
[email protected]
Strategie per ridurre gli errori di terapia
nella popolazione anziana
Raccomandazioni

La prescrizione medica
computerizzata (CPOE) può ridurre
il rischio di errori di lettura della
prescrizione. (Grado A)

L’uso di schede di terapia (MAR) o
l’utilizzo di sistemi computerizzati di
rilevazione e allerta agli eventi
avversi da farmaci (ADE) possono
ridurre gli errori di terapia al livello
di prescrizione. (Grado B)

L’utilizzo dei codici a barre a livello
del sistema informativo
assistenziale da parte degli
infermieri può ridurre gli errori di
prescrizione. Tuttavia per utilizzarlo
stabilmente con successo, ciò
richiede tempo e formazione dello
staff. (Grado B)

Nonostante ci sia forte evidenza a
supporto dell’uso di sistemi di
fornitura dei farmaci individuale/dosi
di farmaci confezionate per
individuo,c’è il forte rischio di
spostare semplicemente l’errore
farmacologico dal reparto
ospedaliero alla farmacia. (Grado
C)

Laddove possibile, i farmacisti
dovrebbero essere disponibili per
fare un doppio controllo sulle
prescrizioni farmacologiche e per
consultazioni (Grado B)

il doppio controllo delle prescrizioni
fatto da due infermieri prima della
somministrazione diminuisce il
numero degli errori di terapia
(Grado B)

