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Somatizzazioni chirurgiche
in età pediatrica
Diagnosi rischiosa
per il solo Pediatra
o Medico di Famiglia
Diagnostica difficile
anche nel Dipartimento
con l’ausilio di Laboratorio e Radiologia
Occorre ricercare le somatizzazioni
per evitare:
Interventi chirurgici inutili o dannosi
Sospette patologie organiche inesistenti
Organi bersaglio: potenzialmente tutti
Più frequenti per il Pronto Soccorso chirurgico
l’interessamento dell’apparato digerente - urinario - genitale
Ore o giorni
In ogni caso sono indispensabili
ripetuti controlli medici
nelle iniziali 48 ore
Casi più frequenti:
sospetta appendicite, sospetto
scroto acuto, vomito incoercibile
Necessaria la collaborazione
fra
chirurghi, pediatri e psicologi
Certezza della somatizzazione:
solo l’osservazione
prolungata nel tempo
la certifica
Tempi di diagnosi:
Mesi o anni
Settimane
Anche con diversificazione
degli organi bersaglio
in tempi successivi
Caso osservato:
vescica, cuore, ileo-colon
nel corso di 10 anni
Con possibile sviluppo
di patologia organica secondaria
Caso più frequente:
ileite terminale
(vedi caso n. 2 della casistica)
Il fondato sospetto di somatizzazione non deve condurre, come in passato,
a un disimpegno totale
da parte del chirurgo...
...ma favorire una cooperazione da parte del chirurgo con gli
altri colleghi sostenendoli a sua volta con la monitorizzazione
della sintomatologia potenzialmente chirurgica, iniziale o non
ancora evidente alle prime indagini (vedi foto seguenti)
Somatizzazioni chirurgiche in età pediatrica
Dopo la conferma
di somatizzazione chirurgica
è opportuno predisporre un sostegno
da parte del Chirurgo
e dello Psicologo,
continuato nel tempo
da parte dei medici
operanti in Dipartimento
che hanno conquistato la fiducia
del paziente e della famiglia
Il successo per il controllo della somatizzazione richiede sempre:
Uro-angio-risonanza in bambino di 5a. con blande
coliche renali intermittenti a sinistra, di breve durata
e a risoluzione spontanea.
Ecografia con modesta pielectasia e calici normali a sx.
L’Uro-RM chiarisce invece la sintomatologia tipica
del vaso polare anomalo inferiore.
Pensare a una somatizzazione
sarebbe stato un errore.
La sola ecografia poteva apparire tranquillizzante.
L’approfondimento è stato diagnostico.
costante e umile collaborazione tra gli specialisti;
un referente preferenziale
(per inclinazione e disponibilità)
per la famiglia
(importanza del cellulare)
nella gestione di queste
patologie complesse.
L’ansia e l’angoscia iniziali possono essere controllate con
un ascolto telefonico che evita un accesso improprio al P.S.
Esplorazione chirurgica scrotale in bambino di 8a. con fugaci dolori scrotali intermittenti. La visita in PS mostrava un’assenza di edema e iperemia
scrotali, testicolo in sede, non aumento di volume; solo lievissima dolenzia alla palpazione. Assenza di segni di torsione idatidea. Eco-doppler
normale; non visibile l’idatide. L’esplorazione era stata decisa per la ricorrenza della sintomatologia e il rischio di sottovalutare il paziente.
L’obbiettività chirurgica mostra: stasi venosa a livello dell’albuginea testicolare. Il gubernaculum appare edematoso, con anomalia di fissazione
definita “a batacchio di campana” tipicamente causa delle torsioni. L’idatide del Morgagni non è in causa, adesa al testicolo, non iperemica.
E’ solo edematosa perché risente della stasi generalizzata.
I testicoli sono stati fissati bilateralmente perché anche il controlaterale si presentava con l’anomalia di fissazione citata.
Il rischio della diagnosi di somatizzazione, peraltro frequente, avrebbe potuto favorire una torsione completa del testicolo (in questo bambino era
incompleta) con necrosi dello stesso. L’epicrisi dell’esperienza riportata conferma la necessità assoluta di monitorizzare sempre questi pazienti,
anche dal punto di vista chirurgico, insieme allo Psicologo, peraltro indispensabile protagonista della cura di tanti altri casi di dolore scrotale.
Somatizzazioni chirurgiche in età pediatrica
1) Dolore scrotale acuto in giovane di 18a.
con obbiettività clinica ecodoppler negativa.
Solo dopo 1 ora di colloquio approfondito sulla vita
del paziente si evidenzia una imminente paternità rifiutata, con un figlio che sta per nascere da una minorenne, che a sua volta ha ripudiato il padre.
Programma di psicoterapia già iniziato con la visita chirurgica, che andrà ripetuta nei giorni seguenti per completare la tranquillizzazione chirurgica specifica per il giovane, la sua famiglia e aprire nel contempo la collaborazione dello Psicologo.
