Le vie di accesso per la nutrizione enterale

Le vie di accesso per la
nutrizione enterale
dott Elena Vecchi SC Gastroenterologia
Indicazioni
• Garantire corretto apporto nutrizionale, o
somministrazione di farmaci, o di acqua, a
pazienti con apparato gastro intestinale
funzionante e non in grado di mantenere
adeguato apporto per os
• A scopo decompressivo in pazienti con
ostruzione non correggibile
chirurgicamente o con gastroparesi
refrattaria
Chi necessita della NE
•
•
•
•
Chi non puo’ mangiare
Chi non deve mangiare
Chi non vuole mangiare
Chi mangia troppo poco
Vie di accesso per la nutrizione
enterale
1. SONDE (intubazione naso enterica), tra cui:
sondino naso gastrico
sondino naso-duodenale
sondino naso-digiunale
2. STOMIE
faringostomia
esofagostomia
gastrostomia
digiunostomia
Infusione nutrienti:
- Continua (24 ore su 24)
- Discontinua (somministrazione frazionata o a bolo)
Pazienti a rischio aspirazione di nutrienti
nelle vie aeree
•
•
•
•
•
•
Stato di coscienza alterato
Alterazioni della deglutizione
Pregressa aspirazione
Grave reflusso gastroesofageo
Ostruzione pilorica
Paresi gastrica
Il fattore di rischio maggiore è probabilmente
l’alterato stato di coscienza: controindicazione nei
pazienti in coma
Fattori che riducono teoricamente il
rischio di aspirazione
• Nutrizione pre pilorica continua anziché in bolo
• Nutrizione post pilorica piuttosto che quella
pilorica
• Utilizzo delle stomie piuttosto delle sonde
• La presenza di tracheostomia o tubo
endotracheale cuffiati
• La infusione di nutrienti con pazienti in posizione
seduta o semiseduta
Criteri di scelta nutrizione per
sonda/stomia
• Durata prevista della nutrizione
sino ad un periodo di 30 giorni SONDA
STOMIA
oltre i 30 giorni
• Nel post operatorio
secondo la scelta in sede intraoperatoria
• Intolleranza del paziente per la sonda
• Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree
• Difficile gestione della sonda
(ripetuti episodi ostruttivi)
Scelta della via di accesso per
NE
A) Nutrizione enterale a breve termine
• Nel paziente acuto grave in terapia intensiva
- sondino naso digiunale
• Nel paziente in ambito medico o neurologico
- sondino naso gastrico
• In caso di paresi gastrica o di alto rischio di
aspirazione nelle vie aeree
- sondino naso digiunale
Scelta della via di accesso per
NE
• Nel paziente chirurgico (nutrizione post
operatoria)
- digiunostomia eseguita durante l’intervento
oppure sondino naso digiunale apposto
nel post operatorio
SONDE
La sonda o sondino è inserita per via nasale.
La sua estremità distale può essere
posizionata:
in sede prepilorica sondino naso gastrico
in sede postpilorica sondino naso duodenale
o naso digiunale
Caratteristiche delle sonde
• Materiale:
• Calibro:
poliuretano (rigidità e resistenza)
silicone
(comfort e morbidità)
il calibro espresso in French* si
riferisce al diametro esterno
della sonda, da 8 a 14 Fr
• Lunghezza
• Eventuale presenza di peso distale (per
facilitare il passaggio transpilorico ed il
mantenimento in sede
• Eventuale autolubrificazione (interna ed esterna)
* 1 French = 0.33 mm
Caratteristiche delle sonde (II)
• Forma e dimensioni dell’estremità distale es.
sonda di Bengmark, con estremità distale tipo
pigtail,
per
progressione
autopropellente
spontanea in sede post pilorica
• Tipo di adattatori all’estremità prossimale
• Eventuale coesistenza di lumi multipli, es.
sondino di Moss per decompressione gastrica +
NE digiunale
• Eventuali tubi coassiali (esterno in PVC per
inserzione + interno in silicone, per NE)
Sondino Naso Gastrico (SNG)
Consente la nutrizione pre-pilorica
Metodi di inserzione:
a) mediante apposizione diretta
b) mediante endoscopia (su filo guida) in caso di:
- stenosi esofagea
- stenosi anastomotiche
- situazioni post chirurgiche complesse
c) mediante tecniche radiologiche (filo guida +mdc)
- in caso di stenosi complesse della via digestiva
Corretta inserzione diretta del SNG
• Paziente seduto, capo lievemente flesso
• Invitare il paziente, se possibile, ad ingerire
acqua
• Dopo inserimento di sondino, controllo della
posizione intragastrica mediante aspirazione di
materiale gastrico ed auscultazione durante
immissione di aria
• Es. radiografico in caso di dubbio
• Fissare la sonda in modo adeguato
Sondino Naso Duodenale
o Naso Digiunale (SND)
Consente la nutrizione post-pilorica
Si inserisce con tecniche simili al SNG
Per il passaggio trans pilorico:
•
Metodo passivo (attesa di 12-24 ore, paziente
preferibilmente in decubito laterale dx; talora trattamento
con metoclopramide o eritromicina
(meglio utilizzare il sondino autopropellente di Bengmark)
•
Metodo endoscopico
•
Metodo radiologico (uso di catetere angiografico + aria +
filo guida)
Complicanze associate all’uso delle
sonde
All’inserzione:
• Intubazione accidentale delle vie aeree
(rischio di polmonite ab ingestis)
• Traumi meccanici al passaggio del tratto
gastroenterico (naso-faringe-trachea-esofagostomaco)
• Malposizione: nelle vie aeree
in faringe
in esofago (sondino arrotolato)
Complicanze associate all’uso delle
sonde
Nel mantenimento:
•
•
•
•
Estubazione accidentale (volontaria o involontaria)
Dislocazione secondaria in esofago
Annodamento/attorcigliamento
Fastidio da corpo estraneo/intolleranza da parte
del paziente
• Danni meccanici da erosione e/o decubito:
erosione nasale, necrosi del setto, epistassi,
rinofaringite, otite media, sinusite, faringolaringite.