non è stata trovata forte evidenza
sulla raccomandazione di utilizzare
un infermiere dedicato, del revisore
della somministrazione
farmacologia e del committente
della sicurezza (MARS) e di corsi
per infermieri rispetto a specifici usi
di farmaci o nel diminuire gli errori
di terapia. (Grado C)
Fonte delle informazioni
Questo foglio informativo di Best Practice
che aggiorna e sostituisce il foglio
informativo del JBI con lo stesso titolo
2
pubblicato nel 2005, deriva da sei revisioni
3-8
sistematiche pubblicate nel 2006-2008.
delle sei revisioni incluse, quattro
3,5-7
revisioni
affrontano esclusivamente il
sistema computerizzato di prescrizione
medica (CPOE) e/o il Sistema di Supporto
Clinico Decisionale (CDSS) e non c’erano
evidenze aggiornate disponibili per altre
tipologie di intervento. Una sola revisione
affrontava l’incidenza e le caratteristiche
degli eventi avversi farmaco relati
4
prevenibili. Per questo motivo la maggior
parte del foglio informativo di Best Practice
non può essere aggiornato.
con una stima dei costi degli errori
prevenibili di terapia solo in USA tra i 17
9
e i 29 milioni di dollari all’anno. in
Australia, il costo è stato stimato essere
10
oltre i 350 milioni di dollari all’anno.
Poiché l’errore di terapia può verificarsi a
qualsiasi livello del processo di
distribuzione del farmaco, dalla
prescrizione da parte del medico alla
somministrazione del farmaco al paziente
da parte dell’infermiere e in qualsiasi
parte del sistema sanitario, è essenziale
che gli interventi siano indirizzati a tutti gli
8
aspetti della distribuzione del farmaco.
Background
Tanti effetti/eventi avversi da farmaco
(ADE) nelle lungodegente sono causati
da errori prevenibili. Uno studio Caso
Controllo ha valutato l’incidenza e i fattori
di rischio i ADE nelle lungodegente
americane. I risultati indicano che il 42%
degli ADE identificati era giudicato
6
prevenibile.
L’errore di terapia è un problema
significativo dell’assistenza sanitaria in
molte nazioni. In una relazione americana
(USA) gli errori di terapia rappresentano il
20% degli errori medici nonostante i recenti
5
sforzi per ridurli. in Australia, la
popolazione anziana ha una maggior
percentuale di segnalazioni di incidenti
farmacologici dovuti alla maggior
assunzione di farmaci e aumenta la
probabilità di essere ricoverati in ospedale
(la statistica ospedaliera è la fonte
principale di incident reporting) rispetto a
persone di altri gruppi di età. Il peso
finanziario è sbalorditivo
Errori di terapia e
eventi/effetti avversi
Gradi delle Raccomandazioni
Questi Gradi di Raccomandazione sono basati sui Gradi di Significatività
1
(Grades of Meaningfulness) elaborati dal JBI nel 2006.
Grado A Forte supporto che rende meritevole l’applicazione
Grado B Moderato supporto che giustifica il prendere in considerazione
l’applicazione
Grado C Non supportato
Tipologie di errori
Uno studio americano durato sei mesi in 11
reparti medici e chirurgici ha trovato che le
tipologie più comuni di errore erano il
dosaggio sbagliato (28%), la erronea scelta
di prescrizione farmacologia (9%), allergie
conosciute (8%) o mancata
somministrazione (7%), all’orario sbagliato
2
(6%) o con errata frequenza (6%). Questo
può essere confrontato con il Sistema di
Monitoraggio degli Incidenti Australiano che
mostra che la maggior parte degli incidenti
farmacologici che si verificano in ospedale
venivano catalogati come omissio (>25%),
sovradosaggi (20%), farmaco sbagliato
(10%), inappropriatezza del farmaco (<5%),
scorretta etichettatura (<5%) o evento
8
avverso da farmaco (<5%).
Tipologie di farmaci
Una revisione sistematica contenente 29
studi ha mostrato inoltre che i farmaci
maggiormente associati a ADE sono: i
farmaci cardiovascolari, gli analgesici e gli
4
agenti ipoglicemizzanti. Altri errori
farmacologici comuni associati a prevenibili
ADE includono: la mancata prescrizione
della profilassi per i pazienti in terapia
continua con antinfiammatori non steroidei
o con antiaggreganti piastrinici per
prevenire la tossicità gastrointestinale, la
mancanza di monitoraggio dei diuretici o
ipoglicemizzanti e l’uso di anticoagulanti
causanti poliuria o oliguria, ipo o iper
4
calcemia e sanginamento.
Cause di errori
In uno studio americano le cause più
comuni di errore terapeutico (22%) era
dovuto alla mancanza di conoscenza del
farmaco (per esempio la mancata
consapevolezza dell’interazioni
terapeutiche, dosaggi non corretti, mix non
corretti e infusioni troppo rapide). La
seconda causa più frequente era la
mancata di informazioni sul paziente
(14%), (per esempio terapia inappropriata
per quel paziente).8 In Australia ci sono
dati limitati rispetto alle cause di questi
errori in ambito ospedaliero, tuttavia
rispetto agli errori di prescrizione, circa il
2% di queste hanno la potenzialità di
causare un evento avverso in cui la causa
più comune è la dose sbagliata o non
chiara, il mancato dosaggio o l’indicazione
8
per l’utilizzo non chiara o assente.
quantità di prescrizione, il superlavoro,
8
la stanchezza e le interruzioni.
randomizzazioni inadeguate o i risultati
erano riportati in modo mediocre o in
conclusivo.
Altri fattori
Altri fattori che sono stati indicati come
contribuenti agli errori terapeutici sono:
l’inadeguata continuità di cura tra
l’ospedale ed il territorio dopo la
