Modello di dichiarazione di disponibilità e responsabilità dell

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA - UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO ANONIO SEBASTIANI MINTURNO - SPIGNO SATURNIA LTIC854005
Via Luigi Cadorna, s.n.c. – 04026 Minturno (LT) –Tel. 07711907238/Fax 07711907238 C.F. 90027880591 –Distretto Scolastico LT n°49
Sito Web: www.istitutocomprensivominturno1.it e-mail: [email protected] Posta certificata: [email protected] o [email protected]
Prot. n.
Minturno, lì
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE DA PARTE DEI DOCENTI ORGANIZZATORI
Visita guidata a: ____________________________________________
Classe/i
___________________________________________________________________
richiedenti
Insegnanti
________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Data del viaggio ____________________________________________________________
DOCUMENTI DA PREDISPORRE

Richiesta autorizzazione del Capo d’Istituto

Elenco dei docenti accompagnatori (effettivi e supplenti)

Dichiarazione di assunzione di responsabilità da parte dei docenti

Elenco nominativo degli alunni

Consenso scritto delle famiglie

Dichiarazione della Ditta di trasporto circa l’idoneità del mezzo con i requisiti di sicurezza (affidabilità
ed efficienza del mezzo, copertura assicurativa, presenza del cronotachigrafo, carta di circolazione
dell’automezzo, fotocopia patente automobilista) rilevata da un vigile urbano del Comune di Formia

