SOSTITUZIONI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA

All’ULSS N. 21 PUNTO SANITA’ di
Marca
da
Bollo
______________
(la marca da bollo deve essere applicata dai medici non convenzionati per la Medicina Generale e/o titolari per la Continuità Assistenziale)
SOSTITUZIONI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA
(per sostituzioni superiori a 3 giorni,
da inviare entro il 4° giorno
Il sottoscritto dott. _______________________________________________ cod. reg. _________
iscritto nell’ambito territoriale n. _______ con scelte :
dichiara che dal giorno _______________
inizio sostituzione
fino al giorno ______________ sarà sostituito nel
per:
malattia
infortunio
aspettativa
inferiori a 100
superiori a 100
continuazione sostituzione
proprio ambulatorio
maternità
altro ambulatorio
ristoro psico-fisico
altro
dal dott. _____________________________________________ laureato il ___________________
medico convenzionato cod.reg. ______
non convenzionato cod. provinciale ________
titolare di Continuità Assistenziale Ulss n. ________________ dal ___________________
nato a __________________________ il _______________ residente a ______________________
Via ______________________________ tel. n. _______________ cod. ENPAM _____________
Cod. fiscale n. ___________________________ Partita IVA _____________________________
di beneficiare del regime fiscale agevolato previsto dall’art. 13 L. 23/12/2000 n. 388 (allegare
documentazione attestante tale beneficio)
Iscritto all’Ordine dei Medici di _____________________ al n. ________ dal _______________
Il sottoscritto Medico Sostituto dichiara :
a) di garantire l’attività assistenziale secondo le modalità organizzative, disponibilità strutturale, standard
assistenziale ed orario di apertura dello studio, del medico sostituito:
b) di non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa.
IL MEDICO TITOLARE
IL MEDICO SOSTITUTO
_____________________________
_____________________________
(timbro e firma)
(timbro e firma)
data ____________________
ORDINE DEI MEDICI
Visti gli atti d’ufficio, l’ORDINE DEI MEDICI esprime NULLA OSTA.
Verona lì __________________________
___________________________
(timbro e firma)
Visto: IL DIRETTORE AREA CURE PRIMARIE o un suo delegato
__________________________
(data)
_________________________________________________
(timbro e firma)