dimissione di un paziente, i diversi
fornitori di cure sanitarie laddove le
terapie possono essere prescritte da più
di un medico (polifarmaci), il conservare
farmaci non necessari, nomi generici e
commerciali e l’errata interpretazione
delle indicazioni sull’etichetta. Tuttavia,
l’effetto di questi fattori sugli errori
terapeutici e sugli eventi avversi non è
8
stato studiato.
Definizioni
Per gli scopi di questo foglio informativo
sono state utilizzate le seguenti
definizioni:
Gli errori farmacologici sono incidenti
prevenibili dove ai pazienti viene dato il
farmaco sbagliato, la forma sbagliata del
farmaco, il dosaggio sbagliato o al tempo
sbagliato a causa di un errore nel
processo di prescrizione, distribuzione e
somministrazione.
Obiettivo
Questa informativa presenta la migliore
evidenza disponibile rispetto alla
gestione degli incidenti terapeutici (errori)
associati con la prescrizione, la
distribuzione e la somministrazione delle
terapie negli ambiti assistenziali per acuti,
subacuti e residenziali con particolare
enfasi, laddove possibile, alle persone di
65 anni e più. Poiché poca ricerca è stata
fatta specificatamente tra la popolazione
di ≥65 anni è stato considerato
appropriato includere studi provenienti da
tutti gli ambiti clinici.
Tipologia di interventi
Gli interventi che sono stati studiati
rispetto all’efficacia nel ridurre gli errori
terapeutici e/o le reazioni avverse da
farmaco, possono essere inseriti in una
delle cinque categorie seguenti:
• Sistemi computerizzati
• Fornitura individualizzata del farmaco
al paziente
Errori di distribuzione
•Formazione ed addestramento
I tipi di errore più comuni nella
distribuzione, ad opera dei farmacisti,
sono la scelta non corretta della
concentrazione o di prodotto o la sbagliata
interpretazione di una prescrizione. La
ragione principale della scelta della
concentrazione non corretta o del prodotto
è stata descritta come il risultato di un
errore di “sembra essere” o “suona come”.
Altri principali fattori che contribuiscono
agli errori di distribuzione sono le alte
• Utilizzo di farmacisti
•Modelli assistenziali infermieristici
Qualità della ricerca
Complessivamente, gli autori delle
revisioni sistematiche riportano che la
qualità della ricerca esistente è bassa
poiché la maggior parte degli studi
avevano piccoli campioni,
Risultati
Sistemi Computerizzati
Sistema di Immissione della
Prescrizione Medica Computerizzata
(CPOE) in associazione con il Sistema di
Sostegno alla Decisione Clinica (CDSS)
Il CPOE è descritto come un sistema
basato sul computer dove il medico scrive
tutte le prescrizione on-line. Il CDSS
fornisce consigli computerizzati sui
dosaggi, le vie di somministrazione e la
frequenza di somministrazione del farmaco.
Il CDSS può anche verificare le allergie e le
alterazioni del farmaco così come suggerire
prescrizioni conseguenti (quali i livelli di
glicemia dopo che sia stata prescritta
l’insulina).
C’era una buona evidenza che il CPOE
associato al CDSS fosse efficace nel
diminuire gli errori terapeutici in una
8
popolazione ospedaliera generale. Di
contro, è stata trovata scarsa evidenza a
supporto dell’uso del CPOE associato al
CDSS nel ridurre gli errori farmacologici e
3,5,7,8
gli ADE.
Una recente revisione
sistematica di 10 studi ha evidenziato che
la maggioranza degli studi inclusi (80%)
dimostravano che l’utilizzo del CDSS
migliorava modestamente la prescrizione
riducendo al minimo i farmaci da evitare,
ottimizzando il dosaggio del farmaco o più
generalmente migliorando le scelte
7
prescrittive negli anziani. Tuttavia nessun
studio esaminava outcome clinici quali
errori farmacologici o eventi avversi da
farmaci. Un’altra recente revisione
sistematica ha trovato alcune evidenze a
supporto dell’utilizzo del CPOE insieme al
CDSS ma nessun studio era di alta
6
qualità.
Sistema d’allarme del computer
Uno studio trovò che nel 44% dei casi in cui
il sistema d’allarme avvertiva il medico di
un rischio potenziale di danno da una
reazione avversa da farmaco, il medico non
era cosciente del rischio. Tuttavia il sistema
conteneva solo 37 eventi avversi da
farmaco specifici e perciò richiederebbe di
essere espanso e aggiornato per
comprendere una maggior varietà di
rischi.8
Cartelle mediche di somministrazione
(MAR)
Le cartelle mediche di somministrazione
(MAR) sono state inizialmente generate
attraverso le prescrizioni inviate in
farmacia. In un singolo report è stata
trovata poca evidenza rispetto alla loro
efficacia, gli errori terapeutici diminuivano
da un anno all’altro del 18%. Il positivo di
un nuovo MAR computerizzato era la sua
leggibilità rispetto ai documenti scritti a
8
mano.
Sistema con terminale al letto del
paziente
Non c’era evidenza che suggerisse che
l’utilizzo di sistemi con terminale al letto
del paziente diminuisse gli errori
8
terapeutici.
Bar coding
La ricerca ha trovato che l’infermiere che
utilizza il bar code in un punto del sistema
informativo assistenziale, diminuiscono la
percentuale di errori in ospedale dal
0.17% prima dell’istituzione del sistema, al
0.05% dopo (Grado B). Tuttavia l’utilizzo
dello strumento del bar code era
“facilmente e frequentemente raggirato”
8
probabilmente a causa di:
• Confusione dell’infermiere rispetto alla
rimozione automatizzata dei farmaci
da parte del sistema di