Motivazione educativa, programma didattico, calendario del viaggio d’istruzione

Delibera del Consiglio di Interclasse / Intersezione

Delibera del Collegio dei Docenti

Delibera del Consiglio di Circolo
Eventuali
note
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Minturno, lì ______________
Gli insegnanti coordinatori del viaggio
_______________________________
Il dirigente scolastico
(Dott. Vincenzo D’Elia)
___________________
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA - UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO ANONIO SEBASTIANI MINTURNO - SPIGNO SATURNIA LTIC854005
Via Luigi Cadorna, s.n.c. – 04026 Minturno (LT) –Tel. 07711907238/Fax 07711907238 C.F. 90027880591 –Distretto Scolastico LT n°49
Sito Web: www.istitutocomprensivominturno1.it e-mail: [email protected] Posta certificata: [email protected] o [email protected]
Prot. n.
Minturno, lì
ELENCO DEGLI ACCOMPAGNATORI
In conformità ai criteri generali stabiliti dal Consiglio d'Istituto e agli obiettivi culturali e didattici identificati
dal Collegio dei Docenti e operativamente resi possibili dal Consiglio di classe , viene designato a partecipare
n. d’ordine
quale “accompagnatore” il seguente personale della Scuola.
Cognome e nome
Qualifica
Classe / Sezione
affidata
La designazione degli accompagnatori è stata effettuata tenuto conto degli obiettivi didattici e culturali
dell’iniziativa e previa verifica delle disponibilità degli stessi effettuata dal dirigente scolastico.
Minturno, lì __________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Dott. Vincenzo D’Elia)
DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITÀ E RESPONSABILITÀ DELL’ACCOMPAGNATORE
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO “ANTONIO SEBASTIANI”
MINTURNO - SPIGNO SATURNIA
OGGETTO: a) di disponibilità ad assolvere le funzioni di “accompagnatore”
b) di assunzione di responsabilità
__ l __ sottoscritt__ ins. ____________________________________________________ docente
con Contratto di lavoro a Tempo Indeterminato / Determinato, in servizio presso la Scuola
____________________________________________________________________,
DICHIARA
a. di essere disponibile ad assolvere le funzioni di
“Visita
guidata”
il
giorno
ACCOMPAGNATORE
__________________
a
nel “Viaggio d’istruzione” /
_____________________
_______________________________________________________________________ della classe
______ sez. ______ con partenza alle ore _______________ e rientro alle ore _______________
circa;
b. di assumersi la
RESPONSABILITÀ
della sorveglianza degli alunni, come previsto dalla C.M. del 14
ottobre1992, n. 291 – punto 12, comma, lettera C) – e secondo quanto dettato dall’art. 61 della legge
11 luglio 1980, n. 312 e dall’art. 2047 del Codice Civile.
Minturno, lì ______________
firma
______________________
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA - UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO ANONIO SEBASTIANI MINTURNO - SPIGNO SATURNIA LTIC854005
Via Luigi Cadorna, s.n.c. – 04026 Minturno (LT) –Tel. 07711907363/Fax 07711907238 C.F. 90027880591 –Distretto Scolastico LT n°49
Sito Web: www.istitutocomprensivominturno1.it e-mail: [email protected] Posta certificata: [email protected] o [email protected]
Prot. n.
Minturno, lì
ELENCO DEGLI ALUNNI PARTECIPANTI
(1)
_____________________________________________ delle classi____ sez. __________ da effettuarsi a
Cognome e nome
dell’alunno
Classe
e
Sezione
n. d’ordine
n. d’ordine
___________________________________ nel giorno __________________
Cognome e nome
dell’alunno
(1) Viaggio d’istruzione, visita guidata, viaggio connesso ad attività sportive.
Classe
e
Sezione
MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA - UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO ANONIO SEBASTIANI MINTURNO - SPIGNO SATURNIA LTIC854005
Via Luigi Cadorna, s.n.c. – 04026 Minturno (LT) –Tel. 07711907363/Fax 07711907238 C.F. 90027880591 –Distretto Scolastico LT n°49
Sito Web: www.istitutocomprensivominturno1.it e-mail: [email protected] Posta certificata: [email protected] o [email protected]
Prot. n.
Minturno, lì
ELENCO DEGLI ACCOMPAGNATORI
In conformità ai criteri generali stabiliti dal Consiglio d'Istituto e agli obiettivi culturali e didattici identificati dal Collegio
dei Docenti e operativamente resi possibili dal Consiglio di classe viene designato a partecipare quale “accompagnatore”
n. d’ordine
il seguente personale della Scuola.
Cognome e nome
Qualifica
Classe
affidata
La designazione degli accompagnatori è stata effettuata tenuto conto degli obiettivi didattici e culturali dell’iniziativa e
previa verifica delle disponibilità degli stessi effettuata dal Dirigente Scolastico.
Minturno, lì __________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Dott. Vincenzo D’ELIA)
__________________________________
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE DA PARTE DEI GENITORI
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO “ANTONIO SEBASTIANI”
MINTURNO - SPIGNO SATURNIA
Oggetto: Dichiarazione di consenso
__ l __
sottoscritt__
madre dell’alunn__
classe _____
_______________________________________________________ padre /
___________________________________________________ frequentante la
sez. ______ nella sede ____________________________, in considerazione degli
obiettivi didattico-culturali, presa visione del programma e della modalità di svolgimento, del
contributo spese a carico degli studenti partecipanti,
AUTORIZZA
il proprio figlio a partecipare al ______________________________________________ (1) a
___________________________________________________________________________ il giorno
_______________ con partenza alle ore _______________ e rientro alle ore _______________ circa
sollevando la Scuola da ogni responsabilità al di là dei previsti obblighi di sorveglianza.
__ l __
sottoscritt__
con l’adesione si impegna a versare la quota anche in caso di non
partecipazione, consapevole che l’organizzazione comporta impegno di spesa.
Minturno, lì ______________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
____________________________
(1) Viaggio d’istruzione, visita guidata, viaggio connesso ad attività sportive.
MODELLO PER LA RICHIESTA DI ACCOMPAGNATORE DA PARTE DEI GENITORI
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO “ANTONIO SEBASTIANI”
MINTURNO - SPIGNO SATURNIA
1
Oggetto: Richiesta di accompagnatore da parte dei genitori
_ l __ sottoscritt__ _______________________________________________________ padre /
madre dell’alunn__ ___________________________________________________ frequentante
la classe _______ sez. ______ nel plesso ____________________________,
CHIEDE
di voler partecipare, come accompagnatore, al___
_____________________________
(1)
________________________________
che effettuerà la classe di suo/a figlio/a il giorno
_______________ a ________________________________________________________.
Dichiara di accettare i criteri concordati dal Consiglio d'Istituto e di essere a conoscenza dei vantaggi
assicurativi predisposti dalla scuola.
Minturno, lì ______________
In fede
____________________________
(1)
Viaggio d’istruzione, visita guidata, viaggio connesso ad attività sportive.
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO “ANTONIO SEBASTIANI”
MINTURNO - SPIGNO SATURNIA
Oggetto:
Relazione dei docenti accompagnatori degli alunni
nel (1) ______________________________________
effettuato a _________________________________
nel giorno __________________________________
RELAZIONE A CONSUNTIVO
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
I DOCENTI ACCOMPAGNATORI
_____________________________________
(1)
Visita guidata, viaggio d'istruzione, viaggio connesso ad attività sportive.