1)
Bambina
di
8a.
con accessi quindicinali
al Pronto Soccorso per dolori addominali, sempre con
obbiettività clinica laboratoristica ed ecografica negativa.
Presa in carico dal Dipartimento, con assistenza costante chirurgica-psico-logica,
gli accessi al Pronto Soccorso si
riducono lentamente.
A 14a. compaiono diverse fobie,
associate a saltuarie somatizzazioni
addominali acute.
Solo verso i 19a. si realizza
una quasi normalità
esistenziale.
Rimane un’affettività
profonda che lega
tutta la famiglia
ai medici e al personale
del Dipartimento.
2) Vomito incoercibile in bambino di 6a.
reduce da 4 recenti ricoveri ospedalieri
senza beneficio.
Dopo una accurata anamnesi familiare, in presenza del paziente, si
evidenzia un pregresso (4 mesi prima) vomito materno importante
nel primo trimestre di una seconda gravidanza, ancora in corso (7°
mese).
Sospettata una correlazione e spiegato al bambino la benignità e
transitorietà del disturbo materno, si assiste alla quasi immediata
cessazione della sintomatologia nel primogenito.
2) Bambino di 6a. con attività ciclistica federale di successo,
e richiesta di Pronto Soccorso urologico pediatrico per pollachiuria insostenibile.
Studiato e trattato per questo aspetto con il coinvolgimento dello
Psicologo si ripresenta, a distanza di 4 anni, per disturbi cardiaci
(tachiaritmie) per i quali viene studiato con esito negativo dal Cardiologo e sempre dallo Psicologo.
A 13a. comparsa di importanti crisi addominali caratterizzate da dolore e nausea.
Addome dolente nei quadranti dx alla palpazione profonda.
Ecografia con segni netti per un iniziale Morbo di Crohn.
A questo punto viene nuovamente richiesta, con maggior determinazione, la sospensione dell’attività agonistica, quale sospetta causa di
stress.
Non potendo certamente togliere tutta l’attività sportiva amata dal
giovane, si riesce a trasformarla in pratica meno intensamente agonistica (1 gara di ciclocross ogni 2-3 mesi, invece di 1 gara settimanale su strada).
Il follow up, sempre con sostegno chirurgico e psicologico per tutta
la famiglia, a 4 anni di distanza è confortante, con remissione delle
crisi addominali e della obiettività ecografica.
F. Caccia1, C. Zamana1, D. Perilli1, R. Sangermani2, M. Gibelli2, M. Seveso3, G. De Isabella4, A. Podestà5, L. Cucchi1.
1
3
Unità Operativa s. di Chirurgia Pediatrica; 2Unità Operativa s. di Neuropediatria;
Unità Operativa Complessa di Pediatria; 4Direttore Unità Operativa Psicologia Clinica; 5Direttore Dipartimento di Scienze dell’Età Evolutiva.
Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo Borromeo di Milano
Somatizzazioni chirurgiche in età pediatrica
Esiste la somatizzazione post-chirurgica?
Sì, anche se è meno frequente della presunta chirurgica
Richiede comunque una collaborazione tra Chirurgo e Psicologo
sino alla sua completa risoluzione.
La famiglia partecipa sempre come
concausa o elemento scatenante all’insorgere
della somatizzazione chirurgica nel bambino.
Per questo motivo la famiglia non va esclusa dalle
indagini sia chirurgiche che psicologiche e soprattutto va inserita nella terapia o sostegno psicologico.
Giovane di 14a. operato per varicocele sinistro.
Nessuna complicanza chirurgica.
Dopo 6 mesi richiesta di controllo per l’insorgenza di una emisindrome
di tipo parestesico (formicolii a tutta la parte sinistra del corpo).
Obiettività clinica neurologica negativa. Il paziente poneva in stretta relazione l’insorgenza del disturbo con l’intervento subito a sinistra per il varicocele. Tranquillizzazione da parte del Chirurgo e trasferimento per
l’approfondimento e cura allo Psicologo.
Bambino di 2a. operato per ernia inguinale
e ritenzione testicolare destra.
Decorso postoperatorio regolare.
Quando il bambino ha 4 anni il padre viene operato e rioperato per recidiva
di ernia inguinale, che vive con una certa apprensione. A 5 anni il bambino
comincia a lamentare dolori ricorrenti all’emiscroto destro.
Per il rischio sempre possibile di torsione postoperatoria del testicolo, vengono eseguiti controlli chirurgici risultati sempre negativi.
Il papà viene rassicurato e reso edotto dei segni clinici premonitori della torsione, affinchè, escludendoli, possa acquisire una sua tranquillità, trasferendola nello stesso tempo al bambino.
Consigliata comunque la valutazione psicologica.
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