sooministrazione bar code dei farmaci
• Scarsa coordinazione fra lo staff
infermieristico e medico
• Attività eliminate dagli infermieri nei
periodi molto intensi per diminuire il
carico di lavoro
• Aumentate priorità di monitoraggio delle
attività durante i periodi intensi
• Diminuzione delle abilità di uscire dalle
azioni routinarie
Dispensatore automatico
L’evidenza di scarsa qualità disponibile
non sostiene l’uso dei sistemi di
dispensazione automatica per migliorare
gli outcome di sicurezza, ma diminuisce
significativamente la percentuale di errori
da parte dei tecnici, rispetto al
8
riempimento dei carrelli della terapia.
Fornitura individualizzata del farmaco
al paziente
Il sistema di fornitura individualizzata del
farmaco al paziente ha dimostrato di
ridurre la percentuale di errori terapeutici
rispetto ad altri sistemi di fornitura quali
l’approccio di stoccaggio in reparto.
Tuttavia, è stato suggerito che l’utilizzo di
questi sistemi sposti la possibilità d’errore
dal reparto alla farmacia dove le
distrazioni sono altrettanto comuni e così
8
l’errore può verificarsi.
Formazione e addestramento
Da studi limitati, la verifica scritta del
farmaco e la formazione sui calcoli
farmacologici non possono aumentare la
competenza infermieristica nel prevenire
gli errori più delle competenze che
8
hanno già acquisito.
Utilizzo dei Farmacisti
Una significativa riduzione degli errori
terapeutici è risultata dall’utilizzo di un
farmacista come consulente e
educatore del paziente durante la visita
medica e alla dimissione. L’evidenza in
ambito ambulatoriale non è conclusiva.
Modelli assistenziali
infermieristici
Doppio controllo
C’è evidenza che suggerisce che, se ci
sono due infermieri che verificano le
prescrizioni mediche prima della
somministrazione, si riduce
significativamente l’incidenza degli errori
8
terapeutici. Evidenza debole
suggerisce che un controllo singolo può
essere sicuro tanto quanto il doppio
controllo, ma essa faceva affidamento
sul numero delle segnalazioni riportate
nella scheda degli incidenti e può
essere una stima conservativa sul
numero di errori terapeutici che
realmente si verificarono. È stato
dimostrato che la percentuale reale di
errore può essere del 33% più alta di
8
quella riportata.
alla prevenzione e alla rendicontazione
degli errori ma manca evidenza conclusiva
rispetto alla riduzione della l’incidenza degli
errori terapeutici delle cartelle mediche di
8
somministrazione.
Partner nell’assistenza al
paziente (PIPC)
Il modello assistenziale infermieristico
PIPC, è stato creato al fine di provare a
diminuire il carico di lavoro degli infermieri
attraverso la delega di azioni meno
assistenziali a tecnici multi competenti;
tuttavia c’è limitata evidenza che
suggerisce che l’introduzione del modello di
PIPC riduca significativamente l’incidenza
8
degli errori terapeutici.
Modifica del processo
Come esempio di implementazione di una
modifica di processo, al fine di migliorare la
somministrazione di un farmaco specifico e
diminuire la probabilità dell’evento avverso,
fu valutata la formazione agli infermieri sul
diabete e l’installazione di unità di test dello
zucchero nel sangue in tutti i reparti.
È stata trovata scarsa evidenza che
suggerisse che fornire formazione sul
gestione del diabete agli infermieri e fornire
il monitoraggio della glicemia al letto del
paziente diminuisse significativamente il
tempo fra la misurazione della glicemia e la
8
somministrazione di insulina.
Infermieri dedicati
Ringraziamenti
Non c’è evidenza che suggerisca che
fornire infermieri dedicati alla
somministrazione terapeutica, riduca
8
l’incidenza degli errori terapeutici.
Questo foglio informativo di Best Practice è
stato prodotto dal Joanna Briggs Institute
con l’assistenza di un esperto del panel dei
revisori.
Commissione: Verifica
Somministrazione Terapeutica
e Sicurezza (MARS)
Il MARS comprendeva l’introduzione di
una commissione interdisciplinare dello
staff al fine di revisionare tutti i report di
errori cercando di identificarne le cause
potenziali. Qualora necessario,
revisionava le linee d’indirizzo sulla
somministrazione terapeutica. Questa
informazione veniva poi condivisa con lo
staff attraverso una pubblicazione
chiamata sintesi dei “Punti critici”.
C’è scarsa evidenza che l’istituzione
della commissione MARS possa
diminuire significativamente l’incidenza
degli errori terapeutici delle cartelle
mediche di somministrazione.
L’introduzione del MARS può
aumentare la consapevolezza rispetto
Inoltre, questo foglio informativo di Best
Practice, è stato revisionato dai membri
dell’International Joanna Briggs
Collaboratine Centres.
Strategie per ridurre gli errori di
terapia nella popolazione
anziana
Rilevato
errore
farmacologico
sì
A quale livello si
è verificato?
Errore a livello di
prescrizione
Introduzione Sistema di
Immissione della
Prescrizione Medica
Computerizzata
(CPOE)
Introduzione Sistema
di Allerta
Computerizzata
(CPOE)
Errore a livello
della farmacia
Introduzione delle
Cartelle mediche di
somministrazione
(MAR)
Bibliografia
Doppio controllo delle
prescrizioni mediche
da parte di 2
infermieri
Doppio controllo e
consulenza sulla
prescrizione da parte di
un farmacista
Bloccato
l’errore
farmacologico?
sì
Errore a livello della
somministrazione da
parte degli infermieri