Allegato 1 – Schema di domanda Selezione comparativa Cod

Allegato 1 – Schema di domanda
Selezione comparativa Cod. PO10001PV-1-090210
Al Direttore del Dipartimento
di Studi dei Processi Formativi Culturali e
Interculturali nella Società Contemporanea
dell’Università “Roma Tre” - Via Manin 53
00185 Roma
Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica per il conferimento di n. 1
incarico di prestazione occasionale per l’attività di studio , analisi, traduzione e adattamento al
contesto universitario italiano della metodologia, delle tecniche e degli strumenti relativi al modello
francese di “validation des acquis de l’experience a l’universite’” - Cod. PO10001PV-1-090210
A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole che, ai sensi degli art. 75 e 76 del DPR 28
dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti o uso di atti falsi incorrerà
nelle sanzioni penali richiamate e decadrà immediatamente dalla eventuale attribuzione del
contratto
DICHIARA
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
Nome…………………………………………………………………………………………………..
Cognome……………………………………………………………………………………………….
Codice Fiscale…………………………………………………………………………………………
di essere nato/a il…………………a……………………………………………..................................
di essere residente a…….. ……………………………………………...Prov………………………..
Via/Piazza………………………………………......................n…………………….c.a.p……….….
Telefono …………………………..Cellulare…………………………………………………………
Documento di identità n……………………………………………………………………………….
Rilasciato da…………………………………………………..il……………………………………...
di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero:………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
di essere in possesso del seguente titolo di studio:…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
rilasciato da ……………………………………………………………………………………………
in data………………………………………………………………………………………………….
per
i
titoli
stranieri:
equipollente
al
seguente
titolo
di
studio
italiano:
………………………………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
di conoscere la/e seguente/i lingua/e straniera/e:……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Si allega curriculum vitae, autocertificazione delle pubblicazioni, fotocopia del documento di
identità, richiesta di nullaosta (se necessario)
Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei suoi dati personali ai sensi della legge n.196 del
30/06/2003.
Data
_______________________________
FIRMA*_______________________________
* La firma autografa è obbligatoria pena la nullità della domanda.