• Ulcerazioni e stenosi laringee, esofagite, ulcere
esofagee
• Rottura varici esofagee, perforazioni esofagee
• Reflusso gastroesofageo, ulcera gastrica, ecc.
STOMIE
Secondo il livello di accesso al tubo
digerente possiamo distinguere tra:
• Faringostomie
• Gastrostomie
• Digiunostomie
Faringostomia
Poco utilizzato
Introduzione di sonda sottile direttamente
nel faringe, estremità in sede pre o post
pilorica
Inserimento: via chirurgica o percutanea
Criticità: rischio di ostruzione dovuto al
piccolo
calibro,
indaginosità
nel
posizionamento
Gastrostomia
Nutrizione pre pilorica
Posizionamento: via chirurgica o percutanea
• Gastrostomia chirurgica
• Gastrostomia laparoscopica
• Gastrostomia percutanea metodica più
utilizzata, effettuata con 2 modalità
• a) metodo endoscopico (PEG)
tecnica pull
tecnica push
b) metodo radiologico (sonda + aria)
controllo fluoroscopico
controllo ecografico
Gastrostomia chirurgica
Un tempo la metodica più utilizzata.
Incisione xifo-ombelicale o trasversale
sopraombelicale sinistra.
Generalmente si esegue ancoraggio dello
stomaco al peritoneo parietale e si fa
fuoriuscire la sonda in ipocondrio sinistro.
Complicanze possibili
•
•
•
•
•
Emorragia
Peritonite (da contenuto gastrico)
Malposizione della sonda
Erosione cutanea (da succo gastrico)
Ostruzione intestinale da migrazione della
sonda
• Infezione/deiscenza della ferita
• Fistola enterica
Gastrostomia laparoscopica
Più costosa e relativamente più invasiva.
Si utilizza questa metodica in casi
particolari, quali apposizione di gastrostomia
in interventi laparoscopici per patologie che
richiederanno una NE post operatoria.
Gastrostomia percutanea
E’ la metodica preferita per
• bassa invasività
• esecuzione in anestesia locale e
sedazione cosciente
• buon rapporto costo/efficacia
La tecnica più usata è quella della
gastrostomia percutanea endoscopica
(PEG)
Controindicazioni alla gastrostomia
percutanea
• Pregresso intervento chirurgico gastrico (non
sempre)
• Cancro gastrico o ulcera gastrica
• Carcinosi peritoneale
• Ascite
• Obesità
• Varici esofagee
• Mancata transilluminazione della parete
addominale
Possibili complicanze della PEG
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emorragia
Peritonite (da succo gastrico)
Malposizione della sonda
Erosione cutanea (da succo gastrico)
Ostruzione intestinale da migrazione della sonda
Fistola enterica residua (dopo rimozione della stomia)
Fistola gastrocolica
Fistola colo-cutanea
Pneumoperitoneo
Infezione/deiscenza della parete
Ostruzione della sonda PEG
Intrappolamento del fermo nella parete gastrica
Gastrostomia diretta
• In pazienti con impossibilità ad eseguire
PEG per impossibilità di transito
dell’endoscopio
• Stenosi del faringe
• Stenosi esofagea
• Neoplasie del cavo orale
Gastrostomia diretta
• Posizionamento utilizzando fluoroscopia
• Per puntura diretta della cute, su filo
guida, utilizzando introduttore
Digiunostomia percutanea
• PEJ indiretta (la più utilizzata)
apposizione della sonda per via
transgastrostomica, mediante tecnica tipo
PEG
• PEJ diretta , tecnicamente difficile che
prevede la puntura percutanea diretta
dell’ansa digiunale
Scelta della via di accesso per
NE
• Nel paziente chirurgico (nutrizione post
operatoria)
- digiunostomia eseguita durante l’intervento
oppure sondino naso digiunale apposto
nel post operatorio
Digiunostomia
Nutrizione transgastrostomica
• digiunostomia transgastrostomica
- per via endoscopica (transpyloric PEJ)
• digiunostomia chirurgica
- digiunostomia classica sec. Witzel e
Stamm
- digiunostomia di minima sec. Delaney
(mediante agocannula)
Digiunostomia
• digiunostomia laparoscopica
(solo in corso di altri interventi per via
laparoscopica)
• digiunostomia percutanea (tecnicamente complessa)
- per via endoscopica (direct PEJ)
- per via radiologica
Digiunostomia chirurgica
Impiegata in corso di interventi
chirurgici nei quali si prevede la
necessità di NE post operatoria.
Complicanze
Più frequenti per la digiunostomia su tubo, meno per
quelle di minima:
da angolatura ansa digiunale
• occlusione intestinale
da stenosi del lume digiunale
• ematomi intraluminali
• fistola digiunale residua
• dislocazione della sonda ed infusione accidentale
della miscela in peritoneo
• Grazie per l’attenzione